Osteoporoza stanowi coraz wi�kszy problem zdrowotny, w zwi�zku ze starzeniem si� populacji. Jedn� z proponowanych metod prewencji i leczenia osteoporozy jest suplementacja wapnia samego lub z witamin� D.

Podstaw� zalecania suplementacji wapnia i witaminy D, kobietom po menopauzie i m�czyznom po 65. roku �ycia jest metaanaliza Tanga i wsp. z 2007 roku, w kt�rej udokumentowano, �e poda� wapnia 1200 mg/d samodzielnie lub w po��czeniu z witamin� D 800 IU/d zmniejsza ryzyko z�ama� osteoporotycznych.

Trzeba jednak podkre�li�, �e suplementacja wapnia i witaminy D nie wystarcza do optymalnej ochrony przed utrat� masy kostnej wskutek osteoporozy i z�amaniami osteoporotycznymi u os�b z osteoporoz�, u kt�rych dosz�o do z�ama�. Osoby te s� obci��one nadal du�ym ryzykiem z�amania pomimo suplementacji i wymagaj� dodatkowo leczenia farmakologicznego osteoporozy. Suplementy wapnia i witaminy D w tej sytuacji zapewniaj� nie tylko odpowiednie zaopatrzenie organizmu w wap� i witamin� D, ale i maksymaln� skuteczno�� terapii lekowej.

Stosowanie preparat�w wapnia mo�e by� najprostsz� i najta�sz� z metod zapobiegania z�amaniom ko�ci u os�b z osteoporoz�, dlatego skuteczno�� jego suplementacji oceniano w licznych badaniach. Uzyskane dane nie s� zgodne, a zasadno�� jego suplementacji w postaci soli wapnia budzi kontrowersje.

Metaanaliza 15 bada� z randomizacj� przeprowadzona przez Shea i wsp. w 2002 roku (1), w kt�rych oceniano wp�yw suplementacji wapnia w ilo�ci powy�ej 400 mg/d (500-2000 mg/d) przez 1-4 lat, na BMD i ryzyko z�ama� kr�g�w i innych ko�ci u kobiet po menopauzie (n = 1806), wykaza�a tylko niewielki korzystny wp�yw na g�sto�� mineraln� ko�ci BMD (oko�o 1,6-2%) stosowania suplementacji wapnia przez co najmniej 2 lata. Ryzyko z�amania kr�g�w (oceniono w 5 badaniach, n = 576) by�o mniejsze u kobiet przyjmuj�cych wap� w por�wnaniu z grup� kontroln�, ale r�nica ta by�a statystycznie nieistotna. Nie stwierdzono tak�e korzy�ci pod wzgl�dem z�ama� pozakr�gowych (oceniono w 2 badaniach, n = 222). Wyniki bada�, w kt�rych oceniano wp�yw suplementacji wapnia na BMD, w podgrupach wyodr�bnionych ze wzgl�du na czas leczenia, rodzaj stosowanego zwi�zku wapnia (cytrynian albo w�glan), a tak�e dobow� dawk� wapnia by�y niejednorodne i cz�sto sprzeczne.

Na podstawie metaanalizy Shea i wsp. sformu�owano wniosek, �e u kobiet po menopauzie sama suplementacja wapnia w ilo�ci 500-2000 mg/d przez 1-4 lata ma niewielki korzystny wp�yw na BMD i prawdopodobnie zmniejsza ryzyko z�ama� kr�g�w, ale oszacowanie wielko�ci tego efektu wymaga przeprowadzenia bada� w�r�d znacznie wi�kszej liczby kobiet.

Ponown� pr�b� odpowiedzi na pytanie, czy wap� zmniejsza utrat� masy kostnej zwi�zan� z osteoporoz� i ryzyko z�ama� ale na znacznie wi�kszej liczbie os�b, podj�� Tang i wsp. w 2007 roku (2). W metanalizie uwzgl�dniono 29 bada� (n = 63 897, kobiety stanowi�y 92%, �redni wiek badanych wynosi� 68 lat) z zastosowaniem samego wapnia (200-1600 mg/d) lub wapnia z witamin� D (200-800 IU/d), natomiast wykluczono badania, w kt�rych stosowano sam� witamin� D.

Po �rednio 3,5 roku leczenia sam wap� (9 bada�, n = 6517) lub wap� z witamin� D (8 bada�, n = 46 108) w por�wnaniu do grupy placebo, spowodowa� znamienn� r�nic�:

– zmniejszenie ryzyka z�ama� ko�ci (o 12%). Efekt by� wi�kszy w badaniach, w kt�rych pacjenci przyj�li powy�ej 80% dawek (8 bada�, n = 4508) suplementu w por�wnaniu z badaniami, w kt�rych odsetek by� mniejszy (7 bada�) (RRR 24% vs RRR 4%),

– mniejsz� utrat� BMD bli�szego odcinka ko�ci udowej o 0,54% (19 bada�),

– mniejsz� utrat� BMD odcinka l�d�wiowego kr�gos�upa o 1,19% (16 bada�).

Efekt leczenia nie zale�a� od p�ci, wieku i wcze�niej przebytych z�ama�. Nie stwierdzono znamiennego wp�ywu dodatkowego przyjmowania witaminy D na ryzyko z�ama�.

Analiza w podgrupach wykaza�a statystycznie istotny wi�kszy efekt leczniczy w podgrupach: pensjonariuszy dom�w opieki spo�ecznej, os�b z ma�ym wyj�ciowym spo�yciem wapnia (poni�ej 700 mg/d), os�b w wieku powy�ej 70 lat, os�b przyjmuj�cych wap� w dawce nie mniejszej ni� 1200 mg/d oraz os�b przyjmuj�cych dodatkowo witamin� D w dawce powy�ej 800 IU/d.

Wniosek z metaanalizy Tanga, �e suplementacja wapnia samego lub w skojarzeniu z witamin� D, w por�wnaniu z placebo zmniejsza ryzyko z�amania ko�ci oraz utrat� BMD mierzonej w odcinku bli�szym ko�ci udowej oraz odcinku l�d�wiowym kr�gos�upa, sta� si� podstaw� zalece� dla kobiet po menopauzie i m�czyzn w wieku powy�ej 65 lat przyjmowania (og�em w diecie i postaci suplement�w) 1200 mg wapnia i 800-1000 IU/d witaminy D.

W prewencji i leczeniu osteoporozy zaleca si� stosowanie wapnia w ilo�ci co najmniej 1200 mg/d, poniewa� udokumentowano, �e w tej dawce zmniejsza on ryzyko z�ama�. Dostarczenie takiej ilo�ci wapnia wraz z po�ywieniem u ludzi starszych (podatnych na z�amania) mo�e by� trudne do osi�gni�cia przez sam� diet� (najcz�ciej z powodu nietolerancji mleka i jego przetwor�w i wtedy suplementacja solami wapnia jest zalecana, co obecnie wzbudza kontrowersje. Przyczyn� tego jest metaanaliza Bollanda i wsp., kt�rej celem by�o wyja�nienie, czy zalecana powszechnie suplementacja wapnia nie zwi�ksza ryzyka wyst�pienia niekorzystnych zdarze� sercowo-naczyniowych (3).

Autorzy tej pracy wskazali, �e poda� suplement�w wapnia (bez jednoczesnego podawania witaminy D) w ilo�ci co najmniej 500 mg/d jest zwi�zana z 30% wzrostem cz�sto�ci wyst�powania zawa�u (P = 0,035) i mniejszym (nieistotnym statystycznie) wzrostem ryzyka udaru m�zgu (P = 0,11), umieralno�ci (P = 0,18). Nie stwierdzono istotnej statystycznie r�nicy we wzro�cie ryzyka ��cznie zawa�u serca, udaru m�zgu i/lub nag�ego zgonu (P = 0,057).

Wyniki bada� Bollanda i wsp. s� sprzeczne z rezultatami opublikowanych bada� obserwacyjnych i interwencyjnych (4, 5). Badania obserwacyjne sugeruj�, �e wysokie spo�ycie wapnia mo�e zmniejsza� ryzyko rozwoju chor�b naczyniowych, a interwencyjne wskazuj�, �e suplementacja wapnia poprzez obni�enie ci�nienia t�tniczego krwi, korzystny wp�yw na lipidy (wzrost HDL, obni�enie TCH), obni�enie masy cia�a, zmniejsza ryzyko rozwoju chor�b uk�adu sercowo-naczyniowego. Udokumentowano jednak, �e u os�b z niewydolno�ci� nerek (w populacji dializowanej jak i bez dializ) podawanie wapnia (celem zwi�zania fosforan�w) przyspiesza kalcyfikacj� naczy� i zwi�ksza �miertelno��.

Wyniki metaanalizy Bollanda wskazuj�ce na zwi�kszone ryzyko zawa�u u ludzi stosuj�cych suplementy wapnia, cho� niewielkie, jest znacz�ce ze wzgl�du na du�� liczb� os�b przyjmuj�cych suplementy wapnia. Sta�y si� one podstaw� rozwa�a� nad rol� wapnia w leczeniu osteoporozy i podejmowaniu decyzji o suplementacji solami wapnia w zalecanej ilo�ci tj. 1200 mg/d. Wywo�a�y one ponadto znaczny niepok�j zar�wno u pacjent�w, jak i lekarzy, z powodu „szkodliwo�ci wapnia”.

W sprawie stosowania suplementacji wapnia w ilo�ci 1200 mg/d, po ukazaniu si� pracy Bollanda stanowisko zaj�o American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) (7). ASBMR poda�o, �e po przegl�dzie literatury dotycz�cej wp�ywu wapnia na uk�ad sercowo-naczyniowy, do chwili przeprowadzenia odpowiednich bada� (zw�aszcza, �e istnieje wiele prac, kt�re nie wskazuj� na niekorzystny wp�yw suplementacji wapnia w zalecanej ilo�ci na uk�ad sercowo-naczyniowy), u os�b suplementowanych nie nale�y wapnia odstawia�. Powinno si� u�wiadomi� pacjentom, �e u wi�kszo�ci ludzi starych ryzyko zwi�zane ze stosowaniem suplement�w wapnia przewy�sza korzy�ci i przekona�, �e spo�ywanie wapnia z dobrych �r�de� dietetycznych jest najlepsz� drog� uzupe�niania jego niedobor�w. Jednak�e w przypadku niemo�no�ci zrealizowania zalece� �ywieniowych wap� nale�y suplementowa�.

Wydaje si� zatem, �e w obecnej chwili osoby z osteoporoz� powinny dostarcza� wap� do organizmu z po�ywieniem. W polskiej diecie najbogatszym �r�d�em Ca jest mleko i jego przetwory. Wielu ludzi unika mleka z powodu zawartego w nim t�uszczu, kt�ry mo�e przyspiesza� rozw�j chor�b serca, zw�aszcza u os�b z hipercholesterolemi�. Chude 1% mleko i niskot�uszczowe przetwory mleczne s� bezpieczne i zawieraj� du�o Ca. Ludziom cierpi�cym na nietolerancj� mleka i przetwor�w mlecznych z powodu niedoboru laktazy mo�na zaleca� spo�ywanie mleka wzbogaconego w laktaz� albo jogurt. Inne pokarmy zawieraj� mniej Ca, chocia� do�� znaczna ilo�� tego sk�adnika wyst�puje w konserwach �ososia i sardynek, zw�aszcza je�eli spo�ywane s� z o��mi. W zielonych warzywach (broku�y, szpinak, soja, fasola) zawarto�� Ca jest znacznie mniejsza ni� w pokarmach mlecznych, a ponadto jest on gorzej przyswajany przez organizm (8).

W oparciu o dotychczasowe wytyczne leczenia osteoporozy, z punku widzenia lekarza praktyka, celowe wydaje si� podkre�li�, �e wap� nale�y podawa� w ilo�ci co najmniej 1200 mg/d, zwracaj�c uwag� na jego zawarto�� w dziennej racji pokarmowej, a po stwierdzeniu niedobor�w suplementowa� solami wapnia do zalecanej warto�ci.

W populacji ludzi doros�ych niedob�r witaminy D jest jednym z g��wnych czynnik�w prowadz�cych do wzrostu ryzyka z�ama� wskutek zmniejszenia wytrzyma�o�ci mechanicznej szkieletu i zwi�kszenia liczby upadk�w. Badania ostatnich lat wskazuj�, �e st�enie 25 dihydroksywitaminy D (25(OH)D) w surowicy 75 nmol/l tj.30 ng/ml optymalizuje g�sto�� mineraln� ko�ci, zmniejsza ryzyko upadk�w i z�ama� (8, 9, 10).

Witamina D, opr�cz dobrze poznanego wp�ywu na homeostaz� wapniow�, g�sto�� minera�u kostnego zwi�ksza liczb� i si�� kom�rek mi�niowych. Niedob�r witaminy D prowadzi do os�abienia si�y mi�ni antygrawitacyjnych, si�y u�cisku i wydolno�ci ruchowej pacjent�w. Prawdopodobnie wp�ywa te� na regulacj� pracy uk�adu nerwowego. Na podstawie wielu bada� zaobserwowano, �e st�enie 25(OH)D w surowicy krwi poni�ej 50 nmol/l jest zwi�zane ze wzrostem zaburze� r�wnowagi, a poni�ej 30 nmol/l z obni�eniem si�y mi�niowej. Takie objawy, jak trudno�ci z wstawaniem z krzes�a, wchodzeniem na schody i b�le mi�niowe s� ju� klinicznymi symptomami miopatii osteomalacyjnej, czyli du�ego niedoboru witaminy D.

Wp�yw witaminy D na funkcj� mi�ni szkieletowych (g��wnie proksymalnych) wynika z wi�zania si� jej aktywnego metabolitu – 1,25(OH)₂ D z receptorem j�drowym VDR kom�rek mi�niowych i stymulacji biosyntezy bia�ek odpowiedzialnych za wzrost tych kom�rek, czego naturaln� konsekwencj� jest wzrost si�y mi�ni (10, 11).

W badaniach prospektywnych, kt�re podsumowa� w swojej pracy Bischoff-Ferrari (12), wykazano korzystne dzia�anie witaminy D w prewencji upadk�w i z�ama� przy dziennej poda�y 700-800 IU cholekalcyferolu, zapewniaj�cych odpowiednie zaopatrzenie organizmu w witamin� D mierzone st�eniem 25(OH)D w surowicy (74-110 nmol/l).

Sprawdzianem skuteczno�ci terapeutycznej leku stosowanego w osteoporozie, jest redukcja nowych z�ama�, a nie tylko przyrost BMD (13).

Witamina D. W dotychczas przeprowadzonych kilku badaniach na du�ych populacjach pacjent�w, w celu oceny wp�ywu leczenia sam� witamin� D na cz�sto�� z�ama� uzyskano kontrowersyjne wyniki. Lips i wsp. (14) w podw�jnie �lepej pr�bie (poda� 400 IU vs placebo przez trzy i p� roku po 70. roku �ycia) nie uzyska� zmniejszenia cz�sto�ci z�ama� szyjki ko�ci udowej, ani ko�ci obwodowych, pomimo znacznego wzrostu BMD. Podobnie Meyer i wsp. (21) w podw�jnie �lepej pr�bie podaj�c ludziom starym przebywaj�cym w domach opieki przez 2 lata doustnie 5 ml tranu zawieraj�cego 400 IU wit. D, a w grupie placebo tranu w ilo�ci 5 ml bez wit. D, nie uzyska� znamiennego statystycznie zmniejszenia cz�sto�ci z�ama� w �adnej z lokalizacji. Natomiast Heikiheimo (16) stosuj�c witamin� D domi�niowo (w dawce od 150 000 do 300 000 IU w ci�gu roku przez 5 lat u os�b starych), wykaza� zmniejszenie wska�nika z�ama� ko�czyny g�rnej, �eber u ponad 26%, a Trivedi i wsp. (17), podaj�c wit. D doustnie (w dawce 100 000 IU co 4 miesi�ce osobom starszym nara�onym na z�amania) udokumentowali zmniejszenie o 33% ryzyka pierwszego z�amania (ko�ci udowej, trzon�w kr�gowych, nadgarstka/przedramion) oraz korzystne dzia�anie wit. D na zmniejszenie ryzyka z�ama�.

Witamina D z wapniem. Skuteczno�� terapii z�o�onej z preparat�w wit. D i wapnia podawanych w celu zmniejszenia ryzyka z�ama� kostnych potwierdzono w licznych badaniach. Chapuy i wsp. (18) zaobserwowali redukcj� cz�sto�ci z�ama� szyjki ko�ci udowej o 52%, a z�ama� poza obszarem kr�gos�upa o 32% w populacji kobiet starszych (�rednia wieku 84 l.) leczonych przez 36 miesi�cy wapniem w dawce 1200 mg/dob� + 800 IU witaminy D lub placebo. Ten sam autor (25) prowadz�c projekt badawczy o za�o�eniach zbli�onych, czyli podaj�c tak� sam� dawk� wit. D i wapnia w por�wnaniu z placebo (w stosunku 2:1), uzyska� zmniejszenie wzgl�dnego ryzyka z�amania biodra tylko w grupie leczonych kobiet.

Dawson-Hughes (20) w badaniu obejmuj�cym kobiety i m�czyzn po 65. roku �ycia, przyjmuj�cych 500 mg wapnia i 700 IU witaminy D na dob� w por�wnaniu z placebo, wykaza� zmniejszenie cz�sto�ci z�ama� poza kr�gos�upem o ponad po�ow� (58%).

W roku 2005 opublikowano wyniki dw�ch bada� przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii, w kt�rych poddano w w�tpliwo�� zmniejszenie ryzyka z�ama� u os�b otrzymuj�cych 800 IU witaminy D i 1000 mg wapnia na dob�. U starszych kobiet otrzymuj�cych ��cznie wit. D i wap� w stosunku do grupy kontrolnej (21) oraz u starszych kobiet i m�czyzn otrzymuj�cych tylko wap� albo tylko wit. D lub wap� i wit. D ��cznie – w por�wnaniu do placebo (22) – r�wnie� nie odnotowano zmniejszenia ryzyka z�ama�. Nie obserwowano te� zmniejszenia ryzyka z�amania szyjki ko�ci udowej u kobiet po menopauzie otrzymuj�cych 400 IU wit. D i 1000 mg wapnia w ramach programu Womens Health Initiative (WHI) (23). Rozbie�no�ci przytoczonych wynik�w bada� klinicznych wynikaj� prawdopodobnie zar�wno ze stosowanej dawki lek�w, jak i jednoczesnej suplementacji wapnia.

Bischoff-Ferrari i wsp. przeprowadzili metaanaliz� opublikowanych w ostatnich kilkunastu latach bada� oceniaj�cych skuteczno�� suplementacji wit. D w skojarzeniu z wapniem lub monoterapii – w por�wnaniu z samym wapniem b�d� placebo – w profilaktyce z�ama� bli�szego ko�ca ko�ci udowej oraz z�ama� pozakr�gowych u pacjent�w powy�ej 60. roku �ycia. Doszli oni do wniosku, �e suplementacja wit. D w dawce 700-800 IU/d – sama lub w po��czeniu z wapniem – zmniejsza ryzyko z�amania bli�szego ko�ca ko�ci udowej o 26%, a z�amania pozakr�gowego o 23% w stosunku do podawania samego wapnia b�d� placebo u os�b starszych zar�wno �yj�cych w spo�ecze�stwie, jak i u pensjonariuszy dom�w opieki spo�ecznej. Potwierdzono tak�e, �e wzgl�dne ryzyko z�ama� szyjki ko�ci udowej i z�ama� pozakr�gowych koreluje ze st�eniem 25(OH)D w surowicy (24).

Oceniaj�c ryzyko z�ama� w zale�no�ci od poda�y wit. D, nale�y uwzgl�dni� r�wnie� przestrzeganie zalece� odno�nie przyjmowania wit. D i wapnia przez uczestnik�w bada� (compliance, adherence) (17). Analiza z�ama� szyjki ko�ci udowej w r�nych badaniach klinicznych, z uwzgl�dnieniem rzeczywistej ilo�ci wit. D przyjmowanej przez uczestnik�w obserwacji (czego wyk�adnikiem jest st�enie 25(OH)D w surowicy krwi), zosta�a przedstawiona w pracy Bischoff-Ferrari w 2007 roku. Opracowanie to wykazuje, �e pacjenci s�abo stosuj� si� do zalece� lekarskich, co skutkuje zbyt niskim st�eniem 25(OH)D w surowicy krwi (poni�ej 75 nmol/l = 30 ng/ml) i sprzyja z�amaniom (12).

Odpowiednie spo�ycie wapnia i witaminy D zmniejsza ryzyko z�ama� poprzez wp�yw na parametry wytrzyma�o�ci mechanicznej ko�ci oraz stan uk�adu mi�niowo-nerwowego, zapobiegaj�c upadkom.

Odpowiednia poda� wapnia jest niezb�dna do prawid�owej mineralizacji ko��ca oraz przyczynia si� do utrzymania optymalnej masy kostnej.

Zalecane spo�ycie wapnia u os�b po 50. roku �ycia wynosi 1200 mg/d. G��wnym �r�d�em wapnia w diecie s� mleko i jego przetwory.

W przypadku ograniczenia spo�ycia produkt�w mlecznych zaleca si� suplementacj� wapnia z wykorzystaniem soli wapniowych. Najcz�ciej stosuje si� Calcium carbonicum i Calcium gluconicum. R�ni� si� one mi�dzy sob� zawarto�ci� Ca elementarnego. Najwi�ksza ilo�� elementarnego Ca (ok. 40%) znajduje si� w w�glanie wapniowym. Po spo�yciu reaguje on w �o��dku z kwasem solnym i zamienia si� w chlorek wapnia, kt�ry jest najlepiej przyswajalnym zwi�zkiem Ca. Zaleca si� raczej preparaty w�glanu wapniowego, a nie chlorku, kt�ry ma dzia�anie zakwaszaj�ce, co niekorzystnie wp�ywa na mineralizacj� ko�ci. Inne preparaty zawieraj� mniejsze ilo�ci wapnia – mleczan wapnia 13%, a glukonian wapnia 9% elementarnego Ca.

Niepo��danym skutkiem, zw�aszcza podczas suplementacji Ca przez poda� w�glanu wapnia, s� zaparcia. Mo�na im zapobiega�, kojarz�c w�glan wapnia z preparatami magnezu lub stosuj�c �agodne �rodki przeczyszczaj�ce. Mog� wyst�pi� r�wnie� objawy dyspeptyczne oraz sucho�� b�on �luzowych.

Bardzo du�a poda� Ca mo�e zmniejsza� absorpcj� innych minera��w, szczeg�lnie �elaza. W �wietle nowych danych nie stanowi to jednak powa�nego problemu.

Preparaty soli wapnia s� przeciwwskazane u os�b z aktywn� kamic� nerkow�, hiperkalcemi� i hiperkalciuri�.

Witamina D zmniejsza ryzyko z�ama�, dzia�aj�c na ko�� nie tylko przez regulacj� gospodarki wapniowo-fosforanowej i bezpo�redni wp�yw na osteoblasty ale tak�e przez kom�rki mi�niowe i nerwowe – zmniejszaj�c ryzyko upadku. Powszechne niedobory witaminy D w populacji os�b zdrowych wskazuj� na konieczno�� suplementacji populacji, celem zmniejszenia ryzyka z�amania. Natomiast niedobory wit. D u osoby chorej wymagaj� leczenia wit. D lub jej metabolitami z uwzgl�dnieniem przyczyny powstania zaburze� (25).

Przyczyna. Przyczyn� niedoboru witaminy D w zdrowej populacji Polski jest zmniejszenie syntezy sk�rnej (zwi�zane z szeroko�ci� geograficzn�, procesami starzenia, stosowaniem filtr�w przeciws�onecznych, stylem �ycia), a tak�e niedostateczna poda� witaminy D z po�ywieniem.

Cel. Suplementacja witamin� D ma na celu zapewnienie poziomu 25(OH)D w surowicy wy�szego ni� 30 ng/ml.

– Ekspozycja na s�o�ce.

– Podawanie wit. D doustnie.

– Suplementacja skojarzona (na�wietlanie sk�ry i poda� wit. D.).

– Optymalne warunki ekspozycji sk�ry na promieniowanie UV w Polsce wyst�puj� od maja do wrze�nia. Czas przebywania na s�o�cu konieczny do dostatecznej syntezy witaminy D wynosi 20 minut dziennie (bez stosowania filtr�w ochronnych); wystarczaj�ca jest ekspozycja twarzy, r�k i przedramion (tj. 15% powierzchni cia�a). Alternatywnym sposobem wykorzystania syntezy sk�rnej mo�e by� na�wietlanie lamp� UVB (1 dawka rumieniowa 2-3 razy w tygodniu).

– Podawanie wit. D doustnie (minimum 800-1000 j.m./dob�) jest niezb�dne w okresie niedostatecznej syntezy sk�rnej, tj. w Polsce od pa�dziernika do kwietnia.

– Witamin� D (minimum 800-1000 j.m./dob�) nale�y podawa� wszystkim osobom unikaj�cym ekspozycji sk�rnych oraz osobom po 65. roku �ycia przez ca�y rok ze wzgl�du na obni�on� syntez� sk�rn� oraz udowodnione dzia�anie przeciwz�amaniowe i przeciwupadkowe (tab. 1).

Deficyty i niedobory witaminy D mog� powsta� nie tylko z powodu niedostatecznej syntezy sk�rnej czy niskiej poda�y w diecie, ale tak�e na skutek: zaburzonego wch�aniania w przewodzie pokarmowym, zmniejszonej hydroksylacji (niewydolno�� w�troby, nerek), (tab. 2), nadmiernego katabolizmu (leki przeciwdrgawkowe) oraz zmniejszenia wra�liwo�ci tkanek docelowych na 1,25(OH)₂D (krzywica wit. D-oporna typ II).

W przypadkach niedostatecznej ekspozycji na �wiat�o s�oneczne lub za ma�ej poda�y witaminy D w diecie podaje si� j� doustnie. U os�b nieprzestrzegaj�cych zalece� lub nietoleruj�cych doustnego przyjmowania lek�w witamin� D mo�na podawa� parenteralnie.

U chorych z zaburzonym wch�anianiem w przewodzie pokarmowym, witamin� D podaje si� w du�ych dawkach doustnie lub pozajelitowo (posta� niedost�pna w Polsce). Dobre efekty leczenia niedobor�w wit. D w tej grupie os�b, podobnie jak u os�b z oty�o�ci� skojarzon� z deficytem witaminy D, uzyskuje si� poprzez stymulacj� syntezy sk�rnej wykorzystuj�c sztuczne �r�d�a promieniowania UVB z monitorowaniem poziomu 25(OH)D co 3 miesi�ce (tab. 3).

U chorych z dysfunkcj� w�troby lub nerek stosuje si� aktywne metabolity witaminy D; w razie niedoboru kalcydiolu z przyczyn w�trobowych – kalcyfediol, a w razie niedoboru kalcytriolu z przyczyn nerkowych – alfakalcydiol (tab. 2, tab. 4).

Rozpoznanie niedobor�w wit. D upowa�nia do stosowania znacznie wi�kszych dawek wit. D (leczniczych), zr�nicowanych w zale�no�ci od stopnia niedoboru (tab. 3). Dawka lecznicza w niedoborach ci�kich to co najmniej 5000 IU/d � 10000 IU/d (oko�o 50 000 IU/tydzie�), w lekkim i �rednim 2000 � 3000 IU/d, a czas jej poda�y to 1-3 miesi�ce (w zale�no�ci od stopnia niedoboru). Po osi�gni�ciu optymalnego st�enia 25(OH)D mo�na przej�� na dawk� podtrzymuj�c�. W trakcie leczenia konieczne jest monitorowanie 25(OH)D w surowicy, a przy ci�kich niedoborach pomocne jest monitorowanie st�enia wapnia, aktywno�ci fosfatazy alkalicznej oraz wydalania dobowego wapnia (kalciurii).

– Si�a dzia�ania wit. D₂ jest mniejsza o 30% w por�wnaniu z wit. D₃.

– Dobow� dawk� wit. D mo�na podawa� alternatywnie w odpowiednich dawkach: co tydzie�, co 2 lub 4 tygodnie (kumuluje si� ona w organizmie), gdy� zapewnia to lepsze stosowanie si� do zalece� lekarskich (compliance).

– Dawka suplementacyjna wit. D powinna by� wi�ksza u ludzi starych, z oty�o�ci�, zamieszkuj�cych p�nocne regiony �wiata, w okresie jesienno-zimowym, u os�b o ciemnym zabarwieniu sk�ry, u�ywaj�cych krem�w ochronnych przed UVB, cierpi�cych na inne schorzenia zaburzaj�ce metabolizm wit. D.

– Kalcytriol i alfakalcydol s� niewskazane do uzupe�niania niedobor�w wit. D w zdrowej populacji. Maj� one zastosowanie w zaburzeniach hydroksylacji wit. D wskutek przewlek�ej choroby w�troby lub nerek.

– Witamin� D nale�y podawa� razem z posi�kiem, poniewa� jest ona wtedy lepiej wch�aniana.