Pierwszy opis kazuistyczny odpowiadający plamicy Henocha i Schönleina został opublikowany w 1802 roku przez Williama Heberdena. Przedstawił on 5-letniego pacjenta z obrzękiem, bólem stawów, krwiomoczem, bólem brzucha, smołowatymi stolcami i plamistą wysypką na kończynach dolnych. Dopiero w 1837 roku Johann Schönlein zauważył związek pomiędzy bólem stawów a plamistą wysypką. W latach późniejszych jego uczeń Eduard Henoch zaobserwował występowanie również zmian ze strony przewodu pokarmowego i nerek (1).

Plamica Henocha i Schönleina to ostre samoograniczające leukocytoklastyczne zapalenie naczyń z występowaniem złogów, głównie IgA w obrębie małych naczyń (tętniczek i żyłek), obejmujące skórę głównie kończyn dolnych, jelita i kłębuszki nerkowe, związane z bólem i zapaleniem stawów (2).

Plamica Henocha i Schönleina jest uważana za najczęstsze ostre układowe zapalenie naczyń u dzieci. Początek zachorowania u dzieci ma miejsce między 2. a 10. rokiem życia (1, 2), a najczęściej około 6.-7. roku życia (3, 4). Natomiast w przypadku dorosłych średnia wieku pacjentów wynosi około 50 lat. Odnotowano jednak przypadki choroby u pacjentów w wieku 6 miesięcy, jak i 86 lat (4). Liczba zachorowań waha się od 6,1 aż do 70,3 na 100 000 dzieci rocznie (5, 6). U dorosłych choroba występuje zdecydowanie rzadziej, a liczba zachorowań wynosi 1,3-1,4 na 100 000 osób na rok (4). Częstość występowania jest zbliżona u obu płci, jakkolwiek wg większości opracowań, nieco częściej pojawia się u chłopców i mężczyzn (3, 7). Wykazano, że choroba jest częstsza u rasy kaukaskiej (3). Obserwuje się również pewną sezonowość zachorowań. U dzieci choroba występuje częściej w okresie jesienno-zimowym, zaś u dorosłych w okresie lata i zimy (7).

Plamica Henocha i Schönleina klasyfikowana jest jako leukocytoklastyczne zapalenie naczyń o charakterze nieziarniczym, w którym zajęte są głównie małe tętniczki i żyłki (8). Możliwa jest predyspozycja genetyczna do rozwoju choroby u osób z HLA-DRB1*01, HLA-DRB1*11, HLA-DRB1*14 i HLA-B35 (9). Wykazano częstsze występowanie plamicy Henocha i Schönleina u dzieci z rodzinną gorączką śródziemnomorską (10).

Etiologia choroby pozostaje nieznana, jakkolwiek wiadomo, że istotną rolę w patogenezie choroby odgrywa IgA. Wykazano bowiem zwiększone stężenie IgA w surowicy, krążące kompleksy zawierające IgA, złogi IgA w ścianach naczyń i mezangium nerek (11). Kompleksy zawierające IgA odkładają się również w jelitach. W plamicy Henocha i Schönleina charakterystyczne jest występowanie w kompleksach podklasy IgA1, o zaburzonej glikozylacji (4).

Polimorficzne zmiany skórne, które występują u wszystkich chorych, początkowo mogą mieć charakter pokrzywki lub rumieniowatej wysypki (osutki plamistej), przechodzących w charakterystyczną dla tej choroby wyczuwalną palpacyjnie plamistą wysypkę, określaną również jako plamica uniesiona. Zmiany skórne występują symetrycznie na kończynach dolnych, pośladkach i ramionach, ale mogą się również pojawiać, jakkolwiek rzadko na tułowiu i twarzy. Mogą im towarzyszyć również zmiany o charakterze pęcherzy i obrzęk naczynioruchowy. Zmiany o charakterze pęcherzy krwotocznych, w przeciwieństwie do dorosłych, u dzieci występują rzadko (12). Zmiany skórne mogą pojawiać się jednorazowo lub kolejnymi rzutami w ciągu kilku miesięcy od początku choroby i zwykle zanikają w trakcie kilku tygodni (1, 2).

Zajęcie stawów zazwyczaj dotyczy jedynie kilku stawów, głównie stawów kończyn dolnych (kolanowych i skokowych). Zmiany stawowe mają charakter zapalenia lub bólu stawu i ustępują samoistnie bez uszkodzenia struktury stawów (2). Dolegliwości stawowe u dzieci, szczególnie przed 2. rokiem życia, występują rzadziej niż u dorosłych i mają łagodniejszy przebieg (13).

Najczęstsze objawy zajęcia procesem chorobowym nerek obejmują mikroskopowy lub makroskopowy krwiomocz z lub bez białkomoczu. Zmiany nerkowe, jeżeli wystąpią, rozwijają się w większości przypadków w ciągu 4-6 tygodni od rozpoznania, a u prawie wszystkich pacjentów w ciągu pierwszych 6 miesięcy choroby (14). Obserwowane u niektórych pacjentów nadciśnienie tętnicze może mieć charakter samoistny lub nerkopochodny. Wykazano powiązanie zajęcia procesem chorobowym nerek z występowaniem antygenu HLA-B35 oraz polimorfizmem VEGF (vascular endothelial growth factor, czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego), IL-1β (interleukin 1β, interleukiny 1β), IL-1Ra (interleukin 1 receptor antagonist, antagonisty receptora dla interleukiny 1), IL-8 (interleukiny-8) i ICAM-1 (intercellular adhesion molecule 1, cząsteczki przylegania międzykomórkowego 1) (15). We krwi i w moczu pacjentów z plamicą Henocha i Schönleina z zajęciem nerek wykazano większe stężenia leukotrienu B₄ (LTB₄, leukotriene B₄) a mniejsze lipoksyny A₄ (LXA₄, lipoxin A₄) niż u chorych bez zajęcia nerek. LTB₄ jest aktywatorem neutrofili i indukuje ich chemotaksję. Natomiast LXA₄ hamuje aktywację i chemotaksję neutrofili oraz produkcję szeregu prozapalnych cytokin (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α). Zaburzenia te mogą mieć wpływ na rolę neutrofili w patogenezie plamicy Henocha i Schönleina (16).

Zajęcie nerek u dzieci, szczególnie poniżej 2. roku życia, ma przebieg bardziej krótkotrwały i łagodniejszy niż u dorosłych (7, 13). Objęcie procesem chorobowym nerek jest zdecydowanie częstsze u dorosłych i dotyczy 50-80% pacjentów. Co więcej, zaawansowane zmiany w nerkach występują tylko u około 1% dzieci w porównaniu z 10-20% dorosłych pacjentów z zajęciem nerek w przebiegu plamicy Henocha i Schönleina (4).

Objawy ze strony przewodu pokarmowego – to rozlane bóle brzucha nasilające się po posiłkach i wymioty, także z domieszką krwi. Bóle brzucha maja charakter kolki i zazwyczaj lokalizują się w okolicy pępkowej i nadbrzusza. Brzuch może być wzdęty i bolesny przy obmacywaniu (17). Krwawienie może prowadzić nawet do wstrząsu hipowolemicznego. Zajęcie przewodu pokarmowego może objawiać się niedrożnością, wgłobieniem i perforacją jelit (18). Opisywano również przypadki ostrego zapalenia trzustki (19). Bóle brzucha występują częściej u dzieci niż u dorosłych, u których częstsze są biegunki (17). Również dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego u dzieci, szczególnie przed 2. rokiem życia, mają łagodniejszy przebieg (13).

Objawy ze strony narządów moczowo-płciowych – to zazwyczaj zapalenie jąder, wymagające różnicowania ze skrętem jądra. U niektórych pacjentów opisywano przypadki zwężenia, w tym obustronnego moczowodów (20). Do rzadkich objawów neurologicznych, występujących u około 2% pacjentów należą napady padaczkowe, krwawienie wewnątrzczaszkowe i zapalenie naczyń mózgu (1). Objawy ze strony płuc są jeszcze rzadsze i występują u mniej niż 1% chorych, a przebiegają pod postacią śródmiąższowego zapalenia płuc lub krwawienia z płuc (21). Powyższym dolegliwościom mogą towarzyszyć objawy ogólne, takie jak złe samopoczucie i umiarkowana gorączka.

Najczęstsze objawy kliniczne plamicy Henocha i Schönleina wraz z częstością ich występowania przedstawiono w tabeli 1.

Jakkolwiek charakterystycznym objawem choroby jest wysypka plamista, to należy jednak pamiętać, że często (30-43% przypadków) poprzedzają ją dolegliwości stawowe lub bóle brzucha. U niektórych dzieci zaobserwowano poprzedzające infekcje górnych dróg oddechowych, w tym paciorkowcem β-hemolizującym grupy A, mykoplasmą, adenowirusami, parvowirusem B19, ospą wietrzną i opryszczką zwykłą (11, 22). Plamica Henocha i Schönleina występuje u dzieci jednak głównie w okresie jesienno-zimowym, w którym częstsze są również infekcje górnych dróg oddechowych. Poprzedzające infekcje górnych dróg oddechowych w przypadku dorosłych pacjentów są rzadsze (4).

Zajęcie narządów wewnętrznych może wystąpić od początku choroby lub pojawiać się w jej trakcie. Przebieg plamicy Henocha i Schönleina u dzieci, szczególnie poniżej 2. roku życia, jest łagodniejszy niż u dorosłych (4, 13). Przykładem może być zajęcie nerek u dzieci, które ma charakter bardziej krótkotrwały i mniej zaawansowany niż u dorosłych (7). Jeżeli zajęcie nerek objawia się jedynie krwinkomoczem lub niewielkim białkomoczem rokowanie jest bardzo dobre. Pacjenci z zespołem nerczycowym mają natomiast złe rokowanie. W tej grupie chorych w 20-40% przypadków dochodzi do długotrwałego upośledzenia funkcji nerek (9). Zaobserwowano częstsze zajęcie nerek u dzieci, u których zapalenie naczyń rozwinęło się w ciągu tygodnia po infekcji górnych dróg oddechowych (23) i u osób z krwią w stolcu (2).

W większości przypadków choroba ma charakter samoograniczający bez konieczności interwencji terapeutycznej. U około jednej trzeciej pacjentów choroba trwa do 2 tygodni, u kolejnej jednej trzeciej – do 4 tygodni, a u pozostałych – powyżej 4 tygodni (2). Jedynie zajęcie nerek związane jest z długotrwałym przebiegiem choroby (1).

U około połowy pacjentów z plamicą Henocha i Schönleina stwierdza się zwiększone stężenie immunoglobuliny A (IgA) w surowicy krwi (2). Część pacjentów charakteryzuje się obecnością czynnika reumatoidalnego klasy IgA oraz przeciwciał ANCA (antineutrophilic cytoplasmic antibody) klasy IgA (11, 24). U około 38-76% pacjentów stwierdza się zmniejszenie stężenia czynnika XIII w osoczu (17). W przypadku podejrzenia krwawienia z przewodu pokarmowego przydatne mogą się okazać badania na obecność krwi utajonej w stolcu (18). Ultrasonografia jest pomocna w przypadku podejrzenia wgłobienia lub perforacji jelita (17, 18).

W badaniu biopsyjnym skóry pobranej ze zmiany i okolicy niezmienionej stwierdza się obecność złogów IgA i składowej C3 dopełniacza (2). Badanie histologiczne nerek pacjentów z plamicą Henocha i Schönleina przypomina nefropatię IgA. W obrazie histologicznym stwierdza się rozplem mezangium, ogniska martwicy, a w przypadkach zaawansowanych tworzenie „półksiężyców” (1). Biopsje nerek zaleca się w przypadku:

– ostrej niewydolności nerek/zespołu nerczycowego przy przyjęciu,

– zespołu nerczycowego utrzymującego się powyżej 4 tygodni przy prawidłowej funkcji nerek,

– proteinurii > 250 mg/mmol wskaźnika białko/kreatynina w moczu powyżej 4-6 tygodni,

– proteinuria > 100 mg/mmol wskaźnika białko/kreatynina w moczu utrzymująca się powyżej 3 miesięcy (1).

Najczęstsze zmiany patologiczne w badaniach laboratoryjnych, histopatologicznych i obrazowych wraz z częstością ich występowania przedstawiono w tabeli 2.

Dotychczas stosowane były kryteria klasyfikacyjne plamicy Henocha i Schönleina zaproponowane przez American College of Rheumatology (ACR) z 1990 roku (tab. 3) (25). Zostały one zastąpione przez kryteria klasyfikacyjne opracowane wspólnie przez European League Against Rheumatism (EULAR), Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO) i Paediatric Rheumatology European Society (PRES) w Ankarze w 2008 roku, a opublikowane w 2010 roku (tab. 4) (26).

W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę inne układowe zapalenia naczyń, sepsę (głównie meningokokową) oraz rodzinną gorączkę śródziemnomorską.

W większości przypadków choroba ma charakter samoograniczający bez konieczności interwencji terapeutycznej. W przypadku bólów i zapalenia stawów skuteczne mogą być paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne. W przypadku zajęcia procesem chorobowym przewodu pokarmowego i nerek wskazane jest unikanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (17).

Opinie odnośnie skuteczności glikokortykosteroidów w przypadku zmian skórnych, są podzielone. Stosowanie glikokortykosteroidów łagodzi i przyspiesza ustąpienie dolegliwości stawowych i bólów brzucha, ale nie chroni przed nawrotami choroby (11, 27). W przypadku szczególnie nasilonych objawów zapalenia naczyń przewodu pokarmowego skuteczne mogą się okazać wlewy immunoglobulin, glikokortykosteroidów (metyloprednizolonu), a w przypadkach koniecznych – plasmafereza. Opisywano skuteczność terapii metotreksatem i mykofenolanem mofetylu w przypadku przewlekłych dolegliwości bólowych ze strony przewodu pokarmowego.

Według niektórych opracowań glikokortykosteroidy są skuteczne w przypadku łagodnych zmian w nerkach, które ustępują zazwyczaj samoistnie, niezależnie od zastosowanego leczenia. Nie ma jednak wątpliwości, że glikokortykosteroidy w monoterapii nie przynoszą efektu w przypadku zaawansowanych zmian w nerkach (9). W takich przypadkach podejmowano próby stosowania dużych dawek glikokortykosteroidów w postaci wlewów dożylnych w połączeniu z azatiopryną lub cyklofosfamidem (11) czy plazmaferezą (28, 29). Stosowano również cyklosporynę A (30) oraz kombinacje glikokortykosteroidów, cyklofosfamidu, inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angiotensyny (31). Nie ma jednak przekonujących danych odnośnie skuteczności tych terapii u pacjentów z ciężkim zajęciem nerek. Nie wykazano również skuteczności glikokortykosteroidów w prewencji zmian nerkowych w plamicy Henocha i Schönleina (2, 27). Przy współistnieniu nadciśnienia tętniczego w przebiegu plamicy Henocha i Schönleina za leki z wyboru uważane są inhibitory konwertazy angiotensyny (31).

Zazwyczaj choroba ma charakter samoograniczający i obserwuje się całkowite wyleczenie w ciągu 2-4 tygodni (2, 17). Czas trwania choroby zależy od nasilenia zmian w nerkach (11, 32). W porównaniu z dziećmi zmiany nerkowe są bardziej nasilone i długotrwałe u osób dorosłych (7).

U około jednej trzeciej pacjentów mogą wystąpić nawroty choroby, zazwyczaj w ciągu roku. Mają one jednak łagodniejszy przebieg (11). Nawroty choroby są częstsze u pacjentów z zajęciem nerek (2) i charakteryzują się zazwyczaj łagodniejszym przebiegiem (17). Należy pamiętać, że kobiety z wywiadem plamicy Henocha i Schönleina w dzieciństwie wykazują zwiększone ryzyko powikłań podczas ciąży w postaci białkomoczu czy nadciśnienia tętniczego (33, 34).