Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) jest najczęstszą chorobą z kręgu spondyloartropatii zapalnych (SpZ). Zajmuje stawy krzyżowo-biodrowe i stawy kręgosłupa, w tym stawy żebrowo-kręgowe i stawy żebrowo-poprzeczne; w przebiegu klinicznym mogą pojawić się dolegliwości w stawach obwodowych i przyczepach ścięgnistych. Proces chorobowy wywołuje ból i sztywność szczególnie w dolnym odcinku kręgosłupa, prowadząc do ograniczenia ruchomości i częściowego lub nieraz całkowitego zesztywnienia zajętych stawów, głównie kręgosłupa.

Postawienie rozpoznania ZZSK rzadko następuje przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian w układzie ruchu. W większości przypadków okres pomiędzy pierwszymi objawami choroby a ustaleniem rozpoznania waha się od 5-10 lat (1). Składa się na to szereg różnych czynników, związanych z podejściem chorego do własnych dolegliwości, czujności diagnostycznej lekarza oraz rodzajem pierwszych objawów choroby. Zwykle pierwsze objawy ZZSK nie przebiegają tak ostro czy dramatycznie jak to widzi się u chorych na toczeń rumieniowaty trzewny czy reumatoidalne zapalenie stawów. Jeśli ZZSK rozpoczyna się od objawów osiowych, tzn. wywodzą się one z kręgosłupa czy dużych stawów jak barkowych czy biodrowych, to mogą być one banalizowane przez chorego. Choroba dotyczy w młodszym wieku przede wszystkim mężczyzn, którzy są mniej skłonni do zasięgnięcia porady u lekarza niż kobiety. Ponadto powszechność bólów krzyża w społeczeństwie sprawia, że ich występowanie nie budzi zaniepokojenia.

Zwykle dolegliwości nie mają ostrego charakteru. Pojawiają się w godzinach rannych, ale w dalszym ciągu dnia łagodnieją, co jest zgodne z ich naturą. U dużej części chorych nie ma też takich namacalnych objawów jak obrzęku stawów obwodowych, gorączki czy zmniejszenia masy ciała. Pierwsze objawy często mogą być więc traktowane zarówno przez chorego, jak i lekarza jako typowe bóle korzonkowe. W niektórych sytuacjach są wykonywane zdjęcia radiologiczne, ale dotyczyć one mogą odcinka lędźwiowego kręgosłupa i nie obejmują stawów krzyżowo-biodrowych, co sprawia, że negatywny wynik badania uspokaja zarówno chorego, jak i lekarza. Ponadto nawet gdy zdjęcia są ukierunkowane na stawy krzyżowo-biodrowe, to w początkowym okresie ZZSK zmiany zapalne nie dają się jeszcze uwidocznić w badaniu radiologicznym. Nie są również przydatne we wczesnej diagnostyce ZZSK kryteria nowojorskie (tab. 1), które dla ustalenia rozpoznania wymagają występowania zmian radiologicznych (2). Stąd w ostatnich latach trwały poszukiwania bardziej czulszych, niż wymienione, kryteriów rozpoznawania ZZSK czy też SpZ.

W zmodyfikowanych kryteriach nowojorskich z 1984 roku bardzo dużą uwagę przywiązuje się do występowania zmian radiologicznych. Posługując się nimi nie jest możliwe postawienie rozpoznania u chorego bez zmian radiologicznych w stawach krzyżowo-biodrowych czy chorych z objawami pozastawowymi, u których nie rozwinęły się jeszcze zmiany osiowe. Stąd już w początku lat 90. podjęto się sformułowania kryteriów klasyfikacyjnych, które pozwoliłyby na ustalenie rozpoznania choroby z kręgu SpZ. Były to kryteria klasyfikacyjne Amora (3) oraz kryteria klasyfikacyjne ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group (4)).

W 1990 roku Amor na podstawie własnych doświadczeń opublikował zestaw 11 kryteriów klinicznych i jedno kryterium radiologiczne, którym przypisał odpowiednią punktację (tab. 2). Dla rozpoznania SpZ przy zsumowaniu, łączna ich wartość punktowa musiała wynosić co najmniej 6. Były one sprawdzane na grupie 1219 chorych na SpZ oraz 157 chorych z innymi chorobami reumatycznymi; ocena właściwego rozpoznania SpZ była dokonywana przez doświadczonego reumatologa, który wykluczał możliwość prawdopodobnej SpZ (3). Specyficzność kryteriów Amora w tej grupie wynosiła 86,6%, zaś czułość była bliska 90%. Gdy porównywano czułość nowojorskich kryteriów z 1984 roku do kryteriów Amora to wynosiły one odpowiednio 39,6 i 96%. Te różnice były najbardziej widoczne, gdy porównywano czułość tych dwóch metod w SpZ trwających krócej i dłużej niż 10 lat. Czułość plasowała się odpowiednio dla krócej trwających SpZ 25% (w kryteriach nowojorskich) vs 97,% (dla kryteriów Amora), a w długo trwającej SpZ odpowiednio 60,2% vs 96,7%. Oczywiście kryteria Amora mają też i swoje ograniczenia, gdyż przykładowo chory z zapaleniem błony naczyniowej oka, ale bez objawów w stawach osiowych czy obwodowych, może mieć rozpoznaną SpZ. W kryteriach Amora nie ma żadnych warunków wstępnych, a decyduje jedynie sumaryczna punktacja.

Stąd w 1991 roku ogłoszono inne zestawienie kryteriów wg ESSG (European Spondyloartropathy Study Group), które choć stosuje podobne parametry, to zakłada konieczność obowiązkowych alternatywnych dwóch kryteriów, które powinny być spełnione (tab. 3) (4). W badaniach przekrojowych wśród 2228 chorych porównywano te dwa zestawy kryteriów klasyfikacyjnych (5). Wykazano w tym badaniu nieznaczną przewagę kryteriów Amora nad ESSG zarówno pod względem czułości, jak i specyficzności (91,9% vs 87,1% oraz 97,9% vs 96,4%). Kryteria ESSG oprócz warunków wstępnych nie zawierają również tzw „dobrej odpowiedzi na NLPZ”; natomiast kryteria Amora mogą być bardziej pomocne w rozpoznawaniu SpZ, gdyż są oparte na sumowaniu kryteriów.

Należy podkreślić, że omówione wyżej kryteria mają charakter klasyfikacyjny, a nie diagnostyczny. Wiele lat później, na początku XXI wieku, wraz z wprowadzeniem do praktyki klinicznej leków blokujących TNF-α, zaś w diagnostyce badania rezonansu magnetycznego, nastąpił kolejny przełom w diagnostyce wczesnych postaci ZZSK, która jest najczęstszą SpZ. Rudwaleit i wsp. (6) zaproponowali tzw. „drzewo postępowania diagnostycznego”, które miałoby ułatwić lekarzom ustalenie stopnia prawdopodobieństwa istnienia osiowej spondyloartropatii zapalnej (OSpZ) od samego początku choroby.

Warunkiem podstawowym dla podejrzewania u chorego OSpZ było występowanie przewlekłego bólu krzyża. W tym algorytmie przyjęto pewne poziomy prawdopodobnego rozwoju choroby. Warunek wstępny, czyli występowanie bólu krzyża trwającego przez okres 3 miesięcy niesie ze sobą 5% ryzyko wystąpienia OSpZ. Jeśli chory spełnia kryteria zapalnego bólu krzyża wg kryteriów Calina (7), a nie ma danych w kierunku zmian radiologicznych typowych dla ZZSK (przy występowaniu zmian w badaniu radiologicznym ten algorytm nie ma zastosowania, gdyż w takiej sytuacji chory spełnia kryteria diagnostyczne ZZSK) wtedy ryzyko rozwoju zwiększa się trzykrotnie (z 5% na 14%); jeśli natomiast chory nie spełnia kryteriów zapalnego bólu krzyża, wtedy ryzyko rozwoju OSpZ jest mniejsze niż 2%. Z uwagi na fakt, że w 2009 roku pewnej modyfikacji uległa definicja zapalnego bólu krzyża (8), nie przytoczono tutaj już definicji tzw. historycznych kryteriów Calina (7). W tym algorytmie istotny jest stopień prawdopodobieństwa, który definiowany jest jako wysoce prawdopodobny, gdy plasuje się w przedziale od 80-90%, zaś jeśli przewyższa 90% określa się jako definitywny.

W pierwszym etapie rozpoznawania należy ustalić charakter zapalnego przewlekłego bólu krzyża (14%). W następnym etapie lekarz musi ustalić występowanie innych objawów typowych dla SpZ, wymienionych w kryteriach Amora (tab. 3). Nie zalicza się tutaj oczywiście zapalnego bólu krzyża (pkt 1, bo jest on kryterium wejścia), zamiast ostrej biegunki jest choroba Crohna (pkt 8), nie ma też zmian radiologicznych (pkt 10, bo wtedy rozpoznanie ZZSK jest pewne), a w punkcie 11 uznaje się tylko dodatni wywiad rodzinny (gdyż HLA-B27 pojawia się w kolejnych krokach diagnostycznych). Dodatkowym kryterium, nie wymienionym w punktacji Amora, są przyspieszenie OB lub zwiększone stężenie białka C-reaktywnego. Jeśli spełnione są przynajmniej dodatkowo trzy kryteria wtedy stopień prawdopodobieństwa jest szacowany na poziomie 80-95%. Trzeci etap postępowania należy przeprowadzić, gdy objawów typowych dla spondyloartropatii jest mniej niż 3 lub nie ma ich wcale. Należy wtedy wykonać badania HLA-B27 i jeśli wynik jest dodatni oraz stwierdza się 1-2 kryteria typowe dla SpZ, wtedy rozpoznanie jest prawdopodobne (80-90%). Jeśli natomiast u chorego nie było żadnych kryteriów SpZ, ale występuje antygen HLA-B27, wtedy rekomendowane jest wykonanie badania przy pomocy rezonansu magnetycznego.

Czwarty etap diagnostyczny polega na badaniu obrazowym za pomocą rezonansu magnetycznego nakierowanym na wykrycie zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych. Jeśli wypadnie ono dodatnio, wtedy stopień prawdopodobieństwa rozpoznania jest na poziomie 80-95%, czyli jest albo bardzo prawdopodobny albo definitywny. Należy podkreślić, że zachodzi to u tych chorych, u których istnieje zapalny ból krzyża, HLA-B27 jest dodatni, ale nie ma typowych zmian radiologicznych, ani innych cech charakterystycznych dla spondyloartropatii zapalnych. Ten schemat diagnostyczny był ustalony w 2004 roku i był ukierunkowany na dobrą współpracę pomiędzy lekarzem rodzinnym (etap 1 i czasem 2) a specjalistą reumatologiem (na etapie 2 i 3), i wspomaganym przez odpowiednich specjalistów interpretujących badanie tomografii rezonansu magnetycznego (etap 4).

W 2009 roku opublikowano dwie bardzo istotne prace, które były podsumowaniem kroków poczynionych przez grupę działającą pod auspicjami ASAS (Assessment of Spondylo Arthritis international Society). Jedna z tych prac dotyczyła nowego zdefiniowania zapalnego bólu krzyża (8), zaś druga poświęcona była ustanowieniu nowych kryteriów klasyfikacyjnych dla ustalenia osiowej SpZ (9).

Nowe kryteria zapalnego bólu krzyża były ustalone przez grono 13 ekspertów doświadczonych w prowadzeniu chorych na SpZ. Podczas zajęć warsztatowych otrzymali oni do wglądu pełne dane kliniczne oraz mogli zbadać 20 chorych z przewlekłym bólem krzyża, u których podejrzewano SpZ. Na tej podstawie oceniali oni, czy istnieje u chorych zapalny ból krzyża; wszystkie ich oceny były poddane następnie analizie statystycznej, co stanowiło podstawę do ustalenia nowego zestawu kryteriów podanych poniżej (8).

– Wiek zachorowania < 40. rok życia (Odds ratio – OR – 9,9).

– Podstępny (powolny) przebieg – OR – 12,7.

– Poprawa po ćwiczeniach – OR – 23,1.

– Nie poprawia się po odpoczynku – OR – 7,7.

– Ból pojawia się w nocy (z poprawą po wstaniu z łóżka ) – OR – 20,4.

Gdy są spełnione cztery z pięciu kryteriów, wtedy te kryteria mają czułość 77%, zaś specyficzność 91,7%, co przyjęto za najbardziej realny wynik. Oczywiście przy spełnieniu wszystkich 5 kryteriów specyficzność jest rzędu 100%, ale za to znacznie zmniejsza się ich czułość (41%). W kolejnym etapie kryteria były walidowane na oddzielnej grupie 648 chorych.

Druga publikacja przedstawiła nowe kryteria klasyfikacyjne SpZ wraz z omówieniem kryteriów selekcji chorych, ich charakterystyki oraz uzasadnieniem użytych metod. Grupę 649 chorych pochodzących z 25 ośrodków z 16 różnych krajów stanowiły osoby z przewlekłym bólem krzyża trwającym dłużej niż 3 miesiące; przyczyna dolegliwości bólowych była – do momentu zgłoszenia się do reumatologa – niewyjaśniona, zaś początek dolegliwości pojawił się przed 45. rokiem życia. Mogli oni mieć zmiany o charakterze osiowym, ale dopuszczalna też była nieobecność tego rodzaju objawów. Chorzy byli pierwszy raz analizowani dokładnie w gabinecie lekarskim eksperta, należącego do grupy ASAS. Po dokładnym przebadaniu i zebraniu wszystkich danych wymaganych w tej analizie ekspert wydawał opinię, czy chory spełnia w jego przekonaniu kryteria SpZ (tak lub nie) oraz na skali od 0 do 10 oceniał stopień swojej pewności, co do postawionego rozpoznania. Następnie porównywano tę ocenę z kryteriami Amora i ESSG. Kryteria SpZ spełniało 391 chorych (60,2%), zaś w przypadku 258 chorych (39,8%)nie postawiono takiego rozpoznania. Stopień ufności, co do postawionego rozpoznania wynosił 6 w ponad 95% przypadków, zaś wartość 7 (w skali od 0 do 10) w ponad 87%. Czułość i specyficzność dla wymienionych w tabeli 4 kryteriów klasyfikacyjnych wynosiła odpowiednio 82,9% i 84,4%. Praca ta ma istotną wartość nie tylko dlatego, że przyniosła ustalenie nowych kryteriów dopasowanych do zmieniających się możliwości diagnostycznych (w szczególności istotnej roli obrazowania za pomocą rezonansu magnetycznego). Przynosi ona również cenne wskazówki, gdy porównuje się objawy kliniczne i zmiany w badaniach dodatkowych wśród dwóch grup chorych z ustalonym rozpoznaniem SpZ lub wykluczonym rozpoznaniem spondyloartropatii zapalnych (nie-SpZ). Wśród chorych na SpZ czas trwania bólów krzyża był krótszy w porównaniu do chorych na nie-SpZ (6,1 ± 7,6 lat vs 9,1 ± 10,7 lat).

Oceniając z kolei chorych w grupie SpZ, to zmiany radiologiczne, które pozwalały na ustalenie rozpoznania ZZSK (odpowiadające kryteriom nowojorskim z 1984 roku) stwierdzane były u 29,7%. Porównując chorych na SpZ, którzy mieli już zmiany radiologiczne, i tych chorych, u których jeszcze ich nie stwierdzono, odnotowano w obu grupach różny czas trwania bólów krzyża (9,4 ± 9,0 lat vs 4,7 ± 6,2 lat). Można przez to domniemywać, że w takim okresie około 5 lat można się spodziewać u chorych wystąpienia definitywnych zmian radiologicznych. Interesujący jest też fakt, że wyniki badania fizykalnego jak np.: test Schobera, pomiar zgięcia bocznego czy rozszerzalność klatki piersiowej występowały w niezbyt dużym odsetku oraz z podobną częstością u chorych ze SpZ, jak i nie-SpZ. Stąd te parametry nie mają zbyt dużego znaczenia we wczesnej diagnostyce SpZ. Natomiast istotne znaczenie w różnicowaniu (dość znaczna różnica pomiędzy obiema grupami, jak i częstość > 1/3 chorych ze SpZ) miały takie wskaźniki jak: występowanie zmian w stwierdzanych za pomocą rezonansu magnetycznego stawach krzyżowo-biodrowych (64,7% vs 2,6%) oraz kręgosłupa (32,6% vs 1,0%), występowanie antygenu HLA-B27 (65,9% vs 27,7%), dobra odpowiedź na niesteroidowe leki przeciwzapalne (59,1% vs 26,7%) oraz zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (38,1% vs 14,7%).

Zwykle przyjmuje się a priori, że zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych są pierwotnym miejscem zapalenia w ZZSK. Najczęściej zmiany zapalne w kręgosłupie traktowane są więc jako kolejny etap choroby. W badaniu Rudwaleita i wsp. (9) planowano jednoczesne wykonywanie badania rezonansu magnetycznego stawów krzyżowo-biodrowych, jak i kręgosłupa. Spośród 235 chorych, u których wykonano jednocześnie oba badania, postawiono rozpoznanie SpZ 130 osobom. W tym badaniu zmiany zapalne w obu lokalizacjach miało stwierdzone 26,9% chorych, u 36,2% zmiany zapalne dotyczyły tylko stawów krzyżowo-biodrowych, natomiast w 5,4% przypadków zapaleniem był objęty tylko kręgosłup. U pozostałych 31,5% nie stwierdzono żadnych czynnych zmian w badaniu rezonansu magnetycznego (9).

Należy podkreślić, że zaprezentowane kryteria obejmują zarówno chorych z już rozpoznanym ZZSK (prawie 30% ze SpZ), jak i tych, u których zmiany radiologiczne jeszcze się nie rozwinęły, czyli chorzy czasem określani jako osoby z tzw. przedradiologiczną SpZ. Powstałe kryteria ułatwią prowadzenie badań randomizowanych nad skutecznością różnych leków, w tym i leków biologicznych w tej fazie choroby oraz ocenę badań obserwacyjnych. Te ostatnie mogłyby nam przybliżyć odpowiedź na pytanie, w jakim odsetku oraz po jakim czasie może u tych chorych dojść do ewolucji w ZZSK z ewidentnymi zmianami radiologicznymi. Gdy u wielu chorych na tzw. przedradiologiczną SpZ stwierdzamy już czynne zapalenie, to analogicznie tak jak to się uważa we wczesnym reumatoidalnym zapaleniu stawów, może u nich istnieć szansa na leczenie przynoszące znacznie lepsze wyniki niż w przypadku istniejących już zmian w stawach krzyżowo-biodrowych. Na zasadzie podobieństwa pojawienie się zmian radiologicznych w stawach krzyżowo-biodrowych można przyrównać do wystąpienia nadżerek w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów.

Kryteria z 2009 roku są przede wszystkim kryteriami klasyfikacyjnymi, choć mogą mieć zastosowanie również jako kryteria diagnostyczne (tab. 4). Dotyczy to takich sytuacji klinicznych, przy jakich były one walidowane, czyli gdy reumatolog konsultuje chorego podejrzanego o SpZ (w tym badaniu było to około 60% szansy). Pozostaje natomiast do rozstrzygnięcia, czy będą one miały duże znaczenie praktyczne, np. w praktyce lekarza rodzinnego, gdzie częstość SpZ może się wahać pomiędzy 5 a 10%. W takich sytuacjach należy się mniej sztywnie trzymać tych kryteriów i brać pod uwagę algorytm postępowania Rudwaleita. Nie należy również całkowicie rezygnować w postępowaniu diagnostycznym np. z kryteriów Amora, dopóki nie doczekamy się badań porównawczych na większych grupach. Pamiętać wtedy trzeba, aby w punkcie należącym do kryteriów Amora i dotyczącym badania radiologicznego posługiwać się również wynikiem badania rezonansu magnetycznego.