Otyłość od dawna uważana była za chorobę. Bray podaje, że już w pracach Hipokratesa znajduje się stwierdzenie, że „Nagła śmierć jest częstsza wśród ludzi otyłych niż szczupłych” (1). Hipokrates podawał również, że otyłość jest przyczyną bezpłodności u kobiet i że miesiączki są u nich rzadsze. Jako metodę odchudzania zalecał ciężką pracę fizyczną przed spożyciem posiłku.

Z licznych badań epidemiologicznych wiadomo, że otyłość kojarzy się z większą chorobowością i umieralnością. Na szczególną uwagę zasługują badania Waalera, które objęły prawie 1,8 miliona mężczyzn i kobiet w Norwegii (2). Po dokonaniu podstawowych pomiarów antropometrycznych osoby te obserwowane były przez 16 lat. W tym czasie zmarło 176 574 uczestników badania. Najmniejszą umieralność stwierdzono w przedziale wskaźnika względnej masy ciała (BMI) 21-25 kg/m². Liczba zgonów bardzo wyraźnie rosła powyżej wartości BMI 30 kg/m², oraz poniżej 21 kg/m². Jako główne przyczyny zgonów przy wartościach BMI powyżej 30 kg/m² zidentyfikowano choroby naczyniowe mózgu, choroby sercowo-naczyniowe, cukrzycę i raka okrężnicy. Przyczyną większej umieralności przy BMI poniżej 21 kg/m² była gruźlica, rak płuc, przewlekła obturacyjna choroba płuc i rak żołądka.

Obserwacje Waalera znajdują potwierdzenie w nowych publikacjach. Prospektywne badania populacyjne opublikowane w 2009 r. pt. „Body-mass index and cause specific mortality in 900.000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studiess” objęło 894 576 osób, głównie z Europy Zachodniej i Ameryki Północnej (3). Okres obserwacji wynosił 13 lat. Celem była ocena przyczyn umieralności badanych osób w zależności od wartości BMI. Wykazano, że najmniejsza umieralność występuje przy wskaźniku masy ciała w granicach 22,5-25 kg/m². W miarę wzrostu BMI powyżej tej wartości umieralność rosła. Na każdy wzrost BMI rzędu 5 kg/m² umieralność na choroby naczyń rosła o 40%, na cukrzycę o 120%, na choroby nerek i wątroby o 60-80%, o 10% na choroby nowotworowe i o 20% na choroby układu oddechowego. Długość życia była krótsza o 2-4 lat przy BMI 30-35 kg/m² i o 8-10 lat przy BMI 40-45 kg/m².

W 2010 r. opublikowano badanie prospektywne obejmujące 1,46 miliona ludzi, mające na celu ocenę umieralności ogólnej w zależności od BMI (4). Wykazano najmniejszą umieralność przy BMI w granicach 20,0-24,9 kg/m². Przy BMI powyżej 30 kg/m² umieralność rosła proporcjonalnie do wzrostu względnej masy ciała.

Szczególne znaczenie ma fakt, że otyłość jest czynnikiem ryzyka cukrzycy, dyslipidemii, choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, niewydolności krążenia, udaru mózgu, niektórych nowotworów złośliwych, chorób kostno-stawowych i innych. Te choroby ze względu na masowe występowanie w krajach ekonomicznie rozwiniętych stanowią wielki problem społeczny i ekonomiczny, zwiększają bowiem wybitnie koszty ponoszone na ochronę zdrowia, jak również straty finansowe wynikające z absencji chorobowej. Tym większy niepokój budzi fakt znacznego wzrostu występowania otyłości na całym świecie, chociaż w stopniu różnym w zależności od poziomu ekonomicznego kraju. Finucane i wsp. w badaniu 9,1 miliona ludzi w 199 krajach wykazali wzrost BMI między 1980 i 2008 r. średnio o 0,4 kg/m² u mężczyzn i 0,5 kg/m² u kobiet (5).

Przewlekłe choroby niezakaźne występują szczególnie często w otyłości brzusznej (wisceralnej), w odróżnieniu od otyłości udowo-pośladkowej. Pierwszy zwrócił na to uwagę J. Vague, co zostało później potwierdzone w badaniach przekrojowych (6, 7, 8, 9). Na uwagę zasługuje prospektywne badanie Larssona, przeprowadzone w Goteborgu na grupie 792 mężczyzn i 1462 kobiet. Celem badania była ocena ryzyka zgonu, rozwoju choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu i cukrzycy w ciągu 19 lat obserwacji, w zależności od BMI i stosunku obwodu w talii do obwodu w biodrach (WHR). Ten ostatni pomiar przyjęto za wskaźnik dystrybucji tkanki tłuszczowej. Wysoka wartość WHR wskazuje na większą koncentrację tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej.

Pouczającym wynikiem tego badania był wyraźny wzrost ryzyka choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu oraz zgonu niezależnie od przyczyny, w zależności od wartości wskaźnika WHR. Ryzyko choroby niedokrwiennej serca rosło wraz ze wzrostem WHR w każdym tercylu BMI, co wskazuje, że WHR był czynnikiem ryzyka niezależnie od BMI. Prawdopodobieństwo rozwoju chorób sercowo-naczyniowych w ciągu 13 lat obserwacji było znacznie wyższe u ludzi z najwyższym WHR w porównaniu z osobami z najniższymi wartościami tego wskaźnika.

Rozwój cukrzycy był także wyraźnie zależny od nagromadzenia tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej. Jak wynika z badań, ryzyko rozwoju cukrzycy było najmniejsze w pierwszym tercylu WHR, niezależnie od wartości BMI, oraz największe w grupie badanych zaliczonych do trzeciego tercyna WHR i trzeciego tercyna BMI (10).

Przydatność wskaźnika WHR do oceny ryzyka przewlekłych chorób niezakaźnych była oceniana także w nowszych pracach na większych grupach ludności. Międzynarodowe badanie porównawcze (case control study), przeprowadzone przez Yusuf i wsp., objęło 12 461 pacjentów z ostrym zawałem serca i 14 637 osób kontrolnych z 57 krajów (11). U tych pacjentów wykazano, że WHR lepiej wskazywał ryzyko zawału niż BMI. Zaletą tych badań było wykazanie przydatności WHR do oceny ryzyka choroby zawałowej w różnych grupach etnicznych.

Wielu autorów przyjmuje, że sam obwód brzucha w talii jest wystarczająco dobrym pomiarem otyłości brzusznej. Jacobs i wsp. w badaniu prospektywnym ocenili przydatność tego pomiaru do oceny ryzyka zgonu ze wszystkich przyczyn, po adjustacji na wpływ BMI na umieralność (12). Materiał badawczy stanowił kohortę 48 500 mężczyzn i 56 343 kobiet w wieku 50 lat i więcej, pochodzących z populacji ogólnej. Okres obserwacji wynosił 9 lat. Po adjustacji na BMI, bardzo wysokie wartości obwodu w talii kojarzyły się z dwukrotnie większym ryzykiem zgonu u mężczyzn i kobiet. Autorzy podkreślają, że obwód w talii, jako wskaźnik otyłości brzusznej, jest ważnym czynnikiem ryzyka zgonu u ludzi starszych, niezależnie od BMI.

W świetle omówionych badań otyłość brzuszna jako czynnik ryzyka przewlekłych chorób niezakaźnych jest oczywista. Zostało to potwierdzone w międzynarodowych badaniach INTERHEART i INTERSTROKE, które precyzyjnie określiły czynniki zwiększające ryzyko zawału serca i udaru mózgu (13, 14). Czynniki te uszeregowane według ilorazu szans przedstawione zostały w tabeli 1. Im większy jest iloraz szans, tym większe jest znaczenie czynnika ryzyka w powodowaniu omawianych chorób. Iloraz szans równy 1 oznacza brak wpływu danego czynnika na chorobę. Z zestawienia tego wynika, że zarówno w udarze mózgu, jak i w zawale serca otyłość brzuszna jest ważnym czynnikiem ryzyka.

Powyższe badania zasługują na szczególną uwagę między innymi z tego powodu, że objęły duże i zróżnicowane populacje. Badanie INTERHEART objęło 15 152 osób ze świeżym zawałem serca i 14 820 osób kontrolnych w 52 krajach. 9 czynników ryzyka wymienionych w tabeli 1 odpowiadało łącznie za 90% populacyjnego ryzyka u mężczyzn i 94% u kobiet. Badanie INTERSTROKE objęło 3000 osób ze świeżym udarem mózgu i 3000 osób kontrolnych z 22 krajów. Czynniki wymienione w tabeli 1 odpowiadały za 90,3% populacyjnego ryzyka wszystkich udarów mózgu. Uwagę zwraca fakt, że otyłość brzuszna jest czynnikiem ryzyka zarówno zawału, jak i udaru.

Otyłość brzuszna jako czynnik ryzyka przewlekłych chorób niezakaźnych wywiera swój szkodliwy wpływ na organizm poprzez liczne patomechanizmy, których omówienie przekracza ramy tego artykułu. Należy jednak podkreślić, że powoduje ona wzrost poziomu lipoprotein miażdżycorodnych, powodując tym samym dyslipidemię. Jest przyczyną także nadciśnienia tętniczego poprzez rozwój hiperwolemii krwi krążącej i nasilenie oporu obwodowego w krążeniu. Następstwem tego jest przerost lewej komory serca i jego niewydolność. Otyłość sprzyja w szczególności rozwojowi cukrzycy poprzez powodowanie insulinooporności. Wywołuje także ogólnoustrojowy stan prozapalny, odgrywający ważną choć słabo poznaną rolę w insulinooporności i miażdżycy (15). Spośród innych chorób, niezaliczonych do metabolicznych chorób niezakaźnych, wymienić należy zaburzenia hormonalne utrudniające zajście w ciążę, częściej niż u szczupłych występujące zaburzenia przebiegu ciąży i porodu, niektóre nowotwory, dnę, zwyradniające zapalenie stawów i zespół bezdechu sennego. Te choroby nie wchodzą w zakres tematyki tego artykułu.

Interesujące wyniki uzyskano w ramach badania The Emerging Risk Factors Collaboration (16). Objęło ono 58 kohort z 58 badań prospektywnych przeprowadzonych w 17 krajach. Łączna liczba przebadanych osób wynosiła 221 934. Wykazano, że BMI, WHR i obwód w talii nie są parametrami pomagającymi w istotnym stopniu przewidzieć prawdopodobieństwo zachorowania na choroby sercowo-naczyniowe, jeżeli przeprowadzi się adjustację na takie czynniki ryzyka jak: skurczowe ciśnienie tętnicze, stężenie lipidów w surowicy i cukrzycę. Wynika z tego, że otyłość zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych pośrednio poprzez powodowanie zaburzeń metabolicznych wpływających bezpośrednio na rozwój miażdżycy. Obserwacja ta jest zgodna z zasobem wiedzy o nieprawidłowościach metabolizmu lipoprotein i węglowodanów, jak również o zaburzeniach hemodynamicznych powodowanych otyłością. Praca ta nie neguje jednak przydatności oceny otyłości jako bardzo prostego i łatwego w praktycznym zastosowaniu czynnika ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Jak wiadomo, we wszystkich prawie krajach ekonomicznie rozwiniętych umieralność na choroby sercowo-naczyniowe maleje. Według obserwacji poczynionych w Instytucie Żywności i Żywienia w Polsce między 1991 i 2008 rokiem spadek ten wyniósł 42%, co wynikało głównie z racjonalizacji żywienia ludności (17). Jednakże obserwowana obecnie tendencja do wzrostu występowania nadwagi i otyłości budzi obawę, czy spadek umieralności na choroby sercowo-naczyniowe utrzyma się w przyszłości. Warto tu przypomnieć obserwację poczynioną w ramach Nurses Health Study (18). W latach 1980-1994 w badanej grupie pielęgniarek występowanie incydentów wieńcowych zmalało o 31%. Oszacowano, że spadek palenia tytoniu przyczynił się do tego efektu w 13%, poprawa żywienia w 16%, a stosowanie hormonalnej terapii zastępczej w 9%. Redukcja incydentów wieńcowych powinna więc wynosić 38%. Jednakże zwiększenie BMI pomniejszyło ten efekt o około 8%. Również z pracy Bandosza i wsp. wynika, że rozwój nadwagi i cukrzycy w Polsce w latach 1991-2005 pomniejszył przewidywany spadek umieralności na chorobę niedokrwienną serca o 6% (19).

Z powyższego przeglądu zagadnienia wynika, że wzrost występowania nadwagi i otyłości jest poważnym zagrożeniem dla zdrowia publicznego. Podjęcie szeroko zakrojonych działań profilaktycznych staje się nakazem chwili.