Pomimo znacznych postępów w medycynie, w ciągu ostatnich lat nie odnotowano spadku ani zachorowalności na infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW), ani spowodowanej nim śmiertelności (1). Jest to wynikiem częstszego wykonywania różnych zabiegów inwazyjnych, w tym zabiegów kardiochirurgicznych, wszczepiania rozruszników serca, kardiowerterów-defibrylatorów, stosowania wkłuć centralnych, przetok dializacyjnych, czy leczenia żywieniowego. Zmienia się jednocześnie profil demograficzny pacjentów z tym schorzeniem (2). Według ostatnich badań, roczna zachorowalność na IZW wynosi od 3 do 10 na 100 tysięcy osób, ze szczytem zachorowań w 70.-80. roku życia wynoszącym 14,5 osób na 100 tysięcy (3, 4, 5). Ponad połowę przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia odnotowuje się obecnie u osób po 60. roku życia (6). Częściej na to schorzenie zapadają mężczyźni, a stosunek liczby mężczyzn do kobiet wynosi w przybliżeniu 1,2:1 (7).

Najczęściej procesem chorobowym jest zajęta zastawka mitralna. Odnotowuje się przy tym spadek liczby przypadków związanych z chorobą reumatyczną, a wzrost zapadalności na IZW na podłożu zmian zwyrodnieniowych zastawek (sytuacja częsta w starości), wypadania płatka zastawki mitralnej, wszczepionych urządzeń wewnątrzsercowych, a także u chorych bez rozpoznanej wcześniej choroby serca. Duże, wieloośrodkowe badania, w których uczestniczyło 2759 chorych z IZW (w tym 1056 osób po 65. roku życia) wykazały, iż przed zachorowaniem osoby starsze istotnie częściej były hospitalizowane i poddawane procedurom inwazyjnym. Najczęstszymi czynnikami predysponującymi do infekcyjnego zapalenia wsierdzia okazały się w tych badaniach: cukrzyca i schorzenia rozrostowe w zakresie układu moczowo-płciowego i przewodu pokarmowego (8).

W ciągu ostatnich dekad zmienił się również profil etiologiczny choroby. Najczęstszym czynnikiem patogennym stał się obecnie Staphylococcus aureus, przesuwając paciorkowce na drugie miejsce (9). Trend ten jest zachowany również w populacji geriatrycznej, ze szczególnym uwzględnieniem szczepów metycylinoopornych (8). Niektóre badania wskazują na częstsze występowanie u osób starszych IZW powodowanego przez Enterococcus spp. i Streptococcus bovis (w ich przypadku wykazano związek z chorobami jelita grubego). Odnotowuje się też częstsze pochodzenie szpitalne czynników etiologicznych IZW oraz wskazuje się na układ pokarmowy i moczowy jako na potencjalne źródło bakteriemii (8, 10, 11).

Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest chorobą ogólnoustrojową, w której proces chorobowy może dotyczyć wielu narządów i układów. Symptomatologia IZW u osób starszych jest jednak niecharakterystyczna, a objawy często są przypisywane innym schorzeniom. I tak, na przykład, najczęstszy w populacji ogólnej objaw IZW – gorączka – tu może wcale nie występować. Na pierwszy plan wysuwają się: osłabienie, jadłowstręt, spadek masy ciała, objawy depresyjne, zespół splątania. Niektórzy chorzy z IZW manifestują jedynie zaostrzenie zastoinowej niewydolności krążenia. Są to jednak objawy niespecyficzne i powszechne wśród pacjentów w starszym wieku.

Nowy szmer nad sercem jest charakterystyczny dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Jednak u około 30% chorych z zajęciem zastawki trójdzielnej, czy wsierdzia ściennego, można nie stwierdzać zmian osłuchowych w początkowym stadium choroby. Ponadto, szmery sercowe w wieku podeszłym są często przypisywane powszechnie występującym zmianom zwyrodnieniowym zastawek i przez to – lekceważone. Prowadzi to do opóźnienia diagnozy i decyzji o włączeniu leczenia, a w konsekwencji – do pogorszenia rokowania.

Ostatnie badania wykazały mniejszą częstotliwość występowania incydentów zatorowych u starszych chorych, w porównaniu z młodszymi pacjentami chorymi na IZW (8, 12). Prawdopodobnie przyczynia się do tego powszechniejsze stosowanie terapii przeciwpłytkowej i przeciwkrzepliwej u osób w tym przedziale wiekowym oraz osłabiona w starości odpowiedź zapalna. Tym się tłumaczy również rzadsze występowanie u starszych pacjentów objawów naczyniowych i immunologicznych. Co więcej, obniżona funkcja hemostatyczna i immunologiczna organizmu może odpowiadać za mniejsze rozmiary wegetacji bakteryjnych w IZW u osób starszych. Z drugiej strony, guzki Oslera (bolesne czerwone guzki, głównie na palcach rąk i stóp), objaw Janeway’a (niebolesne plamy krwotoczne na dłoniach i podeszwach), czy plamki Rotha (wybroczyny w siatkówce z bladym środkiem) – jeżeli wystąpią – mogą być błędnie traktowane jako powikłanie stosowanej terapii przeciwpłytkowej lub przeciwkrzepliwej (13).

Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (wspomniane wcześniej objawy depresyjne, zespół majaczeniowy, ale także porażenie połowicze, cechy afazji, czy porażenia nerwów obwodowych), są obecne w ponad 1/3 przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia w starości. Mogą być jednak błędnie traktowane jako objawy ostrego incydentu mózgowego lub powikłania częstej w tym wieku politerapii.

W badaniach laboratoryjnych mamy najczęściej do czynienia z niedokrwistością, leukocytozą, wzrostem parametrów zapalnych, a jako wskaźniki aktywacji układu immunologicznego mogą być obecne czynniki reumatoidalne, kompleksy immunologiczne, leukopenia czy trombocytopenia. Podwyższenie parametrów nerkowych i krwinkomocz mogą świadczyć o współistnieniu kłębuszkowego zapalenia nerek w wyniku zapalenia naczyń, o zawale nerki, zaostrzeniu niewydolności krążenia bądź o toksycznym działaniu antybiotyków, czy środków kontrastowych.

Rzadziej występujące IZW prawego serca manifestuje się zastoinową niewydolnością krążenia, nawracającymi zapaleniami płuc, septyczną zatorowością płucną. Włączana z tego powodu empiryczna antybiotykoterapia zapalenia dróg oddechowych jest często powodem jałowych posiewów krwi, co także przyczynia się do opóźnienia w postawieniu właściwej diagnozy.

Podstawowym w rozpoznawaniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia badaniem obrazowym jest echokardiografia. Należy ją wykonać natychmiast w momencie pojawienia się podejrzenia choroby. O zajęciu wsierdzia świadczą trzy główne objawy: obecność wegetacji, ropnie oraz wyprucie się sztucznej zastawki serca. W większości przypadków badanie przezklatkowe (transthoracic echocardiography – TTE) musi być uzupełnione przez echokardiograficzne badanie przezprzełykowe (transesophageal echocardiography – TEE). Wyjątkiem jest izolowane prawostronne IZW zastawki własnej, przy dobrej jakości obrazu w TTE. Jeśli wynik wstępnego badania echokardiograficznego jest ujemny, ale utrzymuje się podejrzenie IZW, należy je powtórzyć po upływie 7-10 dni, lub wcześniej, w przypadku stwierdzenia infekcji Staphylococcus aureus. Czułość diagnostyczna TTE w populacji ogólnej wynosi 45-63%, a TEE 90-100% (14). Jest ona niższa w populacji osób starszych (15), a jest to spowodowane głównie przez powszechne w starości zwapnienia i zmiany degeneracyjne zastawek, obecność urządzeń wewnątrzsercowych, protez zastawkowych, częstsze w tym wieku deformacje klatki piersiowej, współistnienie chorób płuc, czy – w końcu – otyłość. Znaczenie mają również, jak wspomniano wcześniej, często mniejsze rozmiary wegetacji bakteryjnych w populacji starszej.

Drugim, istotnym klinicznie badaniem w diagnostyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia są posiewy krwi. Dowodem na IZW są co najmniej 2 dodatnie posiewy z próbek krwi pobranych w odstępie 12 godzin, bądź wszystkie 3, czy większość z 4, różnych posiewów krwi, gdzie odstęp między pobraniami wynosił przynajmniej 1 godzinę. Przyjmuje się, że w przypadku IZW bakteriemia jest stała, nie ma więc potrzeby czekania do szczytu gorączki z pobraniem krwi na badanie bakteriologiczne. Niespecyficzne objawy choroby sprawiają, że często, przed postawieniem ostatecznej diagnozy, jest włączana antybiotykoterapia. To przyczynia się do uzyskiwania ujemnych posiewów krwi. Brak wzrostu drobnoustrojów w próbkach krwi pobranych od starszych pacjentów z IZW obserwowano u 16,7% chorych (16). Dlatego, jeżeli pozwala na to stan kliniczny, zaleca się w takim przypadku przerwanie leczenie antybiotykami na kilka dni i ponowne pobranie krwi na posiew.

Podobnie jak w populacji ogólnej, także w przypadku starszych pacjentów rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest stawiane w oparciu o zmodyfikowane kryteria Duke University (17, 18) (tab. 1). Jednak, jak podkreślono w ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) dotyczących rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia (19), najważniejsza jest ocena kliniczna, zwłaszcza w przypadku uzyskania ujemnych posiewów krwi, obecności sztucznych zastawek, elektrod stymulatora, czy prawostronnego IZW.

Podstawą leczenia IZW jest odpowiednia antybiotykoterapia celowana. Szczegółowe zasady antybiotykoterapii empirycznej i celowanej infekcyjnego zapalenia wsierdzia, zaproponowane przez ESC (19) przedstawiają tabele 2 i 3. Czas trwania i rodzaj leczenia zależą od rodzaju patogenu, jak również od tego, czy zajęta jest zastawka własna, czy proteza zastawkowa. Jednym z głównych ograniczeń działania antybiotyków jest tzw. zjawisko tolerancji, to znaczy, że bakterie są nadal wrażliwe na działanie bakteriostatyczne chemioterapeutyków, ale nie na ich działanie bakteriobójcze, a ich wzrost może ponownie nastąpić po przerwaniu terapii. Dotyczy to głównie drobnoustrojów w formie uśpionej, wolnorosnących, a z takimi mamy do czynienia w wegetacjach i biofilmach na urządzeniach wewnątrzsercowych i protezach zastawkowych. Uzasadnia to konieczność wydłużenia okresu leczenia oraz stosowanie terapii skojarzonej w tych przypadkach. U osób starszych możliwości stosowania długotrwałej antybiotykoterapii bywają jednak często ograniczone ze względu na upośledzenie funkcji nerek i działania niepożądane leków.

Większość paciorkowców jamy ustnej jest wrażliwa na penicylinę, a przewidywany odsetek wyleczeń przekracza 95%. W przypadku streptokoków penicylinoopornych, a także w przypadku krótkotrwałego leczenia, zaleca się dołączenie do penicyliny gentamycyny.

Zakażenie metycylinowrażliwym gronkowcem złocistym przeważnie można opanować monoterapią flukloksacyliną. Korzyści ze standardowego dołączenia aminoglikozydów w tym przypadku nie zostały dostatecznie udowodnione (20). W leczeniu IZW wywołanego przez metycylinoopornego gronkowca złocistego (MRSA) podstawą jest wankomycyna. Pojawiły się jednak szczepy gronkowców oporne na wankomycynę, co wymaga stosowania nowych schematów leczenia. Przydatne tu mogą być nowe chemioterapeutyki przeciw bakteriom Gram (+), takie jak daptomycyna, chinuprystyna/dalfoprystyna lub linezolid. Skuteczność terapii tymi lekami wymaga jednak dalszych badań i powinny być one włączane w porozumieniu ze specjalistą chorób zakaźnych/mikrobiologiem. Zakażenie o etiologii gronkowcowej na sztucznej zastawce serca często wymaga wczesnego leczenia operacyjnego. W leczeniu zachowawczym zaleca się w tym przypadku przedłużenie czasu terapii do 6 tygodni oraz dołączenie aminoglikozydów i rifampicyny.

Enterokoki są względnie oporne na bakteriobójcze działanie zarówno antybiotyków beta-laktamowych, jak i wankomycyny, dlatego zaleca się dołączanie do nich aminoglikozydów i przedłużenie antybiotykoterapii nawet do 6 tygodni. Coraz częściej pojawiają się szczepy wielooporne enterokoków, których eradykacja wymaga konsultacji ze specjalistą chorób zakaźnych/mikrobiologiem.

Jak wykazują badania, około 50% pacjentów z IZW wymaga leczenia inwazyjnego (21). Wytyczne ESC rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia z 2009 r. (19) uściślają wskazania do zabiegu operacyjnego oraz czas jego wykonania. Operację należy rozważyć w przypadku wystąpienia objawów niewydolności serca, gdy antybiotykoterapia jest nieskuteczna lub też, gdy stwierdza się duże wegetacje, w których wysokie jest ryzyko zatorowości. Zależnie zaś od sytuacji klinicznej, zabieg może być przeprowadzany w trybie nagłym (w ciągu 24 godzin), pilnym (w ciągu kilku dni) lub też w trybie planowym (tab. 4).

Uściślono także wskazania do leczenia operacyjnego prawostronnego IZW. Należy je rozważyć w przypadku:

– uszkodzenia zastawki trójdzielnej, które powoduje prawokomorową niewydolność serca oporną na leczenie diuretyczne;

– IZW wywołanego przez drobnoustroje trudne do wyleczenia (zwłaszcza grzyby) lub bakteriemii trwającej > 7 dni pomimo odpowiedniej antybiotykoterapii;

– utrzymujących się dużych wegetacji (> 20 mm) z towarzyszącą zatorowością, z/lub bez prawokomorowej niewydolności serca.

Wskazania do leczenia zabiegowego IZW są takie same w każdej grupie wiekowej, a sam wiek nie jest przeciwwskazaniem do operacji (22). Niemniej jednak leczenie operacyjne IZW podejmowane jest rzadziej u osób w podeszłym wieku, głównie z powodu wyższego ryzyka powikłań okołooperacyjnych i częstszych schorzeń współistniejących (8). Jak się okazuje, przyczynia się to do gorszego rokowania w IZW u osób starszych w porównaniu z młodszymi pacjentami. Jak wykazano, podjęcie się leczenia zabiegowego zmniejsza śmiertelność wewnątrzszpitalną i całkowitą także w grupie osób w późnej starości (po 75. roku życia) (23).

Warto pamiętać, że osoby starsze, szczególnie w późnej starości, wymagają szczególnego nadzoru w okresie okołooperacyjnym. Może to przyczynić się do zmniejszenia ryzyka zabiegu i częstości występowania powikłań pooperacyjnych, na które chorzy geriatryczni są szczególnie narażeni, głównie z powodu mniejszych rezerw biologicznych. W jednym z badań, obejmujących 840 pacjentów po 75. roku życia poddanych zabiegom kardiochirurgicznym, wykazano, iż niezależnymi czynnikami ryzyka zgonu były występująca przed zabiegiem niewydolność nerek, choroba naczyniowo-mózgowa, ciężki stan ogólny oraz operacja na zastawkach (24). Jednocześnie inne badanie pokazało, że silniejszymi, niż choroby współistniejące czy typ zabiegu, predykatorami śmiertelności wewnątrzszpitalnej były komplikacje pooperacyjne, głównie zawał mięśnia sercowego, niewydolność krążenia, ostra niewydolność nerek, udar mózgu i niewydolność oddechowa (25). Dlatego niezbędne jest, aby zabiegowe leczenie pacjentów geriatrycznych przeprowadzał doświadczony zespół operatorów. Ważna jest też troskliwa opieka anestezjologiczna, zabezpieczająca dobrą hemostazę, protekcję mięśnia sercowego i należytą perfuzję narządów. W postępowaniu przedoperacyjnym zalecane jest zaś, o ile nie jest konieczna operacja w trybie nagłym, wykonanie koronarografii u mężczyzn w wieku > 40 lat i u kobiet w wieku pomenopauzalnym oraz pacjentów z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego (wyjątkiem jest obecność dużych wegetacji na zastawce aortalnej, gdzie istnieje ryzyko ich przemieszczenia podczas cewnikowania), a także zlikwidowanie pierwotnego źródła infekcji, jeśli takie zostało zidentyfikowane.

Ostatnie wytyczne ESC z 2009 r. ograniczyły wskazania do profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia do grupy chorych wysokiego ryzyka – po przebytym IZW, ze sztucznymi zastawkami oraz z wrodzonymi sinicznymi wadami serca. Dotyczy to także grupy chorych w podeszłym wieku (13). Zaleca się obecnie podanie jednej dawki antybiotyku jedynie przed zabiegami stomatologicznymi, które wiążą się z przerwaniem ciągłości śluzówki jamy ustnej czy dziąseł (tab. 5). Jak się bowiem okazuje, nawet codzienne czynności, takie jak mycie zębów, korzystanie z nici dentystycznej, czy wykałaczek wiąże się z częstym (rzędu 20-80%) występowaniem przemijającej bakteriemii (26, 27). Z drugiej zaś strony – nadmiernie częste stosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii może skutkować dużym ryzykiem zakażenia bakteriami opornymi na wiele antybiotyków i wystąpienia działań niepożądanych farmakoterapii (13).

Rokowanie w IZW zawsze jest poważne. Śmiertelność wewnątrzszpitalna waha się od 9,6 do 26% (3), w zależności od charakterystyki pacjenta, patogenu, obecności powikłań sercowych oraz danych z badania echokardiograficznego. Śmiertelność z powodu IZW u osób starszych jest dwukrotnie wyższa w porównaniu z populacją ogólną (8). Liczne badania wykazały, że wiek jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu (7, 8, 28). Wpływ na rokowanie mają jednak przede wszystkim choroby współistniejące (głównie cukrzyca i przewlekła choroba nerek), czy wielochorobowość, a także rzadsza kwalifikacja chorych do leczenia operacyjnego. Jak wykazały niektóre badania, wczesna interwencja chirurgiczna w IZW u osób starszych jest niezależnym czynnikiem wpływającym na zmniejszenie śmiertelności ogólnej (23, 29). Rokowanie poprawić mogłoby także wcześniejsze wykrywanie IZW występującego u osób starszych, do czego przyczynić się może lepsza znajomość specyfiki tej choroby w starości (tab. 6) i uwzględnianie jej prawdopodobieństwa w procesie diagnostycznym szeregu niespecyficznych objawów chorobowych.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest chorobą ogólnoustrojową i stąd wymaga, zarówno na etapie diagnostyki, jak i leczenia, podejścia interdyscyplinarnego, z udziałem kardiologa, kardiochirurga, specjalisty mikrobiologa, a w przypadku osób starszych – także geriatry. Jest to szczególnie istotne w przypadkach skomplikowanych, przebiegających z powikłaniami.