Wraz z rozwojem w prawie wszystkich dziedzinach zabiegowych medycyny technik małoinwazyjnych z zastosowaniem wizualizacji na ekranie, także wśród chirurgów endokrynologicznych pojawiło się zainteresowanie opracowaniem nowych metod operacyjnego leczenia chorób tarczycy. Głównymi celami szukania innowacji miały być przede wszystkim osiągnięcie lepszego efektu kosmetycznego i zmniejszenie bólu pooperacyjnego w porównaniu z operacjami klasycznymi (KT – klasyczna thyroidectomia).

Pierwsze doniesienie o wykonaniu zabiegu usunięcia płata tarczycy z powodu 4-mm guzka z zastosowaniem techniki wideoskopowej pojawiło się w 1997 roku (1). Hüscher i wsp. wykonali wtedy zabieg z przedniego dostępu na szyi, użyli trzy trokary laparoskopowe, układ optyczny z kamerą skierowaną pod kątem 30^o, przestrzeń roboczą wytworzyli insuflując dwutlenek węgla. Do zaopatrzenia naczyń zastosowali klipsy.

Chirurgia wideoskopowa tarczycy nieustannie się rozwija. Podejmowane są próby wykonywania małoinwazyjnych zabiegów z zastosowaniem różnych dostępów i różnych wariantów technicznych. Z drugiej strony, istnieje jednak grupa chirurgów endokrynologicznych twierdzących, iż wobec wysokiego standardu operacji klasycznych (krótki czas zabiegu i pobytu w szpitalu, duże bezpieczeństwo, często bardzo dobry efekt kosmetyczny) nie warto inwestować w opracowywanie nowych sposobów operowania (2). Sceptycyzm, z jakim techniki te spotykają się ze strony niektórych doświadczonych w leczeniu tarczycy chirurgów endokrynologicznych, może wynikać z przekonania, iż operacje minimalnie inwazyjne wymagają znaczącego okresu nauki. Potrzebne jest także wyspecjalizowane, drogie oprzyrządowanie. Rzeczywiście jednym z głównych ograniczeń tych technik jest ich złożoność i w konsekwencji czas trwania. Chirurg musi brać pod uwagę, że szczególnie na początku zabiegi te będą znacznie dłuższe niż wykonywane standardowo. Jednak w miarę nabierania doświadczenia minimalnie inwazyjne techniki mogą rywalizować z operacjami klasycznymi. Papavramidis i wsp. udowodnili swoją dobrze przeprowadzoną i udokumentowaną pracą (3), iż chirurdzy posiadający doświadczenie w KT i jednocześnie w operacjach laparoskopowych mają krótką krzywą uczenia się zabiegów minimalnie inwazyjnych wykonywanych na gruczole tarczowym.

Ogólnie, techniki minimalnie inwazyjne można podzielić na dwie grupy: zabiegi w pełni wideoskopowe (WT – wideoskopowa thyroidectomia) oraz zabiegi przeprowadzane jedynie ze wspomaganiem układu optycznego (MIVAT – minimally invasive video-assisted thyroidectomy). W trakcie wykonywania WT operuje się typowymi narzędziami umieszczonymi w trokarach, obraz uzyskuje się przy pomocy kamery, a przestrzeń roboczą przeważnie wytwarza się przy zastosowaniu insuflacji gazu. W trakcie wykonywania MIVAT sposób operowania jest podobny jak w klasycznych operacjach otwartych. Różnica polega na długości cięcia skórnego, wizualizacji pola operacyjnego przy pomocy układu optycznego, użyciu odpowiednio przystosowanych narzędzi. Przestrzeń robocza wytwarzana jest w tym przypadku poprzez retrakcję powłok niewielkimi hakami.

Należałoby zastanowić się nad zasadnością popularnie stosowanego terminu „operacja minimalnie inwazyjna” w stosunku do zabiegów wykonywanych na gruczole tarczowym. W swoim przewodnim artykule, umieszczonym w „British Journal of Surgery”, Henry sugeruje, że kryterium minimalnej inwazyjności to nie tylko długość cięcia skórnego, ale przede wszystkim rozległość urazu zadanego poprzez preparowanie tkanek położonych głębiej (4). Jako że długość cięcia skórnego przy konwencjonalnej operacji wynosi 4-6 cm, trudno uznać za minimalnie inwazyjną operację, przy której cięcie skórne będzie dłuższe niż 3 cm. Co więcej zabiegi z zastosowaniem cięć skórnych poza szyją (np. pacha, sutek, potylica) też trudno uważać za minimalnie inwazyjne, gdyż obejmują większy obszar preparowania tkanek, a tym samym powodują większy uraz niż operacje klasyczne. Formalnie zabiegi tego rodzaju powinny być uważane jedynie za „kosmetyczne”, niepozostawiające blizny na szyi. Zatem, w przypadku zabiegów wykonywanych na gruczole tarczowym, mamy do czynienia z paradoksem – im bardziej kosmetyczna w swoim zamyśle jest operacja, tym tak naprawdę bardziej jest inwazyjna. W przypadku zabiegów MIVAT rzeczywiście mamy do czynienia z minimalizacją urazu operacyjnego. W niniejszej pracy, pomimo pewnego braku ścisłości, w stosunku do technik wideo stosowanych przy operacjach tarczycy będziemy używać terminu „technika minimalnie inwazyjna”. Nazewnictwo takie jest potocznie używane przez większość autorów.

Od lat pojawiają się prace i toczona jest dyskusja nad wykazaniem znaczącej wyższości zabiegów minimalnie inwazyjnych tarczycy nad klasycznymi. Szereg badań opartych jest jedynie na przedstawieniu swojego dorobku operacyjnego i porównaniu tych dwóch metod. Przy zastosowaniu technik minimalnie inwazyjnych częstość powikłań śród- i pooperacyjnych jest podobna jak przy zabiegach otwartych. W badaniach na większych grupach pacjentów, ale nie randomizowanych, częstość przejściowego porażenia nerwu krtaniowego dolnego wynosiła dla MIVAT 2,1%, a definitywnego porażenia 0,3%; przejściowa niedoczynność przytarczyc to 2,67%, a nieodwracalna 0,6% (5). Czas pobytu w szpitalu po minimalnie inwazyjnych procedurach jest także podobny jak po KT. Do wymiernych korzyści zabiegów z zastosowaniem układu optycznego należy zaliczyć lepszy efekt kosmetyczny.

Przy stosowaniu technik WT dolegliwości bólowe w pierwszej dobie pooperacyjnej mogą być większe niż przy zabiegach KT. Dzieje się tak z powodu konieczności rozległego rozpreparowania tkanek w celu dotarcia narzędziami od miejsca cięcia na skórze do miejsca prowadzenia zabiegu. Natomiast na temat dolegliwości bólowych po zabiegach MIVAT nie ma zgodnych opinii. Miccoli i wsp. w swojej prospektywnej randomizowanej pracy stwierdzili, że wybór procedury MIVAT w porównaniu z KT pozwala znamiennie zmniejszyć dolegliwości bólowe pacjentów w przebiegu pooperacyjnym (6). Ostatnio ukazały się wyniki kolejnej pracy tego samego zespołu, w której autorzy badają zagadnienie bólu pooperacyjnego (7). Badanie przeprowadzone było na 49 pacjentach, podzielonych losowo według typu przeprowadzonego zabiegu (MIVAT i KT) na dwie grupy. W różnych odstępach czasowych badano subiektywne odczuwanie bólu pacjentów według VAS (visual analogue scale) oraz poziom panelu cytokin w surowicy. Różnice statystyczne znaleziono jedynie bezpośrednio po zabiegu operacyjnym. Stwierdzono wtedy znamiennie wyższe odczuwanie bólu oraz znamiennie niższy poziom w surowicy silnie przeciwzapalnie działającego czynnika TGFβ, u pacjentów po KT w porównaniu z pacjentami po MIVAT. Przed zabiegiem operacyjnym i w drugiej dobie pooperacyjnej znamiennych różnic między badanymi parametrami w obu grupach nie stwierdzano. Według autorów jest to wymierny dowód na to, iż odczuwanie bólu po MIVAT jest niższe niż po KT. Według naszej opinii należy zauważyć jednak iż, zmiany w profilu TGFβ po zabiegu mogą być jedynie wyrazem odpowiedzi układu immunologicznego na rozległość urazu, to za mało natomiast aby twierdzić, że jest to dowód na zwiększone odczuwanie bólu.

Efekt mniejszego natężenia dolegliwości bólowych po MIVAT w porównaniu z KT stwierdzili także w swych publikacjach autorzy z innych włoskich ośrodków (8, 9). W swojej publikacji z bieżącego roku odmienne wyniki przedstawili autorzy z Centrum Chirurgii Minimalnie-Inwazyjnej Klinicznego Szpitala w Essen, Niemcy (10). Badania przeprowadzone były na grupie 169 pacjentów podzielonych na dwie grupy MIVAT i KT. Oceniano odczuwanie bólu przy pomocy skali VAS w 8, 24, 36, i 48 godzinie po wykonaniu zabiegu. Badano także zapotrzebowanie pacjentów na leki przeciwbólowe. Nie znaleziono statystycznych różnic między obiema badanymi grupami. Autorzy wysnuwają z pracy wniosek, iż długość cięcia skórnego nie wpływa na odczuwanie bólu u pacjentów operowanych na tarczycę. Wyżej opisane rozbieżności potwierdzają opinie na temat niedoskonałości badań z zastosowaniem VAS. Najwyraźniej różnice między badanymi grupami nie były jednak zbyt duże. Innym czynnikiem mogącym mieć wpływ na rozbieżności w wynikach badań może być także różny stopień traumatyczności w wykonywaniu podobnie nazywanych procedur zabiegowych w różnych ośrodkach.

Wraz z rozpowszechnieniem diagnostycznych punkcji cienkoigłowych pod kontrolą USG zwiększyła się liczba wykrywanych małych guzków tarczycy o wątpliwej histopatologii. Dotyczy to przede wszystkim młodych kobiet, którym zależy na dobrym efekcie kosmetycznym.

Ocenia się, że techniki wideo mogą być wskazane u 5-12% pacjentów wymagających operacji z powodu choroby tarczycy (11).

Klasycznie, przez długi czas, wskazaniem do wykorzystania metody wideo przy chirurgicznym leczeniu chorób tarczycy była obecność pojedynczego guzka o wymiarze mniejszym niż 3 cm, w niewielkich rozmiarów gruczole. Typowe zmiany poddawane leczeniu tą metodą to guzki pęcherzykowe o niepewnej histopatologii lub pojedyncze guzki toksyczne. Podstawowymi przeciwwskazaniami do próby leczenia metodą minimalnie inwazyjną były: uprzednie zabiegi operacyjne lub radioterapia zastosowana w tej okolicy i zapalenie gruczołu tarczowego. Przeciwwskazaniem była także objętość płata tarczycy większa niż 20 ml. Obecnie, granica wielkości operowanego gruczołu poszerza się. Dotyczy to bardziej zabiegów MIVAT niż WT. Inne wskazania do zabiegów wideo poszerzyły się i obejmują także małe wola wieloguzkowe, chorobę Gravesa-Basedowa (12) oraz (szczególnie MIVAT) raka brodawkowatego o małym ryzyku.

W przypadku rozpoznanego raka brodawkowego tarczycy toczy się dyskusja – nie ma jednoznacznej zgody na wykonywanie zabiegów w technice WT. Natomiast, razem z małymi zmianami guzkowymi, rak brodawkowaty, z reguły wykrywany w niepowiększonej tarczycy, będzie idealnym wskazaniem do zabiegu MIVAT. Szczególnie, że choroba ta dotyczy przeważnie młodych kobiet, którym szczególnie zależy na efekcie kosmetycznym. W materiale kliniki w Pizzie 30% operacji MIVAT wykonywana jest z powodu raka brodawkowatego. Jest to drugie co do częstości wskazanie do MIVAT po małych zmianach guzkowych, które stanowią 32% operowanych (13). Należy podkreślić, że jeżeli w trakcie zabiegu minimalnie inwazyjnego operator stwierdzi obecność cech inwazyjności miejscowej raka lub jeżeli będzie miał podejrzenie obecności przerzutów w węzłach chłonnych, obowiązuje zasada wykonania natychmiastowej konwersji do zabiegu klasycznego.

Należy także podkreślić, że innego typu zmiany nowotworowe tarczycy niż zdecydowanie najlepiej rokujący rak brodawkowaty, są przeciwwskazaniem do zabiegów minimalnie inwazyjnych. Natomiast, zabiegi MIVAT wykonywane są z powodzeniem w przypadku wskazania do całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego jako profilaktyki rozwoju raka rdzeniastego u pacjentów z zespołem typu 2A wielogruczołowej neoplazji endokrynnej (MEN-2A). Dwa czynniki przesądzają o tym, że grupa pacjentów ze stwierdzoną mutacją genu RET jest idealna do wykonania MIVAT: gruczoł tarczowy jest niewielkich rozmiarów, a młodym osobom zależy na efekcie kosmetycznym. Według wyników badań, totalna thyroidectomia wykonana u młodych, bezobjawowych ludzi, nosicieli mutacji genu RET charakterystycznej dla tego zespołu, jest najlepszym sposobem zapobiegania nowotworowi tarczycy. Rak rdzeniasty tarczycy jest najczęstszą przyczyną śmierci pacjentów z MEN-2A (14).

Istnieją dowody na to, że operowanie w przypadku choroby nowotworowej metodą MIVAT zapewnia taką samą czystość onkologiczną jak zabiegi wykonywane metodą klasyczną. Intensywne badania w tym kierunku prowadził Miccoli i wsp. Badania tych autorów opierają się na wyodrębnieniu pacjentów z rozpoznanym rakiem brodawkowatym tarczycy i podzieleniu ich na dwie grupy: operowanych MIVAT i operowanych KT. W początkowym okresie badania prowadzone były prospektywnie i z randomizacją (15), a w późniejszych latach jedynie prospektywnie, przy czym w kwalifikacji do zabiegów wprowadzono selekcję: 171 pacjentów operowano MIVAT, a jedynie 50 klasycznie (16). W wyniku badań przeprowadzonych po wykonaniu zabiegu nie stwierdzono różnic między dwiema badanymi grupami w poziomie tyreoglobulin i TSH w surowicy oraz w stopniu wychwytywania izotopu ¹³¹I. Wynik kliniczny po 5 latach, przy leczeniu wspomagającym tymi samymi dawkami radioaktywnego jodu, także był bez znamiennych różnic. Odsetek uszkodzeń nerwu krtaniowego dolnego i niedoczynności przytarczyc był podobny w obu grupach: MIVAT 2,9 i 3,5%, klasyczna 2,0 i 6,1%, odpowiednio. Swoje doświadczenia w operowaniu MIVAT pacjentów z rakiem brodawkowatym w ciągu 8 lat u 271 pacjentów, przedstawili również Lombardi i wsp. (17). U 102 spośród wymienionych pacjentów wykonano tą metodą dodatkowo usunięcie centralnych węzłów chłonnych. Według przedstawionego materiału potwierdza się teza o adekwatności MIVAT w leczeniu raka brodawkowatego tarczycy.

Przy wykonywaniu WT przestrzeń roboczą na ogół wytwarza się poprzez insuflację gazu, wizualizację pola operacyjnego uzyskuje się za pomocą kamery, operuje się typowymi narzędziami umieszczonymi w trokarach. Przez ostatnie lata zostało opracowane wiele odmian tego zabiegu, różniących się od siebie głównie miejscem wprowadzania trokarów. Całkowita liczba opublikowanych technik operacyjnych, wliczając do nich różne warianty, wynosi ponad dwadzieścia (11, 18).

Rodzaje wykonywanych zabiegów można pogrupować na te, w których stosuje się dostęp w pobliżu pola operacyjnego, czyli szyjny oraz te gdzie stosuje się dostęp odległy od pola operacyjnego, a cięcia ukryte są: na ścianie klatki piersiowej, w okolicy sutka lub pachy. Stosowane są także różne kombinacje tych dostępów.

Przedni dostęp szyjny, pozwalający na operowanie obu płatów tarczycy, opisał po raz pierwszy Gagner i wsp. (19), a jego odmianę Cougard i wsp. (20). Obaj autorzy umieszczają trokar optyczny w linii pośrodkowej, nad wcięciem jarzmowym mostka oraz trzy małe trokary (2-5 mm) w różnych układach lokalizacyjnych.

W dużej liczbie odmian operacyjnych trokary umieszczane są niesymetrycznie, po stronie płata ze zmianą chorobową. Ujemną stroną stosowania takiego bocznego dostępu jest brak możliwości rewizji drugiego płata tarczycy. Boczny dostęp szyjny opisał Henry i wsp. (21, 22). Zabieg wykonywany jest z użyciem 10 mm portu optycznego oraz dwóch 3 mm portów operacyjnych umieszczonych na przednim brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Pierwszy, największy trokar umieszcza się w linii ewentualnego cięcia, jeśli powstaną wskazania do konwersji do operacji otwartej. Operując opisaną metodą, autorzy uzyskują bezpośredni dostęp do tylno bocznej powierzchni zmienionego chorobowo płata gruczołu tarczowego. Inni autorzy, operując tarczycę z bocznego dostępu proponują nieco odmienne rozmieszczenie trokarów (23).

W celu ukrycia pooperacyjnej blizny zaproponowano szereg dostępów przez miejsca odległe od wyeksponowanej szyi. Trzeba pamiętać, że im miejsce umieszczenia portów znajduje się dalej od gruczołu tarczowego tym pole operacyjne, a tym samym uraz, są większe, zabieg jest trudniejszy do wykonania i dłuższy. Opisywane są różne konfiguracje umieszczania trokarów na przedniej powierzchni klatki piersiowej (24), czasami wykorzystujące nacięcie wokół brodawki sutkowej (25).

W ograniczonej liczbie przypadków insuflacji gazów towarzyszy wystąpienie odmy śródpiersiowej. Większość autorów problem ten traktuje marginalnie, twierdząc, że odma ta w praktyce nie ma większego znaczenia klinicznego. Natomiast Kitano i wsp. (26) opracowali metodę wytwarzania przestrzeni roboczej podczas thyroidectomi wideoskopowej z dostępu piersiowego poprzez mechaniczną elewację tkanek przy pomocy specjalnego opatentowanego przez siebie zestawu haczyków gęsto wbijanych w skórę. Zaletą stosowanego systemu jest unikanie problemów z przeciekami gazu w miejscach założonych trokarów.

Operację z dostępu pachowego opisał po raz pierwszy w 2002 roku Ikeda i wsp. (27). Zabieg ten ma zastosowanie w przypadku objęcia procesem chorobowym jednego płata tarczycy, ewentualnie cieśni. Pacjenta układa się na plecach z odwiedzioną kończyną górną w celu wyeksponowania dołu pachowego. W dole pachowym wykonuje się cięcie o długości około 30 mm. Wytwarza się kanał między mięśniem szerokim szyi (platysmą), a mięśniem piersiowym większym przy zastosowaniu zestawu do kruroskopii. Przez powyższe cięcie umieszcza się dwa trokary 12 i 5 mm i uszczelnia je szwem kapciuchowym. Odmę wytwarza się insuflując gaz pod ciśnieniem 4 mmHg. Wizualizację uzyskuje się przy pomocy giętkiego endoskopu. Po wytworzeniu przestrzeni roboczej, przez osobne cięcie umieszcza się drugi trokar 5 mm. Do preparowania w trakcie zabiegu używa się między innymi noża harmonicznego. Identyfikuje się gałąź zewnętrzną nerwu krtaniowego górnego, nerw krtaniowy dolny oraz przytarczyce. Górną szypułę naczyniową zamyka się klipsami. Preparat usuwa się przez cięcie skórne w dole pachowym. Pozostawia się dren ssący o średnicy 3 mm.

Duncan i wsp. (28) wprowadzili pewne modyfikacje powyższej metody. Proponują oni założenie trokarów o średnicy 5 mm przez trzy oddzielne nacięcia nieco poniżej linii pachowej przedniej. Autorzy wytwarzają odmę pod wyższym ciśnieniem 7-9 mmHg. Według relacji, pierwszych ośmioro zoperowanych pacjentów uskarżało się na wczesny ból pooperacyjny na przedniej powierzchni klatki piersiowej, w miejscu preparowanego pola. W związku z powyższym autorzy zaadoptowali technikę stosowaną przez chirurgów plastycznych podczas zabiegu odsysania tkanki tłuszczowej. Pole operacyjne przed zabiegiem ostrzykują roztworem 50 ml 1% xylocainy oraz 1 ml adrenaliny zawieszonymi w 1000 ml płynu Ringera. Autorzy w pierwszym etapie operacji identyfikują nerw krtaniowy dolny oraz przytarczyce, następnie przecinają więzadło Berry’ego. Manewr ten, wykonywany na wstępie zabiegu, pozwala, według autorów, na uruchomienie gruczołu i łatwiejszy dostęp do górnych naczyń, które w następnej kolejności mogą być bezpiecznie zaklipsowane i przecięte. Po przedzieleniu pozostałych naczyń i cieśni nożem harmonicznym, preparat umieszczany jest w woreczku Endocatch i wyciągany przez poszerzone nacięcie po środkowym trokarze. W polu operacyjnym pozostawiany jest dren ssący o średnicy 7 mm. Dren ten usuwa się średnio w trzeciej dobie pooperacyjnej. W dotychczasowym materiale czas operacji wynosił średnio 138 minut. Pacjenci wypisywani byli ze szpitala w pierwszej dobie pooperacyjnej. Jedynymi powikłaniami były przejściowa, trwająca 3 tygodnie chrypka u 2 pacjentek oraz wymagające interwencji krwawienie u innej pacjentki.

Ostatnio pojawiły się doniesienia o przeprowadzonych zabiegach przez dostęp pachowy z zastosowaniem robota da Vinci (29, 30). Pierwsza praca dotyczy anatomicznego przygotowania do procedury i wykonana jest na ludzkich zwłokach, natomiast druga opisuje technikę zabiegów: totalnej thyroidectomii oraz lobectomii, wykonanych u dwóch pacjentek. Zabiegi przeprowadzone były przy zastosowaniu trzech portów umieszczonych w dole pachowym i jednego pomocniczego na przedniej ścianie klatki piersiowej, bez insuflacji gazu.

Nadal prowadzone są badania nad zastosowaniem nowych miejsc dostępu przy operacjach na tarczycy. Schardey i wsp. podjęli próbę operowania z cięcia na skórze w okolicy karku, za wyrostkiem sutkowatym kości skroniowej (31). Technikę zabiegu przygotowano wstępnie na ludzkich zwłokach oraz świniach, a następnie wykonano zabiegi u trzech pacjentek. Dwie pacjentki miały rozpoznany pojedynczy guzek w jednym z płatów. Pojemność płatów wynosiła odpowiednio 7 i 6 ml, a czas operacji 210 i 180 minut. Trzecia pacjentka była operowana z powodu wola wieloguzkowego zlokalizowanego w prawym płcie o pojemności 40 ml. Czas operacji w tym przypadku wynosił aż 300 min. Typowych powikłań występujących po operacjach tarczycy nie stwierdzono, natomiast wszystkie pacjentki miały przejściowe (do 3 miesięcy) dolegliwości w postaci dyskomfortu odczuwanego w ramieniu po stronie operowanej oraz drętwienia, zaburzonego czucia dotyczącego kciuka u jednej pacjentki, a małżowiny usznej u drugiej. Autorzy zwracają uwagę, iż podczas preparowania kanału podskórnego konieczna jest identyfikacja nerwów dodatkowych (11), aż do ich wejścia do mięśnia czworobocznego.

Inni autorzy z Niemiec, Benhidjeb oraz Wilhelm i wsp. (32, 33) opracowali na zwłokach ludzkich i następnie wykonali u 53-letniego pacjenta wideoskopowy zabieg lobectomii gruczołu tarczowego z dostępu przez dno jamy ustnej. Jeden optyczny trokar 5 mm zakładany był pośrodkowo w okolicy podjęzykowej, natomiast dwa kolejne, robocze, zakładane były w dnie przedsionka jamy ustnej. Autorzy stosowali odmę 6 mmHg. Płat z guzkiem o objętości 5,5 ml usunęli przez otwór w dnie jamy ustnej. Pacjent bez powikłań, opuścił szpital w ciągu 2 dni.

Najpowszechniej obecnie stosowana technika minimalnie inwazyjnej thyroidectomii wykonywanej ze wspomaganiem układu optycznego – MIVAT, została szczegółowo opracowana przez Miccoliego wraz z zespołem ze szpitala uniwersyteckiego w Pizie (34, 35). Do chwili obecnej zespół ten ma największe doświadczenie w przeprowadzaniu tego typu operacji. Miccoli do 2008 roku wykonał łącznie 1358 zabiegów z różnych wskazań (36), w chwili obecnej zapewne liczba ta jest znacznie większa. Inni autorzy opierają się na tej metodzie, wprowadzając czasami swoje niewielkie modyfikacje. Wiele z ukazujących się prac nie wnosi wartości poznawczych, a jedynie przedstawia statystyczne sprawozdanie ze swoich osiągnięć. Trzeba zaznaczyć, że równolegle do Micoliego, bardzo podobną technikę operacyjną opracował zespół z uniwersyteckiego szpitala w Rzymie. Także w 1999 roku ukazał się artykuł, w którym Bellantone, Lombardi i wsp. opisują technikę nazwaną przez siebie VAT (video-assisted thyroidectomy) (37). Od 1998 do 2009 roku autorzy wykonali 1363 operacji VAT u 1332 pacjentów (38).

Poniżej opisujemy klasyczną już technikę zabiegu stosowaną przez Miccoliego. Pacjenta układa się na plecach, bez wyginania szyi. Wykonuje się pojedyncze, centralnie poziome cięcie skóry długości 1,5-2 cm, 2 cm powyżej wcięcia jarzmowego mostka. Następnie, w linii pośrodkowej rozsuwa się mięśnie krótkie szyi, odwarstwia je na tępo od gruczołu i odciąga małymi hakami typu Farabeufa, tym samym osiąga się przestrzeń roboczą. Do preparowania używa się specjalnych narzędzi w formie szpatułek, opracowanych przez Miccoliego. Zakładany jest wideoskop z układem optycznym o średnicy 5 mm, z kątem patrzenia 30°. Do zamykania naczyń i hemostazy używa się noża harmonicznego, z wyjątkiem naczyń przebiegających bardzo blisko nerwu krtaniowego oraz w przypadkach wyjątkowo dużego kalibru naczyń górnego pęczka naczyniowego. W miejscach tych preferowane jest zakładanie klipsów. Dzięki możliwości dużego powiększenia dość łatwo uwidacznia się nerw krtaniowy wsteczny oraz przytarczyce. Po uwolnieniu i zabezpieczeniu krytycznych struktur płat usuwa się, poczynając od górnego bieguna. Więzadło Berry'ego przecinane jest pod kontrolą nieuzbrojonego wzroku, a płat jest odcinany. Drenowanie przestrzeni operacyjnej nie jest wymagane.

W 2002 roku Miccoli opublikował pracę, proponując zastosowanie podczas MIVAT noża harmonicznego (NH) (39). Według badania, w którym porównał grupę 26 pacjentów zoperowanych przy pomocy NH z wybraną retrospektywnie grupą kontrolną, stwierdził, iż czas operacji znamiennie skrócił się dla lobektomii z średnio 49,4 do 37,3 minut, a dla totalnej thyroidectomii z 90,6 do 53,8 minut. Na tak małych grupach i w badaniu nierandomizowanym trudno było ustalić wpływ zastosowania NH na częstość występowania powikłań pooperacyjnych. Prospektywną, randomizowaną pracę na większej liczbie pacjentów, porównującą wyniki leczenia MIVAT chorób tarczycy z zastosowaniem NH w porównaniu z zabiegami MIVAT bez stosowania tego urządzenia opublikował Barczyński i wsp. (40). Autorzy udowodnili, że NH oprócz tego, że skraca czas zabiegu operacyjnego, jest narzędziem w pełni bezpiecznym. Ostatnio, w ciekawej doświadczalnej pracy autorzy z Wojskowego Uniwersytetu w Szanghaju postarali się jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, jaki jest bezpieczny margines operowania NH w pobliżu nerwu krtaniowego (41). Badania wykonywane były na królikach. Po uaktywnieniu NH w różnych sekwencjach czasowych i w różnej odległości od nerwu przeprowadzono badania przewodnictwa nerwowego oraz badania mikroskopowe, po wybarwieniu metodą Massona. Autorzy konkludują, iż stosując NH ustawiony na poziomie 3, aktywna bransza urządzenia powinna być oddalona ponad 2 mm od nerwu, a czas cięcia powinien być krótszy niż 3 sekundy.

Lombardi i wsp. opisują swoje doświadczenia w wy- konywaniu MIVAT w znieczuleniu miejscowym (42). Blokadę nerwową wraz z znieczuleniem nasiękowym wykonywano z zastosowaniem mieszanki 0,25% bupiwakainy i 0,5% karbokainy. Pacjenci do tego typu zabiegów byli wyselekcjonowani ze szczególnie małymi zmianami. Wyniki były porównywalne do operacji w znieczuleniu ogólnym.

Terris i wsp. (43) zaproponowali technikę minimalnie inwazyjnej thyroidectomii, pośrednią między operacją klasyczną a MIVAT. Pacjenta układa się w pozycji na plecach, w lekkim odgięciu głowy. Wykonuje się cięcie około 4 cm, przecinając także mięsień szeroki szyi (platysma). W celu całkowitego odsłonięcia tarczycy przecinane są także mięśnie mostkowo-tarczowe i mostkowo-gnykowe (manewr ten autorzy określają mianem metody Soffermana). Podczas izolowania i zaopatrywania górnej szypuły naczyniowej autorzy często używają asysty kamery. Większe naczynia na ogół są klipsowane. Zgodnie z przyjętymi standardami, uwidaczniany jest rutynowo nerw krtaniowy dolny. Autorzy na grupie 44 pacjentów porównali, prospektywnie ale bez randomizacji, opracowaną przez siebie minimalnie inwazyjną technikę z KT. W obu grupach nie stwierdzono powikłań. Czas operacji był krótszy, a długość blizny mniejsza przy stosowaniu metody minimalnie inwazyjnej. Kryteria włączenia do operacji metodą minimalnie inwazyjną z przecięciem poprzecznym mięśni, opracowaną przez autorów są szersze niż kryteria włączenia do MIVAT. Otóż, można operować zmienione chorobowo gruczoły tarczowe o większych wymiarach, czasami dopasowując nieco długość cięcia. Przy stosowaniu metody MIVAT wymagana jest większa liczba asystentów biorących udział w zabiegu, niezbędne są wyspecjalizowane, przystosowane narzędzia. Sam zabieg operacyjny MIVAT jest o około 20-30% dłuższy od metody autorów.

Podstawową zaletą zabiegów minimalnie inwazyjnych ma być lepszy efekt kosmetyczny. Terris i wsp. na podstawie swojego doświadczenia wnioskują, iż dla osiągnięcia dobrego efektu estetycznego wybór metody wykonania zabiegu powinien odbywać się indywidualnie, zależnie od czynników takich jak wielkość gruczołu tarczowego, rozmiar guzków, stan odżywienia pacjenta, a w przypadku nowotworu – rodzaju i stopnia jego zaawansowania. Na poparcie swojej tezy przytaczają wyniki swoich badań przeprowadzonych na grupie 248 pacjentów (44). Metody operacyjne sklasyfikowali w trzy grupy – thyroidectomia: a) KT, b) minimalnie inwazyjna, bez użycia kamery (minimally invasive nonendoscopic thyroidectomy – MINT) oraz c) MIVAT. W trakcie MINT autorzy do lepszej wizualizacji pola operacyjnego używali lupy. Długość cięcia w grupie a) wynosiła średnio 94,4 mm, w grupie b) 46,4 mm i w grupie c) 24,3 mm. Po wykonaniu około 1/3 zabiegów MIVAT brzegi rany były zmiażdżone. Uszkodzenie to wynikało z intensywnego rozszerzania rany przy ekspozycji pola operacyjnego oraz wyciągania preparatu przewyższającego swoim rozmiarem wielkość otworu w skórze. W takich przypadkach autorzy polecają wycięcie brzegów rany przed jej zeszyciem. Tylko w jednym przypadku spośród wszystkich 248 pacjentów wytworzyła się hipertroficzna blizna po zabiegu. Wymagało to jednorazowego ostrzyknięcia jej lekami sterydowymi. Pozostali pacjenci byli usatysfakcjonowani z efektu kosmetycznego. Autorzy konkludują, iż w poszukiwaniu dobrych wyników po chirurgicznym leczeniu chorób tarczycy nie należy jedynie ograniczać się do stosowania tak zwanych technik minimalnie inwazyjnych, ale także brać pod uwagę wszystkie inne zasady chirurgii plastycznej.

Pomimo pewnych ujemnych stron i wątpliwości wyrażanych przez niektórych autorów, wprowadzenie technik małoinwazyjnych należy zdecydowanie uznać za znaczący postęp w leczeniu chorób tarczycy. Jednak, jedynie prospektywne, randomizowane badania na dużych grupach zoperowanych pacjentów, mogą jednoznacznie wykazać korzyści wypływające z ich stosowania. Trzeba także zaznaczyć, że techniki te znajdują swoje zastosowanie w ograniczonej liczbie przypadków chorób tarczycy. Za zabiegi rzeczywiście małoinwazyjne, a nie tylko kosmetyczne, należy uznać te wykonywane z dostępu szyjnego przedniego. Uważamy, iż szczególnie interesująca jest technika MIVAT, której dużą zaletą jest niewątpliwie atraumatyczność, a także w razie potrzeby możliwość poszerzenia cięcia skórnego o dowolną długość i dopasowania go do rozmiarów usuwanego gruczołu.

Należy uznać, że nie ma jednej dobrej metody operacyjnego leczenia chorób tarczycy. Uważamy, że w przyszłości utrzymają się obecnie zarysowane tendencje: minimalnie inwazyjne i klasyczne zabiegi będą się wzajemnie uzupełniały.