Postępy Nauk Medycznych - [Nefropatia pokontrastowa]

Streszczenie
Lawinowo narastająca w ostatnich latach ilość koronarografii i zabiegów na naczyniach tętniczych z użyciem środków kontrastowych, szczególnie u osób w starszym wieku z licznymi chorobami przewlekłymi prowadzi do dramatycznego wzrostu liczby pacjentów z jatrogennym uszkodzeniem nerek. Nefropatia pokontrastowa jest częstą, trzecią co do częstości, przyczyną ostrego uszkodzenia nerek u pacjentów hospitalizowanych. Wystąpienie nefropatii pokontrastowej wiąże się ze wzrostem ryzyka zgonu, wydłuża czas hospitalizacji oraz zwiększa koszty leczenia. Czynniki dużego ryzyka nefropatii pokontrastowej to: wiek > 75 lat, przewlekła choroba nerek, cukrzyca, przewlekła niewydolność serca (NYHA III/IV), anemia i hipotonia. Toksyczność środków kontrastowych zależy od ich właściwości fizykochemicznych (obecność jodu, osmolalność, poziom jonizacji, stopień polimeryzacji). Wyróżnia się dwa główne mechanizmy nefropatii pokontrastowej: bezpośredni toksyczny wpływ środka kontrastowego na cewki nerkowe oraz ostre niedokrwienie rdzenia nerki, wtórne do zaburzeń mikrokrążenia (przewaga czynników naczyniokurczących nad naczyniorozszerzającymi). U pacjentów poddanych rewaskularyzacji ocena funkcji nerek powinna być oparta na podstawie przesączania kłębuszkowego (GRF), a nie na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy krwi. Cystatyna C jest alternatywnym wczesnym markerem funkcji nerek o znaczeniu diagnostycznym i prognostycznym. Podstawową metodą redukującą ryzyko nefropatii pokontrastowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek jest prawidłowe nawodnienie płynami izotonicznymi (0,9% NaCl) z ewentualnym zastosowaniem N-acetylocysteiny lub 8,4% wodorowęglanu sodowego oraz zastosowanie małej dawki środka kontrastowego niejonowego, niskoosmolalnego.

Summary
The rapid development of percutaneuos coronarography and vascular interventional technologies has led to a dramatic increase in the number of patients receiving contrast media with which might lead to acute kidney injury (AKI). Contrast-induced nephropathy (CIN) is the third leading cause of acute kidney injury (AKI) in hospitalized patients. CIN is defined as an increase in serum creatinine by either > 0,5 mg/dl (>44 umol/l) or by 25% from baseline within 48 hours where contrast administration, after other causes of renal impairment had been excluded. Contrast-induced nephropathy is associated with significantly increased morbidity and moratlity , extentended length of hospital stay and increased costs. A risk score for prediction of CIN includes: hypotension, congestive heart failure, older age, diabetes mellitus, contrast media volume, chronic kidney disease, anemia. Contrast media can be differentiated according to their physicochemical characteristic as follows: iodine content, osmolatlity (hyper-, low- and iso-osmolal), level of ionization (ionic, non-ionic), degree of polymerization (monomeric, dimeric). There are two main causes of CIN: the direct toxic effect of contrast media on the kidney tubules and the tissue hypoxia of the renal medulla, secondary to the hemodynamic effects (vasoconstrictor effects are not balanced by effective vasodilatatory reserve). Estimation of glomerular renal function requires calculation of the glomerular filtration rate (GFR) and cannot be based on serum creatinine levels. Cystatin C is an alternative marker for the early diagnosis and prognosis of contrast-inducted nephropathy. According to the current guidelines the hydratation with isotonic saline and N-acetylcysteine (NAC) or 8.4% sodium bicarbonate is an effective and low-cost tool in preventing CIN in all high-risk patients. Use of low-osmolar contrast media (LOCM) or iso-osmolar contrast media is recommended in patients with mild, moderate or severe chronic kidney disease.

Nefropatia pokontrastowa (ang. contrast-induced nephropathy, CIN) jest częstą, trzecią co do częstości, przyczyną ostrego uszkodzenia nerek (AKI, acute kidney injury) u pacjentów hospitalizowanych. W populacji osób z prawidłową funkcją nerek, częstość CIN wynosi poniżej 2%. Śmiertelność szpitalna w CIN wynosi 7,1%, u dializowanych – 35,7%, zaś 2-letnia u dializowanych – 81,2% (1). Wystąpienie CIN wiąże się z 5,5-krotnym wzrostem ryzyka zgonu, wydłuża czas hospitalizacji oraz zwiększa koszty leczenia. U pacjentów z zawałem serca leczonego przezskórną angioplastyką wieńcową, ostre uszkodzenie nerek jest niezależnym czynnikiem zgonu.

Grupa szczególnego ryzyka CIN to pacjenci w starszym wieku, z przewlekłą chorobą nerek (GFR < 60 ml/min/1,73 m²), cukrzycą, przewlekłą niewydolnością serca (NYHA III/IV), anemią i hipotonią (ciśnienie skurczowe poniżej 80 mmHg wymagające leczenia katecholaminami i/lub zastosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej). Do innych czynników ryzyka należą:duża ilość środka kontrastowego (powyżej 100 ml szczególnie wysokoosmolalnego), odwodnienie, nadciśnienie tętnicze, leki nefrotoksyczne (niesterydowe leki przeciwzapalne, aminoglikozydy), dna moczanowa i hiperurykemia, hipercholesterolemia, szpiczak mnogi, hipoalbuminemia, hipoperfuzja związana z upośledzeniem funkcji lewej komory (frakcja wyrzutowa < 30%), uprzednie badania z użyciem środków kontrastowych, hipoglikemia niezależnie od zdiagnozowanej uprzednio cukrzycy (1, 3).

Do środków niskoosmolalnych, niejonowych należą: iohexol, iopamidol, ioversol (4). Ioxaglate jest środkiem niskoosmolalnym, jonowym. Iodixanol jest środkiem niejonowym, izoosmolalnym. W badaniu NEPHRIC (Nephrotoxicity In High-Risk Patients Study of Iso-Osmolar and Low-Osmolar Non-Ionic Contast Media) iodixanol spowodował znacznie mniejszy wzrost stężenia kreatyniny w porównaniu z iohexolem (środek kontrastowy o niskiej osmolalności) u pacjentów z cukrzycą oraz przewlekłą chorobą nerek (5). Toksyczność środków kontrastowych zależy od ich właściwości fizykochemicznych (obecność jodu, osmolalność, poziom jonizacji, stopień polimeryzacji). Wg zaleceń ESC/EACTS u pacjentów z łagodną, umiarkowaną lub ciężką przewlekłą chorobą nerek, zaleca się stosowanie środków kontrastowych izoosmolalnych lub niskoosmolalnych w ilości poniżej 350 ml lub < 4 ml/kg. Ryzyko CIN wzrasta znacznie, gdy stosunek objętości podanego kontrastu do GFR przekroczy 3,7.

Patomechanizm CIN nie jest do końca poznany. Środki kontrastowe powodują bezpośredni toksyczny wpływ na cewki nerkowe oraz zmieniają właściwości reologiczne krwi. Wtórna do zaburzeń hemodynamicznych ostra hipoksja rdzenia nerki i cewek nerkowych wpływa na czynniki auto- i parakrynne, doprowadzając do wakuolizacji, zmiany funkcji mitochondriów, co prowadzi do apoptozy komórki (3, 6). Dochodzi do zaburzeń w mikrokrążeniu polegających na dominacji czynników wazokonstykcyjnych (adenozyna, endotelina) nad wazodylatacyjnymi (tlenek azotu, prostaglandyny). Innym mechanizmem patogenetycznym jest stres oxydacyjny.

U pacjentów poddanych rewaskularyzacji ocena funkcji nerek powinna być oparta na podstawie wartości przesączania kłębuszkowego (GFR), a nie na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy krwi. Prawidłowy GRF u młodych mężczyzn wynosi 100-130 ml/min/1,73m², u młodych kobiet 90-120 ml/min/1,73m². GFR zależy od wieku, płci i BMI. GFR poniżej 60 ml/min/1,73m² koreluje z dużym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. U pacjentów z cukrzycą, proteinuria, niezależnie od GFR, oznacza przewlekłą chorobę nerek z dużym ryzykiem powikłań o typie makroangiopatii (7).

Trwają poszukiwania nowych biomarkerów o wysokiej czułości i specyficzności dla rozpoznawania CIN, analogicznych do troponin w zawale serca. Markerem bardziej czułym i szybszym od kreatyniny w rozpoznawaniu CIN jest cystatyna C (8). Osiąga ona maksymalne stężenie 24 godziny po ekspozycji na kontrast. Jest białkiem nieglikozylowanym, nie ulega sekrecji w cewkach nerkowych. Jej stężenie w surowicy nie zależy od wieku, płci, masy mięśniowej i diurezy, natomiast ściśle koreluje z GFR. Cystatyna C jest alternatywnym wczesnym markerem funkcji nerek,lepszym od kreatyniny, szczególnie u pacjentów powyżej 75. roku życia. Innym markerem jest NGAL ( neutrophil gelatinase-associated lipocalcin) – wczesny i czuły biomarker ostrego uszkodzenia nerek. W kilka godzin po uszkodzeniu nerek jego stężenie rośnie we krwi, w moczu oraz w korowej części cewek i NGAL oraz Cystatyna C oraz mają znaczenie diagnostyczne oraz prognostyczne (1).

Wg European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery u wszystkich pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, przed planowanymi zabiegami koronarografii rekomenduje się nawodnienie płynami izotonicznymi (klasa zaleceń IA), zaś podanie N-acetylocysteiny oraz 8,4% wodorowęglanu sodu należy rozważyć (klasa zaleceń IIb, poziom wiarygodności A). Zgodnie ze wskazaniami klinicznymi zaleca się ponadto optymalną terapię farmakologiczną obejmującą statynę, beta-bloker, ACEI/ARB (klasa zaleceń IA) (7).

Podstawową metodą redukującą ryzyko CIN u tych chorych jest prawidłowe nawodnienie płynami izotonicznymi (0,9% NaCl) w ciągu 12 godzin przed zaplanowanym badaniem z użyciem środka kontrastowego oraz kontynuowanie podawania płynów przez następne 24 godziny (szybkość wlewu 1 ml/kg/godz). U pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową ( poniżej 35%) lub w klasie III-IV wg NYHA ilość podanych płynów powinna być zredukowana o połowę (szybkość wlewu 0,5 ml/kg/godz) (7).

N-acetylocysteina (NAC) może być zastosowana w dawce 600-1200 mg w ciągu 24 godzin przed zabiegiem oraz podawana 24 godziny po zabiegu. Standardy nie precyzują drogi podawania NAC. W naszym ośrodku u pacjentów z przewlekłymi chorobami nerek stosujemy wlewy dożylne NAC. Jest to lek tani, dobrze tolerowany, bezpieczny. Jako antyoksydant działa w mechanizmie wymiatania wolnych rodników. W badaniu LIPSIA-N-ACC (Prospective, Single-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Leipzg Immediate PercutaneouS Coronary Intervention Acute Myocardial Infarction N-ACC) Trial udowodniono, że duże dawki N-acetylocysteiny redukują stres oxydacyjny po reperfuzji w świeżym zawale serca z uniesieniem odcinka ST, ale nie chronią dodatkowo, optymalnie nawodnionych pacjentów, poddanych angioplastyce wieńcowej, u których użyto umiarkowane dawki kontrastu, przed CIN i uszkodzeniem reperfuzyjnym myocardium (9).

W prewencji CIN może być zalecany 8,4% wodorowęglan sodu, początkowo bolus (przed zabiegiem) w dawce 0,462 mEq x ciężar ciała, a następnie wlew dożylny (6 godzin po zabiegu) w dawce 0,154 mEq/godz x ciężar ciała (klasa zaleceń IIb poziom wiarygodności A). W badaniu REMEDIAL ( Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration) wykazano, że łączne podawanie 8,4% wodorowęglanu sodu z N-acetylocysteiną jest bardziej skuteczne w prewencji AKI niż podawanie osobne N-acetylocysteiny (10). W metaanalizie obejmującej 12 badań na 1856 pacjentach udowodniono, że wodorowęglany stosowane łącznie z nawadnianiem 0,9% NaCl vs nawadnianie bez wodorowęglanów, znacznie zmniejszają ryzyko wystąpienia CIN, choć nie wykazano różnic w konieczności leczenia nerkozastępczego, w śmiertelności szpitalnej lub zastoinowej niewydolności serca w porównaniu z grupą kontrolną (11).

W ciężkim uszkodzeniu nerek (schyłkowa niewydolność nerek) można rozważyć hemofiltrację 6 godzin przed założoną interwencją na naczyniach wieńcowych (klasa zaleceń IIa, poziom wiarygodności B). W jednym z badań wykazano, że hemofiltracja redukuje śmiertelność, ryzyko oligurii, przewodnienia, zaburzeń elektrolitowych oraz konieczność hemodializ u pacjentów wysokiego ryzyka (GFR 15-20 ml/min/1,73m², stężenie kreatyniny 3,0-4,0 mg%) (12). Nie zaleca się elektywnych, prewencyjnych hemodializ (klasa zaleceń III, poziom wiarygodności B) (7).

W związku z ograniczonymi możliwościami farmakologicznymi w prewencji oraz leczeniu CIN zaleca się przeprowadzenie wnikliwej analizy klinicznych czynników ryzyka przed badaniem lub zabiegiem z użyciem środków kontrastowych. Najważniejszą rolę w prewencji CIN odgrywa optymalne nawodnienie chorego, ocena i monitorowanie funkcji nerek przy pomocy GFR oraz zastosowanie małej dawki środka kontrastowego niejonowego, niskoosmolalnego.

	O czasopiśmie O czasopiśmie Postępy Nauk Medycznych Krajowa Rada Naukowa Międzynarodowa Rada Naukowa Zespół redakcyjny Wydawca Wydania archiwalne Wydania 2013 Wydania 2012 Wydania 2011 Wydania 2010 Wydania 2009 Wydania 2008 Wydania 2007 Wydania 2006 Suplementy/wydania dodatkowe Ostatnie wydanie Szukaj
	Prenumerata/zakup egzemplarzy Instrukcje dla Autorów Wyślij artykul Instrukcje Kontakt

Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma