Nakłucie tętnicy związane jest z ryzykiem krwawienia i powikłań miejscowych, dlatego zabieg ten może być wykonywany tylko przez lekarzy. Pobranie krwi tętniczej w celu oznaczenia gazometrii jest opisywane w podręcznikach zabiegów medycznych. A co się stanie jeśli do tętnicy wprowadzimy nie tylko igłę o średnicy > 1 mm, ale urządzenia, których średnica przekracza kilka milimetrów, jak to ma miejsce w przypadku procedur kardiologii inwazyjnej? Dlatego od lat 70-tych nierozerwalnie z interwencjami w pracowniach hemodynamicznych związane są powikłania naczyniowe pod postacią tętniaków rzekomych (TR), podbiegnięć krwawych, krwawień zaotrzewnowych i przetok tętniczo-żylnych.

W 2001 r. w Klinice Kardiologii CMKP w Szpitalu Grochowskim w Warszawie rozpoczęliśmy diagnostykę i leczenie inwazyjne choroby wieńcowej. Zabiegi wykonywaliśmy wówczas głównie z dostępu udowego. Sporadycznie sięgaliśmy do tętnicy promieniowej. Wykonując klika tysięcy procedur rocznie, nie mogliśmy uniknąć powikłań w postaci tętniaków rzekomych, podbiegnięć krwawych, krwawień zaotrzewnowych i przetok tętniczo-żylnych.

Częstość powikłań, jakimi są TR, występujące po kaniulacji tętnic, ocenia się w rejestrach na 1,2-7,7% (1, 2).

Tętniak rzekomy jest patologicznym połączeniem tętnicy z jamą w obrębie tkanek miękkich z obecnością przepływu krwi z tętnicy do jamy TR i z powrotem do tętnicy (ryc. 1, 2). Częstość rozpoznawania jatrogennych TR (JTR) zależy od stosowanej metody diagnostycznej. Czułość metody ultrasonograficznej w rozpoznawaniu JTR jest blisko siedmiokrotnie wyższa od oceny opartej na badaniu klinicznym. Istnieją czynniki predysponujące do występowania miejscowych powikłań, w tym JTR, po zabiegach angiograficznych. Należą do nich:

– starszy wiek,

– płeć żeńska,

– nadciśnienie tętnicze,

– stosowanie heparyny w trakcie i po zabiegu,

– stosowanie przed zabiegiem pochodnych tienopirydyny,

– stosowanie dużych koszulek naczyniowych (>7 F),

– nakłucie tylnej ściany tętnicy udowej wspólnej,

– nakłucie tętnicy udowej głębokiej,

– nieprawidłowo założony po zabiegu ucisk,

– głębokość położenia tętnicy udowej (2, 3).

W okresie 3 lat, tj. do końca 2004 roku, wszystkie przypadki TR były objęte rejestrem. W latach 2001-2004 rozpoznano 49 TR i 3 przypadki przetok tętniczo-żylnych. Standardowym postępowaniem było leczenie chirurgiczne lub zastosowanie metody przedłużonego ucisku. Dane uzyskane retrospektywnie z historii chorób osób poddawanych tym zabiegom wskazują na wysoką, 100% skuteczność leczenia. Niemniej jednak odsetek pojawiających się powikłań miejscowych (krwiak, infekcje) był wysoki i wynosił 26%. Powikłania ogólne (niedokrwistość wymagająca przetoczenia masy erytrocytarnej, biegunka po antybiotykoterapii, niewydolność nerek) wystąpiły łącznie u 13 chorych (26%). Spośród 43 osób operowanych z powodu JTR u 20 (40%) wystąpiły 1, 2 lub 3 wymienione powyżej powikłania (tab. 1).

Od 2004 roku w Klinice wdrożyliśmy do terapii metodę przezskórnej iniekcji trombiny (ryc. 3, 4) do światła TR pod kontrolą ultrasonografii (PLTR) oraz metodę uciskową sondą ultrasono-graficzną jako rutynowe postępowanie terapeutyczne. W latach 2004-2009 r. wykonano 167 zabiegów PLTR oraz 3 zabiegi zamknięcia TR metodą uciskową. W dwóch przypadkach terapia PLTR nie była skuteczna. Odsetek powikłań miejscowych wynosił 1%, a ogólnych 0%. Skuteczność wynosiła 99%. Dzięki zastosowaniu tej bezpiecznej i prostej metody leczenia JTR, jaką jest PLTR, uzyskaliśmy:

– możliwość leczenia w warunkach naszego oddziału bez konieczności przenoszenia chorego do innego oddziału, a przede wszystkim uniknięcie leczenia chirurgicznego i jego następstw,

– skrócenie czasu od zabiegu do uruchomienia chorego z 4-6 dni (metoda chirurgiczna) do 2 godzin oraz skrócenie czasu hospitalizacji ze średnio 30 do 12 dni,

– możliwość zaoferowania naszym pacjentom małoinwazyjnej, prawie bezbolesnej i bezpiecznej terapii JTR.

Od początku istnienia Pracowni Hemodynamiki w Klinice Kardiologii CMKP zajmujemy się inwazyjnym leczeniem ostrych zespołów wieńcowych. Wiąże się to z koniecznością stosowania intensywnego leczenia przeciwkrzepliwego, przeciwpłytkowego doustnego, jak i dożylnego. Tym bardziej niemożliwe jest uniknięcie powikłań pod postacią krwiaków miejscowych okolicy udowej, krwawień z miejsca wkłucia oraz krwawień zaotrzewnowych. Wiedza o możliwości wystąpienia powikłań i wczesna diagnostyka pozwalają na szybką interwencję terapeutyczną tak, aby uniknąć wystąpienia niekorzystnych implikacji klinicznych. Jak wiadomo wystąpienie poważnych krwawień wiąże się ze wzrostem ryzyka zgonu.

Do niedawna głównym dostępem naczyniowym przy zabiegach inwazyjnych w trybie pilnym, jak i planowym była tętnica udowa. Tak jak większość pracowni hemodynamicznych stosowaliśmy ten dostęp z uwagi na łatwość w kaniulacji, brak trudności w przeprowadzaniu cewników i manewrowaniu nimi. Mimo wielu zalet, nakłucie tętnicy udowej wspólnej ma również wiele wad. Największa związana jest z trudnością uzyskania pełnej hemostazy. Dotyczy to szczególnie przypadków nakłucia tylnej ściany tętnicy, nakłucia tętnicy udowej głębokiej lub powierzchownej. Obecność pełnej hemostazy zależy również od głębokości położenia nakłuwanej tętnicy, obecności zwapnień w ścianach naczynia, warunków anatomicznych (otyłość).

Podbiegnięcie krwawe (krwiak) jest najczęstszym powikłaniem po kaniulacji tętnicy udowej (ryc. 2). Częstość występowania waha się pomiędzy 15-20% (4). W przestrzeni międzypowięziowej uda może zgromadzić się znaczna ilość krwi, nawet ponad 1000 ml. Ocena kliniczna wielkości krwiaka wnosi wiele informacji. Krwiaki powierzchowne charakteryzują się niewielką bolesnością, skóra nad nimi jest zmieniona, obwód uda w stosunku do przeciwległej strony niezmieniony, tkanka podskórna i mięśniowa miękka w dotyku. W przypadku dużych krwiaków (penetrujących w głąb tkanek) występuje znacznego stopnia bolesność przy palpacji, skóra jest napięta, błyszcząca, ze zwiększonym uciepleniem, obwód uda zwiększony w stosunku do przeciwległej strony. W przeprowadzonym wieloośrodkowym badaniu przez Yatsakra i wsp., wynaczynienie znacznej ilości krwi do tkanek po punkcji tętnicy udowej wymagające przetaczania koncentratu krwinek czerwonych, okazało się niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu w czasie hospitalizacji, a także w obserwacji odległej (5). Leczenie w przypadku wystąpienia krwiaka powierzchownego jest postępowanie zachowawcze (stosowanie maści z heparyną, okładów z lodu). W przypadkach krwiaków ze znaczną ilością wynaczynionej krwi wymaga się kontroli morfologii, oceny ultrasonograficznej, obserwacji klinicznej pod kątem rozwoju ropnia okolicy udowej oraz ubytkowych objawów neurologicznych. W przypadkach uzasadnionych (ropień, ucisk na przebiegające nerwy i naczynia) wskazana jest interwencja chirurgiczna a w przypadku znacznej anemizacji transfuzja krwi.

Szczególnym rodzajem powikłań po zabiegach kardiologicznych jest wynaczynienie krwi do przestrzeni zaotrzewnowej. Występuje ono jedynie po zabiegach wykonywanych z dojścia udowego. Jest ono uznawane za najniebezpieczniejsze powikłanie, które może doprowadzić do bezpośredniego zagrożenia życia. Występuje dość rzadko w granicach 0,5-1% (4). Z piśmiennictwa wynika, iż śmiertelność z powodu tego powikłania wynosi od 4-20% (4). Najczęstszą przyczyną jest zbyt wysokie nakłucie tętnicy udowej zazwyczaj powyżej więzadła pachwinowego. Najodpowiedniejszym miejscem punkcji tętnicy udowej wspólnej jest punkt zlokalizowany około 2-3 cm poniżej więzadła pachwinowego. Tam tętnica udowa wspólna ma największą średnicę, przebiega najbardziej powierzchownie. Z tego względu utrzymanie hemostazy jest najprostsze. Najpoważniejsze konsekwencje wynikają głównie ze zbyt późnego zdiagnozowania krwawienia.

Wynika to z obecności skąpoobjawowego przebiegu tej patologii. Pacjenci skarżą się głównie na osłabienie, nietypowe dolegliwości brzuszne, dolegliwości w okolicy krzyżowo-lędźwiowej, nudności. W badaniu przedmiotowym stwierdza się często tachykardię, obniżone ciśnienie tętnicze, tkliwość brzucha bez objawów otrzewnowych. W najcięższych przypadkach nierozpoznane powikłanie prowadzi do rozwinięcia wstrząsu krwotocznego. Może przebiegać podstępnie, dając stopniowo narastające objawy często wiele godzin po zabiegu. Przy podejrzeniu krwawienia zaotrzewnowego należy wdrożyć szybką diagnostykę obejmującą USG jamy brzusznej oraz tomografię komputerową, terapię zachowawczą polegającą na działaniu przeciwwstrząsowym (płyny koloidowe, masa erytrocytarna, ucisk miejsca krwawienia, odstawienie leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych – o ile jest to możliwe). Skrupulatna ocena stanu ogólnego, monitorowanie parametrów hemodynamicznych i wdrożenie odpowiedniego postępowania zachowawczego zazwyczaj prowadzą do stabilizacji stanu pacjenta. Większość krwawień ma tendencję do samoograniczenia się w czasie kilku godzin od początku wystąpienia. W przypadkach gdy strategia zachowawcza leczenia krwawienia zaotrzewnowego jest nieskuteczna i stan pacjenta ulega pogorszeniu, zalecana jest pilna konsultacja chirurgiczna celem oceny możliwości zabiegowego usunięcia źródła krwawienia.

W naszym ośrodku, oprócz koronarografii i zabiegów angioplastyki wieńcowej, od lat wykonywane są również zabiegi z zakresu elektrofizjologii (ablacja, implantacja stymulatorów, badania elektrofizjologiczne). Większość tych zabiegów wymaga nakłucia dużych żył, a czasami równocześnie żyły i tętnicy (głównie żyły lub tętnicy udowej wspólnej). Po tych zabiegach pojawiają się powikłania w postaci krwiaków, przetok tętniczo-żylnych, zakrzepicy żylnej, rzadziej tętniaków rzekomych. Anatomiczny przebieg tętnicy udowej wspólnej i przyśrodkowo położonej żyły udowej wspólnej stanowi czynnik ryzyka powstawania przetok tętniczo-żylnych. Definiuje się je jako jatrogennie spowodowane połączenie żyły i tętnicy (ryc. 5, 6). Częstość występowania przetok wynosi 0,2-2,1% (4). Z uwagi na różnicę ciśnień w obu układach dochodzi do przecieku tętniczo-żylnego, a prędkości rejestrowane w badaniu dopplerowskim na poziomie 2-5 m/s powodują powstawanie charakterystycznego szmeru częściej skurczowego niż skurczowo-rozkurczowego (jak w tętniaku rzekomym). Diagnozujemy te powikłania we własnym zakresie, część bezobjawowych przetok tętniczo-żylnych wymaga okresowej obserwacji (50% przetok zamyka się samoistnie po 6 miesiącach), część wymaga chirurgicznego zamknięcia w przypadku przeciążenia układu żylnego lub gdy w skrajnych przypadkach dochodzi do zaostrzenia prawokomorowej niewydolności serca. Po wprowadzeniu do układu żylnego dużej średnicy systemów (9-10 F), zbyt wysokie nakłucie żyły udowej wspólnej (podobnie jak przy omawianym nakłuciu tętnicy udowej) może doprowadzić do powstawania krwiaków zaotrzewnowych. Krwawienie żylne jest bardziej podstępne z uwagi na wolniejsze narastanie objawów (sączenie się krwi z niskociśnieniowego systemu naczyniowego) i może sprawiać większe trudności diagnostyczne.

Jednym z największych osiągnięć w ostatnim okresie, które pozwoliło ograniczyć ryzyko powikłań krwotocznych po koronarografii i po angioplastyce tętnic wieńcowych, było wprowadzenie techniki nakłucia tętnicy promieniowej. Wyniki wielu analiz oraz doświadczenia innych ośrodków wykazywały przewagę dojścia promieniowego nad udowym w odniesieniu do częstości powikłań, szybkości wykonywania zabiegu (zależność od krzywej uczenia), a przez to zmniejszenie narażenia personelu, jak i pacjenta na promieniowanie jonizujące, łatwości pielęgnacji rany po zabiegu, długości hospitalizacji (4, 6). Dojście promieniowe okazało się również korzystne w leczeniu pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym czy przewlekle leczonych doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi ze względu na łatwość uzyskania hemostazy. U chorych z narastającą niewydolnością serca umożliwiło szybką zmianę pozycji z leżącej na siedzącą.

Od 2008 roku zwiększyła się liczba zabiegów wykonywanych z tego dojścia naczyniowego, początkowo w zabiegach planowych w dalszej kolejności w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych. Na około 3000 procedur wykonanych od początku 2008 roku do końca 2009 około 80% zabiegów wykonanych było z dojścia promieniowego. W tym okresie stwierdziliśmy i leczyliśmy tylko dwa przypadki tętniaka rzekomego (obydwa po nakłuciu tętnicy udowej). Nie stwierdzamy istotnych klinicznie krwawień, krwiaków, przetok tętniczo-żylnych. Natomiast zetknęliśmy się z nowymi wyzwaniami, takimi jak: kurcz tętnicy promieniowej i niedrożność kaniulowanej tętnicy.

Przed zabiegami z dojścia promieniowego oceniana jest wydolność ukrwienia dłoni przez tętnicę łokciową w teście Allena. Test ten wykonuje się, prosząc pacjenta o kilkakrotne zaciśnięcie dłoni, następnie uciska się tętnicę promieniową i łokciową, w dalszej części testu pacjent otwiera dłoń, zwalniamy ucisk z nad jednej z tętnic. Ocenia się czas powrotu prawidłowego zabarwienia skóry dłoni. Czas > 10s świadczy o niewydolności badanej tętnicy. Bardziej czułym testem jest zmodyfikowany test Allena wykonywany przy pomocy pulsoksymetru (ocena amplitudy tętna) lub pod kontrolą USG (ocena widma przepływu). Tętno ocenia się na tętnicy promieniowej lewej i prawej ręki, na tętnicach łokciowych oraz ramiennych. W przypadku niepowodzenia we wprowadzeniu cewników przez tętnicę promieniową, możemy skorzystać z dojść z drugiej strony lub z tętnicy ramiennej. Ostatnio pojawiają się doniesienia o dużym bezpieczeństwie i skuteczności stosowania dojścia łokciowego (7). Zazwyczaj do zabiegów wykorzystywana jest prawa tętnica promieniowa z uwagi na wygodę lekarza wykonującego zabieg. Lewe dojście promieniowe zarezerwowane jest w naszym ośrodku dla pacjentów po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego z wszczepieniem tętnicy piersiowej lewej, gdy test Allena po stronie prawej wykazuje niewydolność krążenia tętniczego, lub po niepowodzeniu nakłucia po stronie prawej. Wydaje się, iż lewe dojście promieniowe powinno być wykorzystywane u osób starszych oraz szczupłych kobiet, u których częściej stwierdza się kręty przebieg pnia ramienno-głowowego. Zastosowanie w naszym ośrodku dojścia promieniowego spowodowało istotne korzyści dla pacjenta:

– uniknięcie uciążliwego i długiego leżenia po zabiegach z bolesnym uciskiem,

– zmniejszenie ilości potencjalnych powikłań (krwiaków, tętniaków rzekomych, przetok tętniczo-żylnych),

– możliwość chodzenia po zabiegu,

– możliwość szybszego wypisu do domu (często wieczorem w dniu zabiegu),

– łatwość pielęgnacji rany.

Od ponad dwóch lat z powodzeniem wykorzystujemy dostęp promieniowy w naszej codziennej praktyce. Dołączyliśmy do grupy ośrodków, które doceniły ten sposób wykonywania zabiegów i stosują go u wszystkich pacjentów, u których jest to możliwe. Najważniejszym jednak osiągnięciem jest ogromne zadowolenie naszych pacjentów.

Zakończyło się właśnie włączanie chorych do dużego międzynarodowego badania RIVAL, w którym bierzemy udział. Badanie to w grupie 7000 chorych z ostrym zespołem wieńcowym ma ocenić korzyści i bezpieczeństwo dojścia promieniowego.

W przeciągu ostatnich 9 lat w Pracowni Hemodynamiki Kliniki Kardiologii CMKP poczyniliśmy wiele kroków, które poskutkowały zwiększeniem bezpieczeństwa wykonywanych przez nas zabiegów. Należą do nich: optymalizacja i precyzyjne stosowanie silnych leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych zgodne z wytycznymi towarzystw kardiologicznych, wprowadzenie do rutynowego użycia w zabiegach inwazyjnych dojścia promieniowego, wprowadzenie wczesnej diagnostyki ultrasonograficznej oraz metody zamykania tętniaków rzekomych trombiną podawaną przezskórnie do jamy TR, monitorowanie i wczesne reagowanie na objawy mogące sugerować wystąpienie powikłania.