Koncepcja stymulacji resynchronizującej serca (ang. Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) powstała w ostatniej dekadzie ubiegłego wieku i stała się przełomem w leczeniu zaawansowanej skurczowej niewydolności serca. Pomimo lepszej diagnostyki i leczenia wielu powszechnie występujących chorób układu krążenia, takich jak choroba wieńcowa czy nadciśnienie tętnicze, liczba chorych z niewydolnością serca stale rośnie. W Stanach Zjednoczonych notuje się co roku 550 tys. nowych przypadków niewydolności serca. Chorobą objętych jest 2,5% ogólnej populacji, 2% osób w wieku 40-59 lat i aż 10% osób w wieku > 70 lat (1). Pomimo poprawy wyników leczenia niewydolności serca ponad million pacjentów wymaga co roku hospitalizacji, 20% wymaga ponownego przyjęcia do szpitala w ciągu miesiąca, a 50% w ciągu 6 miesięcy. Śmiertelność 30-dniowa sięga blisko 12%, a roczna 33%. Nagła śmierć sercowa jest 6-9 razy częstsza w populacji chorych z niewydolnością serca. Leczenie niewydolnych krążeniowo pacjentów pochłania ogromne środki z budżetów służby zdrowia, a ponad 50% nakładów finansowych to koszty hospitalizacji często w oddziałach intensywnej terapii (2). Aż 54% pacjentów z niewydolnością serca nie w pełni stosuje się do zaleceń lekarskich co zwiększa o 15% liczbę ponownych hospitalizacji z powodu zaostrzeń choroby.

Zasada działania CRT polega na synchronicznej stymulacji obu komór serca poprzez elektrody wprowadzone przez układ żylny. Elektroda do stymulacji prawej komory (zwłaszcza przystosowana do kardiowersji/defibrylacji) umieszczona jest zazwyczaj w koniuszku prawej komory. Elektrodę (jedną lub dwie) do stymulacji lewej komory wprowadza się poprzez zatokę wieńcową do żyły nasierdziowej położonej na ścianie bocznej lub tylnej lewej komory w miejscu o największym opóźnieniu aktywacji. Układy CRT są zazwyczaj wyposażone również w elektrodę prawoprzedsionkową. Dla wyjaśnienia zasady działania CRT konieczne jest zrozumienie zjawiska dyssynchronii skurczu serca. W sercu o upośledzonej funkcji skurczowej zaburzenia aktywacji elektrycznej mogą powodować dyssynchronię: 1) przedsionkowo-komorową – nieefektywne napełnianie lewej komory i jej opóźniony skurcz w stosunku do skurczu lewego przedsionka, 2) międzykomorową – brak jednoczasowego skurczu prawej i lewej komory oraz 3) śródkomorową – niesynchroniczny skurcz segmentów lewej komory.

Dyssynchronia komorowa spotykana u około 25% wszystkich pacjentów z uszkodzeniem lewej komory wiąże się z blisko 1,7-krotnym zwiększeniem ryzyka pogorszenia wydolności krążenia i nagłej śmierci sercowej (3). Spotykane u 30-50% pacjentów w klasie czynnościowej NYHA III i IV poszerzenie zespołu QRS, zwykle w postaci bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB), świadczące o dyssynchronii śródkomorowej, wiąże się z większą chorobowością i śmiertelnością.

Skuteczność CRT została potwierdzona w licznych wieloośrodkowych badaniach klinicznych. Obserwowano w nich poprawę kliniczną (zmniejszenie objawów, poprawę tolerancji wysiłku i jakości życia) i echokardiograficzną (poprawa funkcji skurczowej, zmniejszenie wymiarów lewej komory i zakresu niedomykalności mitralnej), a w konsekwencji zmniejszenie częstości hospitalizacji z powodu niewydolności krążenia (o 52-76%) i poprawę przeżywalności o 24-40% (badania COMPANION i CARE-HF) (4, 5). Analiza chorych z niewydolnością nerek towarzyszącą niewydolności serca wykazała poprawę funkcji nerek (zwiększenie e-GFR i zmniejszenie BUN) po 6 miesiącach stymulacji resynchronizującej (badanie MIRACLE) (6).

W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society of Cardiology, ESC) (7) nadal klasycznym wskazaniem do implantacji urządzenia do resynchronizacji serca (stymulatora – CRT-P lub kardiowertera-defibrylatora z funkcją CRT – CRT-D) jest niewydolność serca w III/IV klasie wg NYHA pomimo optymalnej farmakoterapii, z istotnym upośledzeniem funkcji skurczowej lewej komory (ang. left ventricular ejection fraction, LVEF ≤ 35%) i szerokim zespołem QRS (co najmniej 120 ms) przy obecnym rytmie zatokowym. W tej grupie chorych CRT zmniejsza śmiertelność. W porównaniu z poprzednimi wytycznymi powiększenie lewej komory nie jest obecnie brane pod uwagę, pacjenci w IV klasie wg NYHA powinni przez minimum 1 miesiąc nie być hospitalizowani z powodu niewydolności serca (tzw. „ambulatoryjna” klasa IV), a ich spodziewane przeżycie powinno być dłuższe niż 6 miesięcy. Dla CRT-D spodziewane przeżycie w dobrym stanie funkcjonalnym powinno wynosić minimum 1 rok. W badaniu CARE-HF wykładnikiem pomyślnego rokowania po implantacji CRT była obecność LBBB w wyjściowym EKG, podczas gdy analiza wieloczynnikowa wykazała, że wydłużony odstęp PR i blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB) były jedynymi dyskryminatorami braku korzyści z CRT, a u 5% chorych z RBBB zaobserwowano większą częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych po CRT (8). Na podstawie badania MIRACLE ICD i metaanalizy z 2007 roku potwierdzono zasadność rozważenia wszczepienia CRT-D u chorych kierowanych do implantacji ICD, którzy są w III/IV klasie wg NYHA, mają LVEF ≤ 35% i poszerzony QRS (120 i więcej ms) (9, 10).

Pacjenci z utrwalonym migotaniem przedsionków są obecnie kwalifikowani do CRT (jedna piąta chorych otrzymujących CRT w Europie). U jednych odwrócenie remodelingu lewej komory i zmniejszenie niedomykalności mitralnej po zabiegu sprzyja samoistnemu umiarowieniu, u innych rytm zatokowy powraca w czasie testu defibrylacji wewnętrznej w jednostkach CRT-D. Pozostali dla zapewnienia stałej stymulacji dwukomorowej wymagają ablacji łącza przedsionkowo-komorowego – w tym wypadku wyniki przeżywalności są porównywalne do pacjentów z rytmem zatokowym leczonych CRT (11).

Badania ostatnich lat wykazały, że należy rozważyć terapię resynchronizującą u osób w drugiej, a nawet w pierwszej klasie czynnościowej niewydolności serca według NYHA.(MADIT-CRT (12), REVERSE (13)). W tej populacji chorych CRT ma nie tyle zmniejszać objawy kliniczne, ale przede wszystkim zapobiegać postępującemu remodelingowi lewej komory.

W najnowszych wytycznych ESC wskazaniem klasy IA do CRT dla osób w klasie II wg NYHA jest: LVEF ≤ 35%, poszerzenie QRS ≥ 150ms, rytm zatokowy. Szczególną grupę stanowią pacjenci z obniżoną LVEF i wskazaniami klasy I do stałej stymulacji serca np. z powodu zaawansowanych zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego. U takich chorych klasyczna stymulacja prawokomorowa może nasilić objawy niewydolności serca (lecząc jedną chorobę, nasilamy objawy innej, często pogarszając rokowanie chorych). Zgodnie z nowymi wytycznymi ESC wszczepienie układu CRT-P/CRT-D:

1. powinno być zastosowane u chorych z niewydolnością serca w III/IV klasie wg NYHA przy LVEF ≤ 35% i poszerzeniu QRS ≥ 120ms (klasa IB)

2. powinno być rozważone u chorych z niewydolnością serca w III/IV klasie wg NYHA przy LVEF ≤ 35% i szerokości QRS < 120ms (klasa IIa), oraz

3. może być rozważone u chorych z niewydolnością serca w II klasie wg NYHA przy LVEF ≤ 35% i szerokości QRS < 120ms (klasa IIb).

Układy resynchronizujące stosujemy w Klinice Kardiologii CMKP w Szpitalu Grochowskim od 2007 roku. Wprowadzenie metody zapoczątkował dr Stefan Karczmarewicz, a kontynuują dr Aleksandra Czepiel i autor tego artykułu przy wsparciu całego zespołu elektrofizjologii kierowanego przez prof. Piotra Kułakowskiego oraz z pomocą dr Beaty Zaborskiej (kwalifikacja i optymalizacja przy pomocy echokardiografii) i dra Krzysztofa Smarża (spiroergometria). Za programowanie i kontrolę urządzeń odpowiada dr Ewa Makowska. Szczególne słowa podziękowania należą się naszym nauczycielom: doktorom Rajmundowi Wilczkowi, Maciejowi Sterlińskiemu, Andrzejowi Przybylskiemu, Aleksandrowi Maciągowi i Arturowi Oręziakowi. Bez nich nie byłoby CRT w Szpitalu Grochowskim.

Liczba wszczepień CRT rośnie istotnie z roku na rok. Do listopada 2010 wszczepiono w naszej Klinice 84 takie urządzenia. Zdecydowana większość stanowią układy CRT-D. Zabiegi są dla nas prawdziwym wyzwaniem. Poza sprawnością manualną, wiedzą i doświadczeniem wymagają wytrwałości i umiejętności podejmowania szybkich, często trudnych decyzji. Niemal na każdym etapie zabiegu można spotkać przeszkody czasem nie do pokonania. Pamiętamy zabiegi trwające do 5 godzin, w większości zakończone sukcesem. Najtrudniejszymi momentami są zwykle cewnikowanie zatoki wieńcowej i wprowadzenie elektrody lewokomorowej do żyły nasierdziowej. Odmienności anatomiczne spływu żylnego zatoki wieńcowej, ograniczenie łożyska naczyniowego w obszarach pozawałowych, zwężenia i kręty przebieg żył nasierdziowych wymagają zarówno dużego doświadczenia operatora, jak i różnorodności dostępnych elektrod (jednobiegunowe, dwubiegunowe, odmienne kształty zakończeń) czy cewników do kaniulacji zatoki wieńcowej i wybiórczej intubacji żył nasierdziowych. Wreszcie sukces zależy także od umiejętnej kwalifikacji pacjentów i właściwej modyfikacji stymulacji resynchronizującej po zabiegu. W naszym ośrodku wszyscy pacjenci po zabiegach mają dobierane indywidualnie parametry stymulacji pod kontrolą ECHO serca. Oceniamy też skuteczność kliniczną (test 6-minutowego marszu, spiroergometria) i echokardiograficzną (LVEF, stopień niedomykalności mitralnej, wymiar lewej komory) zabiegów w stosunku do wartości wyjściowych.

Mimo postępującego doświadczenia w implantacji CRT, nadal 20-30% pacjentów nie odpowiada na leczenie (ang. non-responders). Kluczem do powodzenia terapii jest nie tylko właściwa selekcja chorych (objawy kliniczne, niska LVEF, szeroki QRS, LBBB, cechy dyssynchronii skurczu lewej komory w badaniach obrazowych), ale także określenie najlepszego miejsca dla elektrody lewokomorowej – żywotne miokardium o najpóźniejszej aktywacji z dostępną żyłą nasierdziową. Poza badaniem ECHO serca z uwzględnieniem dopplera tkankowego czy obrazowania odkształceń (ocena istotnej dyssynchronii przedsionkowo-komorowej, międzykomorowej i śródkomorowej), pomocna jest wielorzędowa tomografia komputerowa serca (układ zatoki wieńcowej i żył nasierdziowych), rezonans magnetyczny (analiza asymetrii skurczu w dowolnych płaszczyznach przy dobrej rozdzielczości przestrzennej, ocena żywotności mięśnia sercowego bez konieczności obciążenia farmakologicznego i lokalizacja blizn pozawałowych) oraz systemy elektroanatomiczne (ocena miejsca o najpóźniejszej aktywacji, rozkład kierunków aktywacji i blizn pozawałowych). W ośrodkach referencyjnych wyposażonych w najnowocześniejszy sprzęt połączenie tych metod i ich nałożenie na fluoroskopię daje operatorowi niezwykły komfort pracy w czasie zabiegu. Dzięki tym metodom jest szansa na zmniejszenie odsetka non-responders.

W doświadczonych rękach CRT jest metodą skuteczną (93% wszczepień zakończowych sukcesem) i stosunkowo bezpieczną (śmiertelność w czasie zabiegu 0,3-0,5%) (14). Skuteczność zabiegu i możliwe powikłania nie różnią się istotnie w grupach chorych z wszczepionymi układami CRT-P i CRT-D. Wśród możliwych powikłań najczęściej spotyka się:

- dyssekcję zatoki wieńcowej (2,1-3,27%)

- dyslokację elektrody lewokomorowej (4-13,6%)

- stymulację nerwu przeponowego (1,5-12%)

- zakażenia (1,3-3,4%).

Terapia resynchronizująca stała się uznaną metodą leczenia zaawansowanej niewydolności serca, szczególnie u chorych z dolegliwościami utrzymującymi się pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego. Dla wielu pacjentów jest nadzieją na dłuższe, bardziej komfortowe życie z mniejszą częstością hospitalizacji, dla niektórych – szansą w oczekiwaniu na przeszczep serca. Przyniosła także oszczędności w budżetach służby zdrowia – wykonanie zabiegu u 13 pacjentów pozwala ocalić jednego pacjenta w czasie 3 lat leczenia w porównaniu z optymalną terapią farmakologiczną (15), a w czasie dwóch lat obserwacji zmniejszyć koszty hospitalizacji o 29% dla CRT-D i 37% dla CRT-P (16).

Dalsze badania kliniczne będą zapewne zmierzać w kierunku lepszej selekcji pacjentów i modyfikacji wskazań, aby metoda była jeszcze bardziej efektywna, opłacalna i dostępna.Doskonalenie i większa dostępność technik obrazowania pozwoli na dokładniejszą ocenę dyssynchronii i żywotności miokardium oraz anatomii żył nasierdziowych, co ułatwi optymalną implantację elektrody lewokomorowej i zmniejszy odsetek pacjentów nieodpowiadających na leczenie. Nabywane z czasem doświadczenie operatorów i dalsze doskonalenie sprzętu ułatwi i skróci przebieg procedury.

Nie mniej ważna jest opieka nad chorymi po zabiegach implantacji urządzeń resynchronizujących. Dzięki regularnej kontroli oraz wykorzystaniu możliwości technicznych współczesnych urządzeń [monitorowanie zmienności rytmu serca – ang. Heart Rate Variability, HRV, pmiar impedancji wewnątrz klatki piersiowej mierzonej pomiędzy pierścieniem elektrody defibrylującej a puszką urządzenia, bezprzewodowe monitorowanie pracy urządzeń przy pomocy fal radiowych i internetu ( Home Monitoring)], można z wyprzedzeniem reagować na zaostrzenia niewydolności serca i zapobiegać hospitalizacjom. Wymaga to poprawy komunikacji między ośrodkami kontroli urządzeń a lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej.