Pierwsze opisy zjawisk i objawów związanych z zaburzeniami rytmu serca pochodzą ze starożytnej Grecji (1). Współcześnie ocena objawów zaburzeń rytmu serca i arytmii jest jednym z podstawowych elementów przydatnych w określeniu ryzyka powikłań arytmii i wskazań do leczenia (2-7). Wszystkie współczesne wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia zaburzeń rytmu serca podkreślają konieczność oceny objawów arytmii serca i wpływ arytmii na jakość życia chorych (2-7). Nie opracowano jednak szczegółowego standardowego kwestionariusza oceny objawów arytmii przydatnego dla oceny klinicznej wszystkich rodzajów arytmii. W roku 2010, w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Rytmu Serca (European Heart Rhythm Association – EHRA) dotyczących migotania przedsionków (AF) wprowadzono prostą, 4-stopniową skalę objawów klinicznych arytmii. Jest ona wzorowana na stosowanych w chorobie wieńcowej i niewydolności serca 4-stopniowych skalach Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (CCS) i Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA) (7).

Skala EHRA ocenia objawy związane z AF, które ustępują lub podlegają modyfikacji po przywróceniu rytmu zatokowego lub kontroli rytmu komór. Skala EHRA wyróżnia 4 klasy, od chorych bezobjawowych (EHRA I – bez objawów), poprzez łagodne objawy (EHRA II – bez ograniczenia aktywności życiowej), istotne objawy (EHRA III – objawy istotnie wpływają na aktywność życiową), aż po objawy bardzo uciążliwe (EHRA IV – uniemożliwiające normalną dzienną aktywność) (7).

W innych pracach określających objawy i ich natężenie posługiwano się kwestionariuszami jakości życia SF-36, skalą VAS (Visual Analog Scale) lub prostą klasyfikacją ciężkości objawów (8-11).

Typowe objawy arytmii zostały szczegółowo scharakteryzowane w wytycznych z roku 2006 i innych standardach odnoszących się do leczenia arytmii (2-7).

Ogólnie chorych z zaburzeniami rytmu serca można podzielić na chorych bezobjawowych i objawowych.

Wyróżnia się 5 podstawowych i 5 potencjalnie związanych z arytmią typowych objawów zaburzeń rytmu serca. Podstawowymi objawami arytmii są kołatania serca, objawy przedomdleniowe, omdlenia, nagłe zatrzymanie krążenia i nagły zgon sercowy. Objawy potencjalnie związane z arytmią to: ból/dyskomfort w klatce piersiowej, nagłe upadki bez utraty przytomności, zmęczenie, duszność i objawy niewydolności serca. Najgroźniejszym objawem arytmii pozostaje nagłe zatrzymanie krążenia. Brak odpowiedniej akcji resuscytacyjnej, terapii lub prewencyjnej stymulacji, kardiowersji lub defibrylacji (z zewnętrznego lub wszczepionego ICD) u takich chorych prowadzi do zgonu. W tabeli 1 przedstawiono podstawowe definicje podstawowych i potencjalnie związanych z arytmią typowych objawów arytmii (3, 4).

Objawy arytmii mogą być związane z zaburzeniami hemodynamicznymi i hipoperfuzją obwodową. Ostre, będące zagrożeniem zdrowia i życia zaburzenia hemodynamiczne dotyczą zawrotów głowy, stanów przedomdleniowych, omdleń, ostrej niewydolności serca związanej z arytmią lub nagłego zatrzymania krążenia. Arytmia może również powodować inne zaburzenia hemodynamiczne w sercu i krążeniu obwodowym prowadzące do objawów hipoperfuzji obwodowej i zespołu małego rzutu. Dodatkowym elementem wpływającym na różnorodność objawów arytmii stanowią odruchy neurohormonalne prowadzące do skojarzenia arytmii z różnorodnymi czynnikami wyzwalającymi arytmię (np. stres, zaburzenia hormonalne, przełykanie), przerywającymi arytmię (kaszel, próba Valsalvy) lub wyzwalaniem przez arytmię nietypowych odruchów (odruch kaszlowy i zaburzenia połykania o typie dysfagii).

Warto również podkreślić, że leczenie antyarytmiczne może być związane z powstawaniem nietypowych i nowych objawów u chorego. Rolą lekarza jest również monitorowanie działań niepożądanych leczenia farmakologicznego (reakcje alergiczne, zmęczenie, impotencja, hipotensja, nietolerancja wysiłku, zmiany skórne, zaburzenia rytmu wypróżnień, zaburzenia nerwowe i psychiczne, efekty proarytmiczne i inne efekty uboczne) i inwazyjnego (zakrzepica, zwężenie żył płucnych, przetoki jatrogenne, etc.) (3-7).

Przy przetrwałym lub ciągle nawracającym napadzie szybkiej arytmii może dochodzić do szybkiego rozwoju cech niewydolności serca lub uwolnienia wskaźników niedokrwienia mięśnia serca. Może wtedy dojść do powstania zawału serca typu II z uwolnieniem troponiny nawet przy prawidłowych tętnicach wieńcowych (mechanizm wtórny do niedotlenienia i przeciążenia mięśnia lewej komory). U chorych ze wszystkimi rodzajami częstoskurczów i bardzo licznymi skurczami dodatkowymi komorowymi może dojść do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej o etiologii arytmicznej. Skuteczne leczenie arytmii może w większości przypadków doprowadzić do remisji kardiomiopatii (3-7). Dodatkowymi objawami, które nie były weryfikowane w dużych badaniach klinicznych jest wpływ arytmii na parametry depresyjne i lękowe.

Warto podkreślić, że w wielu arytmiach jednym z podstawowych czynników ryzyka pozostaje wywiad rodzinny nagłego zgonu sercowego, chorób serca, arytmii i omdleń. W niektórych arytmiach dopiero współcześnie można potwierdzić rodzinne występowanie arytmii. Wywiad rodzinny powinien stanowić integralną część wywiadu arytmicznego chorego.

Wywiad rodzinny arytmii ma istotne znaczenie w zespołach Brugadów, zespole krótkiego i długiego QT, arytmogennych kardiomiopatiach prawej komory i innych kardiomiopatiach rodzinnych. Potwierdzono również znaczenie wywiadu rodzinnego dla zespołu WPW i migotania przedsionków (2-7).

W ostatnich latach szczegółowy wywiad rodzinny potwierdził występowanie podwyższonej częstości rodzinnego częstoskurczu węzłowego w regionie południowo-wschodniej Polski. Zdiagnozowano najliczniejszą na świecie trzypokoleniową rodzinę, z sześcioma krewnymi w pierwszym stopniu pokrewieństwa z napadowym częstoskurczem węzłowym. Pięć osób z tej rodziny poddano zabiegowi ablacji arytmii (12).

Na podkreślenie zasługuje konieczności weryfikacji objawów arytmii z zapisem EKG. Jeśli arytmia i objawy występują w czasie konsultacji lekarskiej, można przeprowadzić szczegółowe badanie podmiotowe i przedmiotowe, określając objawy arytmii, fale tętna żylnego i tętniczego oraz zjawiska osłuchowe w skojarzeniu z monitorowaniem EKG. Analizie poddawane są EKG z epizodu arytmii i w czasie rytmu zatokowego. Przy sporadycznie występujących objawach, a także w celu pełnego określenia rodzaju i natężenia zaburzeń rytmu i przewodzenia stosowana jest podstawowa technika diagnostyki zaburzeń rytmu serca jaką jest analiza badania metodą Holtera uzupełniona o „dzienniczek objawów”. Do innych standardowych lub rozwijających się w ostatnich latach technik stosowanych do diagnostyki objawów i rodzaju arytmii należą: test wysiłkowy, przedłużone rejestracje metodą Holtera, telefoniczna lub internetowa transmisja zapisów EKG, rejestrator arytmii (wszczepialny lub przenośny) lub analiza zapisów z kardiologicznych urządzeń wszczepialnych (rozruszników serca i implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów) (2-7).

Potwierdzeniem arytmicznej przyczyny omdlenia (lub jego wykluczeniem) jest dokumentacja EKG w czasie epizodu omdlenia. Istnieją potencjalne wskaźniki spoczynkowego zapisu EKG i wywiadu predysponujące do podwyższonego ryzyka omdlenia arytmicznego. Stanowią one podstawę dla zakwalifikowania omdlenia jako arytmicznego lub sugerowania arytmicznej etiologii omdlenia (tab. 2) (5, 13). Dodatkowo wywiad chorobowy powinien być uzupełniony o analizę innych potencjalnych przyczyn i chorób towarzyszących, które mogą wywoływać lub nasilać arytmię.

Dla rozpoznania zespołu WPW konieczne jest występowanie cech preekscytacji w EKG (skrócenie odstępu PQ, fala delta, poszerzenie zespołu QRS i zaburzenia repolaryzacji) i występowanie wywiadu kołatań serca, stanów przedomdleniowych lub omdleń. Dla ustalenia wskazań do leczenia nie jest niezbędne udokumentowanie napadowego częstoskurczu w EKG. Z drugiej strony dla rozpoznania i oceny wskazań do leczenia innych arytmii niezbędne jest udokumentowanie arytmii w EKG. Istnieją też sytuacje, w których u jednego chorego występują dwie różne arytmie o odmiennej symptomatologii (14). Przykład wykorzystania różnych technik diagnostyki elektrokardiograficznej u chorej z dwoma arytmiami przedstawiono na rycinie 1.

Niekiedy u chorych z typowymi objawami napadowej arytmii jedynym badaniem pozwalającym na określenie rodzaju arytmii jest przeprowadzenie przezprzełykowego lub inwazyjnego badania elektrofizjologicznego, w czasie których wyzwala się arytmię, ocenia objawy kliniczne i ryzyko powikłań (3-7, 14, 15).

W sytuacji chorych z implantowanym kardiowerterem-defibrylatorem rozpoznanie adekwatnej interwencji wymaga potwierdzenia w analizie pamięci urządzenia zapisu EKG wewnątrzsercowego poprzedzającego wyładowanie lub stymulację antyarytmiczną. Stwierdzenie trzech adekwatnych interwencji urządzenia w ciągu doby uzasadnia rozpoznanie „burzy elektrycznej”. U chorych z zespołem chorej zatoki wszczepienie rozrusznika z funkcją przyśpieszania rytmu serca podczas wysiłku wymaga odpowiedniego zaprogramowania z oceną klinicznej poprawy wydolności fizycznej i tolerancji ustawień rozrusznika.

Przedstawione wybrane zagadnienia dotyczące oceny objawów, wskazań i efektywności leczenia antyarytmicznego potwierdzają bardzo istotne znaczenie oceny symptomatologii chorych z zaburzeniami rytmu serca zarówno w czasie diagnostyki oraz doboru i optymalizacji leczenia antyarytmicznego.

Wytyczne wskazują na potrzebę weryfikacji objawów arytmii przez lekarza i pacjenta podczas wywiadu, badania fizykalnego oraz podczas monitorowania EKG (2-7). Stało się to podstawą dla wprowadzenia przez autora i współpracujących z nim lekarzy interdyscyplinarnej diagnostyki nietypowych objawów klinicznych w populacji chorych z licznymi skurczami dodatkowymi komorowymi (PVC) bez organicznej choroby serca (idiopatyczne PVC) (16-24). Obejmowała ona szczegółową diagnostykę różnicującą i skojarzenie monitorowania EKG z innymi technikami diagnostycznymi (wideobarytografię, manometrią przełykową, polisomnografią, rejestratory wielofunkcyjne, ergospirometrię, USG naczyniowe, reografię impedancyjną). Pozwoliło to na obiektywne rozpoznanie skojarzenia arytmii komorowej z nietypowymi objawami klinicznymi oraz zastosowania tych technik do charakterystyki zaburzeń i ich kontroli po leczeniu.

W opublikowanym ostatnio badaniu podsumowano częstość występowania typowych i nietypowych objawów arytmii komorowej. Szczegółowej analizie objawów poddano 120 chorych z objawowymi, licznymi skurczami PVC bez organicznej choroby serca oraz bez częstoskurczów komorowych. W populacji tej stwierdzano następujące podstawowe objawy arytmii: kołatania serca (71%), zawroty głowy (27%), objawy przedomdleniowe (16%), omdlenia (11%). Dodatkowo stwierdzano następujące objawy potencjalnie związane z arytmią: duszność (49%), nietolerancja wysiłku (44%), bóle w klatce piersiowej (43%), dyskomfort w klatce piersiowej (40%), szybkie bicia serca (28%). Do innych objawów należały: zespół przewlekłego zmęczenia (14%), dysfagia związana z arytmią (5%), kaszel arytmiczny (5%) i chromanie przestankowe (1%). U kilku procent chorych stwierdzano również zaburzenia widzenia, w tym u większości zaburzenia o typie błysków w oczach („eye flashes”) (10).

We wszystkich przypadkach typowych i nietypowych objawów PVC zastosowano leczenie farmakologiczne lub ablacje. Jeśli leczenie arytmii było skuteczne, uzyskano remisję towarzyszących jej objawów (16-23).

Przewlekły kaszel arytmiczny dotyczy około 5% chorych z idiopatycznymi PVC. Charakteryzuje się uciążliwym, suchym kaszlem i niedającym się opanować odruchem kaszlowym związanym z pojawianiem się PVC. U większości z chorych z kaszlem arytmicznym występują inne potencjalne przyczyny kaszlu, jednak zastosowanie monitorowania czynności oddechowych i EKG w badaniu polisomnograficznym lub wielofunkcyjnym rejestratorze pozwala na ewidentne zróżnicowanie chorych z kaszlem arytmicznym (10, 16, 17). Przykład zastosowania polisomnografii w diagnostyce różnicowej i obiektywnej dokumentacji kaszlu arytmicznego przedstawiono na rycinie 2. U chorych z podejrzeniem kaszlu arytmicznego wprowadzono również do badań przyłóżkowy test wykorzystujący nasilanie się odruchu kaszlowego związanego z arytmią przy próbie przedłużonego nasilonego wdechu i wydechu (publikacja w przygotowaniu). U wszystkich chorych z rozpoznanym kaszlem arytmicznym wyleczenie PVC skutkowało ustąpieniem kaszlu przewlekłego, a u jednej chorej omdleń skojarzonych z kaszlem arytmicznym. Kaszel arytmiczny okazał się jednym z najbardziej uciążliwych objawów arytmicznych przewyższający objawy kołatań serca, stanów przedomdleniowych lub omdleń (10, 16).

Wydaje się, że mechanizmem prowadzącym do powstawania kaszlu arytmicznego może być odruch sercowo-płucny skojarzony z układem nerwowym lub zaburzeniami hemodynamicznymi występującymi przy arytmii serca. Kaszel arytmiczny obserwowano również w populacji chorych z rozrusznikami serca, przy ablacji migotania przedsionków oraz napadowym częstoskurczem nadkomorowym.

Dysfagia stanowi jeden z podstawowych objawów chorób przełyku i definiowana jest jako utrudnienie w przełykaniu pokarmów stałych lub płynnych. Podobnie jak w przypadku kaszlu arytmicznego, dysfagię arytmiczną analizowano w oparciu o wprowadzenie interdyscyplinarnej diagnostyki i metod obiektywizacji zaburzeń połykania w skojarzeniu z zapisem EKG (18-20). Dysfagia arytmiczna jest przewlekłym objawem arytmii komorowej u około 5% chorych z licznymi PVC (10, 18). Objawia się ona intermitującymi zaburzeniami połykania zarówno pokarmów stałych, jak i płynnych (postaci ciężkie) przy występowaniu co najmniej kwadrygeminii komorowej. Typowymi objawami dysfagii są występujące zmienne (w zależności od nasilenia arytmii) trudności z połykaniem i zadławianiem się. Objawy dysfagii ustępują w kilkanaście sekund po zaniknięciu PVC. Testami wykorzystywanymi do diagnostyki różnicowej dysfagii była gastroskopia (wykluczenie anomalii przełyku i dolnego zwieracza przełyku), wideobarytografia i manometria przełykowa skojarzona z zapisem EKG (18-20). W wideobarytografii obserwowana jest prawidłowa czynność perystaltyczna przełyku w czasie stabilnego rytmu zatokowego. Przy licznych PVC u wszystkich chorych dochodzi do występowania patologicznego refluksu wewnątrzprzełykowego i przedłużonego pozostawania barytu w przełyku do czasu ustąpienia licznych PVC. W manometrii przełykowej obserwowane są liczne różnorodne zaburzenia przełykania (zanik efektywnej fali perystaltycznej przy połykaniu 10 ml wody, zadławianie się, skurcz górnego zwieracza przełyku) w czasie licznych PVC z prawidłową funkcją motoryki przełyku po ustąpieniu PVC. Do przyłóżkowej diagnostyki dysfagii arytmicznej wprowadziliśmy tzw. test bananowo-bułkowy. W czasie monitorowania EKG lub palpacyjnego badania pulsu chory połyka standardowe porcje banana (pokarm miękki, zwykle łatwo przełykany), a następnie standardowe porcje pieczywa (pokarm twardszy, trudniej przełykany przy zaawansowanych zaburzeniach połykania). W czasie licznych PVC i stabilnego rytmu zatokowego obserwowane są przez lekarza i oceniane wspólnie z chorym stopnie nasilenia zaburzeń połykania. W dysfagii arytmicznej w czasie licznych PVC stwierdzane są zaburzenia połykania, podczas gdy w okresach stabilnego rytmu zatokowego zanikają one, umożliwiając prawidłową funkcję przełykania. U chorych z innymi przyczynami dysfagii obserwuje się nią zarówno przy rytmie zatokowym, jak również przy licznych PVC (18-20).

Potencjalnymi mechanizmami prowadzącymi do powstawania dysfagii arytmicznej wydaje się być odruch sercowo-przełykowy lub ośrodkowe zaburzenia regulacji motoryki przełyku skojarzone z przemijającymi, zależnymi od licznych PVC zaburzeniami napięcia układu przywspółczulnego i współczulnego.

Warto również wspomnieć, że istnieją też odruchy przełykowo-sercowe prowadzące do występowania omdleń połykowych związanych ze spadkami ośrodkowego ciśnienia tętniczego lub zaburzenia automatyzmu lub przewodzenia serca. Opisywane są również arytmie nadkomorowe indukowane przełykaniem.

Zaburzenia widzenia o typie błysków ocznych spotykane są u około 10% chorych z PVC. Za najbardziej prawdopodobny mechanizm błysków ocznych odpowiadają zaburzenia ukrwienia siatkówki lub kory wzrokowej w przebiegu zależnych od PVC zaburzeń hemodynamicznych (wzmocnienie poekstrasystoliczne). Dodatkowy skurcz komorowy może wywoływać różnorodne zmiany przepływu w krążeniu centralnym i obwodowym. W przypadku krążenia mózgowego bigeminia komorowa może powodować zespół małego rzutu i zespół przewlekłego zmęczenia, bóle głowy, osłabienie czynności intelektualnych i senność. W przypadku permanentnej bigeminii komorowej stwierdzono objawy chromania przestankowego związanego z nieadekwatnym przepływem tętniczym do kończyn dolnych. We wszystkich powyższych przypadkach leczenie antyarytmiczne powodowało remisję nietypowych objawów obwodowych zaburzeń ukrwienia związanych z licznymi PVC. W ocenie tych zaburzeń stosowano pomiary USG naczyniowe, echokardiografię oraz reografię impedancyjną skojarzone z monitorowaniem EKG w czasie licznych PVC i stabilnego rytmu zatokowego (19-24).

W ostatnich latach odkryto nowy objaw skojarzony z występowaniem preekscytacji – objawową duszność spoczynkową i wysiłkową (25, 26). Podstawowymi testami wykorzystywanymi w ocenie duszności była spoczynkowa spirometria, ergospirometria i prosty, przyłóżkowy tzw. test wydechowy. U wszystkich chorych wykluczono istotną, znaną chorobę organiczną i czynnościową serca lub płuc. Wydaje się, że wywiad chorobowy, proste testy przyłóżkowe, zaawansowane metody obrazowania oraz ergospirometrii pozwalają na określenie zupełnie nowej populacji chorych ze wskazaniem do leczenia objawu do tej pory niełączonego z niefizjologicznym przewodzeniem przez drogę dodatkową. Mechanizm duszności z preekscytacji w rytmie zatokowym wydaje się być związany z asynchronią skurczu komór lub odruchem z mechanoreceptorów serca lub płuc. Zjawisko to występuje zarówno u chorych z typowym wywiadem kołatań serca (zespół WPW), jak i u chorych bez wywiadu arytmii (rozpoznawanych do tej pory jako chorzy z bezobjawową preekscytacją). Przygotowywana analiza pierwszej grupy chorych leczonych z powodu objawowej preekscytacji w rytmie zatokowym powinna zwrócić uwagę na duszność jako jeden z możliwych objawów preekscytacji i wskazań do jej leczenia. Jest to jednak związane z możliwością modyfikacji pojęcia zespołu WPW i bezobjawowej preekscytacji (25, 26).

Występowanie typowych i nietypowych objawów arytmii stanowi kluczowy etap diagnostyki chorych z arytmią i ustalenie dla nich wskazań do leczenia antyarytmicznego i prewencji nagłego zgonu sercowego. Współczesna kardiologia i techniki obrazowania pozwalają na weryfikację nawet najbardziej nietypowych objawów arytmii przy odpowiednim zaplanowaniu techniki obrazowania z monitorowaniem EKG. Dodatkowo możliwość zastosowania nowoczesnych technik terapeutycznych jakimi jest stała stymulacja serca, w tym stymulacja resynchronizująca, wszczepialne kardiowertery-defibrylatory oraz ablacja serca poprawia możliwość bezpośredniej oceny efektów leczenia i ustępowania objawów arytmii. Wydaje się jednak, że diagnostyka nawet najbardziej nietypowych objawów arytmii może być prowadzona przy zastosowaniu prostych, przyłóżkowych testów i obserwacji klinicznych. Niezbędna jest przy tym otwartość lekarza i chorego oraz szczegółowo zebrany wywiad chorobowy oraz przeprowadzone badanie fizykalne. Pomimo upływu ponad dwóch tysięcy lat od dokonanego przez Herofilusa z Aleksandrii pierwszego opisu badania tętna obwodowego i zjawisk związanych z PVC, wciąż objawy arytmii mogą stanowić podstawę dla odkrywania tajemnic medycyny. Szczegółowa diagnostyka i leczenie objawów arytmii może przynosić kolejnym chorym poprawę jakości życia lub zabezpieczenie przed istotnymi powikłaniami zaburzeń rytmu serca. Zastosowanie nowoczesnych i obiektywnych metod obrazowania, skutecznych metod leczenia oraz analizy objawów chorego pozwala również na określanie nowych kierunków badań, współpracę interdyscyplinarną oraz weryfikowanie „standardowych” definicji zespołów arytmicznych i ich objawów (10, 13, 15, 20, 27).