Choroby układu krążenia, a w tym przede wszystkim choroba wieńcowa i jej najgroźniejsze stadium zawał serca (MI), są współcześnie podstawowymi przyczynami zgonu w rozwiniętych populacjach. Zrozumiałe więc jest, że znalezienie skutecznych metod zapobiegania i leczenia MI stanowi priorytetowy kierunek badań wielu grup badawczych na całym świecie. Zespół Kliniki Kardiologii CMKP uczestniczył w wielu takich przedsięwzięciach badawczych, których wyniki stanowiły podłoże do formułowania nowych strategii terapeutycznych, co znajdowało wyraz nie tylko w publikacjach w najbardziej prestiżowych pismach medycznych, ale było podstawą tworzonych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) wytycznych postępowania, dokumentów bez których nie sposób wyobrazić sobie obecnie działania w jakiejkolwiek dziedzinie kardiologii. W poniższym zestawieniu chcielibyśmy przedstawić niektóre z tych projektów badawczych. Ujęliśmy w nim wybrane badania, w których komitetach naukowych pracowali profesorowie Kliniki (prof. Leszek Ceremużyński i prof. Andrzej Budaj) i wraz z zespołem koordynowali ich realizację w wielu ośrodkach w Polsce, oraz takie badania, które też miały charakter wieloośrodkowy, ale były oryginalnymi pomysłami badawczymi powstałymi w Klinice. Ich listę zawierają tabele 1 i 2.

Międzynarodowe badania wieloośrodkowe były inicjowane i organizowane przez światowej sławy badaczy i ośrodki: Clinical Trial Unit Oxford University w Wielkiej Brytanii (prof. Peter Slight, prof. Rory Collins, prof. Richard Peto), Population Health Research Institute McMaster University Hamilton, Kanada (prof. Salim Yusuf, dr Shamir Mehta), TIMI Study Group, Harvard University, Boston, Stany Zjednoczone (prof. Eugene Braunwald), Uppsala Clinical Research Centre, Uppsala University, Uppsala, Szwecja (prof. Lars Wallentin). Współpraca ze znamienitymi, wymienionymi wyżej badaczami i ośrodkami była dla nas zaszczytna i bardzo pożyteczna.

Stara medyczna zasada mówi, że lepiej jest zapobiegać chorobie niż ją leczyć. Dotyczy to oczywiście również choroby wieńcowej. Chociaż w krajach rozwiniętych epidemia choroby wieńcowej została już opanowana, to kraje rozwijające się, a w tym jeszcze niedawno również Polska, odnotowują wzrost zachorowań. Stąd olbrzymie znaczenie prac koncentrujących się na rozpoznaniu najistotniejszych a jednoczenie potencjalnie modyfikowalnych czynników ryzyka. Czy są te same na całym świecie? Które i w jakich regionach świata są najważniejsze? Jaką rolę odgrywają czynniki etniczne? Na tak postawione pytania odpowiedziano w badaniu INTERHEART (1), w którym zbadano, jakie znaczenie w wywołaniu MI mają: palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie, otyłość brzuszna, spożycie owoców i warzyw, picie alkoholu, wysiłek fizyczny, zaburzenia gospodarki lipidowej i czynniki psychospołeczne. Pomysłodawcą i głównym wykonawcą badania był prof. Salim Yusuf. Badania prowadzono na wszystkich kontynentach, w 52 krajach.

Polska grupa (44 badaczy) należała do najliczniej i najefektywniej uczestniczącej w badaniu, reprezentując centralno-wschodni region Europy. Wyniki były częściowo zaskakujące. Okazało się bowiem, że we wszystkich regionach świata, na wszystkich kontynentach, dla wszystkich grup etnicznych, dla młodych i starych, dla kobiet i mężczyzn, czynniki ryzyka MI, generalnie rzecz biorąc, są takie same. Każdy mieszkaniec Ziemi, jeśli chce ustrzec się przed MI, powinien więc rzucić palenie, jeść warzywa i owoce, pić co najmniej 3 razy w tygodniu umiarkowane ilości alkoholu, dbać o kondycję fizyczną, nie utyć, unikać stresów w pracy i domu oraz intensywnie leczyć, jeśli występują, zaburzenia gospodarki lipidowej, cukrzycę czy nadciśnienie. Na podstawie wyników INTERHEART wyciągnięto ważny praktyczny wniosek, że metody skutecznej prewencji wtórnej zgonów z przyczyn zmian naczyniowych zastosowane w krajach rozwiniętych mogą być użyte w walce z epidemią choroby wieńcowej w krajach rozwijających się.

Podstawą współczesnego leczenia ostrych zespołów wieńcowych (OZW) jest przywrócenie przepływu w tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za niedokrwienie i martwicę mięśnia serca. Stosowane są obecnie dwie metody reperfuzji wieńcowej: 1) metoda farmakologiczna – oparta na lekach fibrynolitycznych; 2) – skuteczniejsza – inwazyjne udrożnienie i/lub poszerzenie tętnicy wieńcowej metodą pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (pPCI). Mimo przewagi pPCI nad leczeniem fibrynolitycznym, reperfuzja fibrynolityczna jest nadal stosowana i polecana przez ekspertów ESC w wytycznych, wszędzie tam gdzie pPCI nie może być wykonana odpowiednio szybko (do 2 godzin od pierwszego kontaktu chorego ze STEMI z personelem medycznym).

Jednym z fundamentalnych badań wieloośrodkowych dotyczących leczenia fibrynolitycznego, którego wyniki ukształtowały zasady współczesnej terapii fibrynolitycznej w STEMI, było badanie ISIS-3 (2), wykazujące konieczność leczenia przeciwkrzepliwego po fibrynolizie i dokumentujące różnice pomiędzy streptokinazą a tkankowym aktywatorem plazminogenu, lekiem skuteczniejszym, niedającym reakcji alergicznych, ale za to obarczonym większym ryzykiem wystąpienia krwotocznego udaru mózgu. Zaproszenie prof. Leszka Ceremużyńskiego do udziału w tym badaniu zapoczątkowało współpracę polskiej kardiologii z Zachodem. Było to przełomowe wydarzenie mające ogromne znaczenie dla dalszej międzynarodowej współpracy.

Nasze zaangażowanie, wiarygodność, rzetelność i profesjonalizm pokazane w badaniu ISIS-3 w dużej mierze otworzyły drogę polskim zespołom do międzynarodowych projektów badawczych. Warto też podkreślić, że Polska była wtedy pierwszym i jedynym krajem z dawnego bloku wschodniego zaproszonym do tych badań.

Otwarcie zamkniętej skrzepem krwi tętnicy wieńcowej jest podstawowym celem w leczeniu MI z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Współczesne leczenie STEMI nie ogranicza się jednak tylko do samej rewaskularyzacji, konieczne są wielokierunkowe działania, tak dla utrzymania drożności otwartej tętnicy, jak i zmniejszenia następstw uszkodzenia i martwicy mięśnia serca. W procesie utrzymania drożności świeżo otwartej tętnicy wieńcowej szczególną rolę odgrywają leki przeciwpłytkowe. Jeszcze do niedawna jedynym lekiem przeciwpłytkowym towarzyszącym reperfuzji farmakologicznej (czyli leczeniu fibrynolitycznemu) był kwas acetylosalicylowy (ASA). W najnowszych wytycznych ESC z 2008 roku obok ASA, zaleca się również podanie klopidogrelu (dla osób ≤ 75 roku życia w dawce nasycającej 300 mg, pozostali 75 mg i następnie 75 mg jeden raz dziennie przez okres 12 miesięcy).

O rekomendowaniu przez ESC takiego sposobu leczenia farmakologicznego STEMI zadecydowało ba- danie CLARITY-TIMI 28 (3). W badaniu tym u 3491 chorych z STEMI leczonych fibrynolitycznie, obok ASA i heparyny podano przez maksymalnie 8 pierwszych dni choroby klopidogrel lub placebo. Nie wpłynęło to wprawdzie istotnie na śmiertelność (nie zakładano zresztą uzyskania takiego efektu), ale podanie klopidogrelu znacząco zmniejszyło częstość nawrotów niedokrwienia w ciągu 30 dni (o 20%) i o 36% poprawiło uzyskanie optymalnego przepływu w tętnicy nasierdziowej odpowiedzialnej za MI.

Prawdziwa kariera klopidogrelu w leczeniu OZW zaczęła się jednak wcześniej i była związana z OZW bez uniesienia odcinka ST i badaniem CURE (4). Jak wiadomo pękająca lub, co występuje rzadziej, wrzodziejąca blaszka miażdżycowa w tętnicy wieńcowej powoduje powstanie zakrzepu płytkowego, który nawet jeśli nie zatrzyma całkowicie przepływu krwi to, prowadzi do znacznego niedokrwienia mięśnia serca z następową martwicą (MI bez uniesienia odcinka ST - NSTEMI) lub niedokrwienia bez martwicy (niestabilna dusznica bolesna, ang. unstable angina – UA). Już przed badaniem CURE wiadomo było, że chorych z UA/NSTEMI pośredniego i wysokiego ryzyka zgonu i MI należy leczyć inwazyjnie przy pomocy przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Pozostawał jednak problem ich zabezpieczenia, jak zresztą i chorych małego ryzyka niekoniecznie leczonych inwazyjnie w ostrej fazie choroby, przed nawrotem dolegliwości w czasie kolejnych tygodni i miesięcy. Nie było danych o skuteczności doustnych antykoagulantów w takiej populacji pacjentów, heparyny drobnocząsteczkowe podawane ponad 7 dni nie działały skutecznie, długotrwała terapia blokerami glikoproteinowych receptorów płytkowych IIb/IIIa też nie była możliwa.

W tej sytuacji autorzy badania CURE postanowili sięgnąć po klopidogrel. Zastosowano go (lub placebo) wraz z ASA w nasycającej dawce 300 mg i przewlekłej 75 mg dziennie przez 3 do 12 miesięcy u 12 562 chorych z UA/NSTEMI. Uzyskano bardzo dobry rezultat zmniejszenia o 20% ryzyka liczonych łącznie: zgonu sercowo-naczyniowego, MI, udaru mózgu. Pozytywny efekt terapii klopidogrelem dotyczył prawie wszystkich analizowanych podgrup, w tym przede wszystkim chorych leczonych inwazyjnie. W tej podgrupie ryzyko wystąpienia powikłań w czasie obserwacji odległej zostało zmniejszone o 31%. Od tego czasu klopidogrel jest rekomendowany przez ESC (wytyczne postępowania w OZW bez uniesienia ST z roku 2007) dla wszystkich chorych z UA/NSTEMI w dawce użytej w badaniu CURE (najwyższa klasa zaleceń IA). U chorych, dla których planowane jest leczenie inwazyjne, poleca się zastosowanie wyższej dawki nasycającej – 600 mg.

Można śmiało powiedzieć, że bez udziału Polaków badanie CURE mogłoby się w ogóle nie udać, a na pewno trwałoby dużo dłużej. Polscy badacze włączyli bowiem do badania najwięcej pacjentów ze wszystkich krajowych zespołów biorących udział w badaniu – 2050, co stanowiło ponad 16% wszystkich chorych.

Schemat podawania leków p/płytkowych chorym z OZW leczonych inwazyjnie ulega stałej ewolucji. Poszukuje się optymalnych dawek i nowych, skuteczniejszych preparatów. Zespół Kliniki aktywnie uczestniczy w realizacji obu tych kierunków badań. W bieżącym roku ogłoszono wyniki badania CURRENT-OASIS 7 (5), w którym porównano skuteczność większych i standardowych dawek klopidogrelu i ASA u 25 086 chorych z OZW, w tym u 17 263 chorych z OZW poddanych leczeniu inwazyjnemu (PCI). Większa dawka klopidogrelu (600 mg dawka nasycająca, następnie 150 mg przez 2-5 dni, potem 75 mg dziennie) skuteczniej chroniła chorych przed zgonem sercowo-naczyniowym, MI i udarem mózgu w czasie 30 dni po PCI, choć za cenę większej liczby dużych krwawień. Nie stwierdzono natomiast takiego efektu dla większych dawek ASA.

Klopidogrel nie jest optymalnym lekiem przeciwpłytkowym. Jest prolekiem, aktywnie działają dopiero jego metabolity, a stopień nieodwracalnego zahamowania aktywności płytek krwi u poszczególnych chorych jest zmienny, przy czym dodatkowo część chorych wykazuje oporność na klopidogrel, co gdy są leczeni inwazyjnie naraża ich na ryzyko zakrzepicy w stencie. Stąd zainteresowanie nowymi lekami przeciwpłytkowymi, do których należy tikagrelor. Tikagrelor w odróżnieniu od klopidogrelu działa bezpośrednio i odwracalnie, a stopień zahamowania agregacji płytek krwi wynikający z blokowania receptora płytkowego P2Y12 jest silniejszy i pojawia się szybciej niż ma to miejsce po podaniu klopidogrelu. Dowiodło tego badanie PLATO (6). Pacjenci z OZW z i bez uniesienia odcinka ST leczeni tikagrelorem (dawka nasycająca 180 mg, następnie 90 mg 2 razy dziennie) w ciągu 12 miesięcy terapii rzadziej niż otrzymujący klopidogrel w standardowej dawce doznawali zawału serca (5,8% vs 6,9%, HR 0,84 (95% CI 0,75-0,95), p=0,005) i rzadziej umierali z powodów sercowo-naczyniowych (4,0% vs 5,1%, HR 0,79 (95% CI 0,69-0.91), p=0,001). Duże krwawienia występowały w obu grupach równie często. Polskie ośrodki włączyły rekordową liczbę 2620 chorych. W krótkim czasie zebrano kompletne dane wszystkich chorych.

Drugą grupą leków, obok przeciwpłytkowych, stosowanych dla utrzymania drożności tętnic wieńcowych odpowiedzialnych za OZW i przeciwdziałających nawrotom niedokrwienia, są leki przeciwkrzepliwe. Najstarszym lekiem z tej grupy jest heparyna niefrakcjonowana. Jej ograniczona efektywność w zapobieganiu reokluzji po skutecznym leczeniu fibrynolitycznym w STEMI oraz uciążliwy sposób podawania wymagający monitorowania czasu krzepnięcia sprawiły, że intensywnie bada się i nadal szuka innych leków przeciwkrzepliwych. Pierwszym z leków przeciwkrzepliwych, który w wytycznych ESC z 2007 roku wyparł heparynę niefrakcjonowaną z pozycji lidera we wskazaniach do leczenia przeciwzakrzepowego po leczeniu fibrynolitycznym, została enoksaparyna. Stało się to za sprawą badania ExTRACT-TIMI 25 (7), w którym 20 506 chorym ze STEMI leczonym fibrynolitycznie podawano heparynę w dawce dostosowanej do masy ciała przez co najmniej 48 godzin lub enoksaparynę przez czas hospitalizacji. Dawka enoksaparyny, co trzeba podkreślić, była dobrana tak, aby zredukować ryzyko krwawień: chorzy powyżej 75. roku życia nie otrzymywali wstępnej dawki 30 mg iv, a kolejne dawki wynosiły 0,75 mg/kg co 12 godzin a nie 1,0 mg/kg jak u chorych młodszych. Zredukowano również dawkę u chorych z niewydolnością nerek do 1,0 mg/kg co 24 godziny. Tak podawana enoksaparyna lepiej niż heparyna zabezpieczyła chorych w ciągu 30 dni obserwacji od nawrotu MI, rzadziej też wystąpił złożony punkt końcowy, na który składał się: zgon, ponowny MI i konieczność pilnej rewaskularyzacji (u 11,7% vs 14,5% chorych leczonych enoksaparyną i heparyną, HR 0,81 (95% CI 0,75-0,87), p < 0,001). Jednak mimo dostosowania dawki enoksaparyny do wieku chorych i wydolności nerek nie uniknięto większej liczby dużych krwawień u chorych otrzymujących enoksaparynę (u 2,1% chorych).

Ryzyko krwawień związane z podawaniem leków przeciwkrzepliwych mogące prowadzić do udaru, MI a nawet zgonu chorego sprawia, że nadal poszukiwane są nowe, równie skuteczne jak dotychczasowe, ale bezpieczniejsze leki przeciwkrzepliwe. Takim lekiem okazał się być fondaparynuks, wybiórczy inhibitor czynnika Xa. Fondaparynuks jest rekomendowany obecnie przez ESC jako lek pierwszego rzutu w STEMI nieleczonym reperfuzyjnie i/lub leczonym streptokinazą oraz jako lek polecany w OZW bez uniesienia ST we wszystkich sytuacjach z wyjątkiem chorych objętych pilną strategią inwazyjną (zabieg PCI do 2 godzin od przyjęcia do szpitala). Nasza Klinika brała udział w badaniach, w wyniku których fondaparynuks został zaakceptowany i uznany za jeden z podstawowych leków przeciwkrzepliwych stosowanych w OZW.

Pierwszym z nich było badanie OASIS-5 (8). U 20 078 chorych z OZW bez uniesienia ST w trakcie hospitalizacji stosowano fondaparynuks (2,5 mg s.c. raz dziennie) lub enoksaparynę w standardowych dawkach. Terapia obu środkami okazała się równie skuteczna (zgon, MI, nawrót niedokrwienia do 9. dnia wystąpiły z podobną częstością w obu grupach), ale częstość dużych krwawień w grupie fondaparynuksu była prawie dwukrotnie mniejsza (2,2% vs 4,1% chorych, HR 0,52 (95% CI 0,44-0,61), p < 0,001), co przełożyło się też na lepsze rokowanie odległe i mniejszą śmiertelność po 30 i 180 dniach w grupie otrzymującej fondaparynuks. Badanie OASIS-5 wprowadziło nowe spojrzenie na problem znaczenia klinicznego powikłań krwotocznych oraz możliwość uzyskania lepszego wyniku leczenia, ze spadkiem śmiertelności włącznie, dzięki zastosowaniu bezpieczniejszego leku. Na marginesie tych badań możemy znowu pochwalić się bardzo wysoką sprawnością polskich badaczy, którzy zrandomizowali najwięcej chorych (2465) spośród wszystkich krajów biorących udział w tym projekcie.

Drugim badaniem oceniającym skuteczność fondaparynuksu w OZW, tym razem w STEMI, było badanie OASIS-6 (9). Porównano tu fondaparynuks podawany z heparyną niefrakcjonowaną lub placebo, gdy nie istniały wskazania do podania heparyny. Fondaparynuks skutecznie ograniczał częstość występowania zgonu i ponownego MI w ciągu 30 dni u chorych leczonych fibrynolitycznie i nieleczonych reperfuzyjnie. W grupie chorych leczonych pierwotną PCI (pPCI) i nieotrzymujących jednocześnie heparyny, potencjalnie pozytywny efekt działania fondaparynuksu został ograniczony przez zwiększoną tendencję w tej grupie chorych do wykrzepiania na cewnikach, co prowadziło do częstszego występowania powikłań wieńcowych (zakrzep w tętnicy wiecowej, zespół no-reflow, dysekcja tętnicy) w grupie fondaparynuksu. Lek ten nie powinien być stosowany u chorych leczonych pPCI.

Oba powyższe badania jednoznacznie potwierdziły skuteczność i bezpieczeństwo stosowania fondaparynuksu w OZW, wskazując jednocześnie na konieczność dodatkowego podania chorym leczonym tym lekiem heparyny, w momencie gdy wykonywany jest u nich zabieg PCI. Wątpliwości co do tego, czy powinna to być zredukowana, czy standardowa dawka heparyny rozstrzygnęło badanie FUTURA/OASIS-8 (10), wykazując, że mniejsza dawka (50 U/kg) w porównaniu z większą (85 U/kg i 60 U/kg gdy stosowane jednocześnie blokery GPIIb/IIIa) nie obniżyła związanych z zabiegiem PCI krwawień i innych powikłań. Częstość powikłań niedokrwiennych była niższa przy stosowaniu pełnej dawki heparyny, i takie zalecenie wynika z badania FUTURA/OASIS-8.

Zmniejszenie następstw uszkodzenia i martwicy mięśnia serca, a więc działania mające na celu poprawę rokowania chorych po MI i ograniczenie częstości występowania powikłań tak w okresie szpitalnym, jak i w czasie obserwacji odległej również były obiektem zainteresowania zespołu naszej Kliniki. Możemy pochwalić się kilkoma oryginalnymi badaniami, których projekty zainicjował prof. Leszek Ceremużyński, i które następnie były realizowane w szeregu ośrodkach w kraju. Choć może nie przyniosły one zasadniczych zmian w postępowaniu w OZW, to jednak ich rezultaty spotkały się z dużym zainteresowaniem międzynarodowej społeczności, były prezentowane na wielu zjazdach kardiologicznych i na pewno stały się inspiracją dla dalszych badań lub przestrogą, że opisane w nich działania nie muszą prowadzić do oczekiwanych pozytywnych efektów klinicznych. Wśród oryginalnych, badanych w Klinice interwencji w MI należy wymienić działania mające na celu poprawę metabolizmu mięśnia serca (wlew glukozy, insuliny i potasu), ochronę przed niepożądanym działaniem wolnych rodników (witaminy antyoksydacyjne C i E), poprawę funkcji śródbłonka tętnic (L-arginina – substrat dla produkcji tlenku azotu) czy zapobieganie groźnym zaburzeniom rytmu serca (amiodaron).

Pierwszym wieloośrodkowym polskim badaniem zorganizowanym przez Klinikę była ocena skuteczności amiodaronu podawanego przez rok po MI chorym mającym przeciwwskazania do beta-blokerów (11), a więc chorym pozbawionym możliwości zastosowania interwencji o udowodnionym działaniu zmniejszającym częstość zgonów po MI, o przede wszystkim arytmogennym charakterze. Amiodaron okazał się skutecznym lekiem antyarytmicznym. W grupie chorych otrzymujących amiodaron obserwowano mniej poważnych komorowych zaburzeń rytmu serca (u 7,5% chorych vs 19,5% w grupie kontrolnej) i znacząco mniej chorych otrzymujących amiodaron zmarło nagle w trakcie rocznej obserwacji (3,3% vs 6,5% w grupie placebo). Obecnie wobec ograniczenia przeciwwskazań do stosowania beta-blokerów, a przede wszystkim wobec wprowadzenia do terapii wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów, znaczenie amiodaronu jako leku ograniczającego zaburzenia rytmu po MI jest dużo mniejsze, ale nadal jest to interwencja, którą zgodnie z opinią europejskich ekspertów można rozważyć w szczególnych sytuacjach.

Ostremu MI towarzyszą zaburzenia humoralne i metaboliczne, których ograniczenie stwarza szansę na poprawę przebiegu MI. Taką interwencją o potencjalnie korzystnym działaniu jest wlew glukozy, insuliny i potasu (GIK), zwiększający zużycie glukozy jako substratu energetycznego dla komórek mięśnia serca, co jest korzystne w warunkach ich niedokrwienia. Mimo mocnych podstaw teoretycznych, badania kliniczne z podaniem GIK w MI, w tym również nasze badanie Pol-GIK (12) nie przyniosły przekonujących dowodów na skuteczność kliniczną GIK. Być może przyczyną dotychczasowych niepowodzeń jest nieodpowiedni dobór chorych leczonych GIK lub dawek poszczególnych składników GIK, co może prowadzić do występowania niekorzystnych objawów ubocznych: przewodnienia, hiper- lub hipoglikemii, hiperpotasemii.

Otwarcie zamkniętej tętnicy wieńcowej jest podstawowym celem terapeutycznym w STEMI, ale musimy pamiętać, że oprócz niewątpliwych korzyści płynących z reperfuzji, stwarza ona też ryzyko pogłębienia wywołanej niedokrwieniem dysfunkcji śródbłonka tętnic wieńcowychmanifestującej się między innymi ograniczeniem produkcji tlenku azotu (NO) przez komórki śródbłonka. Potencjalnym sposobem przeciwdziałania temu zjawisku jest podanie L-argininy – jedynego fizjologicznego substratu dla produkcji NO przez komórki śródbłonka. W badaniu ARAMI (13) oceniliśmy efekt kliniczny podania 792 chorym ze STEMI przez 30 dni L-argininy w dawce 9,0 na dobę (lub placebo). Interwencja ta okazała się skuteczna w grupie chorych z hiperlipidemią, u których ograniczyła statystycznie istotnie występowanie złożonego punktu końcowego (zgon sercowo-naczyniowy, ponowny MI, nawrót niedokrwienia lub ostra niewydolność serca).

Istotną rolę w patofizjologii niedokrwiennego i poreperfuzyjnego uszkodzenia śródbłonka tętnic wieńcowych odgrywają powstające wówczas wolne rodniki – wysoce reaktywne związki niszczące struktury komórkowe i pogłębiające bezpośrednie skutki niedokrwienia. Związkami egzogennymi przeciwstawiającymi się wolnym rodnikom, zmieniającymi je w związki nieaktywne, są witaminy C i E. W badaniu MIVIT (14) witaminy E i C (lub placebo) podawaliśmy 800 chorym ze STEMI przez 30 dni. Uzyskaliśmy dzieki temu poprawę przebiegu okresu wewnątrzszpitalnego manifestującą się zmniejszeniem częstości występowania ocenianych łącznie wydarzeń: zgon sercowy, ciężkie zaburzenia rytmu serca, ostra niewydolność serca.

Oprócz własnych wieloośrodkowych badań nad poprawą przebiegu zawału serca Klinika brała również udział w międzynarodowych badaniach poświęconych tym zagadnieniom. Było to przede wszystkim badanie ISIS-4 (15), w którym u rekordowej liczby chorych bo aż 58 050, oceniono zasadność stosowania kaptoprilu i/lub mononitratu przez miesiąc od początku MI i/lub 24 godzinnego wlewu magnezu. Mononitrat i magnez nie miały wpływu na przebieg MI, natomiast kaptopril spowodował istotną redukcję śmiertelności w ciągu 5 tygodni (7,19% w grupie kaptoprilu, 7,69% w grupie placebo, 2p=0,02). Lek ten jest odtąd polecany w leczeniu zarówno STEMI, jak i UA/NSTEMI.

Drugim wieloośrodkowym, międzynarodowym badaniem klinicznym na tym polu, w które zaangażował się zespół Kliniki, to badanie MERLIN-TIMI 36 (16). Jego celem była ocena wpływu ranolazyny, podawanej średnio przez 348 dni, na przebieg kliniczny OZW bez uniesienia odcinka ST. Ranolazyna wywiera efekt przeciwniedokrwienny, zapobiegając przeładowaniu wapniem i sodem niedokrwionych komórek mięśnia serca. Zgodnie z oczekiwaniem, w grupie chorych otrzymujących ranolazynę w trakcie terapii obserwowano mniej nawrotów niedokrwienia manifestującego się dolegliwościami bólowymi o wyższej klasie CCS, choć jednocześnie nie stwierdzono istotnego wpływu tej terapii na częstość występowania złożonego punktu końcowego (zgon, MI, nawrót niedokrwienia).

W niniejszym artykule nie przedstawiliśmy wszystkich wieloośrodkowych badań koordynowanych w ostatnich latach przez Klinikę, wybierając tylko te, które były związane bezpośrednio z OZW i te, których wyniki zostały już opublikowane. Badania takie jak ISIS-4, CURE, OASIS-5, PLATO zostały uznane jako przełomowe dla postepowania w OZW. Badanie epidemiologiczne INTERHEART ma ogromne znaczenie dla strategii walki z epidemią chorób o podłożu miażdżycowym w krajach rozwijających się. Spośród oryginalnych polskich badań wieloośrodkowych PAT był bardzo często cytowany. Międzynarodowa i krajowa współpraca naukowa polskich ośrodków i badaczy wniosła istotny wkład w rozwój współczesnej kardiologii.