|
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 10, s. 770-774
*Dariusz Marek Lebensztejn1, Jolanta Tobolczyk2, Eugeniusz Tarasów3, Elżbieta Skiba1, Anna Romanowska1, Irena Werpachowska1, Maciej Kaczmarski1
Ocena stężenia białka C-reaktywnego, interleukiny 6 i jej rozpuszczalnego receptora w surowicy dzieci z niealkoholową chorobą stłuszczeniową wątroby**
The assessment of serum C-reactive protein, interleukin 6 and its soluble receptor in children with non-alcoholic fatty liver disease
1Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Maciej Kaczmarski 2Zakład Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Kierownik Zakładu: dr hab. Anna Stasiak-Barmuta 3Zakład Radiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Kierownik Zakładu: dr hab. Urszula Łebkowska Streszczenie
Wstęp.Niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby (NAFLD) jest uważana za schorzenie charakteryzujące się obecnością przewlekłego ogólnoustrojowego procesu zapalnego o niewielkim nasileniu. Białko C-reaktywne (CRP) i interleukina 6 (IL-6) są markerami procesu zapalnego. Celem pracy jest ocena hsCRP, IL-6 i jej rozpuszczalnego receptora (IL-6sR) w surowicy otyłych dzieci z NAFLD. Materiał i metody. Stężenie hsCRP w surowicy oznaczano na czczo metodą nefelometryczną u 45 dzieci z otyłością prostą (BMI>97 pc) w wieku 7-17 lat (śr. 12 lat), ze wstępnie rozpoznawaną patologią wątroby (hepatomegalia i/lub hipertransaminazemia i/lub stłuszczenie wątroby w usg), a IL-6 i IL-6sR metodą ELISA. U wszystkich chorych wykluczono inne przyczyny stłuszczenia wątroby: wirusowe (HBV, HCV), metaboliczne (choroba Wilsona, niedobór alfa 1 antytrypsyny) i autoimmunologiczne. Stopień stłuszczenia wątroby oceniono w ultrasonografii wg Saverymuttu. Badanie 1HMRS przeprowadzono z użyciem systemu rezonansu magnetycznego o natężeniu pola 1,5 T, przy zastosowaniu sekwencji PRESS. Wyniki. NAFLD rozpoznano w USG u 32 dzieci; u 16 potwierdzono jednoczasowo podwyższoną aktywność ALT. hsCRP dodatnio korelowało z GPT (r=0,44, p=0,012) i GGTP (r=0,37, p=0,04). Wykazano, że ocena stężenia hsCRP różnicowała otyłe dzieci z rozpoznanym stłuszczeniem wątroby w 1HMRS (całkowita zawartość lipidów powyżej 55 j.w.) od otyłych dzieci bez stłuszczenia narządu (AUC=0,697, p=0,04). Nie wykazano podobnej zależności dla IL-6 i IL-6sR. Wniosek. hsCRP może być uważany za biomarker stłuszczenia wątroby u otyłych dzieci. Słowa kluczowe: hsCRP, IL-6, dzieci, NAFLD, otyłość
Summary
Objectives.Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is an inflammatory disorded, characterized by low-grade systemic inflammation. C-reactive protein (CRP) and interleukin 6 (IL-6) are regarded as markers of inflammation. Therefore, the aim of the study was to evaluate the serum levels of hsCRP, IL-6 and its soluble receptor (IL-6sR) in obese children with NAFLD. Material and methods. Fasting serum levels of hsCRP, IL-6 and IL-6sR were determined (nephelometry, and ELISA respectively) in 45 consecutive obese children (BMI>97 pc, aged 7-17 years, mean age 12 years) with suspected liver disease (hepatomegaly and/or elevation of serum transaminases activity and/or liver steatosis in ultrasound). Viral hepatitis (HBV, HCV), metabolic liver diseases (Wilson disease, alpha 1 antitrypsin deficiency) and autoimmune hepatitis were excluded in all children. The degree of liver steatosis was graded in ultrasound according to Saverymuttu. 1HMR spectroscopy was performed with 1.5 T scanner with PRESS sequency. Results. A fatty liver was confirmed in 32 children by ultrasonography (16 of them also had increased ALT activity). hsCRP level correlated with GPT (r=0.44, p=0.012) and GGT activity (r=0.37, p=0.04). The ability of hsCRP to differentiate children with liver steatosis diagnosed in 1HMRS from those without steatosis was significant (AUC=0.697, p=0.04). We did not find such correlations for IL-6 and IL-6sR. Conclusion. hsCRP may be regarded as a suitable serum marker predicting liver steatosis in obese children. Key words: hsCRP, IL-6, children, NAFLD, obesity
WSTĘP
Jedną z przyczyn stłuszczenia wątroby zarówno u dzieci, jak i u dorosłych jest niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby (NAFLD) występująca najczęściej u ludzi otyłych. Zmiany w wątrobie mogą mieć charakter izolowanego stłuszczenia lub wykazywać progresję do stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH), a nawet marskości, niewydolności tego narządu i nowotworu wątroby (1-3).
Badania przeprowadzone w ostatnich latach sprawiają, iż zmienia się podejście do trzewnej tkanki tłuszczowej. Pierwotnie była ona traktowana jedynie jako nieaktywny magazyn energii, lecz aktualnie uznawana jest za ważny organ endokrynny, parakrynny i autokrynny, będący miejscem produkcji i przemian wielu biologicznie czynnych substancji (4).
Wydzielane przez nią substancje (adipokiny) mają kluczowe znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania narządów i tkanek. Nadmiar tkanki tłuszczowej i jej nieprawidłowy rozkład, prowadzący do powstania otyłości trzewnej, przyczynia się do rozwoju wielu chorób cywilizacyjnych, a szczególnie insulinooporności, nadciśnienia tętniczego, dysfunkcji śródbłonka naczyń i miażdżycy (4).
Otyłość trzewną, a także związaną z nią NAFLD charakteryzuje występowanie ogólnoustrojowego przewlekłego procesu zapalnego ( chronic low grade systemic inflammation) (5, 6). Dlatego też analiza markerów procesu zapalnego może być istotnym elementem oceny pacjentów z NAFLD (7). Z tego powodu celem pracy była ocena stężenia białka C-reaktywnego (hsCRP), interleukiny 6 (IL-6) i jej rozpuszczalnego receptora (IL-6sR) jako markerów stanu zapalnego w surowicy dzieci z niealkoholową chorobą stłuszczeniową wątroby, ze szczególnym uwzględnieniem oceny przydatności badanych biochemicznych markerów w różnicowaniu otyłych dzieci ze stłuszczeniem wątroby od tych bez stłuszczenia narządu ocenianego w badaniach obrazowych.
MATERIAŁ I METODY
Badaniem prospektywnym objęto 45 dzieci (29 chłopców i 16 dziewcząt) w wieku od 7 do 17 lat (średnia wieku 12,3 lat) z otyłością prostą (BMI>97 pc), które były diagnozowane w Klinice Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej UM w Białymstoku z powodu wstępnie podejrzewanej patologii wątroby (hepatomegalia i/lub podwyższona surowicza aktywność ALT i/lub nieprawidłowy obraz wątroby w USG). U wszystkich badanych wykluczono inne przyczyny stłuszczenia narządu: wirusowe (zakażenia HBV i HCV), autoimmunologiczne zapalenie wątroby, schorzenia metaboliczne (choroba Wilsona, niedobór alfa 1 antytrypsyny), toksyczne uszkodzenia wątroby. Z badań wykluczono również dzieci z czynnym procesem zapalnym, jak również potencjalnymi ogniskami zapalnymi.
U wszystkich badanych wyliczono wskaźnik masy ciała (BMI) i wskaźnik talia biodra (WHR) oraz oznaczono aktywnością aminotransferazy alaninowej (ALT), gamma glutamylotranspeptydazy (GGTP), parametry profilu lipidowego (całkowite stężenie cholesterolu, HDL-cholesterolu, LDL-cholesterolu, triacylogliceroli) parametry insulinooporności (stężenie glukozy, insuliny, z wyliczeniem wskaźnika insulinooporności – HOMA-IR).
Stężenie hsCRP w surowicy krwi oznaczano metodą nefelometryczną przy użyciu analizatora DADE Behring (Niemcy). Stężenie IL-6 i jej rozpuszczalnego receptora (IL-6sR) oznaczano na czczo w surowicy metodą immunoenzymatyczną, używając komercyjnych zestawów firmy R&D Systems, Inc., USA.
Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (USG) wykonano aparatem General Electric LOGIQ 500, sondą convex 3-5 MHz. Oceniono stopień stłuszczenia wątroby w czterostopniowej skali wg Saverymuttu i wsp. (8).
Badanie 1HMRS wykonywano za pomocą systemu rezonansu magnetycznego o natężeniu pola 1,5 T, przy zastosowaniu sekwencji PRESS 35 (point-resolved single voxel localized spectroscopy), przy następujących parametrach akwizycji: TE (time echo – czas echa) 35 ms, TR (repetition time – czas powtórzeń) 1 500 ms, liczba powtórzeń 192, szerokość widma 2 kHz. Voxele wielkości 3 x 3 x 3 cm (27 cm3) lokalizowane były w prawym płacie wątroby, w taki sposób, by nie obejmowały dużych naczyń i dróg żółciowych. Brak jest jak dotąd ustalonej normy całkowitej zawartości lipidów w wątrobie u dzieci; przyjęto więc za Tarasowem (9) normę dla młodych dorosłych wynoszącą 55 ± 30 jednostek względnych (j.w.). Arbitralnie ustalono, że całkowita zawartość lipidów w wątrobie przekraczająca 55 j.w. będzie odpowiadać rozpoznaniu stłuszczenia narządu.
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej, w której dla cech mierzalnych wyliczono średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe. Przy porównaniach między grupami stosowano test Manna-Whitneya. Zależności pomiędzy badanymi cechami określono współczynnikiem Spearmana i Pearsona. W obliczeniach przyjęto poziom istotności p<0,05 jako znamienny statystycznie. Celem weryfikacji, czy badany marker różnicuje otyłych chorych ze stłuszczeniem wątroby w 1HMRS od tych bez stłuszczenia narządu, oceniono pole pod krzywą ROC (area under curve – AUC). Obliczenia wykonano za pomocą programu statystycznego AccuROC (Montreal, Kanada).
Protokół badania został zaakceptowany przez Komisję Bioetyczną UM w Białymstoku.
WYNIKI
Stłuszczenie wątroby w badaniu USG stwierdzono u 32 dzieci (71%) (podgrupa I), u 16 z nich wykazano również podwyższoną surowiczą aktywność ALT (podgrupa Ia). U 13 dzieci nie stwierdzono ani patologicznego obrazu wątroby w USG, ani podwyższonej surowiczej aktywności ALT (podgrupa II).
Wykazano, że otyli pacjenci ze stłuszczeniem wątroby w USG charakteryzowali się znamiennie wyższą wartością WHR, aktywnością ALT i GGTP oraz całkowitą ilością lipidów ocenionych w badaniu 1HMRS. Charakterystykę badanych podgrup przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Średnie stężenia hsCRP, IL-6 i IL-6sR w surowicy oraz wartości analizowanych parametrów antropometrycznych, wyniki badań biochemicznych i obrazowych u dzieci z otyłością prostą ze stłuszczeniem wątroby (podgrupa I, n=32) oraz bez stłuszczenia narządu (podgrupa II, n=13), ocenianego w badaniu USG wg Saverymuttu i wsp.
NS – wartość nieistotna statystycznie; TG – triacyloglicerole; jednostki względne.
Nie stwierdzono znamiennej korelacji pomiędzy stopniem stłuszczenia wątroby w badaniu ultrasonograficznym w badanej podgrupie dzieci a stężeniem hsCRP, IL-6 i IL-6sR; potwierdzono natomiast dodatnią korelację z WHR (r=0,43, p=0,004), aktywnością ALT (r=0,42, p=0,004) i GGTP (r=0,4, p=0,006) oraz całkowitą ilością lipidów w 1HMRS (r=0,72, p>0,0001). W podgrupie Ia stwierdzono ponadto korelację stopnia stłuszczenia wątroby z insuliną (r=0,56, p=0,021) i HOMA-IR (r=0,56, p=0,025).
W podgrupie pacjentów z rozpoznanym stłuszczeniem wątroby stwierdzono dodatnią korelację stężenia hsCRP z aktywnością ALT w surowicy krwi (r=0,44, p=0,012) i GGTP (r=0,37, p=0,04); nie potwierdzono analogicznych korelacji w stosunku do IL-6 i IL-6sR.
W badaniu 1HMRS stłuszczenie narządu potwierdzono u 33 dzieci (podgrupa A). Wykazano znamiennie statystycznie wyższe stężenie hsCRP u pacjentów, u których rozpoznano stłuszczenie wątroby w 1HMRS, w porównaniu z grupą dzieci, u których stwierdzono prawidłową zawartość lipidów w wątrobie (podgrupa B) (p=0,045). Stężenie interleukiny-6 było również wyższe u dzieci z podwyższoną zawartością lipidów w badanym narządzie (p=0,098, na granicy istotności statystycznej) (tab. 2).
Tabela 2. Średnie stężenia hsCRP, IL-6 i IL-6sR w surowicy oraz wartości analizowanych parametrów antropometrycznych, wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych u dzieci z całkowitą ilością lipidów w wątrobie powyżej 55 j.w. w badaniu 1HMRS (podgrupa A, n=33) i u dzieci z prawidłową całkowitą iloscią lipidów w tym narządzie (podgrupa B, n=12).
NS – wartość nieistotna statystycznie; TG – triacyloglicerole; j.w. – jednostki względne.
W analizie ROC potwierdzono, że ocena hsCRP jest przydatna w różnicowaniu otyłych dzieci ze stłuszczeniem wątroby rozpoznanym w 1HMRS (AUC=0,697; p=0,04; cut-off=0,88 mg/l, czułość – 82%, specyficzność – 67%) od dzieci bez stłuszczenia narządu (ryc. 1). Nie wykazano podobnej zależności dla IL-6 i jej rozpuszczalnego receptora.
 Ryc. 1. Krzywa ROC opisująca zdolność hsCRP do rozpoznawania stłuszczenia wątroby u dzieci z otyłością prostą.
DYSKUSJA
W powyższej pracy wykazano, że hsCRP może być przydatne w różnicowaniu otyłych dzieci ze stłuszczeniem wątroby od pacjentów bez patologii tego narządu, co wskazuje, że może być uważane za marker stłuszczenia tego narządu.
Jak dotąd opublikowano szereg prac dotyczących głównie populacji dorosłych, analizujących stężenie hsCRP u chorych z NAFLD lub NASH; wiele z nich zawiera sprzeczne wnioski. Angulo i wsp. (10) nie wykazali związku hsCRP z morfologicznym zaawansowaniem NAFLD. Inne prace potwierdziły taki związek (11, 12). Yoneda i wsp. (13) i Uchihara i wsp. (14) wykazali ponadto wyższe stężenia tego białka u pacjentów z NASH w porównaniu z chorymi z izolowanym stłuszczeniem tego narządu, sugerując, że hsCRP może być uważane za nieinwazyjny marker różnicujący różne stany zaawansowania NAFLD. Powyższych spostrzeżeń nie potwierdzili Haukeland i wsp. (5) i Oruc i wsp. (15). Inne badania wykazały ponadto, że hsCRP może być uważane za surowiczy marker włóknienia wątroby, gdyż potwierdzono wzrost surowiczego stężenia hsCRP wraz ze wzrostem zaawansowania włóknienia narządu (13).
Pomimo tych rozbieżności zarówno CRP, jak i prozapalne cytokiny (np. IL-6) uważane są za nowe, niekorzystne czynniki prognostyczne rozwoju NASH, a także schorzeń układu sercowo-naczyniowego, w tym i miażdżycy (16, 17). Powyższe zależności sugerują rolę przewlekłego układowego zapalenia zarówno w patogenezie otyłości oraz miażdżycy, jak i zapalnego schorzenia wątroby, jakim jest NAFLD (18). W powyższej pracy potwierdzono również korelację CRP z aktywnością ALT, co sugeruje związek tego białka z nasileniem procesu zapalnego wątroby w przebiegu NAFLD.
Przyczyny podwyższonego stężenia hsCRP u pacjentów z NAFLD, a w szczególności z NASH nie są do końca poznane. Jednym z proponowanych mechanizmów jest wpływ IL-6 na produkcję CRP (19). Jednak badania Yoneda i wsp. (13), oceniające wewnątrzwątrobową ekspresję mRNA zarówno CRP, jak i IL-6 wykazały znamiennie wyższą ekspresję białka C-reaktywnego u pacjentów z NASH w porównaniu z chorymi z izolowanym stłuszczeniem narządu; ekspresja IL-6 nie różnicowała obu stanów chorobowych. Ostatnia praca Wieckowskiej i wsp. (20) potwierdziła wyższą ekspresję mRNA IL-6 u pacjentów dorosłych z NASH z bardziej zaawansowanym procesem chorobowym. Brak jest jak dotąd prac oceniających hsCRP i IL-6 u dzieci z biopsyjnie potwierdzonym NAFLD/NASH. W jedynej jak dotąd publikacji pediatrycznej, oceniającej jednoczasowo hsCRP i IL-6 w surowicy, Mandato i wsp. (21) nie wykazali znamiennych różnic w stężeniach IL-6 w podgrupie dzieci z NAFLD (rozpoznawanej w USG) w porównaniu z otyłymi dziećmi bez patologii wątroby, podczas gdy stężenie hsCRP było znamiennie wyższe u chorych z NAFLD, co jest zgodne z danymi uzyskanymi w obecnej analizie.
W obecnej pracy nie wykazano, że ocena stężenia IL-6 i IL-6sR jest przydatna w różnicowaniu otyłych dzieci ze stłuszczeniem wątroby rozpoznanym w 1HMRS od dzieci bez stłuszczenia narządu; potwierdzono jedynie wyższe (na granicy istotności statystycznej) stężenie tej cytokiny u dzieci z podwyższoną zawartością lipidów w badanym narządzie.
Sugestia ta jest zgodna z ostatnimi badaniami Cali i wsp. (22), którzy potwierdzili wyższe stężenia IL-6 u nastolatków z większą zawartością lipidów w wątrobie. W badaniach przeprowadzonych u dorosłych Abiru i wsp. (23) wykazali wyższe surowicze stężenia zarówno IL-6, jak i IL-6sR u pacjentów z NASH w porównaniu z chorymi z izolowanym stłuszczeniem narządu.
Podsumowując można stwierdzić, że hsCRP może być uważany za biomarker stłuszczenia wątroby u otyłych dzieci, co potwierdza rolę układowego zapalenia w patogenezie NAFLD u dzieci, jednak powyższe spostrzeżenia należy potwierdzić w reprezentatywnej grupie dzieci z potwierdzoną biopsyjnie niealkoholową chorobą stłuszczeniową wątroby.
**Praca finansowana w ramach pracy statutowej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku No 3-43900L. Piśmiennictwo
1. Brunt EM: Histopathology of non-alcocholic fatty liver disease. Clin Liver Dis 2009; 13: 533-44.
2. Adams LA, Lymph JF, St Sauver JS et al.: The natural history of nonalcoholic fatty liver disease: a population-based cohort study. Gastroenterology 2005; 129: 113-21.
3. Suzuki D, Hashimoto E, Kaneda K et al.: Liver failure caused by non-alcoholic steatohepatitis in an obese young male. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20: 327-9.
4. Kershaw EE, Flier JS: Adipose tissue as an endocrine organ. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2548-56.
5. Haukeland JW, Damas JK, Konopski Z et al.: Systemic inflammation in nonalcoholic fatty liver disease is characterized by elevated levels of CCL2. J Hepatol 2006; 44: 1167-74.
6. Verrijken A, Francque S, Mertens I et al.: Visceral adipose tissue and inflammation correlate with elevated liver tests in a cohort of overweight and obese patients. Int J Obes (Lond) 2010; 34: 899-907.
7. Tilg H: The role of cytokines in non-alcoholic fatty liver disease. Dig Dis 2010; 28: 179-85.
8. Saverymuttu SH, Joseph AE, Maxwell JD: Ultrasound scanning in the detection of hepatic fibrosis and steatosis. Br Med J 1986; 292: 13-15.
9. Tarasów E: Spektroskopia protonowa rezonansu magnetycznego w chorobach miąższowych wątroby. Rozprawa habilitacyjna. Akademia Medyczna w Białymstoku, 2003.
10. Angulo P, Hui JM, Marchesini G et al.: The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD. Hepatology 2007; 45: 846-54.
11. Riquelme A, Arrese M, Soza A et al.: Non-alcoholic fatty liver disease and its association with obesity, insulin resistance and increased serum levels of C-reactive protein in Hispanics. Liver Int 2009; 29: 82-8.
12. Koruk M, Taysi S, Savas MC et al.: Serum levels of acute phase proteins in patients with nonacoholic steatohepatitis. Turk J Gastroenterol 2003; 14: 12-7.
13. Yoneda M, Mawatari H, Fujita K et al.: High-sensitivity C-protein is an independent clinical feature of nonalcoholic steatohepatitis (NASH) and also of the severity of fibrosis in NASH. J Gastroenterol 2007; 42: 573-82.
14. Uchihara M, Izumi N: High-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP): a promising biomarker for the screening of non-alcoholic steatohepatitis (NASH). Nippon Rinsho 2006; 64: 1133-8.
15. Oruc N, Ozutemiz O, Yuce G et al.: Serum procalcitonin and CRP levels in non-alcoholic fatty liver disease: a case control study. BMC Gastroenterology 2009; 9: 16.
16. Koenig W, Sund M, Frohlich M et al.: C-reactive protein, a sensitive marker of inflammation, predicts future risk of coronary heart disease in initially healthy middle-aged men: results from the MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) Augsburg Cohort Study, 1984-92. Circulation 1999; 99: 237-42.
17. Kogiso T, Moriyoshi Y, Shimizu S et al.: High-sensitivity C-reactive protein as a serum predictor of nonalcoholic fatty liver disease based on the Akaike Information Criterion scoring system in the general Japanese population. J Gastroenterol 2009; 44: 313-21.
18. Visser M, Bouter LM, McQuillan GM et al.: Low-grade systemic inflammation in overweight children. Pediatrics 2001; 107:13.
19. Baumann H, Gauldie J: Regulation of hepatic acute phase plasma protein genes by hepatocyte stimulating factor and other mediators of inflammation. Mol Biol Med 1990; 7: 147-59.
20. Wieckowska A, Papouchado BG, Li Z et al.: Increased hepatic and circulating interleukin-6 levels in human nonalcoholic steatohepatitis. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1372-1379.
21. Mandato C, Lucariello S, Licenziati MR et al.: Metabolic, hormonal, oxidative, and inflammatory factors in pediatric obesity-related liver disease. J Pediatr 2005; 147: 62-6.
22. Cali AMG, De Oliveira AM, Kim H et al.: Glucose dysregulation and hepatic steatosis in obese adolescents: is there a link. Hepatology 2009; 49: 1896-906.
23. Abiru S, Migita K, Maeda Y et al.: Serum cytokines and soluble cytokines receptor levels in patients with non-alcoholic steatohepatitis. Liver Int 2006; 26: 39-45.
otrzymano/received: 2010-08-11 zaakceptowano/accepted: 2010-09-15 Adres/address: *Dariusz Marek Lebensztejn Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku ul. Waszyngtona 17, 15-274 Białystok tel.: (85) 745-05-39, fax: (85) 742-38-41 e-mail: lebensztejn@hoga.pl |
  Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma
 |
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |