|
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9, s. 718-722
Magdalena Łukasik-Głębocka1, 2, Maciej Naskręt2, Jacek Górny2, Krystyn Sosada4, *Jerzy Robert Ładny3, Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz3, Sławomir Lech Czaban3
Podstawowe zasady dekontaminacji przewodu pokarmowego w ostrych zatruciach
Basic principles of gastrointestinal tract decontamination during acute poisoning
1Oddział Toksykologii i Chorób Wewnętrznych ZOZ Poznań Jeżyce
Kierownik Oddziału: lek. med. Magdalena Łukasik-Głębocka 2Zakład Medycyny Ratunkowej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Zakładu: dr n. med. Maciej Naskręt 3Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Jerzy Robert Ładny 4Katedra i Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Krystyn Sosada Streszczenie
Dekontaminacja odgrywa bardzo ważną rolę w leczeniu ostrych zatruć. Prowokowanie wymiotów, płukanie żołądka, podawanie zawiesiny węgla aktywowanego czy środków przeczyszczających ma na celu zmniejszenie wchłoniętej dawki trucizny, osłabienie objawów zatrucia i zmniejszenie ryzyka zgonu. W niniejszej pracy dokonano w oparciu o dane z piśmiennictwa i własne doświadczenie zawodowe, krytycznej oceny wszystkich dostępnych w praktyce klinicznej sposobów eliminacji ksenobiotyków przyjętych drogą doustną. Opis każdej z metod zawiera jej charakterystykę, wskazania i przeciwwskazania do stosowania oraz wady i zalety, a także ograniczenia stosowania w praktyce klinicznej. Badania naukowe wykazały, że znaczenie wszystkich omówionych w pracy procedur jest ograniczone. Nie należy stosować ich rutynowo we wszystkich ostrych zatruciach doustnych. Zawsze trzeba wziąć pod uwagę ewentualne przeciwwskazania. W każdym przypadku należy rozważyć, czy korzyści wynikające z wykonania zabiegów dekontaminacyjnych przewyższają ryzyko ewentualnych powikłań. W roku 1993 podjęto decyzję o konieczności naukowej oceny przydatności dekontaminacji przewodu pokarmowego w ostrych zatruciach i powołano zespół ekspertów Amerykańskiej Akademii Toksykologii Klinicznej ( American Academy of Clinical Toxicology, AACT) i Europejskiego Stowarzyszenia Ośrodków Toksykologicznych i Toksykologów Klinicznych ( European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists, EAPCCT), który na podstawie krytycznej analizy piśmiennictwa opracował i opublikował tzw. stanowiska, czyli position statements. Niestety stanowisk tych nie można uważać za wytyczne czy standardy postępowania narzucające lekarzowi jednolite postępowanie w każdym przypadku zatrucia, jednakże wnioski w nich zawarte podsumowują aktualny stan wiedzy na temat metod dekontaminacji przewodu pokarmowego i mają służyć pomocą w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Słowa kluczowe: ksenobiotyki, zatrucia doustne, dekontaminacja przewodu pokarmowego
Summary
Decontamination plays a very important role in the treatment of acute poisoning. Vomiting, gastric lavage, administration of a suspension of activated charcoal or laxatives is to reduce the absorbed dose of poison, weakness, symptoms of poisoning and reduce the risk of death. In the present study which was based on data from the literature and our own experience, a critical evaluation of all available clinical methods of elimination of xenobiotics taken by mouth are discussed. Description of each method includes its characteristics, indications and contraindications for use and the pros and cons, and reduce the use in clinical practice. Research has shown that the importance of all the work described in the procedures is limited. Doctors should not use them routinely in all acute oral poisoning. Always need to take into account the possible contra-indications. In any case, physician must consider whether the benefits of the implementation of decontamination treatments outweigh the risk of possible complications. In 1993 it was decided the need for scientific evaluation of the usefulness of gastrointestinal decontamination in acute poisonings and set up an expert team of the American Academy of Clinical Toxicology, AACT and the European Association of Centers and Clinical Toxicologists, EAPCCT, which is based on a critical analysis of literature has developed and published the so-called. position, or position statements. Unfortunately, these positions can not be regarded as guidelines or standards of conduct by requiring a doctor uniform procedure in every case of poisoning, but their conclusions summarize the current state of knowledge on methods of decontamination of the digestive tract and to assist in making therapeutic decisions. Key words: xenobiotics taken by mouth, acute poisoning, gastrointestinal decontamination
Wstęp
Płukanie żołądka i prowokowanie wymiotów to tradycyjne metody leczenia ostrych zatruć ksenobiotykami przyjętymi doustnie. Pomimo powszechnego przekonania o ich wysokiej skuteczności, rzeczywiste efekty tych zabiegów długo nie były weryfikowane naukowo. W roku 1993 podjęto decyzję o konieczności naukowej oceny ich przydatności w ostrych zatruciach i powołano zespół ekspertów Amerykańskiej Akademii Toksykologii Klinicznej ( American Academy of Clinical Toxicology, AACT) i Europejskiego Stowarzyszenia Ośrodków Toksykologicznych i Toksykologów Klinicznych ( European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists, EAPCCT), który na podstawie krytycznej analizy piśmiennictwa opracował i opublikował tzw. stanowiska, czyli position statements (1-9). Stanowisk tych nie można co prawda uważać za wytyczne czy standardy postępowania narzucające lekarzowi jednolite postępowanie w każdym przypadku zatrucia, jednakże wnioski w nich zawarte podsumowują aktualny stan wiedzy na temat metod dekontaminacji przewodu pokarmowego i mają służyć pomocą w podejmowaniu decyzji terapeutycznych.
Prowokowanie wymiotów
W opracowanych przez ekspertów towarzystw toksykologicznych stanowiskach analizowano zasadność prowokowania wymiotów z wykorzystaniem syropu z korzenia wymiotnicy ( Sirupus ipepacuanhae). Syrop ten zawiera m.in. emetynę i cefelinę, alkaloidy, które poprzez bezpośrednie działanie drażniące na błonę śluzową żołądka oraz pobudzenie ośrodka wymiotnego wywołują wymioty. Efekt ten występuje z opóźnieniem, zwykle po 15 do 60 min, co stanowi o pewnym ograniczeniu skuteczności tej metody w leczeniu ostrych zatruć, gdzie czas jest głównym kryterium ograniczającym efektywność zabiegów dekontaminujących przewód pokarmowy.
Wg stanowiska ekspertów, syrop z korzenia wymiotnicy nie powinien być stosowany rutynowo we wszystkich doustnych ostrych zatruciach (1, 2). Badania eksperymentalne wykazały, że jego skuteczność zmniejsza się z czasem, jaki upłynął od przyjęcia ksenobiotyku. Dopuszcza się zastosowanie tej metody dekontaminacji bezpośrednio po spożyciu trucizny, jeżeli jej toksyczność lub dawka może wywołać ciężkie zatrucie, ale nie później niż w ciągu 60 minut od jej spożycia (1, 2). Jak dotąd, nie udało się znaleźć dowodów naukowych, że podanie wymiotnicy poprawia przebieg kliniczny ostrych zatruć.
Stosowanie syropu z korzenia wymiotnicy do dekontaminacji przewodu pokarmowego w ostrych zatruciach budzi pewne zastrzeżenia. Skuteczność syropu ogranicza jego opóźnione działanie (nawet po 60 minutach lub później!). Wymioty wywoływane przez wymiotnicę mogą być bardzo intensywne i trudne do opanowania, co może stanowić zagrożenie dla chorych zatrutych ksenobiotykami działającymi depresyjnie na centralny układ nerwowy (np. lekami uspokajająco-nasennymi, antydepresyjnymi, neuroleptykami), u których w krótkim czasie mogą rozwinąć się głębokie zaburzenia świadomości. Podobnie jest w przypadku zatrucia substancjami drgawko rodnymi (np. lekami przeciwpadaczkowymi, izoniazydem, kamforą). Dekontaminacja wymiotnicą może także opóźnić podanie węgla aktywowanego czy odtrutek stosowanych doustnie (np. N-acetylocysteiny) i tym samym zmniejszyć ich skuteczność. Zastosowanie tej metody prowokowania wymiotów opóźnia także i utrudnia prowadzenie zabiegu całkowitego płukania jelit (ang. whole bowel irrigation, WBI).
Zastosowanie syropu z korzenia wymiotnicy można rozważyć u pacjentów przytomnych, w pełni współpracujących, bezpośrednio (najpóźniej do 60 minut) po spożyciu zagrażającej życiu lub powodującej ciężkie zatrucie dawki trucizny (1, 2).
Farmakopea Amerykańska (USP DI, 2003) zaleca następujące dawkowanie syropu z korzenia wymiotnicy (2):
– dzieci do 6 miesiąca życia – wyłącznie pod nadzorem lekarza,
– dzieci w wieku 6-12 mies. – 5-10 ml syropu poprzedzone lub popite przez 120-140 ml wody,
– dzieci 1-12 lat – 15 ml syropu poprzedzone lub popite przez 120-240 ml wody,
– nastolatki powyżej 12 lat i dorośli – 15-30 ml syropu popite natychmiast 240 ml wody.
Przeciwwskazania do podania syropu z wymiotnicy stanowią następujące sytuacje:
– niesprawne odruchy zabezpieczające drogi oddechowe lub zatrucie ksenobiotykami, które w krótkim czasie mogą je osłabić lub znieść,
– zaburzenia świadomości lub zatrucie substancjami, które w krótkim czasie mogą do nich doprowadzić,
– drgawki lub zatrucie substancjami, które w krótkim czasie mogą je wywołać,
– obecność innych schorzeń, które mogą ulec pogorszeniu w wyniku indukcji wymiotów,
– brak współpracy pacjenta,
– spożycie substancji żrących (kwasy i zasady), detergentów, pochodnych ropy naftowej.
Prowokowanie wymiotów przy pomocy syropu z korzenia wymiotnicy jest stosunkowo bezpieczne, jednakże opisuje się pewne powikłania, jak: uporczywe wymioty, biegunka, senność, zaburzenia równowagi, drażliwość, niepokój, potliwość. Odnotowywano także poważne powikłania, jak: pęknięcie przełyku, odma śródpiersiowa, zachłystowe zapalenie płuc czy zgony z powodu urazowej przepukliny przeponowej, krwawienia śródczaszkowego, pęknięcia żołądka. U osób nadużywających syrop z wymiotnicy w przebiegu jadłowstrętu psychicznego stwierdzano miopatie i kardiomiopatię.
Prowokowanie wymiotów przy pomocy syropu z korzenia wymiotnicy było do niedawna powszechnie stosowane w Stanach Zjednoczonych Ameryki. W każdej amerykańskiej rodzinie, zwłaszcza posiadającej małe dzieci, specyfik ten był podstawowym składnikiem domowej apteczki. Jedną z naczelnych zasad wpajanych rodzicom i opiekunom było stosowanie tego leku w przypadku spożycia przez dziecko substancji toksycznej. Opublikowanie w 1997 r. stanowiska ekspertów znacznie zmniejszyło częstość stosowania tej metody dekontaminacji przewodu pokarmowego.
W Europie, także w Polsce, prowokowanie wymiotów przy pomocy wymiotnicy nie przyjęło się. Zabieg ten wykonuje się podając do wypicia ciepłą wodę (dorosłemu ok. 250 ml, dziecku 5 ml/kg masy ciała) i drażniąc tylną ścianę gardła. Podkreślenia wymaga, że do prowokowania wymiotów należy stosować ciepłą wodę bez żadnych dodatków, a u małych dzieci do 5 lat sól fizjologiczną. Nie należy podawać zatrutym wody z solą kuchenną. Sól kuchenna może być powodem poważnych powikłań – znacznego podrażnienia śluzówki przewodu pokarmowego i zaburzeń elektrolitowych. Efektywności i bezpieczeństwa procedury wykonywanej w taki sposób nie analizowano w stanowiskach ekspertów, ale wydaje się, że zabieg ten można polecić w bardzo wczesnym przedszpitalnym okresie leczenia ostrych zatruć doustnych u osób dorosłych.
Płukanie żołądka
Zabieg płukania żołądka, poprzez zmniejszenie dawki wchłoniętej, ma na celu zmniejszenie niebezpieczeństwa wystąpienia ciężkich objawów zatrucia i zmniejszenie ryzyka zgonu zatrutego. Jego wykonanie jest więc uzasadnione, jeśli trucizna znajduje się jeszcze w żołądku.
Płukania żołądka nie należy stosować rutynowo u wszystkich chorych, którzy spożyli substancję toksyczną. Zabieg powinien być wykonywany tylko wówczas, gdy dawka spożytej trucizny może spowodować ciężkie zatrucia i jeżeli nie stwierdza się przeciwwskazań (3, 4). W każdym przypadku lekarz powinien rozważyć, czy korzyści wynikające z wykonania płukania żołądka przewyższą ryzyko ewentualnych powikłań.
Wyniki badań eksperymentalnych na zwierzętach i ochotnikach wskazują, że skuteczność tego zabiegu zmniejsza się znacznie z upływem czasu. Najskuteczniejszy jest w jak najkrótszym czasie od spożycia trucizny, najlepiej w ciągu godziny (3, 4). U chorych nieprzytomnych, żołądek należy płukać zawsze, niezależnie od czasu, jaki upłynął, ponieważ śpiączka może prowadzić do zwolnienia perystaltyki i powodować zaleganie trucizny w żołądku. Wcześniej bezwzględnie konieczne jest zabezpieczenie dróg oddechowych rurką intubacyjną z uszczelnionym mankietem.
Przeciwwskazania do wykonania zabiegu płukania żołądka można podzielić na kliniczne i wynikające z rodzaju spożytej trucizny.
Przeciwwskazania kliniczne:
– chory niestabilny krążeniowo lub oddechowo (zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych zawsze ma pierwszeństwo!),
– zaburzenia świadomości powodujące zniesienie odruchów obronnych dróg oddechowych (do momentu intubacji i uszczelnienia mankietu rurki intubacyjnej),
– drgawki,
– brak współpracy ze strony chorego,
– zagrożenie krwawieniem z przewodu pokarmowego (żylaki przełyku, koagulopatia, stan po zabiegu operacyjnym). Uwaga, w przypadku zatrucia salicylanami i solami metali ciężkich, krwotoczny nieżyt żołądka, wynikający z ich miejscowego działania drażniącego, nie stanowi przeciwwskazania do płukania żołądka.
– brak zgody chorego na płukanie żołądka.
Przeciwwskazania wynikające z rodzaju spożytej trucizny:
– spożycie substancji żrących (stężonych kwasów i zasad),
– spożycie pochodnych ropy naftowej,
– spożycie detergentów,
– spożycie substancji nie wchłaniających się z przewodu pokarmowego (np. rtęci metalicznej).
Płukanie żołądka wykonuje się przy pomocy elastycznej sondy o dużym przekroju (u dorosłych 7-15 mm) i zaokrąglonym zakończeniu z wieloma otworami. U pacjentów przytomnych przeprowadza się go w pozycji siedzącej lub leżącej na lewym boku, u nieprzytomnych natomiast w pozycji leżącej i wyłącznie po uprzedniej intubacji dotchawiczej. Sondę pokrywa się żelem lignokainowym i wprowadza przez usta. Po umieszczeniu końca sondy w żołądku należy odessać jego zawartość i zabezpieczyć materiał do badań toksykologicznych. Następnie płucze się żołądek ciepłą wodą (dorośli) lub solą fizjologiczną (dzieci). Dorosłym podaje się jednorazowo 200-300 ml wody, a dzieciom 10-20 ml/kg mc 0,9% NaCl. Następnie opuszcza się wylot sondy poniżej poziomu żołądka, pozwalając na swobodny wypływ zawartości. Czynności te powtarzamy do momentu uzyskania wodojasnych popłuczyn.
Płukanie żołądka jest zabiegiem stosunkowo bezpiecznym, ale możliwe jest wystąpienie szeregu powikłań. Do najczęstszych należą:
– aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych i zachłystowe zapalenie płuc,
– mechaniczne uszkodzenie przewodu pokarmowego (np. perforacja przełyku),
– skurcz głośni i niedotlenienie,
– zaburzenia rytmu serca (odruch z nerwu błędnego),
– zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (hypernatriemia, „zatrucie wodne”, częściej u dzieci niż u dorosłych).
Węgiel aktywowany
Węgiel aktywowany wytwarzany jest z miazgi drzewnej w temperaturze ok. 900°C, a następnie aktywowany działaniem pary wodnej lub silnych kwasów, w celu uzyskania maksymalnej powierzchni adsorpcyjnej. 1 g węgla aktywowanego może mieć powierzchnię 1000 m2 lub większą. W ostrych zatruciach wykorzystuje się jego właściwości do dekontaminacji przewodu pokarmowego. Podawanie węgla aktywowanego jest stosunkowo bezpieczną i efektywną metodą leczniczą. Niektórzy autorzy uważają, że jest ona skuteczniejsza niż płukanie żołądka.
Podobnie jak pozostałe metody dekontaminacji przewodu pokarmowego, węgiel aktywowany nie powinien być stosowany rutynowo we wszystkich zatruciach doustnych (5, 6). Podaje się go tylko po spożyciu substancji, które są przez węgiel adsorbowane, jeśli dawka trucizny stwarza niebezpieczeństwo rozwoju ciężkiego zatrucia lub zgonu. Najskuteczniejsze jest podanie węgla w ciągu 1 godziny od ekspozycji (5, 6).
Węgiel podaje się w postaci zawiesiny wodnej. Zaleca się następujące jego dawkowanie (wg Farmakopei Amerykańskiej (USP DI, 2003) (6):
– dzieci do 1. roku życia: 10-25 g lub 0,5-1 g/kg mc,
– dzieci od 1. do 12. roku życia: 25-50 g lub 0,5-1 g/kg mc,
– dzieci starsze i dorośli: 25-100 g.
Zastosowanie węgla aktywowanego uzasadnione jest jego zdolnością do adsorpcji konkretnego ksenobiotyku. W związku z tym, nie ma wskazań do podawania węgla po spożyciu związków ołowiu, żelaza, litu, baru, kwasu bornego, etanolu i innych alkoholi, fluorków, cyjanków, pochodnych ropy naftowej, które są słabo adsorbowane.Nie wolno go także podawać, jeżeli chory nie współpracuje, ma zaburzenia świadomości, niesprawne odruchy obronne z dróg oddechowych (do momentu intubacji dotchawiczej i uszczelnienia mankietu rurki intubacyjnej). Zastosowanie węgla jest także przeciwwskazane w sytuacjach, w których zwiększa ryzyko aspiracji zawartości żołądka do dróg oddechowych, np. w zatruciach węglowodorami. U chorych ze schorzeniami przewodu pokarmowego, w krótkim czasie po zabiegach operacyjnych na górnym odcinku przewodu pokarmowego niebezpieczeństwo związane z jego stosowaniem może przewyższać korzyści. Węgiel aktywowany utrudnia lub wręcz uniemożliwia ocenę endoskopową przewodu pokarmowego. Nie powinno się go także podawać, jeżeli planuje się doustne podawanie odtrutki (np. N-acetylocysteiny w zatruciu paracetamolem).
Prawidłowo zastosowany, węgiel aktywowany jest bezpieczny. Odnotowywano jednakże pewne powikłania, jak: aspiracja do płuc, zachłystowe zapalenie płuc i niedrożność przewodu pokarmowego.
W większości zatruć stosuje się jedną dawkę węgla aktywowanego, najczęściej bezpośrednio po płukaniu żołądka. Możliwe jest także podanie węgla aktywowanego zamiast płukania żołądka, np. u chorych, którzy nie wyrażają na nie zgody. W niektórych zatruciach rola węgla aktywowanego jest jeszcze większa – zaleca się powtarzanie jego dawek. Wg stanowiska ekspertów (7), wielokrotne dawki węgla stosować należy w zatruciach karbamazepiną, dapsonem, fenobarbitalem, chininą i teofiliną. Rekomenduje się podawanie 12,5 g na godzinę lub dawek równoważnych w większych odstępach czasu, np. 25 g co 2 godziny. Węgiel powinien być podawany do momentu poprawy stanu klinicznego chorego lub parametrów toksykologicznych (np. obniżenia stężenia ksenobiotyku w surowicy).
Środki przeczyszczające
Analiza piśmiennictwa wykazała, że podawanie środków przeczyszczających (np. sorbitolu, siarczanu magnezu) nie powinno być stosowane do dekontaminacji przewodu pokarmowego. Nie znaleziono dowodów potwierdzających ich przydatność w leczeniu ostrych zatruć. Wg stanowiska ekspertów, dopuszcza się ich stosowanie wspólnie z powtarzanymi dawkami węgla aktywowanego (8).
Całkowite płukanie jelit
Całkowite płukanie jelit (ang. whole bowel irrigation, WBI) jest metodą szczególnie polecaną w przypadkach zatrucia wysokimi dawkami soli żelaza, powlekanymi tabletkami uwalniającymi swoją zawartość w jelitach (typu enteric-coated, slow release) oraz połknięcia torebek z narkotykami w celu przemytu (tzw. body packing). Metoda ta polega na podawaniu osmotycznie zrównoważonego roztworu glikolu polietylenowego i elektrolitów (np. Fortrans), który poprzez działanie osmotyczne wywołuje efekt przeczyszczający i ogranicza wchłanianie trucizny z jelit (9).
Podsumowanie
Dekontaminacja odgrywa bardzo ważną rolę w leczeniu ostrych zatruć. Prowokowanie wymiotów, płukanie żołądka, podawanie zawiesiny węgla aktywowanego czy środków przeczyszczających ma na celu zmniejszenie wchłoniętej dawki trucizny, osłabienie objawów zatrucia i zmniejszenie ryzyka zgonu. Badania naukowe wykazały, że znaczenie tych procedur jest ograniczone. Nie należy stosować ich rutynowo we wszystkich ostrych zatruciach doustnych. Zawsze trzeba wziąć pod uwagę ewentualne przeciwwskazania. W każdym przypadku należy rozważyć, czy korzyści wynikające z wykonania zabiegów dekontaminacyjnych przewyższają ryzyko ewentualnych powikłań. Piśmiennictwo
1. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement: ipecac syrup. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 699-710.
2. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement: ipecac syrup. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 133-143.
3. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 711-720.
4. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 933-943.
5. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement: single-dose activated charcoal. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 721-742.
6. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement: single-dose activated charcoal. Clin Toxicol 2005; 43: 61-87.
7. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement and practice guidelines on the use of multidose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37: 731-751.
8. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement: cathartics. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 743-752.
9. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement: whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 843-854.
otrzymano/received: 2010-07-21 zaakceptowano/accepted: 2010-09-01 Adres/address: *Jerzy Robert Ładny Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku ul. Waszyngtona 15A, 15-274 Białystok tel.: (85) 745-08-05, tel./fax: (85) 745-08-04 e-mail: medrat@amb.edu.pl Artykuł Podstawowe zasady dekontaminacji przewodu pokarmowego w ostrych zatruciach w Czytelni Medycznej Borgis. |
  Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma
 |
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |