Trucizna jest to substancja, która wprowadzona do organizmu w relatywnie małej dawce powoduje zniszczenie lub znaczne upośledzenie czynności określonych tkanek i narządów (1, 2). Zatrucie (intoksykacja) jest to proces chorobowy wywołany przez dostanie się trucizny do ustroju. Najprostszy podział wyróżnia zatrucia ostre i przewlekłe (1, 2, 3). Te pierwsze pozostają w znacznej mierze w sferze działania medycyny ratunkowej bowiem to właśnie do oddziałów ratunkowych trafiają chorzy bezpośrednio po narażeniu na działanie substancji toksycznej.

Zatrucia ostre nie są zdefiniowane w sposób jednoznaczny. Najczęściej zatrucie ostre rozpoznaje się na podstawie dawki trucizny i czynnika czasu ekspozycji. Zatrucie ostre charakteryzuje się gwałtownym rozwojem uszkodzenia narządów i ich ogólnoustrojowych następstw wskutek krótkotrwałej ekspozycji na dużą dawkę trucizny. Czas narażenia na działanie trucizny w zatruciu ostrym nie jest ustalony. Substancje toksyczne różnią się pomiędzy sobą stopniem toksyczności, a zatem te o znacznej toksyczności szybciej doprowadzą do powstania objawów zatrucia niż toksyny słabo działające. Zwykle w zatruciach ostrych do rozwinięcia się objawów uszkodzenia narządowego dochodzi w ciągu 24 godzin, zaś nie leczone, zagrożone są wysokim odsetkiem zgonów. Substancje toksyczne wywołują, zależnie od sposobu ich działania, efekty biologiczne i zdrowotne, pojawiające się bezpośrednio podczas narażenia lub w okresie późniejszym, również w następnych pokoleniach (działanie mutagenne) (2, 3, 4).

Najczęstszą formą przyjęcia trucizny w zatruciach ostrych jest droga doustna. Jest ona preferowana w zatruciach samobójczych i zabójstwach ze względu na wysoki stopień przedostania się trucizny do efektorów. Jest to możliwe dzięki dużej powierzchni wchłaniania trucizny, bowiem zachodzi ono na całej długości przewodu pokarmowego poczynając od jamy ustnej, ze szczególnym nasileniem w jelicie cienkim. Ilość substancji trującej spożytej tą drogą jest wystarczająca do spowodowania ostrego zatrucia, ponadto w przewodzie pokarmowym niejednokrotnie obecne są substancje ułatwiające wchłanianie trucizny. W toksykologii znaczenie posiada również wziewna i skórna droga wchłaniania substancji jednak w tej grupie rzadziej spotykane są objawy ostre (1, 2, 3). Do czynników mających znaczenie dla stopnia ciężkości zatrucia należy wiek (przebieg zatrucia większością substancji jest cięższy u dzieci i osób starszych). Ponadto przebieg zatrucia jest zawsze cięższy u chorych z obciążonym wywiadem chorobowym, z dysfunkcją narządową, a także u chorych z określonymi defektami genetycznymi (4, 5).

W literaturze opisywane są 3 rodzaje zatruć:

1. przypadkowe – wskutek omyłkowego przyjęcia substancji toksycznej lub przyjęcia zbyt wysokiej dawki dotychczas stosowanego leku,

2. eksperymentalne – dotyczy najczęściej ludzi młodych, powodowanych chęcią wypróbowania działania dostępnych w szerokim zakresie substancji psychoaktywnych,

3. zamierzone – celowe przyjęcie trucizny z zamierzeniem pozbawienia życia. Najczęściej w tym celu używane są stosunkowo łatwo dostępne leki uspokajające lub przeciwbólowe, często w połączeniu z alkoholem. Zatrucia o podłożu kryminalnym są znacznie rzadsze. Związki, od lat znane i stosowane jako trucizny, np. arszenik, strychnina, sublimat, cyjanek potasu, w obecnych latach używane są coraz rzadziej. Częściej natomiast używane bywają łatwo dostępne leki nasenne. Farmaceutyków używa się również w celu czasowego ograniczenia poczytalności ofiary (rozpuszczenie w napojach współpasażerów jadących w pociągu). Do tej grupy należą również sytuacje, w których podawanie nadmiernej dawki farmaceutyku służy skróceniu cierpienia bliskich (3, 5, 6, 7).

Właściwe postępowanie z chorym zatrutym należy wdrożyć już w warunkach przedszpitalnych. Ważne jest uzyskanie dokładnego wywiadu ukierunkowanego na czynnik sprawczy zatrucia (o ile jest to możliwe). Rodzaj trucizny i czas jaki upłynął od przyjęcia determinuje dalsze postępowanie z chorym. Najważniejsze pytania, jakie należy postawić choremu można opisać skrótem: kto, co, kiedy, gdzie, ile i dlaczego? Niejednokrotnie uzyskanie dokładnych informacji dotyczących rodzaju przyjętej trucizny i czasu, jaki upłynął od jej spożycia nie jest możliwe ponieważ chorzy pozostają nieprzytomni. Wówczas istotne staje się uzyskanie wywiadu od rodziny i bliskich. Konieczne jest zabezpieczenie opakowania po przyjętej truciźnie i dostarczenie jej wraz z chorym do szpitala (8).

Chory z podejrzeniem zatrucia, który pozostaje nieprzytomny, a wywiad co do przyjęcia substancji toksycznej jest nieznany, wymaga nieco odmiennego postępowania podczas badania przedmiotowego. Przede wszystkim należy chorego całkowicie rozebrać do badania i w pierwszej kolejności ocenić czynności życiowe według uniwersalnego schematu ABC (drożność dróg oddechowych i wydolność oddechową oraz tętno). Optymalnie tętno należy ocenić równoczasowo na dużych tętnicach (szyjnej lub udowej) oraz na tętnicy promieniowej. Pozwala to na przybliżoną ocenę wartości skurczowego ciśnienia tętniczego. Pacjenta nieprzytomnego z zachowanymi czynnościami życiowymi (oddech i krążenie) należy zbadać przy użyciu skali głębokości śpiączki GCS (tab. 1).

W przypadku GCS 8 i poniżej punktów chory wymaga niezwłocznego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych za pomocą intubacji ustno-tchawiczej. Trudności w założeniu rurki intubacyjnej wymagają użycia nadgłośniowych metod udrażniania dróg oddechowych (pod warunkiem drożności okolicy wejścia do krtani). Po zabezpieczeniu podstawowych czynności życiowych należy ocenić czy stan chorego nie nosi znamion działań przestępczych (9). Jeśli istnieje takie podejrzenie, na miejscu zdarzenia musi być obecna policja, przez którą zostaną podjęte czynności dochodzeniowo-śledcze i powiadomiona prokuratura.

Lekarz, prowadząc badanie przedmiotowe, zobowiązany jest do uważnego poszukiwania na ciele chorego zmian mogących sugerować rodzaj przyjętej trucizny , a w szerszym ujęciu przyczynę nieprzytomności. Należy zidentyfikować widoczne obrażenia głowy, ocenić szerokość i reakcję źrenic na światło, a także objawy oponowe i ciepłotę ciała. Zwraca się uwagę na wygląd okolicy wokół ust, błony śluzowej jamy ustnej oraz na zapach wydychanego powietrza (zapach gorzkich migdałów lub acetonu sugeruje zatrucie cyjankami lub kwasicę ketonową w cukrzycy). Owrzodzenia i ubytki błony śluzowej jamy ustnej mogą przemawiać za spożyciem substancji żrącej. W zakresie klatki piersiowej ocenia się obecność zmian pourazowych, wybroczyn lub innych zmian skórnych, wszczepionego stymulatora serca, a także ocenia się rodzaj szmeru oddechowego. Na brzuchu wokół pępka poszukuje się cech marskości wątroby lub śladów po wkłuciach (cukrzyca). Należy zwrócić uwagę na kończyny górne i dolne, w szczególności na skórę wzdłuż przebiegu żył, ponieważ w tych miejscach mogą być umiejscowione ślady po ukłuciach, co sugeruje przyjęcie dożylnych środków narkotycznych. W ostatnim czasie spotyka się u chorych bransolety zakładane na nadgarstek informujące o chorobach (najczęściej cukrzyca, padaczka).

Jednoczasowo inny członek zespołu ratownictwa medycznego powinien podać tlen, regulując przepływ zależnie od stanu chorego, założyć dwa dostępy dożylne za pomocą wenflonu o możliwie największym przekroju i rozpocząć płynoterapię. Jej intensywność zależy od wydolności układu krążenia, zwykle jednak powinno się podawać duże ilości krystaloidów, zważywszy, że ofiarami zatruć są najczęściej ludzie młodzi, bez obciążeń kardiologicznych. Obowiązkowo należy oznaczyć glikemię we krwi. Stosowanie odtrutek w pomocy przedszpitalnej nie jest powszechnie praktykowane. Jednak są one dostępne w karetkach pogotowia (naloxon, flumazenil). Wskazaniem do ich użycia jest ciężkie zatrucie opioidami lub benzodiazepinami z objawami zagrażającej życiu niewydolności krążeniowo-oddechowej (10, 11, 12).

Czyniąc przygotowania do transportu pacjenta należy pamiętać, że każdy chory nieprzytomny z nieznanym wywiadem powinien być ułożony na desce ortopedycznej i zabezpieczony kołnierzem oraz stabilizatorami klockowymi ze względu na podejrzenie urazu. Ta forma zabezpieczenia powinna być utrzymana do czasu wykluczenia obrażeń kręgosłupa i rdzenia kręgowego na podstawie przeprowadzonej pełnej diagnostyki obrazowej.

Po dostarczeniu chorego do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) lub Ośrodka Leczenia Zatruć ponawia się badanie podmiotowe i przedmiotowe chorego. Wykonuje się badania obrazowe, wśród których powinno się znaleźć RTG klatki piersiowej. Inne rodzaje badań obrazowych zlecane są zależnie od wdrożonego postępowania diagnostyczno-leczniczego. Zwykle chory zatruty, w szczególności nieprzytomny ma wykonany szeroki panel badań biochemicznych. Na podstawie tych analiz poszukuje się wykładników rozwijającej się niewydolności wielonarządowej, mogącej się pojawić w przebiegu zatrucia. Bardzo istotnym badaniem jest gazometria krwi tętniczej oraz CO-oksymetria. Nieprawidłowości w tych badaniach zawężają ilość potencjalnych trucizn przyjętych przez chorego, a także wskazują na ciężkość zatrucia.

Objawy zatrucia substancją toksyczną są bardzo różnorodne i zależne od czynników determinujących ciężkość zatrucia (tab. 2).

Większości rodzaju zatruć towarzyszą zaburzenia ze strony układu nerwowego oraz stanu psychicznego chorego, a stopień ich nasilenia koreluje zwykle ze stężeniem ksenobiotyku w osoczu (13, 14). Najbardziej charakterystycznym objawem zatrucia lekami psychotropowymi, alkoholem, toksycznymi gazami czy lekami przeciwgorączkowymi itp. są zaburzenia świadomości o różnym stopniu nasilenia. Mogą mieć postać nieznacznej senności, splątania (zaburzeń zachowania i orientacji), aż po głęboką śpiączkę. Innymi objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego przemawiającymi za zatruciem są: pobudzenie, agresja, zaburzenia mowy, objawy wytwórcze (omamy wzrokowe i słuchowe), zaburzenia równowagi, nadmierna sztywność lub wiotkość mięśni. W niektórych przypadkach ostrego zatrucia objawy ze strony OUN wynikać mogą z zaburzeń krążenia mózgowego wywołanego działaniem leków, a nie samym ich wpływem na aktywność neuronalną mózgu. W różnicowaniu substancji trujących ma znaczenie zachowanie się źrenic. Wąskie, nie reagujące na światło źrenice są najczęściej spotykane w zatruciach opiatami, lekami nasennymi, substancjami o działaniu cholinomimetycznym (związki fosforoorganiczne). Szerokie symetryczne źrenice najczęściej spotykane są po nadużyciu leków psychotropowych, przeciwhistaminowych lub pochodnych atropiny. (1, 4, 8, 13, 15, 16, 17). Chorzy zatruci lekami kardiologicznymi, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi oraz przeciwpsychotycznymi demonstrują objawy ze strony układu krążenia pod postacią najczęściej hipotonii, bradykardii oraz innych zaburzeń rytmu i przewodnictwa z nagłym zatrzymaniem krążenia włącznie (13, 18, 19). Charakterystycznym objawem ciężkiego zatrucia pochodnymi kwasu salicylowego oraz doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi są zaburzenia krzepnięcia krwi (20, 21).

Zatrucie grupami substancji o podobnym mechanizmie działania prowadzą do rozwinięcia się określonych zespołów objawów. Stało się to podstawą stworzenia pojęcia toksydromów. Ułatwiło to znacznie przyporządkowanie stanu klinicznego chorego do rodzaju przyjętej substancji trującej. (2, 3). Posługiwanie się toksydromami jest wygodne w sytuacji konsultowania chorych z ośrodkami toksykologicznymi, ponieważ w sposób zwięzły charakteryzuje stan zatrutego.

Obiektywną formą oceny ciężkości stanu klinicznego chorego i ciężkości zatrucia są skale. W przypadku zatruć niewiele jest skal skonstruowanych typowo do oceny chorych zatrutych. W większości przypadków pacjentów tych ocenia się za pomocą ogólnie dostępnych skal ciężkości stanu klinicznego, co nie uwzględnia specyfiki ostrych zatruć i prowadzi często do niedoszacowania zagrożenia. Najprostsza jest skala głębokości śpiączki Matthew. Wyznacza się w niej stopień głębokości śpiączki na podstawie stanu czynnościowego ośrodkowego układu nerwowego. Skala ta jest użyteczna głównie w zatruciach barbituranami (21, 22).

0 – przytomny,

I – podsypiający, reagujący na bodźce słuchowe,

II – nieprzytomny, reagujący na słabe bodźce bólowe,

III – nieprzytomny, reaguje tylko na silne bodźce bólowe,

IV – głęboko nieprzytomny, nie reaguje na żadne bodźce.

Skala ta jest zbliżona do literowej skali AVPU, w której A oznacza chorego przytomnego i świadomego, V – reagującego na głos, P – reagującego na ból, zaś U – niereagującego na żadne bodźce. Powszechnie używaną skalą do oceny głębokości śpiączki jest wspomniana wyżej skala Glasgow (GCS) (tab. 1). Jest ona niespecyficzna dla zatruć, nie wskazuje na stopień uszkodzenia narządowego spowodowanego przyjętą trucizną. Niska punktacja wg GCS oznacza konieczność wykonania pewnych czynności mających na celu zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych pacjenta bez względu na przyczynę zachorowania.

Wadą powyższych skal jest opieranie się wyłącznie o stan czynnościowy ośrodkowego układu nerwowego bez uwzględnienia powikłań narządowych zatrucia, które w zasadniczy sposób determinują postępowanie z chorym oraz rokowanie co do przeżycia i wyzdrowienia.

Obecnie powszechnie używaną do oceny ciężkości zatrucia jest skala IPCS – Poisoning Severity Score (IPCS PSS) (patrz tabela 3). Została opracowana przez międzynarodowy zespół toksykologów WHO – International Program on Chemical Safety (IPCS/EC/EAPCCT) i opublikowana przez Perssona i wsp. w 1998 r. (23). Zaletą tej skali jest uniwersalność i możliwość zastosowania do oceny chorych bez względu na rodzaj zatrucia. Opiera się ona o stan czynnościowy wybranych układów.

Stopień ciężkości zatrucia według tej skali określa się w oparciu o ocenę kliniczną, a także o wartości wybranych parametrów laboratoryjnych. Zawsze przyjmuje się najcięższą symptomatologię uzyskaną w sposób obiektywny, a także subiektywnie zgłaszaną przez chorego. Skala PSS jest złożona, bowiem jej uniwersalne zastosowanie do wszystkich rodzajów zatruć nakłada obowiązek równoczasowej oceny czynnościowej większości narządów i układów. Wadą skali PSS jest brak funkcji rokowniczej i oceny śmiertelności.

W badaniu Okhan i wsp. u chorych zatrutych związkami fosforoorganicznymi stwierdzono wysoką korelację pomiędzy skalą PSS i skalą Glasgow a ciężkością zatrucia (24).

Do użytku wprowadzono wiele skal uwzględniających specyfikę zatrucia daną substancją. Pach i wsp. porównywali czułość skali PSS oraz skal selektywnych, stworzonych na użytek zatruć określonymi ksenobiotykami (tlenkiem węgla, inhibitorami cholinesteraz, muchomorem sromotnikowym). Wykazali stosunkowo dobrą ogólną korelację skali PSS z bardziej szczegółowymi skalami ocen – w około 73% przypadków. Największe rozbieżności autorzy uzyskali dla zatruć etanolem i tlenkiem węgla. Wykazali także, że stopień ciężkości zatrucia jest niższy wg skali PSS w porównaniu ze specyficznymi skalami zatruć. Jednak w przypadku ciężkich zatruć nie obserwowano istotnych rozbieżności pomiędzy skalami (25).

Szczegółowe skale oceny zatruć proponowane przez ośrodek krakowski są warte wykorzystania jako wspomagające skalę PSS. Zaletą ich jest uwzględnienie specyfiki zatrucia daną substancją. W punktowej skali stopnia ciężkości zatrucia tlenkiem węgla (CO) jest brany pod uwagę wiek chorego, czas ekspozycji, a także stężenie COHb (tab. 4).

Specyficzna skala oceny stopnia ciężkości zatrucia inhibitorami cholinoesteraz obok objawów klinicznych uwzględnia aktywność acetylocholinoesterazy oraz cholinoesterazy i od tego uzależnia ciężkość zatrucia (tab. 5).

Kryteria ciężkości zespołu sromotnikowego pokrywają się w większości z kryteriami branymi pod uwagę w skali PSS. Obie skale uwzględniają stężenia enzymów wątrobowych oraz stan układu krzepnięcia. Selektywna skala oceny zatrucia muchomorem sromotnikowym uwzględnia wartości liczbowe zaburzeń hemostazy w połączeniu ze stopniem ciężkości zatrucia (tab. 6).

W przypadku chorych z ciężkimi zatruciami wymagających procedur intensywnej terapii użyteczną skalą może być skala SAPS II ( New Simplified Acute Physiology Score). Jest to skala powszechnie stosowana w oddziałach intensywnej terapii (OIT) służąca do oceny prawdopodobieństwa zgonu chorych (26). Obejmuje ona aż 17 parametrów, takich jak: choroby przewlekłe, wiek, tryb przyjęcia do OIT, choroby nowotworowe, częstość rytmu serca, skurczowe ciśnienie tętnicze, ciepłotę ciała, PaO₂/FIO₂, diurezę, stężenie mocznika, bilirubiny, K⁺, Na⁺ w surowicy, stężenie HCO3- we krwi tętniczej, leukocytozę, wynik oceny stanu chorego wg skali GCS. Spośród 12 parametrów fizjologicznych bierze się pod uwagę najgorszą wartość zaobserwowaną w ciągu 24 godzin od przyjęcia. Skala SAPS II dotyczy jedynie chorych dorosłych, a przy opracowywaniu tej skali nie uwzględniono chorych z oparzeniami, ostrymi zespołami wieńcowymi oraz po operacjach kardiochirurgicznych. Hana i wsp. (27) porównywali skalę PSS oraz SAPS II w odniesieniu do chorych zatrutych etanolem, lekami lub mieszanych. Okazało się, że obie skale w zupełnie odmienny sposób określały stopień ciężkości zatrucia. Skala SAPS II nie uwzględnia stężenia ani rodzaju trucizny, dlatego też jej użyteczność rokownicza u chorych zatrutych jest niewielka, zaś jako skala ilościowa nie może być porównywana z jakościową skalą PSS.

Skalą używaną do oceny chorych hospitalizowanych w OIT jest skala APACHE II ( Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation) (28). Podobnie jak skala SAPS II nie różnicuje punktacji wobec chorych zatrutych, natomiast ocenia parametry służące prognozowaniu przeżyć i zgonów. W obecnej formie APACHE II została wprowadzona do użytku w 1988 roku po krytyce jej poprzedniczki z powodu znacznej złożoności oraz oparcia na decyzjach ekspertów. Obecna jej postać umożliwia ocenę ryzyka zgonu w trakcie hospitalizacji w oparciu o parametry uniwersalne, takie jak: ciepłota w odbytnicy, wymiana oddechowa (PO₂, PaO₂), częstość pracy serca, średnie ciśnienie tętnicze, częstość oddechu, pH krwi tętniczej, stężenie jonów K⁺, Na⁺, kreatyniny w surowicy, hematokryt, leukocytozę, wiek, wykazaną obecność chorób przewlekłych oraz wynik oceny stanu chorego wg skali GCS. Skalę APACHE II i GCS oceniono pod względem prognozowania przeżyć i zgonów w pierwszych 24 godzinach leczenia chorych dorosłych w OIT na podstawie dopasowania wg testu Hosmera i Lemenshowa. Model APACHE II nie wykazał wymaganej zgodności wyników obserwowanych z przewidywanymi w całej badanej grupie krytycznie chorych. Okazało się, że skala GCS na podstawie oceny w pierwszych 24 godzinach leczenia pacjentów spełniała kryteria prognozowania zgonów badanej populacji OIT. Autorzy opracowania wysnuli wnioski, że GCS jest skalą wystarczającą dla prognozowania przeżyć i zgonów u chorych z krótkim czasem pobytu, z zaburzeniami krążenia i układu nerwowego. Jednocześnie GCS jest skalą prostą i możliwą do przeprowadzenia w krótkim czasie (29).

Innymi skalami używanymi w intensywnej terapii są skala MODS ( Multiple Organ Dysfunction Score) lub SOFA ( Sepsis-related Organ Failure Assessment), uwzględniają one między innymi stężenie kreatyniny, bilirubiny i mleczanów w surowicy, częstość rytmu serca, liczbę krwinek płytkowych, konieczność stosowania katecholamin oraz wynik oceny stanu chorego wg skali GCS. Jednak mała specyfika czyni je bezużytecznymi w ocenie ciężkości stanu chorego zatrutego ksenobiotykiem (30).

Wczesna ocena ciężkości zatrucia i szacowanie ryzyka zgonu chorych zatrutych nadal nastręcza wiele trudności. Przewidywanie śmiertelności musi uwzględniać obok uszkodzeń narządowych stężenie trucizny. Bowiem ono w znaczącym stopniu wpływa na ciężkość stanu chorego. Problemem są zatrucia, w których dochodzi do rozwinięcia się zespołu niewydolności wielonarządowej w wyniku kontaktu z ksenobiotykiem. Pozornie ciężki stan chorego może znacznie się poprawić po przerwaniu działania ksenobiotyku, zastosowaniu intensywnego leczenia czy też podania odtrutki w określonych przypadkach. Wszystkie te czynniki sprawiają, że przebieg kliniczny zatrucia jest trudny do przewidzenia. Aby to ułatwić stworzono specyficzne skale ciężkości zatruć lub ocenia się stan chorego w oparciu o skale ogólne. Wydaje się, że obecnie najbardziej właściwą skalą do oceny ciężkości zatrucia jest skala PSS II jednak obarczona jest niedoskonałościami, które wymuszają poszukiwania doskonalszych sposobów oceny chorych zatrutych.