Postępy Nauk Medycznych - [Glomerulopatie w materiale Kliniki Nefrologii CMKP

Streszczenie
Retrospektywnej analizie poddano wyniki 214 biopsji nerki, wykonanych u dorosłych pacjentów, hospitalizowanych w Klinice Nefrologii CMKP w latach 2005-2010. Oceniano wiek pacjenta, wskazanie do zabiegu i wyniki badania histopatologicznego bioptatów nerki w mikroskopii świetlnej i badaniu immunomorfologicznym.
Najczęstszymi wskazaniami do wykonania biopsji były: zespół nerczycowy u 64 pacjentów (29,9%), izolowany białkomocz nienerczycowy u 26 osób (12,2%), współistnienie białkomoczu o różnej intensywności z krwinkomoczem u 69 osób (32,2%), izolowany krwinkomocz u 26 osób (12,2%), a także szybko postępująca niewydolność nerek o niejasnej etiologii u 24 osób (11,2%). Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych stwierdzono u 22,73%, pierwotną nefropatię błoniastą u 11,62%, pierwotne mezangialno-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek u 2,02%. Nefropatia IgA występowała u 14,14%, a amyloidoza nerek u 5,56%. Nefropatię toczniową stwierdzono u 9 osób. Zmiany typu „minimal change” stwierdzono u 5 osób. Zmiany typu „pauci-immune crescentic glomerulonephritis” występowały u 16 osób. Pozostałe przyczyny występowały z częstością poniżej 5% każda. Pozostałe wyniki stanowiły prawidłowy obraz w ocenie histopatologicznej (16 osób – 8,08%). Większość (164 osoby) stanowiły osoby poniżej 65. r.ż. (76,6%).

Summary
We retrospectively evaluated the results of 214 renal biopsies performed in adult patients at the Department of Nephrology, Medical Centre of Postgraduate Education during 2005-2010. Patient age, indication for renal biopsy and results of light- and immunofluorescent microscopic renal tissue examination were cross-analysed.
The most common indications for biopsy were: nephrotic syndrome (n=64; 29.9%), isolated non-nephrotic proteinuria (n=26; 12.2%), proteinuria of varying intensity accompanied by hematuria (n=69; 32.2%), isolated hematuria (n=26; 12.2%) and rapidly progressive renal failure of unknown etiology (n=24; 11.2%). Focal segmental glomerulosclerosis was found in 22.73%, primary membranous glomerulonephritis in 11.62%, primary mesangial proliferative glomerulonephritis in 2.02%, IgA nephropathy was present in 14.14%, and renal amyloidosis in 5.56% of biopsies. Lupus nephritis and minimal change glomerulonephritis were found in 4.54% and 2.52% respectively. Minimal changes glomerulonephritis was found in 5 patients. The crescentic glomerulonephritis occurred at 16 people. Other causes of glomerulopathy occurred at a frequency of less than 5% each. The other results were correct in the assessment of histopathological study (n=16; 8.08%). Most patiens (164 people) were under the age of 65 (76.6%).

Biopsja nerki jest badaniem diagnostycznym, na podstawie którego można określić typ, aktywność i stopień zaawansowania choroby nerek, jak również podjąć decyzje terapeutyczne i ocenić dalsze rokowanie. Celem wykonania biopsji jest uzyskanie danych służących ukierunkowaniu leczenia nefropatii.

Powszechnie uznanymi wskazaniami do biopsji nerki są: zespół nerczycowy, utrzymujący się przewlekły białkomocz nienerczycowy bez uchwytnych przyczyn klinicznych uszkodzenia nerek, szybko pogarszająca się funkcja nerek o niejasnej etiologii, a także biopsja protokolarna nerki przeszczepionej, zwłaszcza przy różnicowaniu pomiędzy procesem odrzucania czy polekowego uszkodzenia toksycznego przeszczepu, ale także ocenie nawrotu choroby w nerce przeszczepionej (1, 2).

Za przeciwwskazania bezwzględne do zabiegu uważa się brak zgody lub brak współpracy pacjenta, nie dające się wyrównać farmakologicznie ciężkie nadciśnienie tętnicze lub zaburzenia krzepnięcia krwi, zmiany morfologiczne w nerkach uniemożliwiające bezpieczne wykonanie zabiegu (liczne torbiele, ropień nerki, tętniaki tętniczek nerkowych), a także wąska warstwa miąższu nerki uwidoczniona w USG. Biopsja jedynej nerki własnej nie stanowi obecnie przeciwwskazania do zabiegu i jeśli korzyści jego wykonania przewyższają ewentualne ryzyko powikłań, biopsję taką się wykonuje, choć należy wówczas kwalifikować taką biopsję jako zabieg wysokiego ryzyka (1, 3).

Łagodne powikłania zabiegu zdarzają się często. Krwinkomocz, ustępujący samoistnie po 2-3 dniach, występuje u 95-100% przypadków, a samoistnie przemijający krwiomocz występuje w ok. 3-8%. Jedynie ok. 1-2% pacjentów wymaga przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych (1). Krwiak nadtorebkowy wikła ok. 80% przypadków i zwykle jest wykrywany przypadkowo w kontrolnym badaniu USG, ponieważ nie daje objawów klinicznych i w ciągu 3 miesięcy ulega samoistnemu wchłonięciu (6). Zdarza się jednak, że masywne krwiaki mogą doprowadzać do wstrząsu i konieczności przetaczania krwi (ok. 1-2% pacjentów) (1). Innym, wbrew pozorom dość częstym powikłaniem biopsji nerki jest przetoka tętniczo-żylna (od 0,1 do 17%) (1, 2), która samoistnie ulega zamknięciu u 50% pacjentów w ciągu pierwszej doby po biopsji, a u 95% w ciągu 6-24 miesięcy (1, 6, 7). Pozostałe powikłania, jak nefrektomia czy zgon pacjenta, występują w niewielkim odsetku wahającym się w granicach 0,1-0,2% dla nefrektomii czy 0,02-0,05% dla zgonu (1, 2, 10).

Biopsje nerki wykonano u 214 pacjentów hospitalizowanych w Klinice Nefrologii CMKP w latach 2005-2010, pod kontrolą USG (5). Pobierano 2 wycinki z dolnego bieguna nerki lewej. W pojedynczych przypadkach, ze względu na trudne warunki anatomiczne, zdecydowano o wykonaniu biopsji nerki prawej. Wycinki pobierano igłą automatyczną typu Tru-Cut 16G. Pobrany materiał niezwłocznie przekazywano do Zakładu Patomorfologii, gdzie po utrwaleniu i wybarwieniu był poddawany ocenie w mikroskopie świetlnym i immunofluorescencyjnym. Nie wykonywano oceny bioptatu w mikroskopie elektronowym.

164 osoby nie przekroczyły 65 r.ż. (76,6%) (4). W badanym materiale analizowano 198 bioptatów, ponieważ 11 biopsji było niediagnostycznych (5,56%) z powodu braku lub skąpej ilości materiału biopsyjnego. Ponadto 5 biopsji wykonano u osób z postawionym uprzednio rozpoznaniem. Rozpoznanie histopatologiczne ustalono u 191 osób (96,46%). U 7 (3,53%) osób, u których nie uzyskano ostatecznego rozpoznania histopatologicznego bądź też współistniała więcej niż jedna przyczyna nefropatii, wynik został oznaczony jako „inne”. 16 osób (8,08%) miało prawidłowy obraz kłębuszków w ocenie histopatologicznej mimo ewidentnych klinicznych cech glomerulopatii, co przy braku możliwości oceny bioptatu w mikroskopie elektronowym nie pozwalało rozpoznać np. choroby cienkiej błony podstawnej.

W zebranym dotychczas materiale stwierdzono, że najczęściej stawianym rozpoznaniem (45 rozpoznań, 22,73%) było ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych, które rozwija się często wtórnie m.in. u osób z nadwagą. Odpowiada to ostatnim badaniom epidemiologicznym i wzrostem liczby pacjentów z nadwagą i otyłością w populacji światowej (11). Wynik jest porównywalny z danymi z innych ośrodków. (19, 20, 21).

Następnym co do częstości rozpoznania było mezangialno-rozplemowe KZN (łącznie 32 przypadki, 16,16%), gdzie w większości przypadków (28/32, 87,5%) stwierdzono złogi IgA w mezangium. Pozwoliło to rozpoznać nefropatię IgA (28/198; 14,14%). Wyniki uzyskane w materiale naszej Kliniki nie odbiegają od wyników uzyskiwanych w innych ośrodkach w Polsce, gdzie występowanie nefropatii IgA waha się w granicach ok. 10-25% wszystkich przypadków KZN (2, 18).

Kolejną co do częstości przyczyną była pierwotna nefropatia błoniasta. W większości przypadków (70-75%) nefropatia błoniasta ma nieznaną etiologię (12, 13, 14). Związek nefropatii błoniastej z nowotworami płuc, przewodu pokarmowego czy sutka (postać wtórna) stanowi zwykle sygnał do rozszerzenia diagnostyki w poszukiwaniu tych najczęstszych nowotworów w populacji (15). U pacjentów ze stwierdzoną nefropatią błoniastą przeprowadzono pełną diagnostykę chorób nowotworowych. W naszym materiale stwierdzono łącznie 23 przypadki (11,62%) nefropatii błoniastej, w tym aż 21 przypadków pierwotnej nefropatii błoniastej (10,61%).

Błoniastorozplemowe (mezangialno-włośniczkowe) kłębuszkowe zapalenie nerek było kolejną przyczyną KZN w naszym materiale biopsyjnym. Postać wtórna często związana jest z SLE, zakażeniami HBV lub HCV czy też krioglobulinemią. W naszym materiale stwierdzono 11 przypadków (5,56%) pierwotnej postaci błoniastorozplemowego KZN i 7 postaci wtórnych (7/198; 3,53%) w przebiegu SLE – łącznie 18 przypadków błoniastorozplemowego KZN (9,09%) co, uwzględniając przyczyny zarówno pierwotne, jak i wtórne, daje porównywalny wynik w stosunku do danych światowych, gdzie częstość występowania tego typu glomerulopatii wynosi ok. 10% (16, 17).

Wśród pozostałych wyników zwraca uwagę amyloidoza nerek – 11 rozpoznań na 198 biopsji (5,56%). Rozpoznawalność amyloidozy w materiale biopsyjnym Kliniki również nie odbiega od ilości rozpoznań w innych ośrodkach, gdzie ich liczba waha się w granicach 5-8% wszystkich biopsji nerek (21). Pacjenci z amyloidozą są kierowani do naszej Kliniki z Instytutu Reumatologii, głównie z powodu pogarszającej się funkcji nerek, celem oceny zaawansowania i aktywności procesu chorobowego.

Małą część rozpoznań stanowi nefropatia cukrzycowa, ponieważ były to jedynie 3 przypadki (1,51%). Nefropatia cukrzycowa jest wprawdzie obecnie jedną z najczęstszych przyczyn rozpoczynania leczenia nerkozastępczego (20), ale jej rozpoznanie stawia się głównie na podstawie wywiadu długoletniej cukrzycy, często z potwierdzonym okresem pogarszającej się w trakcie trwania choroby funkcji nerek, ze zmianami o charakterze retinopatii cukrzycowej. Wszystkie osoby były kwalifikowane do biopsji nerki z powodu bądź to zespołu nerczycowego (1 osoba), bądź białkomoczu z towarzyszącym krwinkomoczem o niejasnej etiologii (1 osoba), bądź też z powodu szybko pogarszającej się funkcji nerek, gdzie istniało podejrzenie współistnienia choroby powodującej powyższe objawy (1 osoba).

Pacjenci kwalifikowani do biopsji nerki byli z terenu nie tylko północno-zachodniej Warszawy, ale także z województwa mazowieckiego (okolice Mławy czy Ciechanowa). Nie można zatem wykazać powiązania pomiędzy występowaniem określonych typów glomerulopatii a związkiem z miejscem zamieszkania.

Wyniki oceny bioptatów nerki uzyskane w naszym ośrodku są porównywalne z wynikami publikowanymi w polskich podręcznikach nefrologii czy chorób wewnętrznych oraz wynikami uzyskiwanymi w ośrodkach europejskich (2, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20). Najczęstszą przyczyną zespołu nerczycowego są FSGS i nefropatia błoniasta pierwotna.

	O czasopiśmie O czasopiśmie Postępy Nauk Medycznych Krajowa Rada Naukowa Międzynarodowa Rada Naukowa Zespół redakcyjny Wydawca Wydania archiwalne Wydania 2013 Wydania 2012 Wydania 2011 Wydania 2010 Wydania 2009 Wydania 2008 Wydania 2007 Wydania 2006 Suplementy/wydania dodatkowe Ostatnie wydanie Szukaj
	Prenumerata/zakup egzemplarzy Instrukcje dla Autorów Wyślij artykul Instrukcje Kontakt

Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma