Oddawany do rąk czytelników numer „Postępów Nauk Medycznych” poświęcony jest odrębnościom terapeutycznym wybranych, najczęściej spotykanych w praktyce lekarza rodzinnego chorób internistycznych w okresie ciąży.

Omówiono wpływ niedoboru witaminy D w czasie ciąży i laktacji na matkę i dziecko. Podkreślono, że kobiety z ciężkimi niedoborami witaminy D w czasie ciąży są obciążone większym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego, a ich dzieci zaraz po urodzeniu wystąpieniem drgawek z hipokalcemią w przebiegu głębokiego niedoboru wit. D. Następstwem niedoboru wit. D w ciąży jest urodzenie dziecka z niedoborem wit. D skutkujące w późniejszym okresie życia rozwojem krzywicy, defektami szkliwa, zmniejszeniem masy kostnej, zwiększonym ryzykiem złamania, a także rozwojem chorób autoimmunologicznych, układu sercowo-naczyniowego, metabolicznych i nowotworowych.

Na podstawie przeglądu literatury i opinii polskich ekspertów, podano aktualne zalecenia dotyczące profilaktycznego przyjmowania witaminy D u noworodków, dzieci, młodzieży i osób dorosłych, w tym kobiet w ciąży oraz karmiących matek.

Poruszono bardzo ważny problem: cukrzyca a ciąża. Podkreślono, że cukrzyca przedciążowa jest związana z dużym ryzykiem położniczym, a nieodpowiednia kontrola glikemii w okresie przedkoncepcyjnym oraz w okresie organogenezy może być przyczyną powstawania wad wrodzonych, dotyczących głównie serca i cewy nerwowej. Zwrócono uwagę, że częstość występowania cukrzycy ciążowej w ostatnich latach istotnie wzrasta. Omówiono diagnostykę i leczenie cukrzycy ciążowej, które przynosi korzystne rezultaty zarówno dla matki, jak i dla dziecka. Przytoczono wyniki badań, które wskazują, że kobiety z cukrzycą ciążową mają istotnie zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, dlatego też niezwykle ważne jest zachęcanie tej grupy pacjentek do modyfikacji stylu życia oraz regularnych badań w kierunku cukrzycy.

Poruszono także bardzo ważny problem nadciśnienia tętniczego w ciąży, które – mimo postępu medycyny – nadal jest istotną przyczyną chorobowości i umieralności matek, płodów i noworodków. Wikła 3-15% ciąż i w ok. 70% dotyczy pierworódek. W artykule przedstawiono standardy postępowania w diagnostyce i leczeniu nadciśnienia w ciąży (w oparciu m.in. o zalecenia Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, a także aktualne piśmiennictwo).

W artykule „Zakrzepica w ciąży” zwrócono uwagę, że podczas ciąży dochodzi do zmian stężeń hormonów, fizjologicznych zmian w układzie krzepnięcia oraz do ucisku dużych żył przez powiększoną macicę, co przyczynia się do zwiększonego ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Podkreślono, że w krajach rozwiniętych zatorowość płucna jest najczęstszą przyczyną zgonów kobiet w okresie ciąży i połogu oraz to, że diagnostyka zatorowości płucnej w ciąży związana jest z licznymi ograniczeniami spowodowanymi niespecyficznymi objawami, fizjologicznym wzrostem stężenia D-dimerów oraz z obawami przed szkodliwym wpływem promieniowania jonizującego na płód. Omówiono leczenie zakrzepicy u ciężarnych oraz postępowanie profilaktyczne u kobiet obciążonych zwiększonym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy w czasie ciąży, po porodzie i podczas laktacji.

Poruszono także bardzo ważny problem bezpieczeństwa farmakoterapii chorób reumatycznych u kobiet (reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, toczeń rumieniowaty układowy i zespół antyfosfolipidowy) podczas ciąży i laktacji. Wskazano, że najczęściej stosowane niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) powinny być podawane w najniższej skutecznej dawce terapeutycznej, a największy profil bezpieczeństwa spośród glikokortykoidów mają prednison i prednisolon. Podkreślono, że Metotrexat, Cyclofosfamid i Leflunomid są przeciwwskazane w ciąży, natomiast dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania leczenia biologicznego w ciąży są optymistyczne, ale ciągle niewystarczające.

W artykule „Zaburzenia czynności tarczycy u kobiet w ciąży” omówiono wpływ nadczynności i niedoczynności tarczycy na płodność, przebieg ciąży i rozwój płodu oraz specyfikę leczenia tych zaburzeń u kobiety ciężarnej. Przedstawiono także aktualne zalecenia dotyczące wykonywania badań przesiewowych w kierunku chorób tarczycy u kobiet w ciąży lub planujących ciążę, a także stosowania profilaktyki jodowej.

W artykule „Problemy hematologiczne u ciężarnych w praktyce lekarza rodzinnego” omówiono zmiany w krwi obwodowej oraz w układzie krzepnięcia i fibrynolizy, do jakich dochodzi w prawidłowej ciąży. Najważniejsze z nich to: fizjologiczna niedokrwistość z rozcieńczenia, łagodna leukocytoza neutrofilowa, łagodna małopłytkowość, pobudzenie krzepnięcia i zahamowanie fibrynolizy. Ich znajomość jest niezbędna dla lekarza rodzinnego, aby mógł właściwie rozpoznawać niedokrwistości i małopłytkowości, najczęstsze zaburzenia hematologiczne u ciężarnych. Podano kryteria rozpoznawania niedokrwistości w ciąży, omówiono jej przyczyny i sposoby suplementacji. Oprócz niedokrwistości i małopłytkowości zwrócono również uwagę na zakrzepową plamicę małopłytkową, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, wrodzone skazy osoczowe oraz nowotwór mieloproliferacyjny.

W pracy „Nabyte wady serca u kobiet w ciąży” zwrócono uwagę, że w układzie krążenia ciężarnej, w następstwie zmian hormonalnych i wpływu krążenia łożyskowego, powstają istotne zmiany hemodynamiczne a współistniejąca wada serca znacznie je pogłębia i mimo procesów adaptacyjnych może prowadzić do gwałtownego załamania funkcji układu krążenia. Szczególnym zagadnieniem jest konieczność prowadzenia leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentek z wszczepioną sztuczną zastawką. Decyzja odnośnie wyboru leczenia powinna uwzględniać zarówno korzyści, jak i ryzyko alternatywnych zasad leczenia i powinna być podjęta przez doświadczony wielodyscyplinarny zespół specjalistów po poinformowaniu pacjentki i jej rodziny o tych rozwiązaniach.

Poruszono także problem astmy oskrzelowej w ciąży. Oceniono, że astma oskrzelowa jest najczęstszą przewlekłą chorobą dróg oddechowych występującą u ciężarnych. Szacuje się, że dotyczy ona około 4% kobiet, a do zaostrzeń astmy dochodzi najczęściej między 24. a 36. tygodniem ciąży, częściej u pacjentek z ciężką postacią astmy. Rozpoznawanie i monitorowanie przebiegu choroby w ciąży nie różni się od postępowania w przypadku innych chorych. Również w leczeniu stosujemy te same preparaty i schematy terapeutyczne. Podkreślić należy, że niekontrolowana astma oskrzelowa może stwarzać poważne ryzyko dla matki i płodu.

Zwrócono uwagę, że zakażenia układu oddechowego stanowią najczęstszą przyczynę porad ambulatoryjnych, stanowiąc ponad 50% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych. Zakażenia występują z różną częstością zależnie od wieku chorych oraz obecności czynników ryzyka. Dlatego zakażenia układu oddechowego występują również często u ciężarnych. Choć ciąża nie jest uważana za czynnik ryzyka zakażeń układu oddechowego to należy pamiętać, że zakażenia stanowią same w sobie dość poważne zagrożenia zdrowia ciężarnej, jak i płodu.

Racjonalna terapia zakażeń układu oddechowego została opracowana i przedstawiona w dokumentach światowych towarzystw naukowych, jak i narodowych organizacji. Te zalecenia nieznacznie odbiegają od zasad leczenia zakażeń układu oddechowego obserwowanych u ciężarnych.

W artykule „Potrójna szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce a spektrum zaburzeń autystycznych” autorzy przytaczają wyniki badań naukowych ostatnich 12 lat, które wskazują na brak związku pomiędzy podaniem szczepionki a wystąpieniem autyzmu. Podkreślają, że pediatrzy i lekarze rodzinni powinni informować rodziców o braku związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy szczepionką a autyzmem, aby zapobiec brakom szczepień niektórych dzieci, co może skutkować poważnymi chorobami wieku dziecięcego.

Prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska Kierownik Kliniki Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych CMKP