Zakażenia i cukrzyca to jednostki chorobowe, które współistnieją ze sobą i wpływają na siebie niekorzystnie. W przebiegu ciężkich infekcji u chorych z cukrzycą dochodzi często do rozwoju ketonowej śpiączki cukrzycowej, jak również do nasilenia się przewlekłych powikłań cukrzycy. Cukrzyca natomiast zwiększa podatność na zakażenia, które na ogół mają cięższy przebieg, niż u chorych bez cukrzycy (1). Do przyczyn powodujących ciężki przebieg zakażenia u chorych z cukrzycą należą odwodnienie, niedożywienie, niedokrwienie i niedotlenienie tkanek rozwijające się w wyniku angiopatii cukrzycowej oraz neuropatii wegetatywnej (1). W niewyrównanej cukrzycy dochodzi do wielokierunkowych zmian w czynności układu odpornościowego (2). Pacjenci chorujący na cukrzycę są wielokrotnie leczeni w warunkach szpitalnych, a tym samym narażeni na kolonizację szczepami szpitalnymi. Ponadto często mają stosowaną antybiotykoterapię, która może być również istotnym czynnikiem indukowania oporności wśród bakterii zasiedlających ustrój chorego na cukrzycę i przyczyną przewlekłego nosicielstwa flory wieloopornej na antybiotyki.

Celem pracy była analiza czynników etiologicznych zakażenia układu moczowego u chorych z niewyrównaną cukrzycą leczonych w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego.

Pierwszy etapem niniejszej pracy było rozpoznanie sytuacji epidemiologicznej Oddziału Diabetologii, Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych SP ZOZ Szpitala Wojewódzkiego w Białymstoku w aspekcie występowania w nim drobnoustrojów chorobotwórczych cechujących się opornością na wiele antybiotyków, a stanowiących czynniki zakażeń układu moczowego u chorych z cukrzycą.

W tym celu przeanalizowano posiewy materiału biologicznego pobieranego od hospitalizowanych w nim chorych w okresie 30 miesięcy. Następnie analizie poddano grupę 20 chorych z cukrzycą hospitalizowanych w SOR USK w Białymstoku w aspekcie oceny drobnoustrojów kolonizujących układ moczowy lub wywołujących zakażenia tego układu. Wszyscy pacjenci z badanej grupy charakteryzowali się glikemią wyższą niż 200 mg% określaną w chwili przyjęcia do SOR.

W dokumentacji ambulatoryjnej z leczenia cukrzycy odczytywano najświeższe zapisy wartości stężenia hemoglobiny glikozowanej – HbA1C, które w badanej grupie chorych zawierały się w przedziale od 8,5 do 10% i powyżej. Pozostałe dane kliniczne charakteryzujące badanych pacjentów z niewyrównaną cukrzycą leczonych w SOR przedstawiono w tabeli 1 oraz tabeli 2. Z badań wykluczono pacjentów, którzy leczeni byli szpitalnie w okresie 30 dni poprzedzających przyjęcie do SOR lub w tym okresie mieli przeprowadzane inwazyjne zabiegi diagnostyczne lub lecznicze, chorych z przewlekle cewnikowanym pęcherzem moczowym oraz pacjentów po zabiegach operacyjnych, w czasie których założone zostały implanty. W badanej grupie chorych pobierano mocz na badanie ogólne i mikrobiologiczne w okresie 1-2 godzin od chwili przyjęcia do SOR. Mocz na badanie ogólne i mikrobiologiczne uzyskiwany był drogą cewnikowania pęcherza moczowego, wykonanego zgodnie z procedurą (3). Identyfikacja drobnoustrojów przeprowadzana była w Zakładzie Diagnostyki Mikrobiologicznej USK w Białymstoku. Zakażenie rozpoznawano na podstawie objawów klinicznych, badania przedmiotowego, badań radiologicznych, badań laboratoryjnych, zgodnie z wytycznymi CDC (4) oraz na podstawie interpretacji wyniku mikrobiologicznego badania ilościowego moczu (5).

Zarówno w oddziale o profilu diabetologicznym, jak również w szpitalnym oddziale ratunkowym najistotniejszymi czynnikami zakażeń pacjentów chorujących na cukrzycę były pałeczki tlenowe Gram-ujemne. Odsetek występowania zakażeń wywołanych tymi bakteriami u chorych z cukrzycą leczonych w oddziale diabetologicznym wynosił 59,02%, zaś w SOR u chorych z zakażeniem układu moczowego sięgał 65%. W oddziale diabetologicznym odsetek zakażeń ziarenkowcami G-dodatnimi wynosił 40,98%, natomiast w SOR częstość zakażeń tlenowymi ziarenkowcami Gram dodatnimi układu moczowego stanowiła 35% badanej populacji. W oddziale diabetologii oprócz wieloopornej flory G-ujemnej z rodziny Enterobacteriaceae, stwierdzono również udział w zakażeniach Staphylococcus aureus opornego na metycylinę (MRSA), Pseudomonas aeruginosa i Streptococcus agalactiae, a także grzybów Candida albicans, Candida glabrata i Candida krusei (tab. 3). W szpitalnym oddziale ratunkowym w infekcjach dróg moczowych u chorych z niewyrównaną cukrzycą wyizolowano: Escherichia coli, w tym jeden szczep produkujący beta-laktamazę o rozszerzonym spektrum, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis i Enterococcus faecium, wielooporne szczepy Proteus mirabilis, Enterobacter cloace, Acinetobacter baumanii. Uzyskano także wzrost grzybów: Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei (tab. 4). W jednym przypadku pacjenta z SOR rozpoznano kolonizację układu moczowego wieloopornym szczepem Enterobacter cloace.

Wieloośrodkowe badania przeprowadzone w Polsce oraz w Wielkiej Brytanii wykazały, iż najczęściej izolowanymi patogenami odpowiedzialnymi za infekcje układu moczowego są Escherichia coli i inne pałeczki tlenowe Gram ujemne z rodziny Enterobacteriaceae (6, 7, 8). W przypadku zakażeń szpitalnych dodatkowo obserwuje się izolowanie Pseudomonas aeruginosa oraz ziarniniaków tlenowych Gram dodatnich – Enterococcus spp. (6, 7, 8). Szczepy szpitalne pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae wyhodowane z moczu chorych z zakażeniami układu moczowego częściej charakteryzują się produkcją beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum w porównaniu ze szczepami pozaszpitalnymi (6).

Badania epidemiologiczne wykazały, iż u pacjentów chorujących na cukrzycę ryzyko wystąpienia zakażeń dróg moczowych jest zwiększone w porównaniu do chorych z populacji ogólnej. Infekcje dróg moczowych uważane są za jedno z dziesięciu najczęściej współistniejących lub wikłających przebieg cukrzycy schorzeń (9). Do czynników ryzyka wystąpienia zakażenia dróg moczowych u osób z cukrzycą zalicza się: nieodpowiednią kontrolę glikemii, czas trwania choroby, występowanie mikroangiopatii cukrzycowej, pogorszoną wtórnie do hyperglikemii funkcję leukocytów oraz anatomiczne i czynnościowe nieprawidłowości dróg moczowych związane z cukrzycą (2). Najczęstszym uropatogenem stwierdzanym u chorych z cukrzycą jest Escherichia coli, ale należy podkreślić, iż cukrzyca dodatkowo zwiększa ryzyko wystąpienia zakażeń oraz powikłań zakażeń dróg moczowych wywołanych rzadko spotykanymi drobnoustrojami, należącymi do pałeczek Gram-ujemnych, innych niż Escherichia coli (9, 10). Badania własne wykazały również, że w analizowanej grupie chorych najczęściej izolowana była Escherichia coli. Należy jednakże zaznaczyć, że w przypadku SOR z moczu hodowane były głównie szczepy Escherichia coli ESBL (-) (25%), natomiast szczepy wytwarzające beta-laktamazę o rozszerzonym spektrum występowały u 5% pacjentów chorujących na cukrzycę. Ponadto stwierdzono obecność w moczu innych pałeczek tlenowych G-ujemnych, takich jak: Proteus mirabilis (10%), Acinetobacter baumanii (10%), Enterobacter cloace (10%) i Klebsiella pneumoniae (5%). W jednym przypadku rozpoznano kolonizację wieloopornym szczepem Enterobacter cloace. Dane z piśmiennictwa wskazują, iż zakażenia dróg moczowych u osób chorujących na cukrzycę wywołane przez pałeczki z rodzaju Klebsiella przebiegają często pod postacią odmiedniczkowego zapalenia nerek z poszerzeniem układu kielichowo-miedniczkowego (2). Opisano również zakażenia układu moczowego wywoływane przez Acinetobacter spp., co potwierdzono w obserwacjach własnych (2). Wśród bakterii Gram-dodatnich wyizolowanych z próbek moczu pobranego od chorych na cukrzycę stwierdzono występowanie szczepów: Enterococcus faecalis (20%), Enterococcus faecium (10%) oraz Staphylococcus aureus (5%). W SOR odsetek chorujących na cukrzycę powikłaną zakażeniami układu moczowego, wywołanymi florą wielooporną wynosił 25%, a grzybami z rodzaju Candida 15%. Z danych z piśmiennictwa wynika, iż cukrzyca sprzyja infekcjom dróg moczowych wywołanych innymi gatunkami Candida niż Candida albicans, co wykazano także w materiale własnym (9). Również w literaturze medycznej znajduje potwierdzenie spostrzeżenie własne, wskazujące na fakt, iż cukrzyca to czynnik ryzyka wyizolowania antybiotykoopornych uropatogenów u niehospitalizowanych chorych, przyjmowanych do szpitalnego oddziału ratunkowego (11, 12).

1. Wstępne obserwacje wskazują, iż w pozaszpitalnym środowisku województwa podlaskiego występują pacjenci chorujący na cukrzycę powikłaną zakażeniami układu moczowego wywołanymi wielooporną florą szpitalną (drobnoustrojami alertowymi), a także chorzy skolonizowani wieloopornymi uropatogenami, u których zakażenie rozwija się w następstwie niewyrównania metabolicznego cukrzycy.

2. Wyniki własne potwierdzają, iż cukrzyca jest czynnikiem ryzyka szerzenia się drobnoustrojów wieloopornych w środowisku pozaszpitalnym.

3. Pacjenci z cukrzycą mogą być źródłem transmisji wieloopornych szczepów bakteryjnych w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego