Problem starzenia się społeczeństw niedługo stanie się głównym wyzwaniem dla służb zdrowia na świecie. W Polsce ciągle jeszcze nie jest to zagadnienie do końca uświadamiane. Powszechnie powtarza się opinię o tym, że geriatria nie jest potrzebna jako odrębna specjalizacja, że i tak wszyscy interniści, neurolodzy i psychiatrzy codziennie pracują ze starymi chorymi – więc tworzenie geriatrii jest zbędne. Nic bardziej błędnego, niedocenianie odmienności starego organizmu w efekcie spowoduje mniej skuteczne leczenie starych ludzi, a także ich leczenie będzie znacznie droższe. Niniejszy numer jest próbą zwrócenia uwagi czytelnika na odmienności przebiegu najczęściej spotykanych chorób neurologicznych w wieku podeszłym.

Chorobą najbardziej typową dla neurologii i tym samym bardzo często leczoną przez neurologa jest SM, najczęściej oczywiście występujący u ludzi młodych. Mianem stwardnienia rozsianego o późnym początku określa się te przypadki choroby, które rozpoczynają się w wieku powyżej 50. roku życia. Z tego typu rozpoznaniem mamy do czynienia w 4-9,6% przypadków. SM o późnym początku ma zwykle przebieg pierwotnie postępujący, a pierwszymi objawami w 60-70% są objawy piramidowe lub móżdżkowe. Progresja choroby i postęp niepełnosprawności w SM rozpoczynającym się po 50. roku życia są zwykle szybsze, a rokowanie jest gorsze. Stąd chociaż rozpoznanie jest znacznie trudniejsze w tej grupie powinno być właściwie postawione dla dobra chorego. W tej grupie wiekowej niezbędne jest przeprowadzenie szczegółowego rozpoznania różnicowego uwzględniającego zespoły naczyniowe mózgu i rdzenia kręgowego, mielopatie uciskowe, schorzenia związane z nadciśnieniem tętniczym i chorobami metabolicznymi, zapalenia naczyń, zespoły zwyrodnieniowe i niedoborowe.

Udar w wieku podeszłym jest natomiast zjawiskiem typowym. W większości krajów leczenie udarów powierzane jest internistom. Jeżeli chcemy jako neurolodzy być lekarzami prowadzącymi tych chorych musimy zdawać sobie sprawę z odmienności starczego organizmu. Liczebność populacji osób powyżej 65. roku życia zwiększa się znacznie szybciej, niż w innych grupach wiekowych. W Polsce grupa wiekowa powyżej 65. roku życia stanowi aktualnie około 14% ogólnej populacji, jednak według prognoz demograficznych WHO dla Polski w 2030 roku grupa osób powyżej 65. roku życia będzie stanowić ponad 22% populacji, a w ciągu kolejnych 20 lat blisko 30%. Spowoduje to wzrost zachorowań na szereg chorób związanych z wiekiem, w tym na udar mózgu. Szczególnie w najstarszej grupie wiekowej (> 80. roku życia) udar mózgu charakteryzuje się odmiennym przebiegiem. W etiologii udaru u chorych w wieku podeszłym istotne znaczenie ma częste współwystępowanie wielu patologii w układzie krążenia. Przebieg udaru mózgu jest cięższy i obarczony on jest większą śmiertelnością oraz częściej doprowadza do inwalidztwa i całkowitego uzależnienia od otoczenia. Chorzy w wieku podeszłym z udarem mózgu wymagają bardziej uważnego monitorowania stanu klinicznego. Rutynowe stosowanie leczenia trombolitycznego nie jest możliwe u chorych> 80. roku życia. Profilaktyka udaru mózgu u osób w wieku podeszłym jest trudniejsza z uwagi na współistnienie wielu schorzeń oraz częstsze występowanie powikłań. Trzeba też pamiętać, że chorzy w podeszłym wieku będą musieli mieć często zapewnioną opiekę przewlekłą po chorobie, że rehabilitacja nie zawsze pozwoli im wrócić do pełnej samodzielności.

Choroba Creutzfelda-Jakoba w wieku podeszłym jest niewątpliwie rzadkością, niewiele opisano takich przypadków. Tym ciekawszy jest ich opis w artykule Pawła Liberskiego. Zwraca on uwagę, że różnicowanie w tych przypadkach sprowadza się głównie do wykluczenia choroby Alzheimera jako najczęstszej w tej grupie wiekowej, a także znacznie rzadszego otępienia z ciałami Lewy'ego. Z własnego doświadczenia wiem też, że chorzy ci często rozpoznawani są pierwotnie jako udar mózgu w naszych warunkach. Wracając jednak do znacznie częstszych w tej grupie wiekowej zaburzeń naczyniopochodnych, chciałabym zwrócić uwagę czytelnika na artykuł Tadeusza Parnowskiego, jedynego w gronie autorów psychiatry, na temat zaburzeń nastroju w tej grupie chorych, a są one znaczącym problemem klinicznym. Depresja często współwystępuje z chorobami układu sercowo-naczyniowego, jest także niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru. Zespoły depresyjne charakteryzują się przewlekłością przebiegu, wpływają na pogorszenie stanu somatycznego i są przyczyną zwiększonej śmiertelności. Z powodu trudności diagnostycznych szczególnie dotyczy to depresji występującej po udarze. Rozpoznanie jest stawiane stosunkowo rzadko, oporność na leczenie znaczna, a chorzy Ci z powodu depresji nie stosują się do zaleceń terapeutycznych i rehabilitacyjnych.

Częstym problemem ludzi starych jest drżenie jako przejaw zaburzeń ruchowych. Najczęściej są one wynikiem starczych chorób zwyrodnieniowych mózgu na czele z drżeniem samoistnym , które jest przewlekłym schorzeniem neurologicznym, a jego częstość występowania istotnie wzrasta wraz z wiekiem. Postaci drżenia samoistnego o późnym początku charakteryzują się cięższym i bardziej wieloobjawowym przebiegiem. Chorzy z drżeniem samoistnym rozwijają objawy otępienia wyraźnie częściej, niż zdrowi w tym samym wieku. Drżenie jednak nie zawsze jest objawem chorób zwyrodnieniowych. Utrwalone jest przekonanie, że może być ono także spowodowane zmianami wtórnymi do miażdżycy naczyń mózgowych. Jarosław Sławek opisuje takie przypadki w swoim artykule podkreślając, że rozpoznanie parkinsonizmu naczyniopochodnego wobec braku jednoznacznych kryteriów diagnostycznych może być postawione jedynie w oparciu o kombinację charakterystycznych danych klinicznych, zmian w neurobrazowaniu, obecności czynników ryzyka i odpowiedzi na leczenie. Wśród najważniejszych z nich należy wymienić: nadciśnienie tętnicze, przebyty udar mózgu w wywiadzie, „lower body parkinsonism”, słabą odpowiedź na lewodopę i rozlane zmiany niedokrwienne w istocie białej.

Na zakończenie polecam gorąco artykuł jedynego w naszym gronie geriatry. Barbara Bień pisze o bardzo trudnym problemie, jakim jest często nie rozpoznawane niestety delirium. Delirium jest złożonym zespołem neuropsychiatrycznym, szczególnie często występującym u osób starszych z wcześniej obecnymi chorobami mózgu. Podstawowymi objawami tego zespołu są nagłe zmiany funkcji poznawczych współistniejące z zaburzeniem uwagi. Zaniedbania w rozpoznawaniu tego zespołu, jak również niedostrzeganie warunkujących go zaburzeń prowadzi do błędnego rozpoznawania depresji lub otępienia. Współistnienie delirium i otępienia należy do najtrudniejszych wyzwań diagnostycznych, które wymagają różnicowania. Wystąpieniu delirium można w dużym stopniu zapobiegać, a również je i powodujące go choroby leczyć, jednak w perspektywie dłuższej przyczynia się ono do pogorszenia funkcji poznawczych.

Na zakończenie chciałabym zaprosić czytelników, jeżeli uznaliście państwo tematykę tego numeru za interesującą do przeczytania drugiej części przygotowanych przez nas artykułów o tej tematyce, która ukaże się w czerwcu bieżącego roku.

Maria Barcikowska, Zespół Kliniczno-Badawczy Chorób Zwyrodnieniowych CUN, IMDiK PAN im. Mirosława Mossakowskiego