Częstość występowania parkinsonizmu naczyniowego szacuje się na około 3-5% (13) wszystkich przypadków parkinsonizmu. Obok parkinsonizmu polekowego jest to jedna z najczęstszych form tzw. parkinsonizmu wtórnego.

Pierwsze badania dotyczące tego zagadnienia sięgają początku XX wieku, kiedy temat ten podjęli Lhermitte i Cornil w 1921 r. i wprowadzili pojęcie parkinsonizmu lakunarnego. Za najsilniejszego propagatora naczyniowej etiologii dla części przypadków parkinsonizmu i pioniera w zakresie badań nad VaP uważany jest jednak obecnie Critchley, który w 1929 r. opublikował pracę zatytułowaną „Arteriosclerotic parkinsonism” (APS) (1), sumującą ówczesny stan wiedzy na temat tego kontrowersyjnego zagadnienia. W tym czasie odróżniano już chorobę Parkinsona (idiopathic Parkinson`s disease: IPD) od parkinsonizmu jako pojęcia szerszego, mieszczącego w sobie przypadki parkinsonizmu poinfekcyjnego, toksycznego oraz w przebiegu innych chorób neurozwyrodnieniowych. W swej pracy Critchley wskazywał różnice w obrazie klinicznym IPD i VaP. Jako typowe dla VaA wskazywał takie objawy jak: sztywność, hipomimię, dominujące zaburzenia chodu, zazwyczaj symetryczny charakter objawów, brak drżenia spoczynkowego, cechy zespołu rzekomoopuszkowego, objawy piramidowe, otępienie i nietrzymanie moczu. Te obserwacje do dziś dnia są aktualne. Critchley przyczyny parkinsonizmu upatrywał w makroskopowych zmianach niedokrwiennych i krwotocznych w obrębie zwojów podstawy i śródmózgowia. Mogło się wydawać, że taka patogeneza może mieć również znaczenie w IPD. Dopiero w latach 60-tych i 70-tych XX wieku udowodniono brak związku pomiędzy miażdżycą naczyń mózgowych a IPD (34-36). W kolejnych latach, uzupełniając wiedzę potwierdzano kliniczne spotrzeżenia Critchley`a, wprowadzono jednak w miejsce APS pojęcia parkinsonizmu dolnej połowy ciała (lower body parkinsonism: LBP) oraz w 1980 r. termin parkinsonizm naczyniowy (VaP). Inne spotykane często w literaturze określenia to „vascular pseudo-parkinsonism”, który zaproponował zresztą sam Critchley w 1981 r. (37) czy „cerebrovascular gait disorder” (15). Pod koniec XX wieku wraz z wprowadzeniem technik neuroobrazowych, zwłaszcza rezonansu magnetycznego, następnie neuroobrazowania czynnościowego, nastąpił znaczący postęp w diagnostyce VaP. W ostatnich latach problem spotyka się z rosnącym zainteresowaniem badaczy, co znajduje wyraz w rosnącej ilości artykułów traktujących o VaP. Nie ma to jednak niestety przełożenia na stworzenie jasnych kryteriów diagnostycznych ani skutecznego leczenia.

69-letni mężczyzna, emerytowany muzyk wojskowy, obciążony nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, paleniem papierosów, dną moczanową, hiperhomocysteinemią, przerostem prostaty oraz kamicą nerkową od sześciu lat skarżył się na postępujące zaburzenia pod postacią spowolnienia ruchowego, spowolnienia chodu i chodu na poszerzonej podstawie, „szurania” nogami oraz zaburzeń równowagi. W badaniu neurologicznym oprócz opisanych wyżej zaburzeń stwierdzono ataksję w kończynach dolnych, brak odruchów ze ścięgien Achillesa obustronnie i objaw Babińskiego po stronie prawej. W zakresie kończyn górnych nie obserwowano hipokinezji ani sztywności. W kończynach dolnych obecna była niewielka sztywność, nie stwierdzano niedowładu. W badaniu neuropsychologicznym natomiast rozpoznano łagodne zaburzenia poznawcze. Badanie tomografii rezonansu magnetycznego (MRI) głowy wykazało nasilone zmiany naczyniopochodne w obu półkulach mózgu i moście, które w istocie białej dają obraz rozlanych obszarów o podwyższonym sygnale w obrazach PD i T2 zależnych, a ponadto rozsianych drobnych jam poudarowych w jądrach podstawy oraz poszerzonych przestrzeni okołonaczyniowych ( status lacunaris) (ryc. 1 a, b). W badaniu dopplerowskim tętnic szyjnych stwierdzono drobne blaszki miażdżycowe i poszerzenie kompleksu intima-media w tętnicy szyjnej wspólnej prawej, natomiast w badaniu echokardiograficznym wysunięto podejrzenie przetrwałego otworu owalnego. W badaniu dna oka rozpoznano angiopatię nadciśnieniową drugiego stopnia. Dodatkowo stwierdzono podwyższony poziom homocysteiny w surowicy (22 umol/l). Obserwowano umiarkowaną poprawę kliniczną po zwiększeniu dawki lewodopy (z 300 mg do 750 mg na dobę, którą zwiększono w czasie hospitalizacji): w III części UPDRS III: 9 pkt (przed zwiększeniem dawki) do – 5 pkt (po 4 miesiącach). Sam chory zauważył jedynie niewielką poprawę stanu ruchowego. Rozpoznano parkinsonizm dolnej połowy ciała o podłożu naczyniowym.

Do rozpoznania VaP konieczne są objawy parkinsonizmu (obecność spowolnienia ruchowego i dodatkowo jednego spośród objawów: sztywności, drżenia spoczynkowego, zaburzeń postawy) u pacjenta po udarze mózgu, bez neuropatologicznego podłoża IPD. Ta klasyczna definicja odpowiadająca najłatwiejszemu do rozpoznania „pakinsonizmowi poudarowemu” jest niewystarczająca, obejmuje niewielką część przypadków. Nie zostały dotąd sformułowane oficjalne kryteria rozpoznania VaP.

Pomimo wątpliwości sprzed lat, czy choroby naczyń mózgowych mogą dawać objawy parkinsonizmu, obecnie nie ma wątpliwości, że jest to możliwe. Wraz ze starzeniem się społeczeństw w krajach wysoko rozwiniętych częstość VaP podobne jak częstość udarów mózgu i ich następstw będzie narastała. Obecnie uważa się, że stanowi on około 3-5% ogółu przypadków parkinsonizmu (13). Większość autorów zaznacza jednak, że dane te są niedoszacowane. Porównując z IPD początek zachorowania dotyczy osób nieco starszych, tak jak w IPD częściej mężczyzn.

Trudna do oceny jest natomiast częstość przypadków współistnienia IPD i VaP.

W przypadku VaP, jak w innych schorzeniach wtórnych do patologii naczyń, czynniki ryzyka są w zasadzie takie same jak w udarach mózgu. Są one obecne u większości chorych z VaP (81%) (17). U chorych z VaP dotąd udowodniono jednak niewątpliwą rolę jedynie nadciśnienia tętniczego (HA). Wg pracy Benito-Leon i wsp. w populacji hiszpańskiej HA występowało u wszystkich pacjentów. Dla porównania u chorych z IPD było to tylko 30-40% (18). Kolejnym po HA czynnikiem ryzyka VaP o udowodnionym związku jest przebyty udar mózgu. Po udarze lakunarnym czy nawet rzadziej terytorialnym VaP nie jest jednak zjawiskiem częstym, bo dotyczy ok. 10% chorych, nawet gdy ognisko udarowe objęło jądra podstawy. Do wyjątkowych przypadków należy zajęcie obu jąder soczewkowatych, co powoduje wzrost ryzyka VaP do 25% (14, 16).

Cukrzyca uważana jest za prawdopodobny czynnik ryzyka VaP o zdecydowanie mniejszym znaczeniu niż HA. Obciążonych nią jest ok. 20% pacjentów z VaP (17, 19). Za następny ważny czynnik ryzyka VaP uważa się zespół antykardiolipinowy. W pracy Huang"a i wsp. obecność przeciwciał antykardiolipinowych wykryto aż u 40% chorych z VaP (6). Co ciekawe palenie tytoniu i zaburzenia lipidowe mają prawdopodobnie mniejszy związek z VaP. Jest to szczególnie interesujące biorąc pod uwagę, że znana jest ujemna korelacja pomiędzy paleniem tytoniu a IPD (20).

W VaP nie stwierdza się zaniku istoty czarnej, ani ciał Lewy"ego, będących podstawą histopatologicznego rozpoznania choroby Parkinsona.

Obecne są natomiast zmiany będące wyrazem chorób drobnych naczyń mózgowych jak uszkodzenie istoty białej o charakterze podkorowej encefalopatii naczyniowej typowej dla choroby Binswangera, status lacunaris, drobne ogniska poudarowe w jądrach podstawy i pniu mózgu oraz poudarowe jamy malacyjne, będące efektem chorób dużych naczyń mózgowych.

Współistnienie zmian naczyniowych i ciał Lewy"ego obserwowane jest u około 10% przypadków (2), czyli dwukrotnie częściej niż obecność ciał Lewy"ego u osób zdrowych w tym samym wieku (44). Prawdopodobnie w większości tych przypadków mamy do czynienia ze współistnieniem VaP i IPD.

Pomimo coraz większego doświadczenia, rosnącego stanu wiedzy dotyczącego IPD, VaP i innych schorzeń z elementami parkinsonizmu w obrazie klinicznym, nadal często diagnoza stawiana jest mylnie. Wiadomo, że dotyczy to około 20-30% chorych z rozpoznaniem IPD (26, 27). Trzy procent rozpoznań IPD to w rzeczywistości chorzy z parkinsonizmem na podłożu chorób naczyń mózgowych (14).

Charakterystyczne cechy obrazu klinicznego VaP to zespół parkinsonowski dotyczący dolnej połowy ciała z zaburzeniami chodu o charakterze „szurającym”. Zaburzenia chodu jako początkowy objaw IPD podawane są zaledwie u 7% chorych (8). Bardzo ważnym elementem różnicującym VaP i IPD jest brak drżenia spoczynkowego. Drżenie spoczynkowe w VaP traktowane jest jako objaw bardzo rzadki, dotyczący zaledwie ok. 4% chorych. Dla porównania w IPD jest to 73% (41). Kolejne cechy charakteryzujące VaP to nagły początek, skokowy przebieg (14) i generalnie szybszy postęp porównując z IPD, brak lub słaba odpowiedź na terapię lewodopą, mnogie czynniki ryzyka chorób naczyniowych. Żadna z nich nie jest jednak specyficzna i samodzielnie nie może decydować o rozpoznaniu. Przykładowo, nagły początek dotyczy tylko ok. 25% chorych z VaP (12, 17), a jak wiadomo jest również możliwy w IPD. Zdecydowanie częstszy, zresztą podobnie jak w IPD jest początek podstępny i przebieg powoli postępujący, a nie skokowy, tak początkowo podkreślany jako typowy dla VaP. Pozostałe objawy określane jako dodatkowe, również przemawiające w rozpoznaniu na korzyść VaP to objawy piramidowe, nietrzymanie moczu, zespół rzekomoopuszkowy i otępienie.

Otępienie naczyniowe i VaP mają wiele punktów wspólnych i najprawdopodobniej są różną manifestacją kliniczną tych samych schorzeń. Łączą je zmiany radiologiczne w neuroobrazowaniu i anatomopatologiczne, często dominujące objawy ruchowe dotyczące chodu. Nie powinno zatem dziwić współistnienie obu cech u części pacjentów. Porównując z IPD częstość otępienia u chorych z VaP jest istotnie wyższa. Wg Yamanouchi i Nagura jest to 71% u chorych z VaP i 43% z IPD (41). W innej pracy częstość otępienia określono na 45% (VaP) i 10% (IPD) (12).

Brak cech patognomonicznych i szerokie spektrum obrazu klinicznego u chorych nasuwa przypuszczenie heterogenności VaP. Postulowane jest to w pracach z lat 90. tych. Między innymi proponowano w nich podział VaP na dwie podstawowe grupy. Według Winikates"a i Jankovica pierwszą z nich charakteryzuje nagły początek, najczęściej będący skutkiem udaru z zajęciem jąder podstawy. W drugiej grupie natomiast są przypadki o podstępnym początku, powolniejszym przebiegu na podłożu bardziej rozlanego, niedokrwiennego uszkodzenia istoty białej podkorowej (3).

Fenelon i Houeto (5) z kolei zaproponowali podział VaP na cztery podtypy.

1) VaP manifestujący się w sposób imitujący IPD. W tej grupie zawierają się prawdopodobnie przypadki z współistnieniem obu schorzeń.

2) Parkinsonizm „połowiczy” po incydencie naczyniowym. Jest to budzący najmniej kontrowersji podtyp VaP u chorych z objawami parkinsonizmu dotyczącymi jednej połowy ciała po przeciwstronnym udarze w obrębie jąder podstawy, wzgórza, istoty czarnej. Co ciekawe wyjątkowo rzadko zdarzają się przypadki VaP po uszkodzeniu istoty czarnej (7). Zresztą nawet w przypadku udaru z zajęciem prążkowia objawy parkinsonizmu nie są zjawiskiem częstym.

3) Objawy parkinsonowskie uważane za nietypowe dla IPD, u chorego z wykładnikami naczyniopochodnego uszkodzenia mózgu. Do objawów tych należą między innymi brak drżenia, dominująca sztywność osiowa, słaba odpowiedź na lewodopę. Do grupy tej w zasadzie można zaliczyć chorych o drugim typie klinicznym wg Winikates"a i Jankovica (3).

4) Dominujące zaburzenia chodu. Wysuwające się na plan pierwszy zaburzenia chodu „natury parkinsonowskiej”, co określane jest „lower half parkinsonism”(10), czy częściej „lower body parkinsonism” są najbardziej znaną manifestacją kliniczną VaP. Dotyczą chorych praktycznie zawsze z rozlanym niedokrwiennym uszkodzeniem podkorowej istoty białej (9, 10), zazwyczaj z zanikiem, zaznaczonym bardziej w płatach czołowych. Zaburzenia chodu, zwykle na szerszej podstawie przypominają nieco „chód móżdżkowy”. Ich charakter odróżnia się natomiast od zaburzeń chodu obserwowanych w IPD (11). Zwykle widuje się wahanie przy zainicjowaniu ruchu i zwrocie, chód drobnymi krokami, szuranie stopami („shuffling”), padanie do tyłu w próbie pociągania. W różnicowaniu tej postaci, szczególnie przebiegającej z otępieniem należy zawsze uwzględnić wodogłowie normotensyjne.

Do dziś nie wiadomo dlaczego niektórzy pacjenci z bardzo podobnym nasileniem zmian naczyniopochodnych prezentują objawy parkinsonizmu, a niektórzy nie. Porównując grupę chorych z klinicznym podejrzeniem VaP i osoby z chorobą Binswangera bez objawów parkinsonowskich Yamaouchi i Nagura nie wykazali istotnych różnic w nasileniu zmian naczyniopochodnych w obu grupach (41). Niewątpliwie spośród łatwiej dostępnych badań obrazowych wyższą wartość diagnostyczną od tomografii komputerowej (CT) przedstawia obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MR). Praktycznie u wszystkich pacjentów z podejrzeniem VaP obecne są zmiany w badaniu MR (17). Najczęściej spotykane to: hiperintensywne rozlane zmiany istoty białej podkorowej w obrazach T2-zależnych, drobne ogniska zatokowe (lakunarne) w obrębie jąder podstawy i poza nimi, rzadziej malacje po udarach terytorialnych.

Często cytowane dane z pracy Winikates"a i Jankovica (2), w której porównano zmiany w obrazowaniu CT i MRI w grupach chorych z podejrzeniem VaP i IPD mówią o 95,7% częstości zmian, wskazujących na uszkodzenie naczyniowe w pierwszej z nich, porównując z 22,3% chorych z IPD, z tym że obecność zmian naczyniopochodnych więcej niż w jednym obszarze unaczynienia występowała u 92,8% w grupie VaP, a tylko w 17,1% u IPD. Porównano zmiany w istocie białej podkorowej i okołokomorowej (75,4% vs 16%) i zmiany w obrębie jąder podkorowych (44,9% vs 4%). Dane te potwierdził Zijlmans w kolejnej pracy, podejmującej ten temat (4). Prawidłowy wynik badania MRI obserwowany był tylko w grupie IPD, u żadnego z pacjentów zaliczanych do grupy VaP wynik badania MRI nie został uznany za prawidłowy.

Z kolei w pracy Sławka i wsp. cechy naczyniopochodnego uszkodzenia mózgu wykazano aż w 55% chorych z IPD, nie badano jednak chorych z VaP (45). Co ciekawe, zmiany te nie korelowały z nasileniem zarówno zaburzeń ruchowych, jak też i poznawczych (44, 45, 46).

Obrazowanie czynnościowe (PET i SPECT) stwarza dodatkowe możliwości diagnostyczne pozwalające różnicować VaP i IPD. Oczywistą wadą jest trudna dostępność i koszt tych badań. IPD jest schorzeniem presynaptycznego zaburzenia układu nigrostriatalnego w przeciwieństwie do mieszanych zaburzeń w VaP. Różnicę tę wykazać można metodą SPECT, używając ligandów dla transportera dopaminy (DATSCAN) i receptora D2, D3, wykazując odpowiednio dysfunkcję pre- i postsynaptyczną. Udowodniono, że [¹²³ I]beta-CIT (DATSCAN) w badaniach SPECT u pacjentów z IPD jest istotnie słabiej wychwytywany w prążkowiu, przy prawidłowym wychwycie w VaP. Obniżenie wychwytu jest dodatnio skorelowane ze stopniem zaawansowania choroby Parkinsona i jest asymetryczne (28, 29, 30). Wiązanie [11C]-Nmetylopiperonylu PAT przez receptor D2 w prążkowiu z kolei teoretycznie powinno wykazywać obniżony wychwyt w VaP, czego jednak nie udało się udowodnić (31). W pracy de Reuck"a i wsp. (32) zastosowaniem tzw. przepływowego badania PET, wykazano obniżony regionalny przepływ krwi i zużycie tlenu w korze płatów czołowych, ciemieniowych i prążkowiu, po stronie przeciwnej do objawów dominujących u pacjentów z VaP.

Jakkolwiek nie istnieją powszechnie zaakceptowane kryteria diagnostyczne VaP to mimo licznych niejasności postulowane jest ich wprowadzenie. Jednymi z proponowanych są kryteria opracowane w 2004 r. przez Zijlmans"a (43). Wg nich VaP można rozpoznać, gdy występuje:

a) parkinsonizm, czyli bradykinezja plus jeden objaw spośród: drżenie spoczynkowe, sztywność, niestabilność postawy;

b) choroba naczyń mózgowych definiowana jako istotne zmiany w neuroobrazowaniu lub objawy ogniskowe wiązane z przebytym udarem mózgu;

c) związek pomiędzy a i b – nagły lub opóźniony (do roku) po udarze początek objawów parkinsonizmu, przy lokalizacji ognisk udarowych, zakłócających projekcję z lub do jąder podstawy lub podstępny początek z rozległym uszkodzeniem istoty białej, symetrycznym początkiem objawów, „szurającym chodem” i zaburzeniami poznawczymi.

Ogromne znaczenie w terapii chorych z VaP ma profilaktyka wtórna: optymalizacja leczenia HA, cukrzycy, hiperlipidemii, otyłości, jak i rehabilitacja. Niewątpliwie w leczeniu VaP ważne miejsce ma również lewodopa. W IPD dobra odpowiedź dotyczy ponad 90% chorych. Jak wiadomo w VaP jest ona znacząco niższa. Satysfakcjonującą poprawę po jej włączeniu u chorych z VaP Demirkiran podaje u 38% (17), a Huang u 18% pacjentów (6). Winikates i Jankovic (3) określają ją na 24,6%. Przywołując z kolei dane z prac Yamanouchi i Nagura nie wykazano dobrej odpowiedzi na lewodopę u żadnego pacjenta, a przejściową, niewielką poprawę jedynie u 12,5% (41). Wnioski płynące z tych badań są zatem dość rozbieżne, nie mniej jednak odpowiedź na lewodopę na pewno nie może być kryterium wykluczającym VaP. Natomiast prawdopodobnym wydaje się w części przypadków efekt nakładania, współistnienia obu patologii (z obecną, ale nie taką jak w IPD poprawą po lewodopie). Należy również pamiętać, by oceniając pacjenta jako nie poddającego się leczeniu lewodopą, zrobić to dopiero po minimum trzymiesięcznej kuracji i zastosować wyższe jej dawki (nawet powyżej 1 g/dobę). Jako dobitny dowód skuteczności lewodopy w VaP można przytoczyć przykład pacjenta, opisany przez Murrow"a z rozpoznaniem VaP post-mortem, przeżyciowo traktowanego jako IPD z wieloletnim przebiegiem, dobrą odpowiedzią na terapię lewodopą, z ekstremalnym nasileniem objawów parkinsonowskich: spowolnienem i sztywnością po odstawieniu leków przed procedurą operacyjną (40). Niewielka poprawa po lewodopie była obserwowana także u pacjenta opisanego powyżej. Inne przypadki pacjentów opisywanych w literaturze, z potwierdzonymi nasilonymi zmianami naczyniopochodnymi w neuroobrazowaniu i dobrą odpowiedzią na lewodopę nakazują naturalnie postawić pytanie o współwystępowanie obydwu schorzeń. Jak wytłumaczyć wybiórczą odpowiedź na leczenie lewodopą? Pytanie jeszcze pewnie długo pozostanie otwarte. Natomiast bardzo interesującą metodę przewidywania, który z pacjentów z podejrzeniem VaP odpowie na leczenie lewodopą zaproponował Ondo (33). Zauważył on przejściową poprawę chodu aż u 37,5% pacjentów z VaP po punkcji lędźwiowej (co mogłoby sugerować rozpoznanie wodogłowia normotensyjnego). Byli to jednak chorzy, u których obserwowano pewną poprawę po leczeniu lewodopą.

Co ciekawe, w przypadku VaP w przeciwieństwie do IPD możliwe jest samoistne zmniejszenie się objawów parkinsonizmu bez leczenia. Takie przypadki były opisywane zwłaszcza w odniesieniu do nagłych zachorowań (38, 39).

Interesujące jest zjawisko hiperhomocysteinemii, uznanego czynnika ryzyka chorób naczyniowych, u pacjentów z IPD leczonych lewodopą. Podwyższony poziom homocysteiny jest obserwowany u pacjentów w trakcie terapii lewodopą (21). Ma to najprawdopodobniej związek z metylacją lewodopy i dopaminy przez COMT, czerpiącego grupę metylową z S-adenosylmetioniny, konwertując ją do S-adenosylhomocysteiny, związku przekształcanego następnie do homocysteiny. Podwyższony poziom homocysteiny nie dotyczy wszystkich chorych z IPD, leczonych lewodopą, a części z genotypem T/T reduktazy metyleno-tetrahydrofolianu (22), co ma przełożenie, według niektórych autorów, na łagodną hipertrofię kompleksu intima-media tętnic szyjnych. Tym samym sugeruje się, że leczenie lewodopą u tych chorych może przyspieszać rozwój miażdżycy (23). Stoi to w sprzeczności z obserwacjami części autorów odwrotnej korelacji pomiędzy chorobą Parkinsona a częstością i nasileniem naczyniopochodnego uszkodzenia mózgu (24, 25). Być może „promiażdżycowe” działanie lewodopy jest równoważone jej korzystnym wpływem na układ autonomiczny, protekcyjnym w odniesieniu do uszkodzenia naczyniopochodnego (47). Pomimo braku jednoznacznych dowodów na indukowanie przez lewodopę zmian naczyniowych wydaje się, że u chorych z VaP, nie odpowiadających na leczenie lewodopą, przedłużanie tej terapii jest niewskazane.

Rozpoznanie VaP wobec braku jednoznacznych kryteriów diagnostycznych może być postawione jedynie w oparciu o kombinację charakterystycznych danych klinicznych, zmian w neuroobrazowaniu, obecności czynników ryzyka i odpowiedzi na leczenie.

Wśród najważniejszych z nich należy wymienić: nadciśnienie tętnicze, przebyty udar mózgu w wywiadzie, „lower body parkinsonism”, słabą odpowiedź na lewodopę, rozlane zmiany niedokrwienne w istocie białej.