Nadciśnienie tętnicze (NT), definiowane jako utrwalone podwyższenie wartości ciśnienia tętniczego krwi powyżej 140/90, występuje często zarówno w ostrych, jak i przewlekłych chorobach nerek (1). Wieloośrodkowe badania wykazały, że NT stwierdza się u ponad 50-60 procent (a nawet do 85 procent w niektórych opracowaniach) chorych hemodializowanych i u około 30 procent pacjentów dializowanych otrzewnowo (2, 3, 4). Patogeneza NT wśród chorych poddawanych dializoterapii ma charakter wieloczynnikowy. Jednak jedną z głównych przyczyn utrwalonego wzrostu ciśnienia tętniczego w tej grupie pacjentów jest retencja sodu i wody doprowadzająca do wzrostu przestrzeni wodnej pozakomórkowej, w tym śródnaczyniowej (wolemii). Jest to tzw. nadciśnienie objętościowo zależne (5, 6). Ponadto w chorobach nerek pochodzenia zarówno naczyniowego, jak i miąższowego, dochodzi do wzrostu aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron w przebiegu niedokrwienia, czego efektem jest podwyższenie ciśnienia tętniczego, nawet po uzyskaniu normowolemii. Kolejnym czynnikiem patogenetycznym NT, szczególnie w grupie pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek, w tym również dializowanych, jest zwiększone napięcie współczulnego układu nerwowego (7, 8). W tej populacji chorych obserwuje się także nieprawidłową (odwróconą) czynność wydzielniczą komórek śródbłonka naczyniowego, polegającą na nadmiernej produkcji czynników kurczących naczynia, np. endoteliny-1 oraz upośledzonym wydzielaniu substancji o działaniu rozszerzającym naczynia, jak: prostacyklina i tlenek azotu (9, 10), czego efektem jest wzrost oporu naczyniowego i ciśnienia tętniczego. Ponadto w surowicy chorych z mocznicą stwierdza się podwyższone stężenie czynnika hamującego syntezę tlenku azotu, jakim jest asymetryczna dimetyloarginina (11). Przewlekła choroba nerek doprowadza do zaburzeń gospodarki wapniowo-fosfaranowej m.in. o typie wtórnej nadczynności przytarczyc, co doprowadza do wzrostu stężenia wapnia wewnątrzkomórkowego, a co za tym idzie do wzrostu oporu naczyniowego i ciśnienia tętniczego (12). Podobne działanie patogenetyczne ma obserwowana w tej populacji pacjentów kalcyfikacja naczyń tętniczych, czyli powstawanie zwapnień w obrębie ich ściany na skutek krystalizacji hydroksyapatytu. Leczenie wtórnej do choroby nerek niedokrwistości preparatami erytropoetyny, szczególnie podawanymi drogą dożylną, powoduje wzrost ciśnienia tętniczego krwi u 20-30 procent osób (13, 14, 15). Jest to związane m.in. ze wzrostem hematokrytu i lepkości krwi, wzrostem stężenia endoteliny i katecholamin oraz bezpośrednim efektem wazopresyjnym erytropoetyny. I wreszcie, nie należy zapominać, iż istotnym czynnikiem etiologicznym nadciśnienia tętniczego obserwowanego w chorobach nerek jest przetrwałe nadciśnienie pierwotne.

Wiadomym jest, iż nadciśnienie tętnicze jest jednym z głównych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w populacji pacjentów leczonych dializami (15). Heerspink i wsp. (16), w metaanalizie badań klinicznych dotyczących wpływu obniżania ciśnienia tętniczego na zapadalność i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych wykazał istotne korzyści wynikające z prawidłowej kontroli RR u tych chorych.

Docelowe wartości leczenia hipotensyjnego u pacjentów w populacji ogólnej, nie obciążonych ryzykiem sercowo-naczyniowym to uzyskanie pomiarów RR poniżej 140/90 (4, 6). Natomiast w grupie pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, w oparciu o wyniki wieloośrodkowych badań klinicznych, raport JNC 7 i K/DOQI, zalecane jest intensywne leczenie hipotensyjne, prowadzące do osiągnięcia wartości ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 (4, 17, 18). Wśród chorych dializowanych wartości RR charakteryzujące prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego szacowane są na podstawie badań przeprowadzonych w populacji ogólnej. Brak jest randomizowanych, prospektywnych badań klinicznych w grupie chorych hemodializowanych i leczonych dializą otrzewnową (1). W oparciu o zalecenia K/DOQI wśród pacjentów hemodializowanych prawidłowe ciśnienie tętnicze przed zabiegiem hemodializy powinno wynosić 140/90, a po zabiegu 130/80. Natomiast brak jest zaleceń odnośnie docelowych wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów dializowanych otrzewnowo.

Wieloczynnikowość patogenezy nadciśnienia tętniczego wśród chorych z przewlekłą chorobą nerek sprawia, iż prawidłowa kontrola RR w tej grupie chorych wymaga wielokierunkowego, często agresywnego leczenia (15). Terapia niefarmakologiczna jest na ogół niewystarczająca, natomiast stosowane leczenie farmakologiczne jest zwykle wielolekowe.

Mając na uwadze powyższe dane, celem przeprowadzonego badania było oszacowanie kontroli ciśnienia tętniczego wśród chorych z przewlekłą chorobą nerek w stadium 5, dializowanych otrzewnowo, objętych opieką Pododdziału CADO przy Klinice Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Do retrospektywnej analizy danych uzyskanych z dokumentacji medycznej włączono 64 pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, leczonych dializą otrzewnową (mężczyźni N=28 (43,6%), kobiety N=36 (56,2%)) ze średnią wieku 55,9 ± 16,75 lat, objętych opieką Pododdziału CADO przy Klinice Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku w latach 2007-2009.

Podczas wizyt od chorych zebrano wywiad, oceniono stan ogólny oraz wykonano badania laboratoryjne, kontrolujące skuteczność przeprowadzanej dializoterapii. Chorych pytano o historię i przebieg nadciśnienia tętniczego, występowanie cukrzycy oraz czas leczenia nerkozastępczego. Przeanalizowano liczbę grup leków hipotensyjnych stosowanych u pacjentów oraz związek pomiędzy ilością przyjmowanych leków a kontrolą RR.

Podczas wizyty chorzy mieli wykonywane dwukrotne pomiary ciśnienia tętniczego krwi, w odstępach kilkuminutowych, przy użyciu naramiennego aparatu elektronicznego, następnie wyliczano wartość średnią RR. Pomiary wykonywane były w pozycji siedzącej po 5-minutowym odpoczynku. W przypadku, gdy zmierzone wartości RR znacznie różniły się, wykonywano dodatkowe pomiary.

Spośród badań laboratoryjnych kontrolowane były parametry morfologii krwi, parametry gospodarki elektrolitowej, węglowodanowej, lipidowej i wapniowo-fosforanowej. Pacjentów proszono o przeprowadzenie dobowej zbiórki moczu dzień przed wizytą. Oznaczono również masę ciała i wzrost pacjentów, celem oceny BMI.

Wszyscy chorzy mieli ocenioną wydolność krążenia wg skali NYHA na podstawie zebranego wywiadu i danych uzyskanych z badań obrazowych i historii choroby. Pacjenci mieli także wykonane badanie elektrokardiograficzne i echokardiograficzne serca.

Wszyscy pacjenci mieli zalecone leczenie niefarmakologiczne wynikające z obecności nadciśnienia tętniczego oraz stosowanego modelu terapii nerkozastępczej, takie jak redukcja masy ciała, zaprzestanie palenia, redukcja spożycia soli kuchennej, zmiana stylu życia, ograniczenie ilości przyjmowanych płynów. We wszystkich przypadkach stosowano również leczenie farmakologiczne. Chorzy otrzymywali leki hipotensyjne zaszeregowane do następujących grup: inhibitory konwertazy angiotensyny, leki blokujące receptor AT₁, leki β-adrenolityczne, antagoniści wapnia, diuretyki, leki α-adrenolityczne, leki moczopędne oraz centralnie działające leki hipotensyjne. W przypadku hiperlipidemii stosowano statyny.

Grupę badaną podzielono na chorych ze źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym (wartości ciśnienia przekraczały 130/80 mmHg) i chorych z dobrze kontrolowanymi wartościami ciśnienia tętniczego (wartości ciśnienia równe lub niższe niż 130/80).

Do analizy statystycznej użyto programu STATISTICA 8. W charakterystyce porównawczej grup zastosowano test T dla prób niezależnych dla zmiennych o rozkładzie normalnym i Test Manna Withneya dla zmiennych o rozkładzie innym niż normalny. Rodzaj rozkładu określono na podstawie testu Shapiro-Wilka. Za poziom istotności statystycznej przyjęto poziom p<0,05.

W badanej grupie mężczyźni stanowili 43,8% (N=28), a kobiety 56,2% (N=36). Pacjentów podzielono na dwie grupy: grupa I – chorzy z dobrze kontrolowanymi wartościami ciśnienia tętniczego (ciśnienie równe lub niższe 130/80 mmHg) oraz grupa II – pacjenci ze źle kontrolowanym ciśnieniem tętniczym (ciśnienie tętnicze wyższe niż 130/80 mmHg). Do grupy I włączono 28 pacjentów (43,8%), natomiast grupa II liczyła 36 osób (56,3%). Średnia wieku badanej grupy wynosiła 55,9 (± 16,7) lat. Pacjenci w żadnej z grup nie byli istotnie statystycznie starsi.

Chorzy, u których ciśnienie tętnicze krwi było dobrze kontrolowane (grupa I) byli przez istotnie statystycznie krótszy czas dializowani otrzewnowo – 23 (± 15,9) miesiące, w porównaniu z pacjentami z grupy II – 36,1 (± 25,4) miesięcy p<0,05 (tab. 1). Nie zanotowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami w zależności od obecności oraz wielkości diurezy.

Na podstawie przeprowadzonej analizy stwierdzono częstsze występowanie obrzęków wśród pacjentów z grupy źle kontrolowanego ciśnienia tętniczego, co stwierdzono u 26 badanych (72,2%) w porównaniu z pacjentami z grupy I, w której objaw ten występował u 10 chorych (35,7%) p<0,05. Nie wystąpiły różnice istotne statystycznie pomiędzy grupami dotyczące częstości występowania niewydolności krążenia w oparciu o klasyfikację NYHA (tab. 1).

Nie zaobserwowano różnic istotnych statystycznie w badanych parametrach laboratoryjnych. Średnie stężenie potasu w badanej grupie wynosiło 4,7 ± 0,67 mmol/l, średnie stężenie albumin 3,04 ± 0,62 g/dl, natomiast średnie stężenie cholesterolu całkowitego 207 ± 65,3 mg/dl (tab. 2).

Analizując stosowane leczenie farmakologiczne, zaobserwowano, iż w grupie pacjentów ze źle kontrolowanym ciśnieniem tętniczym krwi stosowano średnio więcej grup leków przeciwnadciśnieniowych (3,1 ± 1,14) w porównaniu do grupy z dobrze kontrolowanym ciśnieniem tętniczym krwi (2,24 ± 1,13) p<0,05.

Wśród pacjentów z grupy I (42,9%) istotnie statystycznie rzadziej stosowano leki z grupy inhibitorów enzymu konwertującego w porównaniu do pacjentów z grupy II (77,8%) p<0,05. Nie zaobserwowano innych istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami chorych a częstością stosowania poszczególnych grup leków hipotensyjnych (tab. 2).

Nadciśnienie tętnicze jest jednym z głównych czynników ryzyka chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (15, 16). Wieloośrodkowe badania wykazały, że NT stwierdza się u ponad 50-60 procent (a nawet do 85 procent w niektórych opracowaniach) chorych hemodializowanych i u około 30 procent pacjentów dializowanych otrzewnowo (2, 3, 4). Natomiast Koc i wsp. (19) w badaniu oceniającym kontrolę RR wśród 74 pacjentów dializowanych otrzewnowo stwierdzili nieprawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego aż u 84% chorych. Z kolei w przeprowadzonej przez nas analizie podwyższone wartości ciśnienia tętniczego wykazano u 56% pacjentów.Różnice te mogą być związane z różnym średnim czasem leczenia dializą otrzewnową analizowanych grup chorych. W grupie pacjentów z dobrze kontrolowanym RR – grupa I, czas dializoterapii był istotnie statystycznie krótszy w porównaniu do grupy II – chorych z wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego. Potwierdza to opisywane wcześniej obserwacje, iż w początkowym okresie dializoterapii otrzewnowej ciśnienie tętnicze obniża się i jest prawidłowo kontrolowane, nawet lepiej niż w przypadku hemodializoterapii (20, 21). Zjawisko to w nomenklaturze anglosaskiej określane jest jako honey-moon period (miesiąc miodowy) (20). Jest to związane z lepszą kontrolą stanu nawodnienia w tym okresie oraz z wyższym klirensem substancji kurczących naczynia, w porównaniu do hemodializoterapii. Niestety, w miarę upływu czasu leczenia dializą otrzewnową, szczególnie po 2-3 latach, nadciśnienie tętnicze ponownie staje się głównym problemem klinicznym w tej grupie chorych. Dochodzi wówczas do stopniowej utraty diurezy resztkowej oraz zmniejszenia ultrafiltracji w różnych mechanizmach, a to z kolei prowadzi do przewodnienia i wzrostu ciśnienia tętniczego (19, 22, 23). W ocenie kontroli RR w miarę upływu czasu dializoterapii, wśród 207 pacjentów dializowanych otrzewnowo, Menon i wsp. (21) również wykazali nieprawidłowe ciśnienie tętnicze u chorych dłużej poddawanych dializoterapii. Badacze ci, podobnie jak wielu innych, wykazali zależność pomiędzy utratą diurezy resztkowej a złą kontrolą RR. W przeprowadzonej przez nas obserwacji nie stwierdziliśmy istotnych różnic wielkości diurezy w dwóch grupach badanych, natomiast, w przeciwieństwie do Menon i wsp. (21) wykazaliśmy zależność pomiędzy występowaniem obrzęków obwodowych a złą kontrolą RR. Wiadomym jest, iż nadmiar wody pozakomórkowej, a zwłaszcza śródnaczyniowej prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego (5, 6). Już w 1994 r. Faller i Lameire (24) wykazali, iż pacjenci długotrwale dializowani otrzewnowo są bardziej przewodnieni w porównaniu do tych krócej poddawanych dializoterapii. Natomiast Takeda (25) już w 1998 r. zauważył, iż chorzy długo dializowani otrzewnowo mają większą masę mięśnia lewej komory serca. Badania późniejsze potwierdziły, że pacjenci dializowani otrzewnowo narażeni są na większego stopnia nadmiar wody pozakomórkowej i rozwój przerostu lewej komory serca (19). Wang i wsp. (5) również wykazali, że chorzy dializowani otrzewnowo z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym są bardziej przewodnieni i gorzej poddają się leczeniu farmakologicznemu NT. Natomiast w ostatnio opublikowanym badaniu Chen i wsp. (26), porównując stan nawodnienia chorych leczonych dializą otrzewnową i hemodializami, wykazali większy procent pacjentów z nadmiarem wody pozakomórkowej w grupie dializowanych otrzewnowo, a to z kolei wiązało się ze złą kontrolą RR. Nie stwierdzono objawów niedoboru wody w tej grupie badanych. Dlatego istotnym zaleceniem dla pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej z nieprawidłowo kontrolowanym ciśnieniem jest restrykcja przyjmowania sodu (22).

W przeprowadzonej przez nas analizie populacji chorych dializowanych otrzewnowo, nie zaobserwowaliśmy, podobnie jak Menon i wsp. (21) istotnego wpływu obecności cukrzycy na pogorszenie kontroli RR. Także wielkość współczynnika adekwatności dializy Kt/v oraz dawka podawanego czynnika stymulującgo erytropoezę nie wpływały w sposób istotny statystycznie na wartości ciśnienia tętniczego.

W opublikowanym w 1961 r. badaniu Framingham nadciśnienie tętnicze znalazło się na liście czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca, co zostało potwierdzone wieloma przeprowadzonymi w latach późniejszych badaniami klinicznymi (27). Analizy te jednak dotyczą populacji ogólnej. Wiadomym jest również fakt, że przewlekła choroba nerek, a zwłaszcza w stadium 5 wymagającym dializoterapii, jest również istotnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (16). Poddawane dyskusji w piśmiennictwie jest natomiast bezpieczeństwo obniżania ciśnienia tętniczego u pacjentów dializowanych (13, 28). Istnieją sprzeczne dane na ten temat. Dlatego Heerspink i wsp. (16) przeprowadzili meta-analizę randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych dotyczących zależności pomiędzy obniżaniem ciśnienia tętniczego a zdarzeniami sercowo-naczyniowymi wśród chorych dializowanych. Badacze ci wykazali, że stosowanie leków hipotensyjnych prowadzi do zmniejszenia zapadalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych w populacji chorych dializowanych. Dlatego autorzy ci zalecają stosowanie leków obniżających RR w tej grupie pacjentów. Ciekawe wyniki uzyskał Udayaraj i wsp. (28), oceniając zależność pomiędzy wysokością ciśnienia tętniczego a śmiertelnością wśród 2770 pacjentów dializowanych otrzewnowo w czasie od rozpoczęcia dializ do momentu uzyskania przeszczepu nerki. Wysokie RR wiązało się tu ze zmniejszoną śmiertelnością w pierwszym roku dializoterapii w całej grupie badanej, natomiast w latach następnych okazało się być czynnikiem zwiększającym śmiertelność. Natomiast, co interesujące, w grupie chorych zakwalifikowanych do zabiegu przeszczepienia nerki już w pierwszych sześciu miesiącach od rozpoczęcia dializy otrzewnowej, wyższe ciśnienie tętnicze nie wiązało się z większą śmiertelnością. Autorzy wnioskują, iż u podłoża zwiększonej śmiertelności w pierwszym roku dializoterapii leżą prawdopodobnie inne niż wysokie RR czynniki ryzyka.

Wieloczynnikowa patogeneza nadciśnienia tętniczego u chorych dializowanych sprawia, że w większości przypadków w grupie tej wymagane jest wielokierunkowe leczenie hipotensyjne. Wśród terapii niefarmakologicznej, podobnej, jak w populacji ogólnej, szczególne miejsce zajmuje prawidłowa kontrola nawodnienia, co potwierdzają także nasze obserwacje (wyższe RR w grupie chorych ze stwierdzonymi obrzękami obwodowymi) (5). Analizując farmakoterapię hipotensyjną, liczne badania dowiodły, iż niezależnie od etiologii uszkodzenia nerek, do prawidłowej kontroli NT w tej grupie pacjentów wymagane jest stosowanie średnio 3,2 różnych leków hipotensyjnych na dobę (29). W przeprowadzonym przez nas zestawieniu wykazaliśmy, iż w grupie II, ze źle kontrolowanym NT, liczba stosowanych leków przeciwnadciśnieniowych była istotnie większa w porównaniu do grupy I i wynosiła średnio 3,1. Co ciekawe, w grupie I, gdzie RR osiągało wartości prawidłowe, istotnie statystycznie rzadziej przepisywane były leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny II (ACEI). Prawidłowa kontrola ciśnienia tętniczego zapewniana była tu poprzez stosowanie głównie beta-blokerów oraz blokerów kanału wapniowego. Wynik ten jest nieco odmienny od przeprowadzonych wcześniej badań, w których wykazano, że wśród leków hipotensyjnych podawanych pacjentom dializowanym, dominowały blokery kanału wapniowego i ACEI, a na trzecim miejscu dopiero beta-blokery (30). To mniejsze rozpowszechnienie inhibitorów enzymu konwertującego wśród chorych dializowanych w naszej populacji, szczególnie w grupie z dobrze kontrolowanym RR, a więc krócej leczonych dializami, wiążemy z tym, że do niedawna nie było zalecane przepisywanie ich pacjentom, u których stężenie kreatyniny przewyższało wartość 2 mg/dl, szczególnie przez innych specjalistów, a także ze zbyt późnym zgłaszaniem się chorych do nefrologa. Natomiast w naszej analizie nie wykazano różnic w podawaniu leków moczopędnych w obu badanych grupach pacjentów dializowanych otrzewnowo.

Podsumowując, przeprowadzona przez nas ocena kontroli RR u pacjentów dializowanych otrzewnowo, potwierdziła zależność pomiędzy przewodnieniem oraz czasem dializoterapii otrzewnowej a ciśnieniem tętniczym. Dlatego należałoby wprowadzić bardziej restrykcyjne ograniczenia spożycia sodu oraz lepszą kontrolę stanu nawodnienia wśród badanych przez nas chorych. Ponadto zwraca tu uwagę również fakt mniejszego rozpowszechnienia leków z grupy inhibitorów konwertazy w porównaniu do danych z piśmiennictwa, co także należałoby zmienić, szczególnie wśród chorych ze szczególnie wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.