|
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2, s. 167-173
*Jolanta Wołkanin-Bartnik, Hanna Pogorzelska
Występowanie czynników ryzyka miażdżycy i skuteczność profilaktyki wtórnej u pacjentów po 60. roku życia po ostrym zespole wieńcowym
Prevalence of coronary risk factors and efficiency of secondary prevention in patients over 60. years of aged after acute coronary syndrome
Zespół Poradni Specjalistycznych Instytutu Kardiologii w Warszawie
Kierownik Zespołu: dr med. Hanna Pogorzelska Streszczenie
Wstęp:Prewencja choroby niedokrwiennej serca u osób starszych jest często zaniedbywana z powodu ich obciążenia chorobami współistniejącymi oraz problemów socjoekonomicznych. Cela pracy:Celem badania była ocena występowania czynników ryzyka miażdżycy oraz skuteczności prewencji wtórnej u pacjentów po 60. r.ż. po ostrym zespole wieńcowym (OZW). Materiał i wyniki:Badaniem objęto 185 pacjentów, w wieku 59-90 lat, śr. 69,7 w 4-12 miesięcy po OZW (STEMI 57,8%, NSTEMI 42,2%), z których 2/3 miało wykonaną pierwotną angioplastykę wieńcową (PTCA) z wszczepieniem stentu, 1/3 wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych (CABG). W chwili wystąpienia OZW około 80% pacjentów miało źle kontrolowane lub nie rozpoznane czynniki ryzyka choroby wieńcowej. Niska też była znajomość zasad profilaktyki, 75% pacjentów nie znało prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego, poziomu cholesterolu i glikemii. W okresie 12-miesięcznej obserwacji w Poradni kontrola czynników ryzyka uległa istotnej poprawie, nastąpiła redukcja: nadciśnienia tętniczego z 69,4% do 13%, hyperlipidemii z 76% do 11%, nieprawidłowych kontroli glikemii z 26,4% do 14%, liczby pacjentów mało aktywnych z 73% do 27%, pacjentów nie przestrzegających diety z 92% do 14%. Redukcja czynników ryzyka o 30-50% nastąpiła w okresie po hospitalizacji z powodu OZW, głównie na skutek wdrożonej farmakoterapii (ok. 95% pacjentów przyjmowało wszystkie 5 głównych grup leków: beta-adrenolityk, ACE-inhibitor, statynę, podwójne leczenie przeciwpłytkowe). Dalsza redukcja czynników ryzyka o 30-50% nastąpiła w trakcie intensywnej pracy edukacyjnej prowadzonej w Poradni. Nie uzyskano jedynie zadawalających wyników w zakresie redukcji nadwagi i palenia tytoniu. W trakcie rocznej obserwacji wystąpiły 33 zdarzenia sercowo-naczyniowe, w tym 8 poważnych. Wnioski:1. U większości pacjentów do wystąpienia OZW przyczynił się brak skutecznej prewencji pierwotnej – około 80% pacjentów miało kilka nie rozpoznanych lub źle kontrolowanych czynników ryzyka miażdżycy. 2. Większość czynników ryzyka łatwo poddaje się kontroli, co wraz z przeprowadzonym leczeniem interwencyjnym stanowi o dobrym rokowaniu w grupie starszych pacjentów po OZW. Słowa kluczowe: czynniki ryzyka miażdżycy, prewencja pierwotna i wtórna, ostry zespół wieńcowy
Summary
Introduction: Prevention of coronary hearty disease in elderly patients is often neglected due to co-existing diseases and socioeconomic factors. The aim: Of this study was to examine coronary risk factors and effectiveness of secondary prevention in patients over 60 after acute coronary syndrome (ACS). Materials and results:We included 185 patients, age 59-90 (mean-69.7), 4-12 months after ACS (ST – elevation myocardial infarction (STEMI) 57.8%, NSTEMI 42.2%), of which 2/3 have had percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) with stenting and 1/3 coronary artery bypass grafting (CABG). On acute presentation with ACS – 80% patients had poorly controlled or undiagnosed coronary risk factors. The knowledge of prophylaxis was also low, 75% didn't know the values of normal blood pressure, cholesterol and glycemia. During 12 months of observational period in our outpatient clinic we noted a reduction in risk factors, hypertension reduction from 69.4% to 13%, hyperlipidemia from 76% to 11%, hyperglycemia from 26.4% to 14%, sedentary patients from 73% to 27%, diet non-compliance from 92% to 14%. There was a coronary risk factors reduction by 30-50% from occurrence of ACS to the first visit in our outpatient clinic, mainly due to pharmacotherapy (around 97% patients were taking all 5 main groups of drugs: beta-adrenolytics, ACE-inhibitors, statins, double anti-platelet therapy). Further reduction by 30-50% was due to intensive educational programme during 12-months of observational period. The results for obesity and smoking reduction were unsatisfactory. During the one year observation there was an incidence of 33 cardiovascular events, including 8 serious. Conclusions:1. In the majority of patients ACS was due to lack of effective primary prevention – around 80% patients have had several undiagnosed or poorly controlled coronary risk factors. 2. The majority of coronary risk factors is easy to control, which, in combination with interventional treatment, gives good prognosis for elderly patients with ACS. Key words: coronary risk factors, primary and secondary prevention, acute coronary syndrom
Wstęp
Wystąpienie ostrego zespołu wieńcowego (OZW) zależy w dużym stopniu od stylu życia i obecności czynników ryzyka. Prewencja choroby niedokrwiennej serca u osób starszych jest często zaniedbywana z powodu ich obciążenia chorobami współistniejącymi, niesprawności, a także problemów socjalnych i wysokich kosztów leczenia.
Korzyści z kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, obejmującej wdrożenie wtórnej profilaktyki chorób układu krążenia i trening fizyczny, odnoszą pacjenci we wszystkich grupach wiekowych, chociaż w grupie starszych pacjentów są one słabiej udokumentowane.
Stale rosnąca populacja ludzi starszych po przebytym OZW, a z drugiej strony stosunkowo mała wiedza o skuteczności i wpływie na rokowanie prewencji wtórnej w tej grupie wiekowej, skłoniły nas do podjęcia niniejszego badania.
Materiał i metoda
Do badania włączono 185 pacjentów Zespołu Poradni Specjalistycznych Instytutu Kardiologii w Warszawie (75 kobiet i 110 mężczyzn) w wieku 59-90 lat (średnio 69,7) w okresie 4-12 miesięcy po przebytym OZW.
Analizowano następujące czynniki ryzyka: źle kontrolowane lub nierozpoznane nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej (obecność przynajmniej dwóch składowych: poziom cholesterolu całkowitego> 5 mmol/l, LDL cholesterolu> 3,4 mmol/l, HDL cholesterolu <0,9 mmol/l, trójglicerydów> 1,5 mmol/l), cukrzycę, otyłość (BMI> 30), palenie tytoniu, niską aktywność fizyczną (rekreacyjna aktywność fizyczna poniżej 2. godzin tygodniowo), brak przestrzegania diety niskocholesterolowej, obciążający wywiad rodzinny.
Czynniki ryzyka oceniano na podstawie informacji zawartych w karcie informacyjnej z pobytu w szpitalu z powodu OZW, wywiadów zebranych od pacjenta i kwestionariusza aktywności wypełnionego na pierwszej wizycie w Poradni, innych dostępnych kart informacyjnych i wyników wykonanych wcześniej badań laboratoryjnych.
Kontrolę czynników ryzyka prowadzono następnie w czasie kolejnych wizyt kontrolnych (średnio 3 wizyty w ciągu roku) zbierając dane odnośnie wartości ciśnienia tętniczego (książeczka kontroli prowadzona przez pacjenta), badań biochemicznych (lipidogram, glikemia- 2 kontrole), aktywności fizycznej (kwestionariusz), palenia tytoniu i diety (dane z wywiadu), BMI.
W trakcie 12-miesięcznej obserwacji w Poradni prowadzono działalność edukacyjną polegającą na propagowaniu zasad zdrowego stylu życia i wiedzy o czynnikach ryzyka miażdżycy. Każdy z pacjentów otrzymał zestaw broszur a także dwukrotnie odpowiadał na pytania zawarte w ankiecie sprawdzającej poziom jego wiedzy. U 114 pacjentów wykonano ponadto test wysiłkowy i prowadzono edukację dotyczącą zasad bezpiecznej aktywności fizycznej, połowa z nich otrzymała książeczki z propozycją zestawu ćwiczeń do samodzielnego wykonywania w domu.
Na zakończenie Programu ponownie oceniono występowanie czynników ryzyka w badanej grupie pacjentów.
Wyniki przedstawiono w liczbach bezwzględnych (zakres wartości, wartości średnie i odchylenie standardowe) lub w procentach. Analizę czynników wpływających na jakość profilaktyki przeprowadzono za pomocą testu chi 2. Za istotny statystycznie uznano p <0,05.
Cel
Celem badania była ocena występowania czynników ryzyka miażdżycy u pacjentów po 60. r.ż. w chwili wystąpienia OZW oraz ocena skuteczności profilaktyki wtórnej mierzonej redukcją czynników ryzyka w trakcie rocznej obserwacji w Poradni.
Wyniki
Charakterystykę demograficzną i kliniczną badanej grupy pacjentów przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Dane pacjentów włączonych do badania.
W badanej grupie średnia liczba czynników ryzyka przypadających na jednego pacjenta w chwili wystąpienia OZW wyniosła 5,6 (2-10 czynników ryzyka/pacjenta).
Nadciśnienie tętnicze miało 69,4% pacjentów, zaburzenia gospodarki lipidowej 76,1%, cukrzycę 26,4%, obciążający wywiad rodzinny 46,7%. Szczegółowe dane przedstawia rycina 1.
 Ryc. 1. Czynniki ryzyka choroby wieńcowej przed wystąpieniem OZW.
Część pacjentów przed wystąpieniem OZW była leczona farmakologicznie. Największy odsetek pacjentów przyjmował inhibitory konwertazy angiotesyny. Po OZW przeszło 90% pacjentów otrzymywało wszystkie z 5 głównych grup leków. Szczegółowe dane dotyczące sposobu leczenia farmakologicznego zawiera tabela 2.
Tabela 2. Leczenie farmakologiczne badanej grupy pacjentów.
W chwili pierwszej wizyty w Poradni, na skutek zastosowanego w trakcie hospitalizacji leczenia, odsetek pacjentów obciążonych czynnikami ryzyka był o 30-50% niższy niż w momencie wystąpienia OZW, a po rocznej obserwacji w Poradni zmniejszył się o dalsze 30-50%, co szczegółowo obrazuje rycina 2. Mało skuteczna była profilaktyka w zakresie eliminacji palenia tytoniu i redukcji nadwagi. Odsetek pacjentów z tymi czynnikami ryzyka wzrósł nawet nieznacznie w trakcie obserwacji w Poradni.
 Ryc. 2. Zmiany w występowaniu czynników ryzyka choroby wieńcowej w obserwacji 12-miesięcznej.
Czynnikiem, który miał istotny statystycznie wpływ na jakość profilaktyki wtórnej w zakresie 3 najistotniejszych czynników ryzyka tj. nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki lipidowej i aktywności fizycznej był wyższy poziom wykształcenia p <0,02.
Nie miały wpływu takie czynniki jak płeć, stan cywilny i aktywność zawodowa (tab. 3).
Tabela 3. Czynniki wpływające na jakość profilaktyki pierwotnej w zakresie najważniejszych czynników choroby wieńcowej (nadciśnienia tętniczego, hypercholesterolemii, aktywności fizycznej).
W trakcie rocznej obserwacji w Poradni w całej grupie badanej wystąpiło 8 poważnych incydentów sercowo-naczyniowych: 1 zgon, 4 zawały serca, 3 udary mózgu. Wykaz wszystkich zdarzeń sercowo-naczyniowych w trakcie rocznej obserwacji zawiera tabela 4.
Tabela 4. Zdarzenia sercowo-naczyniowe grupie badanej w trakcie 12-miesięcznej obserwacji (n = 185).
Dyskusja
Choroby układu sercowo-naczyniowego stały się w drugiej połowie XX wieku i są nadal najważniejszą przyczyną umieralności. W Polsce odpowiedzialne są one za 46% zgonów (1).
W związku ze starzeniem się społeczeństw, stale rośnie liczba zaawansowanych wiekiem pacjentów po OZW. Jednym ze sposobów redukcji śmiertelności i chorobowości jest kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna obejmująca wtórną profilaktykę chorób układu krążenia, trening fizyczny, rehabilitację psychologiczną. Jej skuteczność w zakresie redukcji śmiertelności, ponownego zawału serca, ponownej hospitalizacji, poprawy jakości życia – wykazały liczne badania (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).
Udział starszych pacjentów w programach wtórnej prewencji i rehabilitacji kardiologicznej po przebytym zawale serca był jak dotąd dość ograniczony (9, 10, 11). Ocenia się, że tylko ok. 10% pacjentów było nim objętych. Stąd efekty prewencji wtórnej w tej grupie wiekowej są słabiej udokumentowane. Nieliczne badania wskazują jednak, że kompleksowa rehabilitacja pacjentów w starszych grupach wiekowych przynosi podobnie dobre efekty jak u młodszych pacjentów w zakresie redukcji śmiertelności i ryzyka ponownego zawału serca, a w zakresie wpływu na utrzymanie sprawności i jakość życia – nawet większe. W badaniu Marchioniego i wsp. (12) w grupie pacjentów powyżej 75. r.ż. poprawa jakości życia nastąpiła wyłącznie w grupie poddanej rehabilitacji ruchowej, podczas gdy w młodszych grupach wiekowych była ona spontaniczna i nastąpiła w miarę upływu czasu od zawału, również w grupie nie ćwiczącej.
Ze względu na fakt, że duży odsetek pacjentów z OZW (w badanej grupie ok. 60%) jest leczony metodami kardiologii interwencyjnej (udrożnienie tętnicy dozawałowej z założeniem stentu), znacznie skrócił się czas pobytu w szpitalu.
Ogranicza to możliwości wdrożenia wszystkich elementów profilaktyki wtórnej, zwłaszcza w zakresie propagowania zasad zdrowego stylu życia. Ciężar rehabilitacji kardiologicznej przesuwa się więc w kierunku opieki ambulatoryjnej.
W naszym badaniu pacjenci byli oceniani pod kątem wiedzy na temat czynników ryzyka zawału serca w chwili włączenia do badania na podstawie ankiety przeprowadzonej w trakcie pierwszej wizyty. Wyniki tej oceny były złe. Na pytania dotyczące znajomości prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego, poziomu cholesterolu, poziomu cukru, należnej masy ciała – ok. 3/4 pacjentów odpowiedziało nieprawidłowo lub nie znało odpowiedzi.
Grupa bardziej szczegółowych pytań pokazała też, że w świadomości pacjentów istnieje szereg obiegowych błędnych poglądów na temat czynników ryzyka, np.: na pytanie czy po 60. r.ż. norma ciśnienia jest wyższa niż u młodszych – ok. 70% odpowiedziało twierdząco, 50% pacjentów uznało też że nadciśnienie jest przeciwwskazaniem do regularnych ćwiczeń fizycznych, blisko 50% pacjentów uważało, że można odstawić leki hypolipemizujące, gdy poziom cholesterolu stanie się prawidłowy.
Jednym z celów badania była ocena stopnia obciążenia pacjentów czynnikami ryzyka w chwili wystąpienia OZW. W badanej przez nas grupie nadciśnienie tętnicze miało 69,4% pacjentów, zaburzenia gospodarki lipidowej 76%, cukrzycę 26,4%. Aż 87% miało co najmniej 3 czynniki ryzyka. U blisko 80% pacjentów 10-letnie ryzyko zgonu szacowane na podstawie skali ryzyka Score wyniosło 5% i więcej. Byli to więc pacjenci dużego ryzyka, u których powinny być prowadzone intensywne działania z zakresu prewencji pierwotnej, w tym staranna farmakoterapia. Niestety, analiza sposobu leczenia pacjentów przed wystąpieniem OZW wskazuje, że było ono dalece niewystarczające: statyny otrzymywało zaledwie 13% pacjentów, kwas acetylosalicylowy – 20,3%, beta adrenolityk – 31,4%, ACE-inhibitor 45,9%.
Występowanie czynników ryzyka w badanej przez nas grupie pacjentów przewyższało istotnie występowanie tych czynników w populacji ogólnej.
I tak w populacji badania POLKARD i WOBASZ: nadciśnienie tętnicze występowało u 29-42% pacjentów, podczas gdy w badanej przez nas grupie pacjentów – u 70%, zaburzenia gospodarki lipidowej odpowiednio u 55-60% vs 76% pacjentów, cukrzyca w 5-7% vs 26%, niska aktywność fizyczna w 50% vs 73% (13, 14).
Porównanie tych danych pozwala wysnuć wniosek, że do wystąpienia OZW w badanej populacji przyczynił się niedostateczny poziom kontroli czynników ryzyka w ramach profilaktyki pierwotnej.
Po przebytym OZW efektem działań profilaktycznych wdrożonych w czasie hospitalizacji była ok. 50% redukcja czynników ryzyka. W chwili zgłoszenia się na pierwszą wizytę kontrolną do Poradni już tylko 31% miało źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, 23,8% zaburzenia gospodarki lipidowej, 19% źle kontrolowaną cukrzycę. Na tak znaczną redukcję czynników ryzyka złożyła się w dużej mierze właściwa farmakoterapia. Około 95% pacjentów przyjmowało wszystkie leki z czterech głównych grup, tj. beta-adrenolityk, kwas acetylosalicylowy, inhibitor konwertazy angiotensyny lub sartan oraz statynę oraz drugi poza ASA lek przeciwpłytkowy. Nadspodziewanie duża była też liczba pacjentów przyjmujących clopidogrel, wyniosła ona prawie 50%, a trzeba podkreślić, że w czasie rekrutacji pacjentów do badania, koszty leczenia clopidogrelem były istotnie wyższe niż obecnie, a zasady refundacji leku mniej korzystne.
Wysoka jakość farmakoterapii prowadzonej u naszych pacjentów uderza szczególnie w zestawieniu z danymi publikowanymi ostatnio w piśmie Heart dotyczącymi brytyjskich pacjentów po zawale serca, wśród których odsetek przyjmujących 4 główne grupy leków wyniósł zaledwie 19% kobiet i 26% mężczyzn (15).
Duży odsetek pacjentów przyjmujących zalecone w czasie hospitalizacji leki mógł wynikać z faktu, iż źródłem zalecenia były ośrodki cieszące się wśród pacjentów i lekarzy rodzinnych dużym autorytetem (w 99% był to Instytut Kardiologii lub akademickie kliniki kardiologiczne). Wart podkreślenia jest także fakt utrzymywania zaleceń szpitalnych do momentu I wizyty w Poradni w formie niezmienionej, co miało miejsce średnio w 6 miesięcy od hospitalizacji.
W rok po OZW cztery główne grupy leków były nadal przyjmowane przez większość pacjentów (ok. 97%) objętych badaniem. Tak dobry wynik był możliwy dzięki działaniom edukacyjno-motywacyjnym polegającym na informowaniu chorych przez lekarzy o korzyściach płynących ze stosowania leków oraz ryzyku wynikającym z rezygnacji z leczenia.
Dalsza znaczna redukcja czynników ryzyka nastąpiła w trakcie obserwacji ambulatoryjnej. Odsetek źle kontrolowanego nadciśnienia tętniczego zmniejszył się do 13,2%, zaburzeń gospodarki lipidowej do 10,7%, cukrzycy do 14,3%.
Interesujące zjawisko obserwowaliśmy w zakresie zmian aktywności fizycznej badanych. Przed wystąpieniem OZW niską aktywność wykazywało blisko 3/4 pacjentów. Ich odsetek w okresie od hospitalizacji do pierwszej wizyty w Poradni zmniejszył się zaledwie o kilka procent i dotyczył głównie pacjentów, którzy byli poddani rehabilitacji wewnątrzszpitalnej lub ambulatoryjnej.
Główną przyczyną deklarowaną w ankiecie była obawa pacjentów, że wysiłek fizyczny może mieć szkodliwy wpływ na ich zdrowie. Istotna poprawa poziomu aktywności nastąpiła dopiero w trakcie dalszej obserwacji.
Na skutek działań prowadzonych w Poradni, liczba pacjentów nieaktywnych obniżyła się do 26%. Było to możliwe dzięki takim działaniom jak przeprowadzenie testów wysiłkowych i zaopatrzenie pacjentów w instrukcję ćwiczeń w formie rysunków oraz dzienniczki, w których odnotowywali wykonane zadania. Po teście wysiłkowym odbywała się rozmowa, której treścią było przedstawienie pacjentowi korzyści płynących z uprawiania ćwiczeń fizycznych, a także omówienie wyniku testu ze szczególnym zwróceniem uwagi na jego korzystny wynik – brak cech niedokrwienia serca i dobrą tolerancję wysiłku. Zapoznano też pacjenta z pojęciem tętna treningowego i wyjaśniono w jaki sposób z jego pomocą określać wielkość obciążenia w trakcie ćwiczeń. Omówiono także ogólne zasady dotyczące bezpieczeństwa wykonywania ćwiczeń i ich przebieg (rozgrzewka, faza zasadnicza, wyciszenie). Wiedza o zasadach bezpieczeństwa wykonywania ćwiczeń, sposobach dozowania obciążeń i kontrolowania reakcji na wysiłek dała pacjentom poczucie bezpieczeństwa i zachęciła do podejmowania samodzielnej aktywności.
Niepowodzeniem zakończyły się natomiast działania w zakresie zwalczania nałogu palenia tytoniu. Redukcja śmiertelności w następstwie rzucenia palenia tytoniu jest bardzo dobrze udokumentowana w literaturze. W metaanalizie 12 badań przeprowadzonych w latach 1949-88 redukcja śmiertelności wyniosła blisko 50%. Liczbę pacjentów, którzy muszą rzucić palenie, aby uratować jedno życie – wyliczono na 13. Jest to też najbardziej efektywna kosztowo metoda prewencji wtórnej (16).
Odsetek pacjentów, którzy rzucili palenie w badanej przez nas grupie zmniejszył się wprawdzie z ok. 30% do 4,4% bezpośrednio po OZW, ale wzrósł ponownie do ok. 5,5% w czasie rocznej obserwacji. Dowodzi to, iż w przypadku nałogu palenia tytoniu potrzebne są działania bardziej aktywne, które mogą być prowadzone np. w ramach poradni antytytoniowych, grup wsparcia w centrach rehabilitacji kardiologicznej oraz uzupełnione o leczenie farmakologiczne (bupropion, wareniclina, substytuty nikotyny).
Drugim czynnikiem ryzyka, który w obserwowanej grupie nie poddał się redukcji była nadwaga. W pierwszym okresie obserwacji odnotowaliśmy wprawdzie niewielki spadek masy ciała u połowy pacjentów, ale po 12 miesiącach liczba pacjentów z nadwagą pozostała zbliżona do tej sprzed OZW. Jest to zgodne z obserwacjami innych autorów, które pokazują, że pacjenci są bardziej skłonni zastosować się do zaleceń farmakologicznych niż podejmować trud zmiany stylu życia (17, 18, 19). W badaniach, w których udało się uzyskać istotną redukcję nadwagi konieczne było łączne zastosowanie wielomiesięcznego treningu fizycznego i restrykcji dietetycznych. Stwierdzono też, że mniej efektywne są krótkotrwałe wysiłki o większej intensywności, jakie często znajdują się w programach rehabilitacji kardiologicznej, związane z wydatkiem energetycznym ok. 600 kcal/tydzień, niż długotrwałe aktywności o małej intensywności, np. w formie spacerów, które dają kilkakrotnie większe zużycie energii, a które są odpowiednie zwłaszcza dla starszych pacjentów. Należy też podkreślić, że w przypadku pacjentów starszych uzyskanie idealnej wagi jest często niemożliwe, należy więc dążyć do jej redukcji, co skutkuje poprawą profilu lipidowego, wrażliwości na insulinę, a także wpływa na poprawą jakości życia.
Badanie nasze dotyczyło pacjentów Warszawy i okolic (95% badanych), hospitalizowanych w ośrodkach o najwyższej referencyjności, stąd zarówno krótszy czas do udrożnienia tętnicy dozawałowej, jak i większa dostępność specjalistycznej opieki ambulatoryjnej. Wysoki był też poziom wykształcenia pacjentów (ok. 60% z wykształceniem ponadpodstawowym), co miało dodatkowy wpływ na uzyskane bardzo dobre efekty prewencji wtórnej – 80% redukcję czynników ryzyka, a także dobre efekty odległe leczenia – niewielką liczbę poważnych incydentów sercowo-naczyniowych w 12 miesięcznej obserwacji.
Podsumowując, można więc stwierdzić, że profilaktyka wtórna u starszych pacjentów, zarówno w zakresie wpływu na zachowania prozdrowotne, jak i farmakoterapii, powinna być podejmowana i można oczekiwać, iż przyniesie pozytywne rezultaty. Obiektywnie istniejące w grupie starszych pacjentów ograniczenia psychospołeczne i materialne nie stanowią przeszkody w uzyskaniu założonych celów.
Wnioski:
1. U większości pacjentów do wystąpienia OZW przyczynił się brak skutecznej prewencji pierwotnej – około 80% pacjentów miało kilka nie rozpoznanych lub źle kontrolowanych czynników ryzyka miażdżycy.
2. Najliczniej odnotowywane czynniki ryzyka mogą być łatwo korygowane farmakologicznie, czego dowodzi zmniejszenie o 30-50% odsetka pacjentów z nadciśnieniem, zaburzeniami gospodarki lipidowej, nieprawidłową kontrolą glikemii – w okresie pierwszych miesięcy po hospitalizacji z powodu OZW oraz o dalsze 30%-50% w trakcie 12 miesięcy obserwacji w Poradni.
3. Słabo poddają się kontroli czynniki ryzyka zależne od modyfikacji stylu życia, takie jak nadwaga, palenie tytoniu, stąd ich zwalczanie wymaga współdziałania z lekarzem zespołu specjalistów z zakresu dietetyki, psychologii, rehabilitacji.
4. Jakość prewencji wtórnej była wyższa u pacjentów lepiej wykształconych.
5. Leczenie farmakologiczne pacjentów trafiających do Poradni po OZW było zgodne z obowiązującymi standardami.
6. Przeprowadzone leczenie interwencyjne i eliminacja czynników ryzyka w ramach prowadzonej prewencji wtórnej stanowią o dobrym rokowaniu u pacjentów w starszej grupie wiekowej po przebytym OZW. Piśmiennictwo
1. Wojtyniak B, Goryński P, Rabczenko D et al.: Umieralność przedwczesna i ogólna z powodu chorób układu krążenia. Sytuacja zdrowotna ludności Polski. Państwowy Zakład Higieny – Zakład Statystyki Medycznej, Warszawa 2003: 21-29.
2. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al.: INTERHEART study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study) case-control study. Lancet 2004; 364(9438): 937-952.
3. Kahn R, Robertson M, Smith R: The impact of prevention on reducing the burden of cardiovascular disease Circulation. 2008; 118: 576-585.
4. Ades Ph: Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. NEJM 2001; 345: 892-902.
5. Glanuzzi P, Temporelli P, Marchioli R et al.: Global secondary prevention strategies to limit event recurrence after myocardial infarction. Arch Intern Med 2008; 168(20): 2194-2004.
6. Wister A, Loewen N, Kennedy-Simonds H et al.: One-year follow-up of a therapeutic lifestyle intervention targeting cardiovascular disease risk. CMAJ 2007; 177(8): 859-65.
7. Haskell WL, Alderman EL, Fair JM et al.: Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery disease.The Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP). Circulation 1994; 89(3): 975-90.
8. Clark A, Harting L, Vandermer B et al.: Meta-analysis:secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. An Intern Med 2005; 143(9): 659-672. Effect of an expanded cardiac rehabilitation programme in patient treated an acute myocardial infarction or coronary artery by-pass graft operation. Clin Rehab 2008; 22(4): 306-318.
9. Lavie CJ, Milani RV, Littman AB: Benefits of cardiac rehabilitation and exercise training in secondary coronary prevention in the elderly. JACC 1993; 22: 678-83.
10. Pinsky JL, Jette AM, Branch L et al.: The Framingham disability study: relationship of various coronary heart manifestations to disability in older persons living in the community. Am J Public Health 1990; 80: 1363-68.
11. Giallauria F, Lucci R, Pietrosante M et al.: Exercise-based cardiac rehabilitation improves hart rate recovery in elderly patients after acute myocardial infarction. J Geront 2006; 61: 713-17.
12. Marchionni N, Fattirolli F, Fumagalli S et al.: Improved exercise tolerance and quality of life with cardiac rehabilitation of older patients after myocardial infarction. Circulation 2003; 107: 2201-6.
13. Ogólnopolskie i regionalne rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka układu sercowo-naczyniowego. Wyniki Wieloośrodkowego Ogólnopolskiego Badania Stanu Zdrowia Ludności Program WOBASZ. Kard Pol 2005; 63(suppl.).
14. Zdrojewski T, Bandosz P, Szpakowski P et al.: Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. Wyniki badania. Natpol Plus Kardiol Pol 2004; 61(suppl.IV) IV1-IV26.
15. Capewell S, Flaherty MO: Maximising secondary prevention therapies in patients with coronary heart disease. Heart 2008; 94: 8.
16. Kuman W, Gibson N, Willan A et al.: Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med 2000; 160: 939-44.
17. Klein W: Secondary prevention: is inpatient rehabilitation effective or are lifestyle changes to be replaced by drugs Eur Heart J 2001; 22: 1063-64.
18. Bassler A, Hengstenberg C, Holmer S et al.: Long-term effects of in-hospital cardiac rehabilitation on the cardiac risk profile. A case-control study in pairs of siblings with myocardial infarction. Eur Heart J 2001; 22: 1111-18.
19. Franklin B, Bonzheim K, Warren J et al.: Effects of contemporary, exercise-based rehabilitation and cardiovascular risk-reduction program on coronary patients with abnormal baseline risk factors. Chest 2002; 122: 338-343.
otrzymano/received: 2009-05-06 zaakceptowano/accepted: 2009-11-18 Adres/address: *Jolanta Wołkanin-Bartnik Zespół Poradni Specjalistycznych Instytutu Kardiologii ul. Niemodlińska 33, 04-635 Warszawa tel.: 0 607 050 333 e-mail: jwolkanin@ikard.pl Artykuł Występowanie czynników ryzyka miażdżycy i skuteczność profilaktyki wtórnej u pacjentów po 60. roku życia po ostrym zespole wieńcowym w Czytelni Medycznej Borgis. |
  Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma
 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |