Zabieg gwoździowania śródszpikowego jest stosunkowo trudny technicznie i wymaga dużego doświadczenia zespołu operacyjnego. Znajomość fizjologii gojenia się złamań wydaje się być kluczową w uzyskaniu dobrego wyniku leczenia. Gwoździowanie śródszpikowe zamknięte jest zabiegiem mało inwazyjnym, gdyż nie wymaga otwarcia środowiska złamania. Leczenie operacyjne złamań wiąże się zwykle z bezpośrednią ingerencją chirurga w środowisko urazu, wpływającą na naturalny przebieg zrostu kostnego. Na podstawie piśmiennictwa dotyczącego operacyjnego leczenia złamań kości przedramienia u dorosłych można wywnioskować, że pomimo stosowania różnych metod osteosyntezy i uzyskiwania dobrych wyników leczenia groźba miejscowych powikłań jest duża, szczególnie braku zrostu i/lub zrostu opóźnionego. W celu ich uniknięcia lub zredukowania do minimum należy wybrać najmniej inwazyjną metodę leczenia operacyjnego, w której proces gojenia się złamania jest najbardziej zbliżony do naturalnego i jednocześnie taką, która w krótkim czasie zapewnia bardzo dobrą czynnościową wydolność kończyny. Wybór metody najbardziej skutecznej uwarunkowany jest szeregiem czynników. Typ złamania, wiek i stan ogólny chorego, stan tkanek miękkich otaczających uszkodzoną kość, zestaw posiadanych implantów i wreszcie doświadczenie zespołu operacyjnego należą do szczególnie istotnych. Wydaje się, że osteosynteza śródszpikowa ryglowana zamknięta jest metodą w znacznej mierze spełniającą kryteria operacji skutecznej, obarczonej stosunkowo małym ryzykiem powikłań miejscowych i ogólnych. O ile zastosowanie gwoździa śródszpikowego ryglowanego w złamaniu kości łokciowej przy zachowanej prawidłowej technice ich zakładania nie stanowi problemu dla wprawnego operatora, o tyle leczenie złamania kości promieniowej gwoździem śródszpikowym ryglowanym może przysporzyć problemów nawet doświadczonemu chirurgowi. Gwoździe śródszpikowe przeznaczone do zaopatrywania złamań kości przedramienia są sztywne, nieelastyczne, co w przypadku kości promieniowej często utrudnia, a czasami uniemożliwia ich zastosowanie, szczególnie że wprowadza się je od nasady, od strony grzbietowej co wywołuje naprężenia gwoździa i z dużą siłą oddziaływuje na warstwę korową kości. Poza tym kość promieniowa posiada fizjologiczną krzywiznę, która utrudnia wprowadzenie gwoździa, co może doprowadzić do złamania gwoździa lub kości. Pomimo to gwoździowanie kości przedramienia stanowi dobrą alternatywę dla zespolenia płytkowego i powinno być rozważane jako metoda polecana, szczególnie przy złamaniach kości łokciowej.

W naszej Klinice wykonaliśmy 14 zespoleń kości przedramienia (ryc. 1A-D). Użyliśmy gwoździa śródszpikowego ryglowanego w złamaniach trzonów obu kości przedramienia. W trakcie zabiegu czasami była konieczność otwierania miejsca złamania. Gwóźdź ryglowano w odłamie bliższym i dalszym. Pacjentów prowadzono po operacji bezgipsowo.

Rys historyczny:

• Pierwsze publikacje dotyczące gwoździowania śródszpikowego – początek XX w.

• 1913 r. – Schöne zaproponował stabilizację za pomocą drutów metalowych.

• Dalsze prace Lambotte i Danis.

• Lata 20 XX w. – Kirschner zastosował gwoździowanie śródszpikowe drutami własnego pomysłu.

• Lata 30 XX w. – Rush proponuje masywniejsze zespolenie gwoździem o śr. 3 mm i trójkotnym kształcie.

• Lata 40 XX w. – Küntscher stosuje sztywny gwóźdź śródszpikowy (częste złamania nasady dalszej przy wprowadzaniu gwoździa).

• W tym samym czasie Steinmann tworzy gwóźdź rynienkowy o śr. 3 mm.

• Lata 50 XX w. – Street – gwóźdź śródszpikowy o kwadratowym przekroju i śr. 4 mm (wprowadzany do jamy szpikowej po rozwierceniu).

• Gwóźdź Schiwier'a – wprowadzany proksymalnie ryglowany przy pomocy śruby w okolicy nadgarstka.

Obecnie w leczeniu złamań kości przedramienia stosowane są dwa sposoby leczenia: zachowawczy i operacyjny. Na operacyjne metody leczenia składają się zespolenia:

– prętami Rush'a,

– drutami Kirschner'a,

– osteosynteza płytkowa,

– gwoździe śródszpikowe,

– stabilizatory zewnętrzne.

Nie wszystkie z dostępnych metod spełniają warunki osteosyntezy stabilnej, co powoduje konieczność założenia unieruchomienia zewnętrznego, wydłuża leczenie i w znacznym stopniu ogranicza możliwość rehabilitacji. Uważamy, że wskazaniami do gwoździowania śródszpikowego są:

• złamania trzonów kości przedramienia, w tym złamania wieloodłamowe,

• złamania nasad bliższej i dalszej obu kości przedramienia,

• złamania wielopoziomowe,

• złamania typu Monteggia,

• złamania z towarzyszącym masywnym uszkodzeniem powłok,

• złamania otwarte,

• leczenie stawów rzekomych,

• stabilizacja po osteotomiach kości przedramienia,

• stabilizacja przeszczepów kości po resekcji fragmentów kostnych,

• złamania patologiczne.

Natomiast osteosynteza gwoździem śródszpikowym ryglowanym przeciwwskazana jest w przypadkach:

• aktywnego procesu zapalnego,

• kanału szpikowego węższego niż 3 mm,

• otwartej chrząstki wzrostowej.

Przed przystąpieniem do zabiegu operacyjnego należy pacjentowi wykonać RTG przedramienia w dwóch standartowych projekcjach – przednio-tylnej (A-P) i bocznej (L), celem określenia długości gwoździa lub gwoździ. Pomiaru kości łokciowej dokonujemy od szczytu wyrostka łokciowego do wyrostka rylcowatego. Długość gwoździa oznaczamy przez odjęcie 1-1,5 cm od długości kości łokciowej. Długość gwoździa promieniowego wyznaczamy przez odjęcie 2-2,5 cm od długości gwoździa łokciowego. Warunkiem koniecznym jest również oznaczenie średnicy kanału szpikowego, która powinna wynosić ≥ 3,5 mm. Zabieg powinien być wykonywany przez doświadczony zespół operacyjny dysponujący ramieniem C, jak również kompletnym zestawem gwoździ i śrub ryglujących oraz kompletnym instrumentarium. Dostęp do kości łokciowej wykonujemy na szczycie wyrostka łokciowego po stronie promieniowej w osi długiej kości (ryc. 2). Dostęp do kości promieniowej wykonujemy nad wyrostkiem rylcowatym. Początkowe 2-3 cm kanału szpikowego rozwiercamy do średnicy 5,5 mm. Pozostałą część kanału szpikowego rozwiercamy do rozmiaru o 0,5-1 mm większego od rozmiaru gwoździa. Podczas zabiegu czasami zachodzi konieczność otworzenia miejsca złamania, aby dokonać repozycji. Po założeniu gwoździa powinien on być zaryglowany 2 śrubami w odłamie bliższym i dalszym.

Powikłania po zabiegu to:

• infekcje,

• uszkodzenie nerwów i naczyń,

• zespół ciasnoty przedziałów powięziowych,

• jatrogenne złamania,

• uszkodzenie zespolenia,

• brak zrostu.

• Przewaga nad prętami Rush'a i drutami Kirschnera polega na tym, że osteosynteza gwoździem śródszpiokwym ryglowanym spełnia wszelkie warunki osteosyntezy stabilnej. Pozwala to na leczenie bezgipsowe i wczesne (2 doba) rozpoczęcie rehabilitacji ruchowej chorego. Przewagą nad osteosyntezą płytkową jest mały dostęp operacyjny i mała inwazyjność zabiegu. Warty nadmienienia jest fakt skróconego pobytu pacjenta w szpitalu, co wiąże się z mniejszymi kosztami leczenia.

• Niewątpliwe korzyści wynikające z gwoździowania śródszpikowego nie mogą przesłonić rozwagi zespołu operacyjnego oraz konieczności prawidłowej kwalifikacji do zabiegu.

• Niewątpliwie największą zaletą zabiegu jest szybkie usprawnianie i skrócony czas hospitalizacji, jak również fakt, że stanowi ona dobrą alternatywę dla zespoleń płytkowych i innych zespoleń nie spełniających warunków osteosyntezy stabilnej (pręty Rush'a i druty Kirschnera).

• Z naszych obserwacji pooperacyjnych wynika, że jest to sposób osteosyntezy szczególnie skuteczny w leczeniu złamań ¹/₂ bliższej kości łokciowej.