Zmiany ogniskowe w wątrobie dzięki szerokiej dostępności współczesnych metod diagnostyki obrazowej należą do często wykrywanych patologii strukturalnych tego narządu.

Stosunkowo często są bezobjawowe lub skąpoobjawowe. Niejednokrotnie diagnozowane są przypadkowo w oparciu o badania obrazowe wykonywane z innych przyczyn (1, 2).

Wg Karhunena (3) u 20% ludzi występują zmiany ogniskowe w wątrobie, a większość z nich ma charakter łagodny. Próby klasyfikacji pozostają wciąż niezadowalające ze względu na bardzo liczną i zmienną pod względem pochodzenia, obrazu klinicznego, radiologicznego czy histologicznego, grupę nieprawidłowości strukturalnych miąższu wątroby. Najczęściej stosowanym podziałem zmian ogniskowych wątroby jest prezentowana poniżej klasyfikacja wg Polańskiego (4).

I. Nowotworowe ogniskowe zmiany wątrobowe:

1. ogniskowe zmiany łagodne:

A. guzy łagodne pochodzące z tkanki wątrobowej (gruczolak, ogniskowy rozrost guzkowy – ORG),

B. guzy łagodne wywodzące się z komórek przewodów żółciowych (torbiele wątroby proste, torbielowatość, gruczolak, gruczolakotorbielak),

C. guzy łagodne wywodzące się z tkanki mezenchymalnej (naczyniak, hamartoma, tłuszczak, mięśniak gładkokomórkowy, włókniak),

2. ogniskowe zmiany złośliwe:

A. pierwotne (rak wątrobowokomórkowy – hepatocellular carcinoma – HCC, rak wywodzący się z komórek przewodów żółciowych – cholangiocarcinoma),

B. wtórne – przerzutowe.

II. Nienowotworowe ogniskowe zmiany wątrobowe:

1. ropnie wątroby (bakteryjne, pełzakowe),

2. torbiele bąblowcowe,

3. zmiany ogniskowe w przebiegu chorób infekcyjnych (gruźliczak, promienica, histoplazmoza, schistosomatoza, przywrzyca),

4. zmiany pourazowe, krwiaki.

Pomocniczą rolę w diagnostyce charakteru zmiany ogniskowej odgrywa obraz kliniczny oraz badania biochemiczne. Jednak podstawowymi metodami wykorzystywanymi w ocenie zmian ogniskowych wątroby są badania obrazowe, wśród których na szczególną uwagę zasługuje ultrasonografia jamy brzusznej – USG, także z opcją badania Dopplera, tradycyjna tomografia komputerowa jamy brzusznej – TK lub spiralna TK z oceną dynamiczną przy użyciu środków kontrastowych, tzw. angioTK, magnetyczny rezonans jądrowy – MRI z wykorzystaniem angiografii oraz scyntygrafia wątroby. Rzadziej wykonywane są badania naczyniowe (arteriografia, splenoportografia oraz venografia) czy laparoskopia (5).

Mimo znacznego postępu hepatologii oraz doskonalenia technik obrazowania, w wielu przypadkach badanie morfologiczne biopunktatu wątroby jest nadal rozstrzygające w diagnozowaniu zmian ogniskowych tego narządu (6).

Celem niniejszej pracy była ocena zmian ogniskowych w wątrobie u pacjentów hospitalizowanych w Klinice Gastroenterologii UM w Lublinie w wybranym okresie. Przeanalizowano wszystkie przypadki zmian ogniskowych pod kątem ich charakteru.

Przeprowadzone badanie miało charakter retrospektywny i dotyczyło pacjentów hospitalizowanych w Klinice Gastroenterologii UM w Lublinie w okresie od 01.01.2003 do 01.07.2009. Przeanalizowano historie chorób oraz karty informacyjne pacjentów. Na tej podstawie wyodrębniono chorych, u których w czasie hospitalizacji stwierdzono obecność zmiany ogniskowej w wątrobie. Z tej grupy wyselekcjonowano pacjentów, u których istniała konieczność wykonania celowanej biopsji wątroby pod kontrolą USG lub TK z uwagi na niejednoznaczny charakter zmian ogniskowych prezentowanych w badaniach obrazowych. Analiza kontekstu klinicznego i biochemicznego wyżej opisywanych pacjentów nie była celem niniejszej pracy.

W okresie od 01.01.2003 do 01.07.2009 w Klinice Gastroenterologii UM w Lublinie leczono ogółem 8307 pacjentów. Wśród nich u 1000 hospitalizowanych stwierdzono obecność zmiany ogniskowej w wątrobie. Wszyscy badani mieli wykonane USG jamy brzusznej, 687 chorych spiralną 64-rzędową TK jamy brzusznej z opcją angio oraz 94 scyntygrafię wątroby przy użyciu erytrocytów znakowanych Tc99m. U 901 pacjentów charakter zmiany ustalono w oparciu o powyższe badania obrazowe. Wyniki ilustruje tabela 1. Ogniska przerzutowe rozpoznano u 28 chorych: u 20 z raka jelita grubego, u 5 z raka trzustki, u 1 pacjentki z nowotworu jajnika i u 2 z raka sutka.

U 99 pacjentów koniecznym było wykonanie celowanej biopsji wątroby (u 92 pod kontrolą USG, u 7 pod kontrolą TK) u w celu ustalenia jednoznacznego rozpoznania. Wśród nich było 68 kobiet w wieku 19-81 lat oraz 31 mężczyzn w wieku 26-76 lat. Trzynaście osób miało wykonane USG metodą Dopplera, 67 pacjentów spiralną angio-TK jamy brzusznej, 9 pacjentom wykonywano scyntygrafię wątroby. Charakter histologiczny zmian ogniskowych charakteryzuje tabela 2. Większość ogniskowych zmian poddanych biopsji w badaniach obrazowych była zmianami pojedynczymi, tylko w 27,3% zmiany były mnogie o średnicy od 1 cm do 12 cm. Największa ilość zmian mnogich została oszacowana na 20 ognisk. W jednym przypadku zmiana ogniskowa obejmowała cały narząd z pojedynczymi fragmentami niezmienionego miąższu wątroby. W analizowanym materiale zdecydowanie przeważały zmiany nienowotworowe i nowotworowe o charakterze łagodnym. Stanowiły one 5,8% wszystkich bioptowanych zmian ogniskowych. Torbiel bąblowcową wątroby rozpoznano tylko u jednej, 58-letniej pacjentki, u której w angio-TK stwierdzono torbielowate ognisko w miąższu wątroby z obecnością odwarstwienia torebki torbieli oraz drobne zwapnienia w jej wnętrzu. W badaniu histopatolologicznym opisano ogniska nacieku zapalnego złożonego z limfocytów i komórek plazmatycznych oraz obecność makrofagów, skupionych wzdłuż bezpostaciowych mas białkowych, wśród których obserwowano skoleksy – struktury charakterystyczne dla torbieli bąblowcowej. Spośród 9 przypadków naczyniaków wątroby u 2 były to naczyniaki olbrzymie, występowały one tylko u kobiet. Średnica największej obserwowanej zmiany wynosiła 12 cm. Histopatologicznie były naczyniakami jamistymi ( haemangioma cavernosum) charakteryzującymi się tworzeniem dużych poszerzonych kanałów naczyniowych częściowo lub całkowicie wypełnionych krwią i oddzielonych zrębem łącznotkankowym.

Raki przerzutowe były najczęstsze spośród zmian o charakterze złośliwym, występowały u 20 chorych (2% wszystkich zmian ogniskowych i 20,2% zmian ogniskowych poddanych biopsji). Wśród 8 przypadków HCC zanotowano jednego raka włóknisto-blaszkowego ( fibrolamellar carcinoma). U 6 chorych stwierdzono zmiany mnogie o średnicy większej niż 2 cm, u pozostałych jednoogniskowe duże guzy średnicy przekraczającej 10 cm. Raki wywodzące się z komórek przewodów żółciowych w obrazie radiologicznym były guzami słabo wzmacniającymi się w fazie tętniczej TK, a histologicznie gruczolakorakami o wyższym lub niższym stopniu dojrzałości z charakterystyczną desmoplazją.

W 7 bioptowanych przypadkach (7,01%) koniecznym było wykonanie odczynów immunohistochemicznych. W obrazie histologicznym czerniaka wątroby przeważały komórki nabłonkowate, stwierdzono dodatnie odczyny na Melan A, HMB45 oraz białko S-100. Analizowany przypadek dotyczył 76 letniego mężczyzny, który przed 16 laty przebył resekcję lewej gałki ocznej lewej z powodu czerniaka. U 3 pacjentów, u których rozpoznano przerzuty raka trzustki, histologicznie wykazano dodatnie odczyny na chromograninę A i synaptofizynę oraz Ki67 (dodatni w zakresie 29-60% komórek nowotworowych w obrębie biopunktatu). W obu przypadkach przerzutów raka nerki oznaczano odczyn na AFP (dodatni) i na cytokeratynę AE1/AE3 (ujemny w większości utkania nowotworowego), z przyczyn technicznych nie oznaczono p/ciał przeciw cytokeratynom 8, 18 oraz PCEA. W biopunktacie stwierdzono dodatni odczyn immunohistochemiczny na cytokeratynę MNF116, ujemny na Melan A i HMB 45 oraz w około 6% jąder komórek nowotworowych dodatni na MIBI. Mikroskopowe rozpoznanie chłoniaka Hodgkina oparto o nieregularne obszary włóknienia zawierające obfite nacieki z limfocytów – głównie T (CD3+), makrofagów CD68 (+) i granulocytów kwasochłonnych. Ponadto obecne były pojedyncze komórki Sternbergopodobne CD30(+), CD15 (-). Współistniały cechy ogniskowego stłuszczenia i wyraźnego zastoju żółci w kanalikach żółciowych i hepatocytach.

U 3 pacjentów biopsja wątroby wykazała prawidłową tkankę wątrobową, co było spowodowane najprawdopodobniej pobraniem materiału spoza granic zmiany ogniskowej uwidocznionej w badaniach obrazowych.

Najczęściej stwierdzanymi zmianami ogniskowymi w wątrobie są torbiele proste, naczyniaki oraz przerzuty gruczolakoraka z przewodu pokarmowego lub trzustki. Dwie pierwsze patologie charakteryzujące się ściśle określonymi, swoistymi cechami ultrasonograficznymi rozpoznawane są zwykle w oparciu o badania obrazowe i w większości przypadków nie wymagają innych badań diagnostycznych. W niektórych sytuacjach, zwłaszcza przy współistniejących wątpliwościach wizualizacyjnych, istotnym jest kontekst kliniczny, wyniki badań biochemicznych, które mogą być pomocne w ustaleniu rozpoznania.

Torbiele proste są łagodnymi zmianami ogniskowymi wątroby, występują u 14% populacji (5). Wykrywane zwykle przypadkowo, zazwyczaj nie mają manifestacji klinicznej. W badaniu USG torbiel prosta jest bezechową, o jednorodnym wnętrzu, jednokomorową przestrzenią płynową z niewidoczną bądź trudno widoczną cienką ścianą pozbawioną zgrubień. W angio-TK przybiera wygląd zmiany dobrze odgraniczonej od otaczającego miąższu wątroby, wypełnionej płynną treścią, nieulegającą wzmocnieniu po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Podobny obraz torbiel prosta prezentuje w badaniu MRI: w fazie T1 jest strukturą niskosygnałową, natomiast w T2 cechuje się znacznie większą intensywnością sygnału (7). Dane kliniczne w konfrontacji z obrazem USG z reguły pozwalają na odróżnienie torbieli prostej od innych zmian torbielowatych. Torbiel prosta nie zawiera elementów tkanki litej, jakkolwiek krwawienie do jej wnętrza może powodować utratę typowego obrazu w badaniach wizualizacyjnych i wówczas koniecznym jest prowadzenie dalszej diagnostyki w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania (8). W prezentowanym materiale jednoznacznie zdiagnozowano torbiel prostą wątroby w oparciu o badania obrazowe u 33,7% pacjentów ze zmianami ogniskowymi wątroby.

Naczyniaki jako najczęściej występujące zmiany ogniskowe wątroby dotyczą 5-20% populacji (2, 5, 9). W przedstawianej pracy występowały u 5,85% hospitalizowanych pacjentów i u 48,6% hospitalizowanych, u których stwierdzono zmiany ogniskowe wątroby. Ultrasonograficznie naczyniaki prezentują się jako ogniska najczęściej jednolicie hiperechogeniczne. Wg Dutta i wsp. 80% naczyniaków o średnicy do 6 cm może być zdiagnozowanych ultrasonograficznie (10). Pozostałe wymagają angio-TK oraz MRI. Typowy obraz w angio-TK to owalnego lub okrągłego kształtu zmiana ogniskowa wysycająca się od obwodu w kilka minut od podania środka cieniującego, który gromadząc się w przestrzeniach naczyniowych na obwodzie, daje obraz tzw. „płatków waty”, (11). Istotne znaczenie w rozpoznawaniu naczyniaków ma uważne śledzenie stopnia wzmocnienia kontrastowego zmiany i dużych naczyń. Wzmocnienie naczyniaka w fazie tętniczej jest takie samo, jak aorty, zaś w fazie żylnej podobne jak żyły wrotnej (9). W badaniu MRI bez kontrastu naczyniak prezentuje się w fazie T2 jako ognisko o silnie podwyższonym sygnale (11, 12). Naczyniaki, których średnica przekracza 10 cm określmy mianem naczyniaków olbrzymich. Często wykazują one wtórne zmiany zwyrodnieniowe w części centralnej, co powoduje niejednorodność struktury.

Niekiedy badania obrazowe, wykrywając obecność zmiany ogniskowej o nietypowym, niecharakterystycznym wyglądzie, nawet przy współocenie parametrów klinicznych, nie pozwalają na ostateczne rozpoznanie jej charakteru. Wówczas konieczne jest uzyskanie materiału do oceny cytologicznej lub histologicznej. Dotyczy to zwłaszcza zmian litych, podejrzanych o złośliwy proces nowotworowy.

W naszym badaniu w 9,9% przypadków wszystkich zmian ogniskowych nieodzownym było wykonanie biopsji. W oparciu o badanie morfologiczne biopunktatu ogniska u 21,2% chorych zdiagnozowano zmiany nienowotworowe, u 75,75% nowotworowe zarówno o charakterze łagodnym, jak i złośliwym.

Ogniskowe stłuszczenie wątroby, rozpoznane u 20,2% pacjentów na podstawie badania morfologicznego biopunktatu wątroby, jest stosunkowo rzadkim rozpoznaniem histologicznym zmiany ogniskowej, gdyż stłuszczenie zwykle ma charakter rozlany i dotyczy całego miąższu wątroby.

Mimo że biopsja wątroby nie należy do rutynowego postępowania w stłuszczeniu, to jednak w przypadku wątpliwości diagnostycznych obok badań obrazowych nadal uznawana jest za złoty standard (13, 14). W USG i angio-TK jamy brzusznej charakterystyczny jest najczęściej kształt podobny do rombu oraz hyperechogeniczność ogniska. Ponieważ unaczynienie tego rodzaju zmiany jest identyczne jak w otaczającym miąższu wątroby, w badaniu kontrastowym nie wykazuje wzmocnienia w żadnej z faz naczyniowych (pozostaje izoechogeniczna), zatem przestaje być widoczna po podaniu kontrastu (15).

ORG przeważający wśród łagodnych zmian ogniskowych nowotworowych występował głównie u kobiet (96,6% badanych), w 93,3% przypadków miał charakter zmian pojedynczych, co zgodne jest z danymi z piśmiennictwa (16). Histologicznie stwierdza się proliferację hepatocytów, rozrost przewodzików żółciowych, malformacje żylne drobnych naczyń. W TK i MRI zmiana ta widoczna jest najlepiej po podaniu środka cieniującego, w fazie tętniczej jako masa bogato unaczyniona z blizną centralną; często można też uwidocznić tętnicę odżywczą, dzięki której zmiana ulega szybkiemu i intensywnemu wzmocnieniu kontrastowemu. Blizna centralna obecna w około 60-70% przypadków może być widoczna jako hipoechogeniczny obszar wewnątrz guza. W fazie wrotnej i późnej żylnej ORG jest najczęściej hiperechogeniczny, rzadziej izoechogeniczny w stosunku do otaczającego miąższu wątroby. Ten rodzaj zmiany ogniskowej w wątrobie stał się częściej rozpoznawany po wprowadzeniu spiralnej angio-TK (15). Tylko w 2 przypadkach w prezentowanej pracy możliwe było postawienie rozpoznania w oparciu o badanie obrazowe, u pozostałych pacjentów koniecznym było wykonanie biopsji wątroby.

Częstym rodzajem nowotworowych zmian łagodnych są gruczolaki, tych jednak nie zarejestrowano w naszej analizie.

Rak wywodzący się z komórek przewodów żółciowych i HCC były najczęściej rozpoznawanymi pierwotnymi nowotworami wątroby o charakterze złośliwym i stanowiły odpowiednio 1% i 0,8% wszystkich analizowanych zmian ogniskowych. HCC, stanowiąc 85% wszystkich nowotworów pierwotnych wątroby, jest piątym co do częstości nowotworem złośliwym na świecie (5, 17). Szacuje się, że obecnie w Polsce umiera z tego powodu rocznie ponad 2500 osób (18). Znacznie częściej chorują mężczyźni. Czynnikiem sprzyjającym rozwojowi raka jest marskość wątroby, zwłaszcza o etiologii wirusowej. Obraz histologiczny HCC może być bardzo różnorodny (formy o wysokim i niskim stopniu dojrzałości). W naszej analizie wyróżniono jeden przypadek raka włóknisto-blaszkowego, który występuje u młodych pacjentów, nie ma związku z marskością i charakteryzuje się lepszym rokowaniem (19). Raki wywodzące się z komórek przewodów żółciowych to 10% wszystkich pierwotnych nowotworów wątroby, są rozpoznawane, przede wszystkim po 50. r.ż., a płeć nie jest czynnikiem ryzyka. Najczęściej do transformacji nowotworowej dochodzi wskutek przewlekłej cholestazy i zapalenia dróg żółciowych (5).

Przerzuty są najczęstszymi złośliwymi nowotworami wątroby. Większość raków daje przerzuty dobrze unaczynione widoczne po podaniu środka cieniującego (20). Dotyczy to przerzutów raka nerki, tarczycy. Przerzuty posiadające komórki wydzielające śluz, takie jak rak jelita grubego w obrazie tomograficznym dają obraz zwapnień możliwych do zaobserwowania przed podaniem środka kontrastowego (5).

W ostatnich latach nastąpił istotny postęp technologiczny pozwalający na zastosowanie nowoczesnych dożylnych środków kontrastowych, które wzmacniają sygnał ultradźwiękowy, poprawiając ocenę unaczynienia zmian ogniskowych. Badaniem wykorzystującym te możliwości jest ultrasonografia wzmocniona kontrastem (contrast enhanced ultrasonography – CEUS). Zwiększa ona o 30-40% czułość tradycyjnego USG w wykrywaniu i różnicowaniu zmian ogniskowych w wątrobie. Poprawa ta jest na tyle istotna, że CEUS w przyszłości prawdopodobnie w większości przypadków może zastąpić droższe metody obrazowania, takie jak TK i MRI (15).

Rozwój nowych metod diagnostyki obrazowej zmusza równocześnie patologów do wprowadzania nowych metod diagnostycznych, takich jak immunohistochemia, cytometria przepływowa czy techniki biologii molekularnej. Stosowanie tych metod jest niezbędne do spełnienia kryteriów diagnostycznych wprowadzonych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) (21). W wielu wątpliwych przypadkach oceny histologicznej koniecznym jest wykonanie w badanych biopunktatach wątroby odczynów immunohistochemicznych, które stwarzają warunki postawienia ostatecznej diagnozy. W analizowanym materiale u 7,01% pacjentów wykonano różne odczyny immunohistochemiczne. Dotyczyły one przerzutów z guzów trzustki, nerki, czerniaka gałki ocznej oraz chłoniaka Hodgkina.

Zmiany ogniskowe wątroby występowały u 12% hospitalizowanych pacjentów w analizowanym okresie, zatem u co 8 hospitalizowanego stwierdzano obecność zmian ogniskowych w wątrobie; najczęstsze to torbiele proste i naczyniaki. Stanowiły one odpowiednio 4,1% i 5,7% hospitalizowanych pacjentów i 33,7% i 47,7% chorych ze zmianami ogniskowymi wątroby. W większości przypadków rozpoznanie tych patologii było możliwe w oparciu o USG i angio-TK. Co 10 zmiana ogniskowa wymagała celowanej biopsji. Spośród zmian ogniskowych wątroby poddanych biopsji najczęściej rozpoznawano: ogniskowy rozrost guzkowy i ogniskowe stłuszczenie. Średnio co 3 bioptowana zmiana ogniskowa miała charakter złośliwy, najczęstszymi spośród nich były przerzuty.