© Borgis - Post�py Nauk Medycznych 6, s. 492-498
*Agnieszka Gorzkowska, Grzegorz Opala
Rehabilitacja w wieku podesz�ym
Rehabilitation in old age
Klinika Neurologii �l�skiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Grzegorz Opala Streszczenie
Wyd�u�enie �ycia ludzkiego jest niew�tpliwym sukcesem wsp�czesnej medycyny, ale jego cen� s� choroby wieku podesz�ego, w leczeniu kt�rych rehabilitacja jest trudn� do zast�pienia metod� terapii. Dzia�ania rehabilitacyjne z zastosowaniem zr�nicowanych i dostosowanych do specyfiki wieku metod daj� szerok� mo�liwo�� przynajmniej cz�ciowej redukcji deficyt�w, zwalczania izolacji i bierno�ci, a w konsekwencji utrzymywania poczucia samodzielno�ci i przydatno�ci spo�ecznej. Aktywno�� w wieku podesz�ym to tak�e zmniejszenie niepokoju, depresji, poprawa funkcjonowania poznawczego i wzrost odporno�ci na infekcje. W�a�ciwie prowadzona rehabilitacja powoduje wyst�pienie w organizmie korzystnych mechanizm�w adaptacyjnych. Dobrze je�li podejmowana jest ona z uwzgl�dnieniem oczekiwa� pacjenta i stanowi dla niego dodatkowe oddzia�ywanie wspieraj�ce indywidualne radzenie sobie i indywidualn� terapi�. S�owa kluczowe: geriatria, rehabilitacja, sprawno�� funkcjonalna
Summary
The prolongation of human life is undoubtedly the success of modern medicine. It is, however, connected with aging-associated diseases, in which rehabilitation is a difficult to replace method of therapy. Rehabilitation measures, which apply diverse and well-adjusted to the age specificity methods, offer the possibility of at least partial reduction of deficits, combating isolation and passivity and, which follows, maintaining the sense of independence and social relevance. Activity in the elderly means also the reduction in anxiety and depression and the increase in immunity to infections. The properly conducted rehabilitation generates in the organism beneficial adaptive mechanisms. It is advisable to undertake it regarding the patient's expectations and it ought to constitute for the patient an additional reaction sustaining individual self-care and individual therapy. Key words: geriatrics, rehabilitation, functional capabilities
Proces starzenia cechuje post�puj�ce os�abienie funkcji poznawczych, og�lnej percepcji zmys�owej i czuciowej, a w konsekwencji ograniczenie mo�liwo�ci funkcjonalnych. Te problemy cz�sto ulegaj� dalszemu pog��bieniu pod wp�ywem os�abienia og�lnej kondycji fizycznej, b�lu czy wsp�istniej�cych schorze� (1). Post�puj�ce niedo��stwo odbiera ludziom w wieku podesz�ym mo�liwo�� samodzielnego funkcjonowania, uzale�nia ich od pomocy innych os�b, mo�e przyczynia� si� do wyst�pienia zespo��w depresyjnych i l�kowych, a tak�e prowadzi� do powa�nych dalszych zdrowotnych konsekwencji, kt�rych leczenie stanowi prawdziwe wyzwanie dla personelu medycznego. Zjawiska te mo�na ograniczy� stosuj�c odpowiednio zaplanowane programy rehabilitacji.
Rehabilitacja chorych w wieku podesz�ym koncentruje si� na przywracaniu lub utrzymywaniu jak najlepszej sprawno�ci os�b starszych. Ma ona swoj� specyfik�, zwi�zan� z tym, �e osoby te ucz� si� powoli, st�d odtwarzanie przedchorobowego poziomu sprawno�ci – je�eli w og�le nast�puje – trwa d�u�ej ni� w m�odszych grupach wiekowych (2). Ponadto u senior�w istnieje wiele czynnik�w negatywnie wp�ywaj�cych na odzyskiwanie funkcji i rokowanie. Czynnikami tymi s� przede wszystkim: zaburzenia kr��eniowe, pogorszenie wytrzyma�o�ci, niedo�ywienie, depresja, ot�pienie, mniejsza si�a mi�niowa, ograniczenie ruchomo�ci staw�w, upo�ledzenie koordynacji i zr�czno�ci ruchowej.
Planuj�c program rehabilitacji nale�y na wst�pie ustali� czas jego trwania i om�wi� t� kwesti� z chorym i opiekunem, poniewa� nie zawsze jest mo�liwe przeznaczenie z ich strony odpowiedniej, zapewniaj�cej optymalne rezultaty ilo�ci czasu. Warto zaznaczy�, �e np. rehabilitacja po z�amaniu szyjki ko�ci udowej mo�e trwa� 6-8 tygodni, a po udarze m�zgu – nawet kilka miesi�cy. Je�eli pacjent nie chce lub nie mo�e uczestniczy� w tak d�ugotrwa�ej terapii, koniecznie nale�y zmodyfikowa� jej cele, poniewa� jasne ich okre�lenie pozwala ustali�, jak i gdzie mo�na je osi�gn�� (2).
Zasadniczym specyficznym celem rehabilitacji os�b w wieku podesz�ym jest zwykle przywr�cenie zdolno�ci do samodzielnej egzystencji, kt�ra zosta�a utracona w wyniku choroby, wypadku czy zabiegu chirurgicznego. W odr�nieniu od rehabilitacji os�b m�odych, w kt�rej d��y si� z regu�y do pe�nego odtworzenia utraconych funkcji, rehabilitacja ludzi starszych cz�sto koncentruje si� na opanowaniu w jak najszerszym zakresie podstawowych czynno�ci codziennych, a wi�c dbania o wygl�d zewn�trzny, mycia si�, k�pania, korzystania z toalety, ubierania si�, przemieszczania i jedzenia. Drug� grup� codziennych aktywno�ci – niekoniecznych ju� do samodzielnej egzystencji – s� z�o�one czynno�ci �ycia codziennego, a wi�c gotowanie, sprz�tanie, robienie zakup�w, samodzielne przyjmowanie lek�w, gospodarowanie pieni�dzmi, korzystanie z telefonu i �rodk�w komunikacji. Z pacjentem i jego rodzin� warto om�wi�, kt�re z tych czynno�ci s� dla chorego szczeg�lnie wa�ne czy te� niezb�dne. Cele podejmowanego post�powania zale�� tutaj od konkretnych obowi�zk�w i spo�ecznych r�l pacjenta.
Inn� szczeg�ln� cech� tej grupy w procesie rehabilitacji jest fakt, �e seniorzy gorzej ni� m�odsi toleruj� intensywn� fizjoterapi� i szybciej te� zniech�caj� si� zw�aszcza wtedy, gdy por�wnuj� uzyskiwane przez siebie rezultaty z wynikami m�odszych os�b. Jest to wa�ny argument przemawiaj�cy za dobieraniem uczestnik�w program�w rehabilitacyjnych pod wzgl�dem wieku. Ponadto rehabilitacja os�b starszych wymaga zwykle poszerzenia o opiek� lekarsk�, kt�rej cz�sto albo w og�le nie potrzebuj� osoby m�odsze albo kt�rej potrzebuj� w znacznie mniejszym wymiarze.
Mimo trudno�ci nie nale�y jednak odst�powa� od rehabilitacji w tej grupie wiekowej, bowiem nawet najbardziej niesprawne osoby, realizuj�c programy dostosowane do swoich potrzeb, mog� odnosi� pewne korzy�ci m.in. w zakresie funkcjonowania uk�adu sercowo-naczyniowego, utrzymania poziomu glukozy we krwi, poprawy koordynacji ruchowej, r�wnowagi czy szybko�ci motorycznej (3).
Regularnie prowadzona rehabilitacja przynosi tak�e dodatkowe korzy�ci w zakresie sfery emocjonalnej: redukuje stres i niepok�j starszych chorych, poprawia nastr�j, samopoczucie i generalnie wywiera pozytywny wp�yw na jako�� �ycia. Poza fizyczn� i psychiczn� sfer� funkcjonowania chorzy zyskuj� tak�e w �yciu spo�ecznym. U os�b usprawnianych dochodzi bowiem do odzyskiwania pewno�ci siebie, co skutkuje lepszymi mo�liwo�ciami integracji i pozwala na pe�nienie dotychczasowych funkcji. Efektem program�w rehabilitacyjnych wdra�anych u os�b starszych jest r�wnie� zmniejszenie koszt�w opieki zdrowotnej i spo�ecznej. Warto wi�c, �eby w plac�wkach medycznych powstawa�y zespo�y wytyczaj�ce cele rehabilitacji geriatrycznej i ponosz�ce odpowiedzialno�� za ich realizacj�. Aby w pe�ni wykorzysta� dost�pne metody leczenia pacjent�w w podesz�ym wieku w sk�ad takiego zespo�u powinni wchodzi� specjali�ci z r�nych dziedzin – lekarze, rehabilitanci lub fizjoterapeuci, piel�gniarki, psycholodzy, logopedzi, pracownicy socjalni, natomiast w lecznictwie zamkni�tym tak�e specjali�ci terapii zaj�ciowej i rekreacji oraz dietetycy.
Fundamentem post�powania rehabilitacyjnego jest zawsze konkretny problem lub grupa problem�w. Poniewa� u chorych w podesz�ym wieku nierzadko wyst�puje kilka chor�b jednocze�nie, oddzia�ywania terapeutyczne ograniczane s� do osi�gania cel�w najwa�niejszych. Ustalenie dostosowanego do mo�liwo�ci pacjenta ko�cowego punktu rehabilitacji oraz skuteczne motywowanie chorego w trakcie realizacji programu ma kluczowe znaczenie dla ostatecznie uzyskiwanych rezultat�w.
Dla prawid�owego funkcjonowania os�b starszych ogromne znaczenie ma umiej�tno�� samodzielnego i bezpiecznego przemieszczania si�. Brak mo�liwo�ci niezale�nego wstawania z pozycji siedz�cej czy przenoszenia si� z ��ka na w�zek skutkuje potrzeb� ca�odobowej opieki i jest jednym z wa�nych powod�w umieszczania ludzi starszych w plac�wkach opieku�czych. Konieczny jest wi�c tutaj odpowiedni trening skoncentrowany na przywracaniu lub utrzymywaniu tych czynno�ci, szczeg�lnie u pacjent�w z objawami neurologicznymi czy po zabiegach chirurgicznych. Do tego celu zaleca si� wykorzystywanie sprz�tu i pomocy technicznych nie tylko u�atwiaj�cych pacjentowi wstawanie i chodzenie, ale tak�e zmniejszaj�cych ryzyko uraz�w zar�wno u chorych, jak i w�r�d fizjoterapeut�w i personelu medycznego.
Generalnie, upadki i kwestia bezpiecznego samodzielnego poruszania si� s� jednymi z najbardziej istotnych i powszechnych problem�w w rehabilitacji geriatrycznej. Dla znacznej cz�ci os�b w wieku podesz�ym upadki s� najbardziej niepokoj�cym symptomem starzenia si�, wyzwalaj�cym strach przed urazem, niemo�no�ci� poradzenia sobie podczas pr�by podniesienia si� po upadku oraz przed utrat� samodzielno�ci w ich nast�pstwie. S� one efektem zmian w uk�adzie ruchu i uk�adzie nerwowym, kt�re zaburzaj� prawid�ow� mobilno��, r�wnowag� i postaw�. Patofizjologia starzenia w uk�adzie ruchu obejmuje liczne zmiany, takie jak redukcja globalnej masy kostnej, zmiana budowy ko�ci (makro- i mikrospokowa), zmniejszenie masy i sprawno�ci mi�ni, wolniejszy przebieg czynno�ci neuromotorycznych. Z wiekiem pogorszeniu ulegaj� niekt�re funkcje o�rodkowego uk�adu nerwowego (np. koncentracja, czas reakcji, selektywno�� i spostrzegawczo��) oraz funkcje narz�d�w zmys��w, niezb�dne do zachowywania prawid�owej mobilno�ci. Nasilaj�ca si� chwiejno��, spowolnienie ruchowe, zmniejszenie si�y, napi�cia i wytrzyma�o�ci mi�ni oraz ograniczenie zakresu ruch�w w stawach prowadz� do upo�ledzenia zdolno�ci wykonywania niezale�nych manewr�w cia�a. Zaburzenia r�wnowagi, czasem bywaj� te� skutkiem farmakoterapii lub rozwijaj�cych si� dodatkowych schorze� (4).
Kolejnym problemem w starszej grupie wiekowej jest te� cz�stsza urazowo�� w nast�pstwie upadk�w spowodowana m.in. spowolnieniem odruch�w posturalnych i obronnych oraz osteoporoz�. Cz�sto wi�c nawet banalne upadki mog� mie� powa�ne skutki, a nawet prowadzi� do przedwczesnej �mierci. Urastaj� one zatem do rozmiaru problemu spo�ecznego, implikuj�cego zar�wno medyczne, jak i ekonomiczne nast�pstwa, st�d przeciwdzia�anie upadkom jest na �wiecie jednym z priorytet�w opieki zdrowotnej nad osobami starszymi. Oceny ryzyka upadk�w nale�y dokonywa� w�a�ciwie u ka�dej osoby w wieku podesz�ym. Do tego celu mo�na wykorzysta� r�ne metody badania r�wnowagi i chodu, w�r�d kt�rych znajduj� si� proste techniki, nie wymagaj�ce specjalistycznego sprz�tu i akceptowane przez starszych pacjent�w, jak np. test „wsta� i id�”, test czasu utrzymania r�wnowagi czy test Tinetti. Oczywi�cie bardziej obiektywn� ocen� umo�liwiaj� nowsze systemy, takie jak platforma balansowa. Za pomoc� tego urz�dzenia mo�na nie tylko precyzyjnie bada� deficyty r�wnowagi u starszych os�b ze schorzeniami neurologicznymi czy ortopedycznymi, ale mo�na tak�e okre�la� indywidualne mo�liwo�ci �agodzenia tych zaburze� (5, 6, 7).
Poprawa kontroli r�wnowagi oraz usprawnianie mechanizm�w odpowiedzialnych za jej utrzymanie jest jednym z g��wnych cel�w rehabilitacji geriatrycznej. (8). Dzi�ki stosowaniu odpowiednio przygotowanych program�w terapeutycznych mo�na uzyska� znaczne zmniejszenie liczby upadk�w. Bezwzgl�dnie korzystny jest tak�e wp�yw oddzia�ywa� rehabilitacyjnych na mo�liwo�ci podniesienia si� po ewentualnym upadku. Szczeg�lnie istotne w podejmowanych terapiach jest to, aby by�y one kompleksowe, dostosowane do indywidualnych mo�liwo�ci �wicz�cego, wdra�ane stopniowo, realizowane d�ugoterminowo i monitorowane w spos�b ci�g�y. I tak np. popraw� wzorc�w ruchowych ca�ego cia�a i dynamicznej kontroli staw�w mo�na uzyska� poprzez trening sensomotoryczny V. Jandy, kt�ry zak�ada popraw� dzia�ania dr�g podkorowych w zwrotnych reakcjach nerwowo-mi�niowych i usprawnianie proces�w integracji w o�rodkowym uk�adzie nerwowym. Rehabilitacja jest tutaj prowadzona z podzia�em na trzy etapy:statyczny, dynamiczny i funkcjonalny. Pocz�tkowo pracuje si� nad utrzymaniem stabilno�ci posturalnej, stopniowo wprowadza si� ruchy ko�czyn, przechodz�c ostatecznie do wykonywania czynno�ci dnia codziennego. Trudno�� �wicze� podnosi si� poprzez redukcj� p�aszczyzny podparcia, zmian� stabilno�ci pod�o�a, aktywacj� systemu przedsionkowego (ruchy g�owy), ograniczenie percepcji wzrokowej (zamkni�cie oczu). W tym rodzaju treningu efektywno�� zwi�ksza si� poprzez zaanga�owanie i koncentracj� pacjenta, co daje w efekcie wi�ksze pobudzenie odpowiedniego pola ruchowego kory m�zgowej i utrwalenie w�a�ciwego wzorca ruchowego (9). Innym skutecznym sposobem post�powania jest komputerowy trening r�wnowagi.Jego istot� jest kontrola wychyle� �rodka masy cia�a, podczas stania osoby �wicz�cej na platformie mierz�cej nacisk na pod�o�e przy zmianach pozycji i ruchach ko�czynami. Wykorzystuje si� tutaj system ukazuj�cego si� na ekranie obrazu �rodka ci�ko�ci, co pozwala pacjentowi na w�a�ciw� modyfikacj� ustawienia tu�owia i obci��enia ko�czyn dolnych, a w efekcie na korekt� w�asnej postawy. Mechanizm wykorzystywanego tu sprz�enia zwrotnego zwi�ksza motywacj� chorego, stymuluje analiz� proprioreceptywn� i u�atwia porozumienie z terapeut�. Z bada� por�wnawczych pacjent�w z hemiplegi�, poddawanych tradycyjnym technikom rehabilitacji albo takiej wizualnej metodzie biofeedback wynika, �e ci drudzy ju� we wczesnym stadium obci��enia ko�czyn reagowali r�wnomiernym roz�o�eniem obci��enia i lepsz� postaw� (10, 11).
Wymieniane tu metody post�powania poprawiaj� zar�wno r�wnowag� statyczn�, jak i dynamiczn�, co ma zasadnicze znaczenie w prewencji upadk�w. W tym kontek�cie zainteresowanie badaczy i klinicyst�w budz� tak�e programy oparte na technikach �wicze� Dalekiego Wschodu np. Tai-Chi (TC). Technika ta sk�ada si� z powolnych, rytmicznych ruch�w ukierunkowanych na skr�ty tu�owia, przenoszenie �rodka ci�ko�ci cia�a, koordynacj� i stopniowo coraz bli�sze ustawienie ko�czyn dolnych. Ta forma aktywno�ci ruchowej jest powszechna u os�b rasy ��tej, a w tej grupie – jak pokazuj� statystyki – upadki i z�amania nasady bli�szej ko�ci udowej nale�� do rzadko�ci (9, 12).
Obok dzia�a� zapobiegaj�cych upadkom wa�nym zadaniem w procesie rehabilitacji jest przygotowanie pacjenta do radzenia sobie w razie samego upadku. Cz�sto osoby starsze nie s� w stanie samodzielnie si� podnie��, nawet je�li nie dozna�y znacznego urazu, tymczasem d�u�sze pozostawanie w pozycji le��cej mo�e skutkowa� powa�nymi fizycznymi lub psychicznymi nast�pstwami np. zespo�em poupadkowym. Zatem rutynowe post�powanie rehabilitacyjne koniecznie powinno obejmowa� uczenie metod podnoszenia si� po upadku. Istniej� w tym zakresie dwie szko�y, tzw. metoda konwencjonalna i metoda wstecznego uczenia si� ruch�w.
Metoda konwencjonalna polega na wykonaniu obrotu na bok, podniesieniu si� i przej�ciu do pozycji siedz�cej podpartej jednym ramieniem, nast�pnie oparciu drugiej r�ki oko�o 30 cm od r�ki podpieraj�cej i przeniesieniu ci�aru cia�a z przej�ciem do kl�ku podpartego, wyprostowaniu bioder i uniesieniu si� (samodzielnie lub z oparciem np. o krzes�o), postawieniu jednej stopy i przykl�ku na jednym kolanie oraz przej�ciu do pozycji stoj�cej. Natomiast w metodzie wstecznego uczenia, pacjent stopniowo ma wdra�ane i �wiczy ruchy pocz�wszy od ostatniego w cyklu podnoszenia si�. Jest to wi�c pocz�tkowo podniesienie si� z kl�ku na jednym kolanie z pozycji oparcia tego kolana powy�ej poziomu oparcia stopy, nast�pnie z pozycji oparcia na poziomie oparcia stopy, kolejno przej�cie z kl�ku na oba kolana do kl�ku na jednym kolanie, finalnie do �wiczenia obracania si� na bok, jako pierwszej fazy wstawania. �wiczenia mo�na dzieli� na mniejsze etapy, co umo�liwia mniej sprawnym seniorom prze�wiczenie poszczeg�lnych element�w bez wi�kszego wysi�ku. Og�ln� zasad� tych metod jest sprawne opanowanie ka�dego etapu, przed przej�ciem do nast�pnego. Na dob�r metody wp�ywa wiele czynnik�w. Dotychczas przeprowadzone badania wykaza�y, �e metoda wstecznego uczenia si� ruch�w jest generalnie �atwiejsza i mniej stresuj�ca dla pacjent�w i fizjoterapeut�w. Istot� jej przewagi wydaje si� fakt, �e nie wywo�uje ona u �wicz�cych l�ku, zm�czenia czy zniech�cenia nieumiej�tno�ci� poradzenia sobie na kt�rym� etapie (13).
Nierzadko zaburzenia r�wnowagi i statyki cia�a w starszym wieku wsp�istniej� z osteoporoz�, co znacznie zwi�ksza ryzyko z�ama� kompresyjnych, sklinowacenia lub sp�aszczenia trzon�w kr�g�w oraz z�ama� ko�ci d�ugich. Osteoporotyczne os�abienie ko�ci wraz ze spadkiem aktywno�ci senior�w i ich siedz�cym trybem �ycia prowadzi do utrwale� deformacji szkieletu, niepe�nosprawno�ci i pogorszenia jako�ci �ycia. Podejmowane w tym zakresie dzia�ania rehabilitacyjne poza przeciwdzia�aniem osteoporotycznym powik�aniom, takim jak z�amania i b�l, obejmuj� tak�e stymulacj� procesu mineralizacji tkanki kostnej i zmniejszanie tempa ubytku masy kostnej.
Mechanizm wywo�anych osteoporoz� dolegliwo�ci b�lowych zwi�zany jest najcz�ciej z przeci��eniem uk�adu wi�zad�owo-mi�niowego kr�gos�upa. W okresach ostrego b�lu fizjoterapia stanowi metod� uzupe�niaj�c� dla farmakoterapii i polega na wykorzystaniu odpowiednich pozycji u�o�eniowych, zabieg�w elektroterapii (np. TENS), zabieg�w rozlu�niaj�cych (np. termoterapia, hydroterapia). Natomiast w przypadkach b�lu przewlek�ego rehabilitacja koncentruje si� na reedukacji prawid�owej postawy, poprzez wzmacnianie prostownik�w grzbietu, wspomaganie korekcji kr�gos�upa z okresowym zastosowaniem ortez prostuj�cych oraz na edukacji w zakresie unikania form aktywno�ci zwi�zanych z ryzykiem powstania deformacji. Dla stymulacji mineralizacji ko�ci czy zmniejszenia szybko�ci ubytku masy kostnej stosuje si� zmienne impulsowe pole magnetyczne, �wiczenia oporowe, �wiczenia wzmacniaj�ce gorset mi�niowy, poprawiaj�ce r�wnowag�, �wiczenia wytrzyma�o�ciowe i gibko�ciowe. Przyczyniaj� si� one dodatkowo do wzmocnienia prostownik�w kr�gos�upa, co z kolei redukuje pochylenie sylwetki do przodu, zmniejsza przeci��enia przedniej cz�ci trzon�w kr�g�w i kompensuje zmiany uk�adu wi�zad�owego, wynikaj�ce z pog��biania si� kyfozy. Z kolei �wiczenia og�lnousprawniaj�ce powoduj� wzrost og�lnej sprawno�ci, r�wnowagi, koordynacji i ruchomo�ci staw�w, zmniejszaj�c tym samym ryzyko upadk�w. W leczeniu usprawniaj�cym osteoporozy inwolucyjnej pozytywne efekty mog� przynie�� tak�e �wiczenia w pozycji antygrawitacyjnej ze zwi�kszaj�cym si� obci��eniem osiowym ko��ca. Wykazano, �e zmniejszaj� one dolegliwo�ci b�lowe, przywracaj� prawid�owe napi�cie mi�niowe oraz poprawiaj� biomechanik� postawy i chodu (14). Natomiast ryzyko powik�a� w wyniku upadk�w u os�b starszych z osteoporoz� zmniejsza znacznie stosowanie zaopatrzenia ortopedycznego, poprawiaj�cego stabilizacj� kr�gos�upa i ko�czyn, zapewniaj�c lepsze podparcie masy cia�a i rozwijanie mechanizm�w kompensacyjnych. W przypadku os�b z zaawansowan� osteoporoz� warto rozwa�y� tak�e stosowanie ochraniaczy biodrowych, zmniejszaj�cych ryzyko z�ama� nasady bli�szej ko�ci biodrowej.
W odniesieniu do upadk�w specyficznym problemem starszej grupy wiekowej jest tak�e cz�stsze wyst�powanie hipotonii ortostatycznej. Jest ona objawem zaburzonej regulacji ci�nienia t�tniczego i mo�e przyjmowa� dwie formy: fizjologiczn� – �ci�le zwi�zan� ze starzeniem si� organizmu oraz patologiczn�, kt�ra pozostaje w koincydencji ze stanami chorobowymi. Post�powanie terapeutyczne poza metodami farmakologicznymi obejmuje utrwalenie powolnego przyjmowania pozycji siedz�cej po le�eniu lub pozycji stoj�cej po d�u�szym siedzeniu, wykonywanie przed wstaniem ruch�w zginania i prostowania st�p w kierunku podeszwowym i grzbietowym, co korzystnie wp�ywa na kr��enie obwodowe i akcj� serca. Inne zalecenia w tym problemie obejmuj� te� krzy�owanie n�g podczas stania, stosowanie elastycznych po�czoch okrywaj�cych podudzia i uda oraz opasek na okolice brzucha. Hipotonia pojawia si� tak�e w pierwszych okresach pionizacji czy reedukacji chodu po d�u�szym unieruchomieniu. W zwi�zku z tym niejednokrotnie chory wymaga specjalnego przygotowania na stole pionizacyjnym lub ��ku ze stopniowym k�tem nachylenia (15).
Samo unieruchomienie jest kolejnym wa�kim problemem rehabilitacji pacjent�w w wieku podesz�ym. Powoduje ono niebezpieczne zdrowotne komplikacje i zwi�ksza �miertelno�� w tej grupie. St�d czas unieruchomienia powinien by� mo�liwie jak najkr�tszy, a w tym okresie powinno si� wdro�y� odpowiednie post�powanie. Priorytetem jest tutaj utrzymywanie sprawno�ci uk�adu oddechowego. U starszych le��cych pacjent�w nale�y ocenia� podstawow� sprawno�� uk�adu oddechowego i prowadzi� oko�o 2-3 razy na dob� indywidualn� kinezyterapi� oddechow�. Nieodzowne s� r�wnie� cz�ste i regularne zmiany pozycji cia�a celem wentylacji wszystkich obszar�w p�uc, u�atwienia odkrztuszania zalegaj�cej wydzieliny, a wreszcie dodatkowo zapobiegania odle�ynom.
W profilaktyce tych ostatnich zaleca si� identyfikacj� czynnik�w ryzyka oraz przeprowadzanie przynajmniej raz dziennie kontroli sk�ry pacjenta, szczeg�lnie w obszarach znajduj�cych si� ponad wynios�o�ciami kostnymi. Sk�adowe programu prewencyjnego w tym zakresie to: nauczenie chorego zmiany pozycji i wykonywania mo�liwie cz�stych, ale niewielkich ruch�w cia�em, dostosowanie ��ka o odpowiedniej dla chorego powierzchni (materace o w�a�ciwo�ciach zmniejszaj�cych ucisk na tkanki), utrzymywanie sk�ry w czysto�ci, eliminacja nadmiernej wilgotno�ci, odpowiednia dieta oraz �wiczenia, stosowane co kilka godzin w celu zapobiegania przykurczom i poprawiania kr��enia obwodowego. Zajmuj�c si� unieruchomionymi pacjentami w podesz�ym wieku nale�y pami�ta�, �e opr�cz somatycznych powik�a� mog� si� u nich pojawia� zmiany emocjonalne, takie jak l�k czy depresja.
Trudnym problemem rehabilitacji geriatrycznej jest nast�puj�ca po unieruchomieniu terapia przygotowuj�ca starszych pacjent�w do chodzenia. Opr�cz zapobiegania wspomnianej ju� hipotonii, przed rozpocz�ciem reedukacji chodu konieczne jest wielokrotne przeprowadzanie �wicze� maj�cych na celu zwi�kszenie zakresu ruch�w, popraw� si�y mi�niowej i r�wnowagi, a w przypadku os�abienia czy spastyczno�ci grup mi�niowych stosowanie ortez lub urz�dze� pomocniczych. Pacjenci z zaburzeniami r�wnowagi rozpoczynaj� nauk� chodzenia od �wicze� przy barierkach, a nast�pnie ucz� si� pos�ugiwa� innymi pomocami, takimi jak balkonik czy laska. Szczeg�ln� uwag� w pocz�tkowym okresie nauki koncentruje si� na wyrobieniu w�a�ciwego stereotypu chodu, koordynacji ruch�w i wytrzyma�o�ci. O post�pach decyduj� tutaj w du�ej mierze poczucie bezpiecze�stwa i dobre opanowanie r�wnowagi podczas przemieszczania si�. Rehabilitanci prowadz�cy reedukacj� chodu powinni odby� odpowiednie szkolenia uwzgl�dniaj�ce techniki asekuracji w czasie pionizacji, chodu lub ewentualnego upadku. Po opanowaniu chodzenia po terenie p�askim pacjent przechodzi do nauki chodzenia po schodach. W tym celu �wiczy zwykle na specjalnie przygotowanych schodach, z asekuracj�, trzymaj�c si� por�czy, wchodz�c na 2-3 schody, pokonuj�c niewielki podest i schodz�c po 2-3 stopniach. Reedukacja chodu powinna obejmowa� tak�e nauk� pokonywania szeregu barier architektonicznych, takich jak progi czy kraw�niki, powinna uczy� omijania przeszk�d oraz czynno�ci towarzysz�cych przemieszczaniu si� np. siadaniu i wstawaniu z krzes�a czy otwieraniu i zamykaniu drzwi (16).
Wykonywanie podstawowych czynno�ci �ycia codziennego i samodzielne przemieszczanie si� mo�e u�atwi� osobom starszym zaopatrzenie ortopedyczne i sprz�t pomocniczy. Tego typu pomoce powinny spe�nia� kilka warunk�w: by� �atwe w obs�udze, funkcjonalne, estetyczne, mie� lekk� konstrukcj� i wreszcie by� ca�kowicie akceptowane przez u�ytkownika. Najcz�ciej u�ywan� przez osoby starsze pomoc� jest laska, pozwalaj�ca utrzyma� r�wnowag�, zmniejszy� wp�yw negatywnych si� na staw biodrowy i bezpiecznie pokona� d�u�sze dystanse. Powinna ona by� w�a�ciwie dobrana przede wszystkim pod wzgl�dem wysoko�ci. Przy korzystaniu z laski, w momencie przenoszenia obci��enia staw �okciowy powinien by� zgi�ty pod k�tem nieco mniejszym ni� 45 stopni a r�czka umo�liwia� powinna pewny uchwyt. Natomiast kule u starszych pacjent�w nie zawsze spe�niaj� swoj� rol�, z powodu os�abienia w wieku podesz�ym ko�czyn g�rnych i upo�ledzenia koordynacji ruchowej. Stosuje si� je wi�c w wyj�tkowych wypadkach, zw�aszcza, �e przy kulach pachowych szybko mo�e dochodzi� do objaw�w ucisku na nerw pachowy lub t�tnice. Wielu pacjentom na samodzielne i bezpieczne poruszanie si� pozwalaj� balkoniki, wykorzystywane jednak przede wszystkim w pierwszych okresach usprawniania. Nie nale�y r�wnie� zapomina�, �e bezpieczne poruszanie si� os�b starszych zale�y od w�a�ciwie dobranego obuwia, kt�re powinno by� lekkie, �atwe do za�o�enia i zdj�cia, posiada� antypo�lizgowe podeszwy, odpowiednio stabilizowa� staw skokowy i �atwo dopasowywa� si� do zniekszta�ce� st�p. W przypadku znacznych zniekszta�ce� konieczne jest zastosowanie obuwia ortopedycznego lub wk�adek zmniejszaj�cych b�l doznawany w czasie chodzenia. Z kolei dla pacjent�w, kt�rzy wymagaj� korzystania z w�zka wa�ny jest w�a�ciwy jego dob�r oraz przygotowanie do jego u�ywania, w tym tak�e nauka przenoszenia si� z w�zka na ��ko czy fotel. Szczeg�lnie w pierwszym okresie wielu pacjent�w ma trudno�ci z pos�ugiwaniem si� w�zkiem. Bez uzyskania w�a�ciwej pomocy chorzy ci zniech�caj� si� do korzystania z niego, co finalnie negatywnie wp�ywa na jako�� ich �ycia.
Nierzadkie w starszym wieku zmiany zwyrodnieniowe czy z�amania kompresyjne kr�gos�upa wymagaj� zaopatrzenia gorsetami, kt�re unieruchamiaj� i odci��aj�. Podobnie ko�nierze ortopedyczne, w mechanizmie odci��enia redukuj� b�l i objawy ucisku na korzenie nerwowe lub t�tnice kr�gowe. Starszy pacjent musi zosta� dok�adnie poinstruowany o sposobie stosowania takiego zaopatrzenia, poniewa� niew�a�ciwie u�ytkowane mo�e by� przyczyn� os�abienia mi�ni, a nawet znacznego pogorszenia stanu chorego.
Kolejnym istotnym zagadnieniem rehabilitacji w tej grupie wiekowej jest nauka podstawowych i z�o�onych czynno�ci �ycia codziennego. Cele tej reedukacji zale�� od konkretnych obowi�zk�w i roli spo�ecznej pacjenta. Warto podkre�li� tak�e, �e od treningu w zakresie podstawowych czynno�ci nie nale�y odst�powa� w przypadku pensjonariuszy dom�w opieki. Ma on bowiem znaczenie tak dla poczucia osobistej godno�ci, jak i utrzymania mo�liwej w tych warunkach niezale�no�ci.
U ludzi w wieku podesz�ym nale�y pami�ta� o przeciwwskazaniach do stosowania pewnych rodzaj�w rehabilitacji i nie wykorzystywa� wszystkich jej form, a jedynie te w pe�ni bezpieczne dla pacjenta. Z pewnymi ograniczeniami w starszej grupie wiekowej stosuje si� jednak kinezyterapi�, fizykoterapi�, masa� czy terapi� zaj�ciow�. Ta ostatnia ma szczeg�lne znaczenie poniewa� odgrywa pozytywn� rol� w przywracaniu r�wnowagi psychicznej, daj�c pacjentowi �wiadomo�� jego mo�liwo�ci i spo�ecznej przydatno�ci. Ten rodzaj terapii oznacza r�nego rodzaju czynno�ci, kt�re stosuje si� maj�c na celu przyspieszenie powrotu utraconej funkcji narz�du ruchu, a w przypadku zmian nieodwracalnych – wyrobienie funkcji zast�pczych. Pacjent skoncentrowany g��wnie na zadaniu podczas wykonywania zaleconej pracy, w mniejszym stopniu odczuwa zm�czenie i b�l, czego nast�pstwem jest zdolno�� do wykonywania wi�kszej ilo�ci ruch�w usprawniaj�cych. Stale powtarzany ruch jest dobrym sposobem reedukacji i automatyzacji, utrwala model ruchowy w uk�adzie nerwowo-mi�niowym, wp�ywa na skr�cenie czasu �wiadomej reakcji i zwi�kszenie koordynacji ruchowej. W miar� poprawy stanu zdrowia, pacjent otrzymuje zadania o wzrastaj�cym stopniu trudno�ci. Redukcja dysfunkcji osi�gana jest poprzez trening motoryczny, kt�ry �agodzi brak koordynacji ruchowej, �wiczenia wzrokowo-percepcyjne koryguj�ce zaburzenia pola widzenia, �wiczenia pami�ci zwi�kszaj�ce zdolno�� rozpoznawania i przypominania oraz �wiczenia asertywno�ci, buduj�ce zdolno�� wyra�ania potrzeb (2).
Coraz wa�niejsze miejsce w aktywno�ci ruchowej os�b starszych zajmuje tak�e trening si�owy (oporowy). G��wn� jego rol� jest hamowanie rozwoju sarkopenii i zmian funkcjonalnych, kt�re rozwijaj� si� w jej nast�pstwie. Sarkopenia oznacza spadek masy mi�niowej wraz z wiekiem i zwi�zane z tym zmniejszanie si� si�y i sprawno�ci funkcjonalnej mi�ni szkieletowych. Utrata masy mi�niowej w wieku podesz�ym jest jednym z najwa�niejszych czynnik�w zmniejszenia si� wydolno�ci tlenowej. Badania pokazuj�, �e trening oporowy jest r�wnie skuteczny tak u os�b m�odych, jak i starszych. Du�y wzrost sprawno�ci mi�niowej przy tej formie rehabilitacji wynika z poprawy kontroli nerwowej i sprawniejszej aktywacji mi�ni agonistycznych, szczeg�lnie w pocz�tkowej fazie. Trening si�owy u os�b starszych powoduje popraw� zdolno�ci chodzenia, pokonywania schod�w, zachowania r�wnowagi, podnoszenia ci�szych przedmiot�w, umo�liwia utrzymanie bezt�uszczowej masy cia�a i zwi�ksza spontaniczn� aktywno�� ruchow�. Oczywi�cie pacjenci w wieku podesz�ym wymagaj� zachowania szczeg�lnych wzgl�d�w bezpiecze�stwa podczas tego treningu, s� to m.in.: ma�e obci��enia, ochrona kr�gos�upa l�d�wiowego, r�wnomierne dzia�anie si�y w ca�ym bezbolesnym zakresie ruchu, wolniejszy post�p przy zwi�kszaniu obci��e� (co 2-4 tygodnie) (17).
Kolejn� wymiern� zmian� mog�c� towarzyszy� procesom aktywno�ci fizycznej jest tak�e poprawa funkcjonowania poznawczego os�b starszych. Aktywni fizycznie seniorzy mog� lepiej wykonywa� testy psychologiczne, np. odpowiadaj� na pytania trafniej i szybciej. A dzi�ki technikom obrazowania m�zgu ustalono, �e w nast�pstwie �wicze� fizycznych mog� zwi�ksza� si� rozmiary p�at�w czo�owych, co mog�oby stanowi� wyja�nienie tych obserwacji klinicznych (18). Zosta�o tak�e dowiedzione, �e podczas wysi�ku fizycznego m�zgowy czynnik wzrostu (BDNF) wydziela si� w wi�kszej ilo�ci i uruchamia zwi�zane z plastyczno�ci� procesy wewn�trz neuronu, m.in.: zwi�kszenie si� powierzchni synapsy i polepszenie skuteczno�ci przekazu sygna��w. Mo�e on tak�e zwi�ksza� liczb� rozga��zie� drzewka dendrytycznego, zwi�kszaj�c zarazem powierzchni� neuronu i tworz�c warunki do zwi�kszenia liczby synaps (19).
Aktywne fizycznie osoby starsze rzadziej doznaj� te� mikroudar�w, kt�re zaburzaj� zdolno�ci poznawcze. U os�b regularnie �wicz�cych wy�sze jest st�enie neurotransmiter�w, takich jak dopamina, serotonina, noradrenalina, st�d po aktywno�ci fizycznej osoby starsze odczuwaj� popraw� uwagi, nastroju i uspokojenie.
Na koniec warto zaznaczy�, �e je�li to tylko mo�liwe rehabilitacja pacjent�w w wieku podesz�ym powinna by� organizowana poza oddzia�ami szpitalnymi, gdzie cz�sto dochodzi do zachwiania biologicznej i socjalnej r�wnowagi starszych chorych, a nawet do pojawiania si� przej�ciowych stan�w dezorientacji i dysfunkcji umys�owej. Pi�miennictwo
1. Kuncewicz E, Gajewska E, Sobieska M et al.: Istotne problemy rehabilitacji geriatrycznej. Geriatria Polska 2006; 2: 136-140.
2. Galus K, Kocemba J (red.): MSD Podr�cznik Geriatrii. Urban and Partner, Wroc�aw 1999.
3. �ak M: Rehabilitacja os�b po 80. roku �ycia z zaburzeniami czynno�ci �ycia codziennego. Gerontologia Polska 2005; 3 (13): 200-205.
4. Lanuszko L: Rehabilitacja w geriatrii. [W:] Kwolk A (red.): Rehabilitacja Medyczna. Urban and Partner, Wroc�aw 2003; 541.
5. Podsiadlo D, Richardson S: The timed „Up and Go” Test: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. [In:] Journal of American Geriatric Society 1991; 39: 142-148.
6. Kwolek A, Dru�bicki M: Wykorzystanie platformy do �wicze� r�wnowagi z zastosowaniem biologicznego spr�enia zwrotnego u chorych po udarze m�zgu. [W:] Fizjoterapia 1999; tom 7, nr 3: 3-6.
7. Nitz JC, Low Choy N: The efficacy of a specific balance-strategy training program for preventing falls among older people: a pilot randomized controlled trial. Age and Ageing 2004; 33: 52-58.
8. Twardowska-Rajewska J: Kr�tki program usprawniania senior�w w celu zminimalizowania zaburze� r�wnowagi. Doniesienie wst�pne. Gerontologia Polska 2006; 14 (1): 41-45.
9. Metel S: Wp�yw Tai Chi oraz �wicze� sensomotorycznych na popraw� r�wnowagi u os�b w wieku geriatrycznym. Rehabilitacja Medyczna 2003; tom 7, nr 3: 55-60.
10. �ak M: Rehabilitacja w procesie leczenia os�b starszych. Gerontologia Polska 8 (I) 2000; 12-18.
11. Krekora K, Czernicki J: Biologiczne sprz�enie zwrotne w rehabilitacji chorych po udarze m�zgu, Rehabilitacja Medyczna 2005; 9 (3): 32-36.
12. Yang Y, Verkuilen JV, Rosengren KS et al.: Effect of combined Taiji and Qigong training on balance mechanisms: A randomized controlled trial of older adults. Med Sci Monit 2007; 13 (8): CR339- 348.
13. �ak M, Skalska A, Szczerbi�ska K: Programy nauki samodzielnego podnoszenia si� po upadku dla os�b starszych – badanie randomiowane. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja 2008; 5 (6), 10: 496-507.
14. Pfeifter M, Sinacki M, Gueesenes P: Musculoskeletal rehabilitation in osteoporosis: A Review. J Bone Miner Res 2004; 19: 1208-1214.
15. Moor A, Lyons D: Reviews in Clinical Gerontology 2003; 13, 1: 39-53.
16. Nowotny J (red.): Edukacja i reedukacja chodu. [W:] Edukacja i reedukacja ruchowa. Wyd. KASPER, Krak�w 2003; 57-71.
17. Kostka T: Trening si�owy (oporowy) w promocji zdrowia i rehabilitacji. Polski Merkuriusz Lekarski 2002; 13 (78): 520-523.
18. Eriksson PS, Perfilieva E, Bjork-Eriksson T et al.: Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nature Medicine 1998; 4: 1313-1317.
19. Lipsky RH, Marini AM: Brain-Derived Neurotrophic Factor in Neuronal Survival and Behavior-Related Plasticity. Ann N Y Acad Sci 2007; 1122: 130-143.
otrzymano/received: 2010-04-07 zaakceptowano/accepted: 2010-05-20 Adres/address: *Agnieszka Gorzkowska Klinika Neurologii SUM ul. Medyk�w 14, 40-752 Katowice tel.: (32) 789-46-01 e-mail: neurowp@sum.edu.pl Artyku� Rehabilitacja w wieku podesz�ym w Czytelni Medycznej Borgis. |
Chcesz by� na bie��co? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |