|
© Borgis - Post�py Nauk Medycznych 7, s. 502-505
*Stanis�aw D�browiecki
Zasady kwalifikacji chorych z oty�o�ci� olbrzymi� do leczenia operacyjnego
The selection of patients with morbid obesity to surgical treatment
Katedra i Klinika Chirurgii Og�lnej i Endokrynologicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Miko�aja Kopernika w Toruniu
Kierownik Katedry: prof. UMK dr hab. med. Stanis�aw D�browiecki Streszczenie
Post�powanie chirurgiczne w patologicznej oty�o�ci jest najefektywniejszym sposobem leczenia – prowadz�cym do trwa�ej obni�ki masy cia�a, likwidacji chor�b wsp�istniej�cych, co prowadzi do podwy�szenia jako�ci �ycia i d�ugofalowo zmniejsza og�ln� �miertelno��. Wyniki te potwierdzono w du�ych, wieloletnich badaniach retrospektywnych i prospektywnych. W niniejszej pracy dokonano przegl�du kryteri�w kwalifikacji chorych z oty�o�ci� olbrzymi� do leczenia chirurgicznego. Podstawowym wskazaniem jest kryterium wagowe: BMI>40 lub>35 z co najmniej jedn� chorob� towarzysz�c� zale�n� od oty�o�ci. Kandydaci do operacji bariatycznej nie powinni mie� wi�cej ni� 60 lat. Powinni by� dobrze poinformowani o istocie swojej choroby i planowanym leczeniu. Najlepsze wyniki osi�gane s� u os�b wysoce zmotywowanych, z realistycznymi oczekiwaniami, akceptuj�cych ryzyko zwi�zane z planowanym leczeniem. Do niedawna za niezb�dne dla podj�cia decyzji o leczeniu chirurgicznym uwa�ano wieloletnie zaanga�owanie chorego w leczenie zachowawcze oty�o�ci. Obecnie temu kryterium przypisuje si� mniejsz� wag�. Szczeg�lne istotne jest podj�cie leczenia chirurgicznego u chorych z oty�o�ci� patologiczn�, u kt�rych wyst�puje powa�ne ryzyko rozwoju chor�b zagra�aj�cych zgonem lub ci�kimi powik�aniami narz�dowymi (np. obci��enie rodzinne cukrzyc� typu 2 lub mia�d�yc� naczy� wie�cowych). W ostatnich latach obserwuje si� stopniowe �agodzenie rygor�w, kt�re by�y nie tak dawno bezwzgl�dniego przestrzegane w kwalifikacji chorych do leczenia chirurgicznego. Dowody na skuteczno�� post�powania chirurgiczne pozwalaj� z wi�ksz� ufno�ci� zaoferowa� t� terapi� coraz szerszej grupie chorych. Nale�y si� spodziewa�, �e w najbli�szych latach podwy�szony b�dzie zar�wno dopuszczalny wiek chorych, jak i obni�one BMI – kwalifikuj�ce do chirurgii. Decyzj� o podj�ciu leczenia chirurgicznego podejmuje sam chory, rol� lekarza jest weryfikacja przyj�tych kryteri�w tego leczenia oraz pe�ne wyja�nienie choremu zalet i wad proponowanego leczenia. S�owa kluczowe: oty�o��, oty�o�� olbrzymia, chirurgia bariatryczna, chirurgia
Summary
Surgery is the most effective treatment option in morbid obesity – leading to lasting weight reduction, elimination of comorbidities resulting in increased quality of life and a long-term reduction of overall mortality. These outcomes have been confirmed in large retrospective and prospective trials, spanning many years. This report provides a review of the qualification criteriafor surgical treatment of patients with morbid obesity. The basic criterion is body mass: BMI>40 or>35 with at least one obesity – derived comorbidity present. Candidates for bariatric surgery should not exceed 60 years of age. They should be well informed as to the nature of their disease and the treatment plan. The best results are achieved in highly motivated individuals, with realistic expectations, who accept the risk associated with their proposed treatment. Until recently, a history of many years of commitment to conservative tratment of obesity was considered a prerequisite for patients considered for bariatric surgery. This criterion now has a lesser impact. Application of surgical treatment is paramount in those morbidly obese patients who carry a high risk of developing life-threatening or organ-damaging conditions (e.g. a family history of type 2 diabetes mellitus or coronary heart disease). In recent years a gradual relaxation of the strict rules, which had until recently been observed in patient qualification for surgery, can be observed. Increasing evidence proving the effectiveness of surgical treatment convinces physicians to offer this type of therapy to an ever wider group of patients. It is to be expected that in the coming few years the upper age limit is going to be increased and the BMI threshold is going to be lowered. The patient is the person deciding to undergo surgical treatment, while the physician´s role is to verify the adopted criteria of that treatment and to fully explain its advantages and disadvantages to the patient. Key words: bariatric surgery, obesity, morbid obesity, surgery
Oty�o�� jest powa�nym, narastaj�cym problemem cywilizacji Zachodu i taki sam jest kierunek zmian populacyjnych w Polsce. Edukacji, prowadzonej zar�wno przez media, jak i o�rodki medyczne zawdzi�czamy to, �e coraz wi�cej chorych dostrzega w oty�o�ci chorob�, zagro�enie dla �ycia i zdrowia oraz podejmuje jej leczenie. Lekarze, niezale�nie od miejsca pracy, powinni zna� kryteria rozpoznania oty�o�ci i zasad kwalifikacji chorych do r�nych form jej leczenia, w tym do post�powania chirurgicznego. Wyb�r tej formy leczenia musi by� starannie rozwa�ony, z uwzgl�dnieniem korzy�ci wynikaj�cych z wynik�w leczenia w por�wnaniu z niebezpiecze�stwami i niepowodzeniami.
Pierwotnie wskazania do chirurgicznego leczenia oty�o�ci nie zosta�y wyprowadzone z bada� naukowych, lecz by�y jedynie wynikiem do�wiadcze� klinicznych i uzgodnie� (konsensusu) wybitnych specjalist�w w tej dziedzinie, g��wnie chirurg�w (1, 2). Pomimo tego znalaz�y one swoje potwierdzenie w stanowiskach Towarzystw skupiaj�cych lekarzy innych specjalno�ci. Przyk�adem jest The American College of Preventive Medicine, kt�ry w swoim o�wiadczeniu na temat zalece� kontroli masy cia�a rekomenduje operacje bariatryczne dla chorych z BMI>40 (3). Podobne jest stanowisko The American Gastroenterological Association (AGA), w kt�rego o�wiadczeniu potwierdza si� wiod�ce znaczenie chirurgicznego leczenia oty�o�ci w osi�ganiu d�ugotrwa�ej redukcji masy cia�a.
AGA rekomenduje te zabiegi dla chorych z BMI>40 lub BMI>35, gdy wsp�istniej� choroby towarzysz�ce zwi�zane z oty�o�ci� (np.: cukrzyca, nadci�nienie t�tnicze, niewydolno�� serca, astma, bezp�odno��, bezdech senny). Leczenie przewidziane by�o dla chorych, kt�rzy nie osi�gn�li redukcji masy cia�a innym leczeniem lub nie byli w stanie utrzyma� uzyskanego efektu (4). Podobne rekomendacje zaleca Europejskie Towarzystwo Chirurgii Endoskopowej (European Assotiation Endoscopic Surgery – EAES). W ostatnich latach opublikowano wyniki bada�, kt�re pozwoli�y na opracowanie zasad kwalifikacji chorych do leczenia operacyjnego oty�o�ci w oparciu o dowody naukowe. Zgodnie z nimi do leczenia chirurgicznego kwalifikuj� si� chorzy ze wska�nikiem masy cia�a (Body Mass Index – BMI)>40 lub z BMI>35, gdy jednocze�nie wsp�wyst�puje u nich, co najmniej jedna choroba towarzysz�ca (sercowo-naczyniowa, bezdech senny, cukrzyca typu 2, choroby narz�du ruchu wywo�ane oty�o�ci� – zaburzaj�ce typow� aktywno�� ruchow�, itp.).
Przez wiele lat uwa�ano, �e leczenie chirurgiczne mo�e by� podj�te jedynie w�wczas, gdy metodami zachowawczymi nie uzyskano trwa�ej redukcji masy cia�a. Wskazana by�a poprzedzaj�ca, nadzorowana przez lekarza pr�ba leczenia zachowawczego. Aktualnie, w zwi�zku z wynikami bada� wskazuj�cymi na bezskuteczno�� leczenia zachowawczego oty�o�ci olbrzymiej w obserwacji odleg�ej, post�powanie takie jest nieuzasadnione. Ma ono jednak znaczenie, poniewa� nawet niewielka utrata masy cia�a stwarza dogodniejsze warunki podczas operacji i mo�e zmniejszy� ryzyko powik�a� �r�d- i pooperacyjnych. Ma to tak�e znaczenie, aby przekona� si�, �e chory jest got�w do wsp�pracy i jest zdeterminowany do podj�cia leczenia. Stwierdzono tak�e, �e zgodnie z wynikami bada� naukowych leczenie chirurgiczne oty�o�ci mo�e by� wskazane u chorych z BMI od 30 do 34,9 kg/m2, u kt�rych choroby wsp�istniej�ce mog� zosta� wyleczone lub objawy tych chor�b zmniejszone w wyniku redukcji masy cia�a (5). Zalecenie to sformu�owane jest jednak warunkowo; konieczne jest zgromadzenie wi�kszej ilo�ci danych i d�ugoczasowa obserwacja tej grupy chorych.
Kwalifikuj�c chorego do leczenia operacyjnego oty�o�ci podnosi si� znaczenie doboru tych chorych, kt�rzy rokuj� dobr� wsp�prac� i poddanie si� sta�ym badaniom kontrolnym. Brak zdolno�ci chorego do oceny ryzyka i podejrzenie o psychopatologi� utrudniaj�c� �wiadom� zgod� na leczenie wymaga wykluczenia chorego z leczenia chirurgicznego. W ka�dym w�tpliwym przypadku wskazana jest konsultacja psychologiczna i/lub psychiatryczna. Kwalifikacja psychologiczna do operacji nie ma natomiast rutynowego charakteru. Jako przeciwwskazanie do chirurgii bariatrycznej uwa�a si� r�wnie�: nadu�ywanie lek�w, narkotyk�w i alkoholu. Brak zdolno�ci do samodzielnego �ycia lub brak wsparcia rodzinnego/socjalnego, u chorych kt�rzy nie potrafi� samodzielne funkcjonowa�, mo�e by� tak�e przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego oty�o�ci.
W roku 2007 opublikowane zosta�y interdyscyplinarne zalecenia przygotowane przez panel specjalist�w z Europy (6). Podstawowe kryteria kwalifikacyjne do operacji s� identyczne jak ww. Podkre�la si� natomiast, �e wskazania te nie ulegaj� zmianom, gdy w toku przygotowania do leczenia chirurgicznego u chorego dojdzie do redukcji masy cia�a. Leczenie chirurgiczne jest r�wnie� celowe u chorych, kt�rzy znacz�co schudli w ramach leczenia zachowawczego, ale nie s� w stanie utrzyma� zredukowanej masy cia�a i ponownie zaczynaj� ty�.
W europejskich rekomendacjach z kwietnia 2008 roku potwierdzono dobitnie, �e chirurgia jest najefektywniejszym post�powaniem w zakresie trwa�ej obni�ki masy cia�a, likwidacji chor�b wsp�istniej�cych, podwy�szenia jako�ci �ycia i d�ugofalowo zmniejsza og�ln� �miertelno�� w patologicznej oty�o�ci (7). Obni�enie og�lnej �miertelno�ci u chorych leczonych chirurgicznie z powodu oty�o�ci patologicznej w por�wnaniu do grupy leczonych zachowawczo potwierdzono r�wnie� w du�ych, wieloletnich badaniach retrospektywnych i prospektywnych (8, 9).
Nale�y podkre�li�, �e wskazania do chirurgicznego leczenia oty�o�ci s� obecnie jasno sprecyzowane i nie przedstawienie choremu mo�liwo�ci takiego post�powania mo�e by� uwa�ane za zaniechanie. Lekarz powinien przedstawi� argumenty za i przeciw takiemu leczeniu, natomiast sama decyzja powinna by� ostatecznie podj�ta wy��cznie przez chorego. Choremu nale�y u�wiadomi� ryzyko – z jednej strony �ycia z palotologiczn� oty�o�ci�, z drugiej operacyjne, w tym zagro�enia �ycia oraz mo�liwo�� wyst�pienia powik�a� zar�wno wczesnych, jak i odleg�ych oraz to, �e u cz�ci z nich mog� by� konieczne ponowne operacje.
Przy kwalifikacji do leczenia chirurgicznego nale�y odnie�� si� do nast�puj�cych kwestii:
– Czy u chorego pierwotna przyczyna oty�o�ci jest odwracalna?
– Jakie korzy�ci zdrowotne przyniesie operacyjne leczenie oty�o�ci?
– Czy operacja jest jedyn� opcj� lecznicz� dla chorego?
– Jakie jest ryzyko operacji i czy s� szanse na jego zmniejszenie?
– Czy s� jakie� przeciwwskazania lub przes�anki, �e wynik operacji b�dzie niezadowalaj�cy?
– Czy chory przygotowa� si� do operacji? Czy zmieni� swoje zwyczaje �yciowe (spos�b od�ywiania, konieczno�� �wicze� fizycznych)?
– Czy chory przed operacj� ma niedobory �ywieniowe?
Warto zauwa�y�, �e pomimo swojej niedoskona�o�ci (brak zr�nicowania oty�o�ci androidalnej i gynoidalnej) wska�nik BMI jest uwa�any za podstawowy przy kwalifikacji chorego do chirurgii bariatrycznej. Wynika to z potwierdzonego badaniami faktu, �e wysokie warto�ci BMI wskazuj� na zagro�enie �ycia chorego w wyniku rozwoju chor�b uk�adu sercowo-naczyniowego i metabolicznych, ryzyko nag�ego zgonu w tej grupie jest znacznie wi�ksze ni� w populacji z prawid�ow� mas� cia�a (10, 11, 12). Ponadto cz�sto�� raka piersi, okr�nicy, macicy i jajnika r�wnie� wzrasta r�wnolegle z BMI (13, 14). Nie bez znaczenia jest tak�e to, �e wska�nik BMI �atwo jest wyliczy� i koreluje on u osoby doros�ej z mas� tkanki t�uszczowej (15, 16).
Jednym z dyskusyjnych aspekt�w chirurgicznego leczenia oty�o�ci jest zakres wieku chorych, kt�rym to leczenie mo�na zaproponowa�. Wskazania z publikacji ameryka�skich obejmuj� chorych w wieku mi�dzy 18. a 62. rokiem �ycia. W europejskich zaleceniach g�rn� granic� jest 60. rok �ycia. Trudno jest formu�owa� regu�y dla os�b starszych; ka�dy przypadek powinien by� traktowany indywidualnie. Obecnie dopuszcza si� obni�enie dolnej granicy wieku o ile jest prawid�owy rozw�j sylwetki, a tak�e operowanie po 60. roku �ycia, je�eli stan og�lny na to pozwala.
Celem chirurgicznego leczenia jest przede wszystkim poprawa jako�ci �ycia i ust�pienie chor�b towarzysz�cych. Wyd�u�enie �ycia po operacji chirurgicznego leczenia oty�o�ci u chorych powy�ej 60. roku �ycia jest ma�o prawdopodobne, ale mo�liwa jest poprawa jego jako�ci. Warto zauwa�y�, �e w najnowszych zaleceniach ameryka�skich podkre�la si� dobre efekty chirurgicznego leczenia oty�o�ci nawet po 70 roku �ycia. Precyzyjne granice wiekowe s� jednak trudne do zdefiniowania i bardziej zale�� od stanu biologicznego chorego ni� jego wieku metrykalnego.
Chirurgiczne leczenie oty�o�ci dzieci i m�odzie�y nasuwa podobne w�tpliwo�ci. W przesz�o�ci ich operowanie by�o uwa�ane nawet za kontrowersyjne. Aktualnie, w najnowszych opracowaniach zagadnieniu temu po�wi�ca si� du�o miejsca podkre�laj�c, �e leczenie w tej grupie chorych – przy identycznych kryteriach, jak u doros�ych – powinno by� prowadzone w wyspecjalizowanych o�rodkach (5, 6).
Kryteria stosowane w Polsce przy kwalifikacji chorych do chirurgicznego leczenia oty�o�ci powinny by� w pe�ni zgodne ze stosowanymi w pa�stwach Europy Zachodniej i USA. Jako post�powanie ryzykowne mo�na okre�li� kwalifikowanie do operacji chorych „przypadkowych”, kt�rzy wybieraj� chirurgi� jako pierwszy etap leczenia oty�o�ci, cz�sto pod wp�ywem aktualnych doniesie� medialnych. Z drugiej strony polskie lecznictwo bariatryczne jest typowe dla kraj�w o niskim rozwoju opieki zdrowotnej. S�aby i nier�wnomierny stopie� opieki ambulatoryjnej i stacjonarnej utrudnia leczenie. Poza du�ymi miastami ten rodzaj opieki jest wr�cz nieosi�galny. Wielu chorych zg�aszaj�cych si� do leczenia chirurgicznego i spe�niaj�cych wszystkie kryteria do tej formy leczenia (m.in. wiekowe, wagowe i inne), nie mo�e wykaza� dotychczasowego systematycznego leczenia zachowawczego, prowadzonego pod nadzorem specjalist�w, kt�re mog�oby zapobiec rozwojowi oty�o�ci olbrzymiej. Chorzy ci – je�eli w og�le byli leczeni – to zwykle niesystematycznie i nieprofesjonalnie. W nielicznych miejscach dzia�aj� grupy wsparcia o podej�ciu holistycznym: organizuj�ce �wiczenia fizyczne, wsparcie psychologiczne, konsultacje dietetyczne. Jedynie ma�a grupa chorych mo�e udokumentowa� pobyty w specjalistycznych o�rodkach, na przyk�ad profilowanych oddzia�ach sanatoryjnych, gdzie mieli systematyczne, profesjonalne, kompleksowe leczenie.
Chirurg wykonuj�cy operacje bariatryczne powinien zapewni� sobie wsparcie innych specjalist�w, takich jak: anestezjolog, kardiolog, diabetolog, endokrynolog, dietetyk, fizykoterapeuta i innych w razie potrzeby. Wsp�praca mi�dzydyscyplinarna przebiega lepiej, gdy lekarze „niezabiegowcy” s� w��czeni do procesu kwalifikacji chorych do leczenia chirurgicznego, opiekuj� si� tymi chorymi i obserwuj� wyniki odleg�e. Z punktu widzenia chirurga optymalna jest sytuacja, gdy internista kieruj�cy chorego na leczenie – jednocze�nie przygotowuje go kompleksowo, a po operacji kontynuuje opiek� medyczn� (7).
Dla prawdziwego upowszechnienia problematyki leczenia oty�o�ci, w tym leczenia chirurgicznego, niezb�dna jest wiedza w tym zakresie lekarzy pierwszego kontaktu. Typowe programy szkoleniowe pomijaj� t� tematyk�; cz�sto patologiczna oty�o�� nie jest postrzegana, jako choroba i problem medyczny, a chorym zalecana jest zwykle „wi�ksza dyscyplina”. Przyk�adem pr�by rozwi�zania tego problemu s� dzia�ania podj�te przez bydgosk� Katedr� i Klinik� Chirurgii Og�lnej i Endokrynologicznej CM UMK. We wsp�pracy z Katedr� i Zak�adem Balneologii i Medycyny Fizykalnej CM UMK (Kierownik: prof. dr hab. med. Irena Ponikowska) i Kolegium Lekarza Rodzinnego o�rodek ten prowadzi coroczne szkolenia dla lekarzy rodzinnych regionu. Przy kwalifikacji do chirurgicznego leczenia oty�o�ci mog� oni skorzysta� z konsultacji mini-sieci wybranych specjalist�w (interni�ci, diabetolodzy) z Bydgoszczy, Torunia i W�oc�awka – do�wiadczonych w leczeniu skomplikowanych przypadk�w.
Wa�nym etapem kwalifikacji chorych do leczenia chirurgicznego jest ich edukacja przedoperacyjna. Proces leczenia, jego odmiany, zalety, wady i zagra�aj�ce powik�ania powinien zosta� dok�adnie opracowany w formie pisemnej, a dokument taki powinien by� wr�czany chorym przy pierwszym spotkaniu z chirurgiem. Po operacji chory musi otrzyma� dok�adn�, pisemn� informacj� o rodzaju wykonanej operacji i zaleceniach do przestrzegania. Zalecane jest korzystanie ze sprofilowanych stron internetowych.
Istotn� rol� edukacyjn� pe�ni� spotkania przyklinicznych grup wsparcia. G��wnymi aktorami tych spotka� s� chorzy, kt�rzy przebyli ju� chirurgiczne leczenie oty�o�ci. Uczestnictwo w takich spotkaniach powinno by� wr�cz obowi�zkowe dla oczekuj�cych na zabieg. Wymiana informacji, czy wr�cz jedynie kontakt osobisty i wys�uchanie opinii rekonwalescent�w zabieg�w chirurgicznych jest bezcenne dla chorych przed podj�ciem przez nich decyzji o leczeniu. Na organizatora takich spotka� spada obowi�zek takiego przygotowania programu (np.: nowo�ci, zmiany w zakresie leczenia, wyk�ady specjalist�w, itd.), by stanowi�y one sta�� atrakcj� dla rekonwalescent�w. Badania wykaza�y, �e chorzy uczestnicz�cy w takich spotkaniach maj� znamiennie lepsze wyniki leczenia (17).
Podsumowuj�c, chory z oty�o�ci� olbrzymi� kwalifikowany do leczenia operacyjnego powinien spe�nia� odpowiednie kryteria wagowe (plus ew. kryteria dodatkowe), wiekowe, a jego wywiad chorobowy powinien wskazywa� na wieloletnie zaanga�owanie w leczeniu choroby. Ponadto chory powinien by� dobrze poinformowany, zmotywowany, z realistycznymi oczekiwaniami i akceptowa� ryzyko zwi�zane z planowanym leczeniem. Decyzj� o podj�ciu leczenia chirurgicznego podejmuje sam chory, rol� lekarza jest weryfikacja przyj�tych kryteri�w tego leczenia oraz pe�ne wyja�nienie choremu jego zalet i wad oraz pomoc w wyborze sposobu operacji.
Pi�miennictwo
1. Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr 1992; 55(2 Suppl): 615S-619S.
2. Rationale for the surgical treatment of morbid obesity. http://www.asmbs.org/Newsite07/patients/resources/asbs_rationale.htm.
3. Nawaz H, Katz DL: American College of Preventive Medicine Practice Policy statement. Weight management counseling of overweight adults. Am J Prev Med 2001; 21: 73-8.
4. American Gastroenterological Association medical position statement on Obesity. Gastroenterology 2002; 123: 879-81.
5. 2004 ASBS Consensus Conference on Surgery for Severe Obesity. Surg Obes Relat Dis 2005; 1: 297-381.
6. Fried M et al.: Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (morbid) obesity. Obes Surg 2007; 17: 260-70.
7. Tsigos C et al.: Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines. Obesity Facts 2008; 1: 106-116.
8. Sjostrom L et al.: Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007; 357: 741-52.
9. Adams TD et al.: Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007; 357: 753-61.
10. Shaper AG, Wannamethee SG, Walker M: Body weight: implications for the prevention of coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus in a cohort study of middle aged men. BMJ 1997; 314: 1311-7.
11. Rosengren A, Wedel H, Wilhelmsen L: Body weight and weight gain during adult life in men in relation to coronary heart disease and mortality. A prospective population study. Eur Heart J 1999; 20: 269-77.
12. Kim KS et al.: A comparison between BMI and Conicity index on predicting coronary heart disease: the Framingham Heart Study. Ann Epidemiol 2000; 10: 424-31.
13. Folsom AR et al.: Associations of general and abdominal obesity with multiple health outcomes in older women: the Iowa Women´s Health Study. Arch Intern Med 2000; 160: 2117-28.
14. Nilsen TI, Vatten LJ: Prospective study of colorectal cancer risk and physical activity, diabetes, blood glucose and BMI: exploring the hyperinsulinaemia hypothesis. Br J Cancer 2001; 84: 417-22.
15. Deurenberg P, Weststrate JA, Seidell JC: Body mass index as a measure of body fatness: age- and sex-specific prediction formulas. Br J Nutr 1991; 65: 105-14.
16. Gray DS, Fujioka K: Use of relative weight and Body Mass Index for the determination of adiposity. J Clin Epidemiol 1991; 44: 545-50.
17. Orth WS et al.: Support group meeting attendance is associated with better weight loss. Obes Surg 2008; 18: 391-4.
otrzymano/received: 2009-06-01 zaakceptowano/accepted: 2009-06-03 Adres/address: *Stanis�aw D�browiecki Szpital Uniwersytecki Katedra i Klinika Chirurgii Og�lnej i Endokrynologicznej ul. M.C. Sk�odowskiej 9, 85-654 Bydgoszcz tel.: 0-525-854-016 e-mail: s.dabrowiecki@interia.pl The whole paper Zasady kwalifikacji chorych z oty�o�ci� olbrzymi� do leczenia operacyjnego is also available at On-line Medical Library. |
  Please click on selected cover
 |
Chcesz by� na bie��co? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |