|
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6, s. 480-484
*Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz, Sławomir Lech Czaban, Bogusław Poniatowski, Jerzy Robert Ładny
Zatrucia – epidemiologia, diagnostyka i leczenie w oddziale ratunkowym
Poisonings – epidemiology, diagnostics and treatment in the emergency department
Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku,
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Jerzy Robert Ładny Szpitalny Oddział Ratunkowy Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku Kierownik Oddziału: dr med. Bogusław Poniatowski Streszczenie
Szybki postęp cywilizacyjny oprócz wielu wspaniałych zdobyczy służących człowiekowi, wywołał także wzrost szkodliwych zjawisk społecznych, do których należy zwiększenie często?ci zatruć zamierzonych jak i niezamierzonych, będących skutkiem narażenia na toksyczne substancje chemiczne coraz bardziej wszechobecne. Fakt ten znajduje odzwierciedlenie w ilo?ci chorych hospitalizowanych w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Materiał i metody: Badania przeprowadzono w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym Klinicznego Szpitala Uniwersyteckiego w Białymstoku. Poddano analizie dokumentację medyczną 415 chorych znajdującą się w bazie danych systemu informatycznego szpitala, hospitalizowanych z powodu zatruć w latach 2006-2007. Dane przeanalizowano pod kątem demograficznym (wiek, płeć), epidemiologicznym oraz drogi zatrucia. Ocenę kliniczną chorych przeprowadzono w oparciu o stan układu krążenia, układu oddechowego. Stan układu nerwowego oceniono przy pomocy skali Glasgow za? do oceny ciężko?ci zatrucia zastosowano skalę ciężko?ci zatrucia (Poisoning Severity Score – PSS). Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy pomocy komputerowego programu statystycznego Statistica 7,0. Do oceny istotno?ci statystycznej zastosowano test Chi2 oraz testy nieparametryczne. Wyniki: Ostre zatrucia stanowiły 28% wszystkich hospitalizacji. Zdecydowaną większo?ć stanowiły zatrucia zamierzone i samobójcze (53%) i dominowały w grupie kobiet (59%). Zatrucia przypadkowe występowały w 67% u chorych>65 r.ż. i dotyczyły najczę?ciej mężczyzn (63%), podobnie jak zatrucia alkoholem etylowym (31%). Najwięcej chorych ulegało zatruciom w wieku pomiędzy 36. a 65. rokiem życia. Wnioski: Dominującą przyczyną zatruć są zatrucia mieszane lekami i alkoholem etylowym. Najczę?ciej zatruciom zamierzonym i samobójczym ulegały kobiety. Pomimo częstych hospitalizacji z powodu zatruć większo?ć chorych pozostawała w do?ć dobrym stanie klinicznym. Zgony występowały z podobną często?cią w grupie zatruć zamierzonych i samobójczych oraz w grupie zatruć przypadkowych. Słowa kluczowe: zatrucia, skala ciężko?ci zatruć, oddział ratunkowy, próba samobójcza
Summary
Apart from many great developments serving humans, quick progress of civilization brought about an increase of harmful social phenomena as the increase of frequency of intentional as well as unintentional poisonings in consequence of exposure to toxic chemical substances which are more and more omnipresent. The fact is reflected in the number of patients hospitalised in the emergency department. Material and methods: The research was carried out in the Emergency Department of the Clinical University Hospital in Bialystok. Medical documentation of 415 patients hospitalised because of poisonings in the years 2006-2007, which is available in the database of the hospital´s computer system, was analysed. The data was analysed in respects of demography (age, sex), epidemiology and way of poisoning. Clinical assessment of patients was carried out on the basis of the condition of cardiovascular and respiratory systems. Condition of the nervous system was assessed by use of the Glasgow scale and the poisoning severity by use of the Poisoning Severity Score (PSS). The results obtained were statistically analysed by means of the statistical computer program Statistica 7.0. Statistical significance was assessed by use of the Chi2 test and the nonparametric tests. Results: Severe poisonings made up 28% of all hospitalisations. Decided majority made up intentional and suicide poisonings (53%) which dominated in the group of women (59%). Accidental poisonings occurred in 67% in patients over 65 and most frequently affected men (63%), like ethyl alcohol poisonings. Conclusions: The study shows an important problem of poisoned patients in emergency department. Predominant causes of poisoning are mixed drugs and ethanol poisonings. Women were most frequently subject to intentional and suicidal poisonings. In spite of frequent hospitalizations the patients stayed in quite good condition in the majority of cases. Deaths occurred with similar frequency in the group of intentional and suicidal poisonings as in the group of accidental poisonings. Key words: poisoning, Poisoning Severity Score, emergency department, attempted suicie
Toksykologia (gr. toxicon – trucizna, logos – nauka) jest dyscypliną naukową badającą aktualne lub potencjalne niebezpieczeństwo związane z działaniem substancji chemicznych na żywe organizmy i ekosystemy, opracowującą sposoby zapobiegania, rozpoznawania i leczenia zatruć (1). Pod pojęciem zatrucia okre?la się proces chorobowy z klinicznymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi, wywołany przez substancję chemiczną pochodzenia egzo- lub endogennego. Ze względu na dynamikę, mechanizm oraz działanie trucizny na organizm, zatrucia dzieli się na ostre, podostre i przewlekle (2). Z punktu widzenia medycyny ratunkowej istotne znaczenie mają zatrucia ostre, ponieważ najczę?ciej do oddziałów ratunkowych trafiają chorzy z ostrymi zatruciami substancją egzogenną.
W?ród czynników toksycznych, będących przyczyną ostrych zatruć, na pierwszy plan wysuwają się leki (ok. 60% wszystkich ostrych zatruć). Są to najczę?ciej leki nasenne, psychotropowe i przeciwbólowe (2, 3). Do niedawna stosunkowo duży odsetek ostrych zatruć był spowodowany tlenkiem węgla, obecnie zatruć tych jest mniej (4), natomiast wzrasta często?ć zatruć ?rodkami ochrony ro?lin, rozpuszczalnikami i rozmaitymi artykułami gospodarstwa domowego. W Polsce przyczyną wielu ciężko przebiegających zatruć jest alkoholizm, prowadzący do spożywania wysoce toksycznych alkoholi niespożywczych (ze względu na ich niską cenę) – alkoholu metylowego, glikolu etylenowego, alkoholu izopropylowego lub pochodnych zawierających te alkohole.
Zatrucia przypadkowe zdarzają się najczę?ciej u małych dzieci i wynikają z cechującej ten okres życia ciekawo?ci, a także podczas zabawy lekami lub artykułami gospodarstwa domowego. Zatrucia przypadkowego mogą doznać także doro?li najczę?ciej wtedy, gdy substancja szkodliwa zostanie umieszczona w opakowaniu czy w miejscu przechowywania ?rodków spożywczych lub leków. Najliczniejszą grupę stanowią zatrucia zamierzone i samobójcze. Próba samobójcza jest działaniem przemy?lanym, które nie wynika z chwilowej niedyspozycji psychicznej, w przeciwieństwie do zatruć zamierzonych, popełnianych pod wpływem emocji. Zatrucia zamierzone mają na celu zwrócenie uwagi i osiągnięcie okre?lonego celu (1, 2). W wielu przypadkach są poprzedzone spożyciem alkoholu w celu osłabienia krytycyzmu oraz spotęgowania działania substancji toksycznej.
Postępowanie z chorym zatrutym w dużym stopniu zależy od czasu spożycia ksenobiotyku oraz jego rodzaju. Obowiązek uzyskania tych informacji spoczywa na członkach zespołu ratownictwa medycznego, który jako pierwszy trafia do chorego. Rzadko jednak udaje się uzyskać pełne informacje co do ilo?ci spożytego ksenobiotyku, a czas podawany jest orientacyjnie. Nie powinno się zapominać o zabezpieczeniu substancji toksycznej i zabraniu jej wraz z chorym. Metody diagnostyczne na ogół sprowadzają się do badań laboratoryjnych oceniających podstawowe parametry wydolno?ci poszczególnych układów i narządów (oddechowy, krążenia, nerki, gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa). Leczenie w przypadkach ostrych zatruć jest najczę?ciej objawowe. W rozpoznaniu rodzaju zatrucia pomocne mogą być toksydromy, będące zespołami objawów klinicznych wskazujących na zatrucie okre?loną substancją. Jednak problemem stają się coraz szerzej występujące zatrucia wielolekowe, których według niektórych ?ródeł stwierdza się aż 70% (5). Efekty spożycia mieszanych substancji są niejednokrotnie trudne do przewidzenia, a leczenie bardziej skomplikowane i przynoszące gorsze efekty.
Cel pracy
Celem pracy była ocena często?ci występowania oraz profilu chorych hospitalizowanych z powodu zatruć w szpitalnym oddziale ratunkowym.
Materiał i metody
Badania przeprowadzono w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR) Klinicznego Szpitala Uniwersyteckiego w Białymstoku. Poddano analizie dokumentację medyczną 415 chorych znajdującą się w bazie danych systemu informatycznego szpitala, hospitalizowanych z powodu zatruć w latach 2006-2007. Chorych podzielono na 3 grupy:
1. zatrucia zamierzone i samobójcze;
2. zatrucia przypadkowe;
3. zatrucia etanolem.
Wydzielono chorych zatrutych alkoholem etylowym ponieważ chorzy ci ?wiadomie spożywali ksenobiotyk lecz bez intencji zatrucia. Dane przeanalizowano pod kątem demograficznym (wiek, płeć), epidemiologicznym, a także drogi zatrucia. Ocenę kliniczną chorych przeprowadzono w oparciu o stan układu krążenia i układu oddechowego. Wydolno?ć układu krążenia oceniano na podstawie konieczno?ci stosowania co najmniej jednej aminy presyjnej za? układu oddechowego w oparciu o potrzebę wentylacji mechanicznej. Stan układu nerwowego oceniono przy pomocy skali Glasgow. Do oceny stopnia ciężko?ci zatrucia zastosowano skalę ciężko?ci zatruć (Poisoning Severity Score – PSS) stosowaną w toksykologii klinicznej.
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy pomocy komputerowego programu statystycznego Statistica 7.0. Do oceny istotno?ci statystycznej zastosowano test Chi2 oraz testy nieparametryczne.
Wyniki
Hospitalizacje z powodu zatruć stanowiły 28% wszystkich hospitalizacji w SOR. Najwięcej chorych hospitalizowano z powodu zatruć zamierzonych i samobójczych, co stanowiło 53%. Zatrucia alkoholem etylowym zdarzały się czę?ciej w porównaniu z zatruciami przypadkowymi jednak nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami. Przypadkowe zatrucia zdarzały się najczę?ciej w populacji chorych powyżej 65. roku życia. Ostre zatrucia przypadkowe oraz zatrucia etanolem dotyczyły w większo?ci mężczyzn, natomiast w grupie kobiet czę?ciej dochodziło do zatruć zamierzonych i samobójczych (tab. 1).
Tabela 1. Zatrucia zamierzone i samobójcze oraz przypadkowe w zależno?ci od wieku i płci.
M – mężczy?ni, K – kobiety.
*p<0,05 w przypadku zatruć przypadkowych dla wieku>65 r.ż vs 18-65 r.ż. #p<0,05 zatrucia zamierzone i samobójcze vs zatrucia przypadkowe. Najczęstszą drogą przyjęcia ksenobiotyku we wszystkich rodzajach zatruć było spożycie postaci płynnej lub stałej (tab. 2). Mieszkańcy miast znacznie czę?ciej ulegali zatruciom w sposób zamierzony i samobójczy. Zatrucia przypadkowe również czę?ciej występowały w?ród mieszkańców miast 64% vs 36%. Zbliżona liczba mieszkańców wsi i miast była hospitalizowana z powodu zatrucia alkoholem etylowym 54% vs 46% (tab. 2).
Tabela 2. Podział zatruć w zależno?ci od drogi podania ksenobiotyku i miejsca zamieszkania chorych.
p<0,001droga doustna vs inhalacyjna i dożylna.
p<0,05 miasto vs wie?. Dominującą przyczyną zatruć w?ród chorych hospitalizowanych było mieszane zatrucie alkoholem etylowym i lekami. Chorzy ci stanowili aż 64% wszystkich zatrutych. Izolowane zatrucie etanolem stwierdzono u 31% chorych przyjętych do SOR z powodu zatruć. Odsetek zatruć lekami był nieznacznie wyższy niż alkoholem i wynosił 42%. ?rodki odurzające były przyczyną zatruć w 12%, a przyjmowane łącznie z lekami w 21%. Najrzadziej występowały zatrucia substancjami wziewnymi (3%) i na ogół dochodziło do nich przypadkowo (ryc. 1). W?ród chorych hospitalizowanych z powodu zatrucia alkoholem etylowym u 51% chorych jego stężenie wynosiło>3 g/l, u 31% mie?ciło się w granicach 1,1-2,9 g/l. Najrzadziej byli przyjmowani do SOR chorzy ze stężeniem etanolu we krwi do 1 g/l.
 Ryc 1. Rodzaje ksenobiotyków będących przyczyną zatruć w SOR. A – alkohol, A+L – alkohol+leki, L – leki, S.O. – ?rodki odurzające, S.O.+ L – ?rodki odurzające+ leki, S.W. – substancje wziewne.
Ocena często?ci zatruć wg skali PSS wykazała, że stopień III zatrucia uważany za najcięższy nie przekraczał 20% zatruć we wszystkich grupach chorych. Najwięcej chorych w grupie zatruć zamierzonych i samobójczych (49%) oraz zatruć etanolem (41%) zaklasyfikowano do grupy II (zatrucie ?rednie). W grupie zatruć przypadkowych większo?ć chorych wykazało I stopień zatrucia (lekki), jednak odsetek zgonów był równy grupie zatruć zamierzonych i samobójczych (3%). Najmniej zgonów odnotowano w?ród chorych zatrutych etanolem (tab. 3).
Tabela 3. Ocena ciężko?ci zatrucia wg skali PSS (Poisoning Severity Score). W tabeli pominięto stopień 0 – brak objawów.
We wszystkich grupach zatruć najwięcej chorych uzyskało 9-15 punktów według GCS. 4-8 punktów uzyskało 46% chorych w grupie zatruć zamierzonych i samobójczych, co stanowiło najwyższy odsetek spo?ród wszystkich grup. Niewielkiej liczbie chorych w wyniku zatrucia przyznano 3 punkty według GCS – łącznie pięciu chorych, przy czym żaden chory zatruty etanolem nie otrzymał 3 punktów w GCS (tab. 4). Zdecydowana większo?ć chorych nie wymagała wspomagania czynno?ci układu krążenia i oddechowego. U najmniejszej liczby chorych zatrutych etanolem istniała potrzeba stosowania amin presyjnych, za? wentylacji mechanicznej wymagało jedynie 5% chorych zatrutych przypadkowo.
Tabela 4. Ocena chorych zatrutych w oparciu o skalę Glasgow (GCS) oraz wydolno?ć układu krążenia i oddechowego.
AP – aminy presyjne. WM – wentylacja mechaniczna.
Dyskusja
W pracy dokonano analizy chorych hospitalizowanych w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym z powodu zatruć. W związku z faktem, że na terenie województwa nie występuje oddział toksykologii, SOR Klinicznego Szpitala Uniwersyteckiego przyjmuje chorych z objawami zatruć z całego regionu.
Uzyskane wyniki wskazują, że hospitalizacje z powodu zatruć zdarzają się często. Stanowią ponad 1/4 wszystkich przyjęć do SOR i jest to zjawisko, którego skali nie da się pominąć. Jak wykazano w niniejszej pracy najczęstszą przyczyną zatruć jest spożywanie alkoholu oraz leków. Dane te pozostają w zgodzie z doniesieniami innych autorów (6, 7). Z obserwacji autorów wynika, że najczę?ciej są to leki z grupy benzodiazepin oraz przeciw-psychotyczne, rzadziej niesteroidowe przeciwzapalne, paracetamol i hipotensyjne. Koszty hospitalizacji chorych zatrutych są wysokie i wzrastają wraz z ciężko?cią stanu klinicznego chorego. Autorzy doniesienia we wcze?niejszych pracach wykazali wysoki koszt hospitalizacji chorych zatrutych alkoholem bez współistniejących zatruć innymi substancjami oraz obrażeń ciała (8). Jednocze?nie wykazano, że pomimo znaczącej liczby zatruć odsetek zgonów jest niski. Najczęstszą ich przyczyną było zatrucie lekami, a także przypadkowe spożycie alkoholu metylowego. Zatrważający jest wysoki odsetek zatruć alkoholem etylowym w?ród chorych hospitalizowanych w SOR. Są to zatrucia, które wynikają nie z chęci samounicestwienia lecz są następstwem uzależnienia i braku kontroli spożywania alkoholu. Zwyczaj ten jest w społeczeństwie nadal bardzo powszechny jak wskazują uzyskane wyniki. W?ród zatrutych etanolem w dwuletniej obserwacji zdarzył się zgon jednego chorego, co ?wiadczy o jego stosunkowo niskiej toksyczno?ci przy zatruciach ostrych. Chorzy zatruci etanolem często w większym stopniu angażują personel SOR przez co inni chorzy przebywający w tym czasie w oddziale mogą nie otrzymać wła?ciwej opieki. Odpowiednio prowadzona profilaktyka antyalkoholowa oraz leczenie chorych uzależnionych od alkoholu pozwoliłaby na obniżenie tego niezbyt lubianego odsetka chorych.
Należy wspomnieć o szczególnie niekorzystnych następstwach zatruć paracetamolem. Lek ten jest szeroko rozpowszechniony w sprzedaży i w krajach wysoko rozwiniętych jest najczęstszą przyczyną zatruć (9). W Polsce również obserwuje się wzrost zamierzonego spożywania paracetamolu w celach samobójczych (10). W o?rodku autorów odnotowano 2 zgony chorych, u których stwierdzono w wywiadzie spożycie paracetamolu w nieznanej dawce. Chorzy ci zmarli po przekazaniu do O?rodka Toksykologii z powodu piorunującego zapalenia wątroby.
W przypadku zatruć paracetamolem ważne jest wczesne zastosowanie metod dekontaminacji oraz oznaczenie stężenia paracetamolu w surowicy i włączenie leczenia N-acetylocysteiną (NAC) zanim dojdzie do wzrostu enzymów będących przejawem uszkodzenia wątroby (10). Ze względu na brak możliwo?ci oznaczenia stężenia paracetamolu w surowicy w SOR USK w Białymstoku N-acetylocysteinę otrzymują wszyscy chorzy, którzy ulegli zatruciu paracetamolem. Niejednokrotnie prowadzi to do nadużywania NAC, jednak jej podawanie jest celowe jak najwcze?niej, czyli w okresie, gdy biochemiczne wykładniki uszkodzenia wątroby pozostają w granicach normy. W tym okresie nie jest możliwa ocena ciężko?ci zatrucia na podstawie objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych. Wydaje się zatem rozsądne, by szpitale posiadające w swych strukturach oddziały ratunkowe posiadały możliwo?ć oznaczenia przy łóżku chorego stężenia w surowicy ksenobiotyków, którymi ostre zatrucie wiąże się z wysoką ?miertelno?cią.
W każdym oddziale ratunkowym powinien znajdować się obszar dekontaminacji przystosowany do przyjmowania ofiar zatruć niezależnie od rodzaju ksenobiotyku. Dekontaminacja chorego jest ważnym elementem wstępnego postępowania z chorym. Umożliwia bowiem przerwanie toksycznego działania ksenobiotyku na organizm. Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiej Akademii Toksykologii (AACT), Europejskiego Towarzystwa O?rodków Toksykologicznych i Toksykologów Klinicznych (EAPCCT), a także Europejskiej Rady Resuscytacji płukanie żołądka w przypadku zatruć lekami ma sens do 1 godziny, jeżeli pacjent połknął potencjalnie zagrażającą życiu dawkę trucizny. Ten czas wydłużony jest w przypadkach zatruć substancjami długo działającymi, które ulegają powolnemu wchłanianiu z żołądka. Jest to zalecenie trudne do realizacji, ponieważ chorzy w większo?ci przypadków trafiają do SOR co najmniej kilka godzin po spożyciu ksenobiotyku. Z obserwacji autorów wynika, że czas ten skraca się w przypadku chorych, którzy przypadkowo ulegli zatruciu substancją toksyczną.
Stopień ciężko?ci zatrucia oceniono według skali PSS (11). Jest to ogólnie przyjęty sposób oceny stanu chorego zatrutego na podstawie okre?lonych parametrów klinicznych chorego, a także wyników badań biochemicznych. Wadą tej skali jest brak okre?lenia ryzyka i zagrożeń w oparciu o dane, takie jak: ilo?ć spożytej substancji czy stężenie ksenobiotyku we krwi. Wielu autorów wykazało istnienie korelacji pomiędzy zatruciem alkoholem, tlenkiem węgla lub związkami fosforoorganicznymi, a stopniem według PSS (11, 12, 13). Ponadto stopień ciężko?ci zatrucia według PSS wzrastał wraz ze spadkiem punktacji w skali GCS, wzrostem kwasicy, glikemii, leukocytozy i tachykardii (12). Uzyskane w obecnym badaniu wyniki wskazują na podobny odsetek chorych w do?ć dobrym stanie klinicznym według skali PSS i GCS. Autorzy niniejszego doniesienia planują ocenę korelacji pomiędzy skalą PSS, a stanem klinicznym ocenionym na podstawie wydolno?ci układu krążenia i oddechowego oraz oceną stanu chorego według innych skal. Ponadto oceniona zostanie zależno?ć pomiędzy stopniem w skali PSS, a czasem hospitalizacji oraz kosztami poniesionymi na leczenie chorego.
Wnioski
Zatrucia stanowią poważny problem diagnostyczno-terapeutyczny w SOR. Dotyczą w większo?ci ludzi młodych i w ?rednim wieku, bez obciążeń schorzeniami ogólnoustrojowymi. Pomimo znacznej liczby hospitalizacji w SOR z powodu zatruć liczba zgonów nie jest wysoka i wynika zwykle ze zbyt pó?nego zgłoszenia się chorego do szpitala, lub też braku wła?ciwych możliwo?ci diagnostycznych szpitali. Konieczne jest posiadanie możliwo?ci oznaczenia w surowicy stężeń substancji, którymi zatrucie ma szczególnie ciężki przebieg, a jego objawy rozwijają się po okresie utajenia trwającym kilka lub kilkana?cie godzin. Ponadto ważne jest opracowanie schematów postępowania z ofiarami zatruć już od chwili pierwszego kontaktu z chorym.
Pi¶miennictwo
1. Krechniak J: Toksykologia – zakres działania i kierunki rozwoju. Seńczuk W. (red.): Toksykologia współczesna. Wydanie I. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2005; p. 24-6.
2. Jodynis-Liebert J: Trucizny, zatrucia i ich przyczyny. Seńczuk W. (red.): Toksykologia współczesna. Wydanie I. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2005; p. 28-37.
3. Lee HL et al.: Etiology and outcome of patients presenting for poisoning to the emergency department in Taiwan: a prospective study. Hum Exp Toxicol 2008; 27: 373-9.
4. Salameh S et al.: Carbon monoxide poisoning in Jerusalem: epidemiology and risk factors. Clin Toxicol (Phila) 2008; 8: 1-5.
5. Hałas J i wsp.: Zatrucie wielolekowe u pacjentów leczonych w Klinice Medycyny Ratunkowej Collegium Medium UMK. Piętna?cie zim Medycyny Ratunkowej w Polsce. Jakubaszko J. (red.) Wrocław, Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej 2006; p. 267-70.
6. Pach J et al.: Comparison between the poisoning severity score and specific grading scales used at the Department of Clinical Toxicology in Krakow. Przegl Lek 1999; 56: 401-8.
7. Chrostek-Maj J: Wybrane czynniki socjodemograficzne i kliniczne jako predykatory prób samobójczych u pacjentów leczonych w Klinice Toksykologii CM UJ. Suicydologia 2006; 2: 94-9.
8. Wojewódzka-Żelezniakowicz M et al.: Społeczny i ekonomiczny aspekt leczenia w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym chorych zatrutych alkoholem. Polish Journal of Emergency Medicine 2008; 1: 13-6.
9. Hartington K, Hartley J, Clancy M: Measuring plasma paracetamol concentrations in all patients with drug overdoses; development of a clinical decision rule and clinicians willingness to use it. Emerg Med J 2002; 19: 408-11.
10. Ciszowski K, Gomółka E, Jenner B: Wpływ dawki, czasu od zażycia i stężenia ksenobiotyku na stan kliniczny i stopień uszkodzenia wątroby u pacjentów zatrutych paracetamolem. Przegl Lek 2005; 62: 456-61.
11. Persson HE et al.: Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1998; 36: 205-13.
12. Cevik AA et al.: Interrelation between the Poisoning Severity Score, carboxyhaemoglobin levels and in-hospital clinical course of carbon monoxide poisoning. Int J Clin Pract 2006; 60: 1523-4.
13. Davies JO, Eddleston M, Buckley NA: Predicting outcome in acute organophosphorus poisoning with a poison severity score or the Glasgow coma scale. QJM 2008; 101: 371-9.
otrzymano/received: 2009-02-04 zaakceptowano/accepted: 2009-03-14 Adres/address: *Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku ul. Waszyngtona 15 A, 15-274 Białystok tel.: (0-85) 745-08-05 e-mail: wojewodzkam@wp.pl The whole paper Zatrucia – epidemiologia, diagnostyka i leczenie w oddziale ratunkowym is also available at On-line Medical Library. |
  Please click on selected cover
 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chcesz być na bież±co? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |