Choroby układu sercowo-naczyniowego wcišż stanowiš pierwszš przyczynę zgonów. Chorzy z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego sš najczęstszymi pacjentami szpitalnych oddziałów ratunkowych. W materiale autorów 43% pacjentów rocznie zgłasza się z bólem w klatce piersiowej, który wymaga różnicowania z ostrym zespołem wieńcowym. W Stanach Zjednoczonych do oddziałów ratunkowych przyjmowanych jest około 4,6 miliona chorych z bólem w klatce piersiowej, przy czym u 2,1% chorych zawał serca i 2,3% chorych niestabilna dławica piersiowa nie sš rozpoznawane (1). W Kanadzie odsetek ten jest wyższy i odpowiednio u 4,6% i 6,4% powyższe ostre stany zagrożenia życia nie sš prawidłowo diagnozowane (2). Oznacza to, że metody diagnostyczne zawału serca szczególnie we wczesnej jego fazie wcišż nie sš doskonałe i może zdarzać się, że chory, u którego dokonuje się zawał serca nie ma prawidłowo postawionego rozpoznania. Należy zatem poszukiwać metod, które uzupełniajšc się wzajemnie pozwolš na obniżenie do minimum ryzyka błędnego rozpoznania lub nie rozpoznania przyczyny bólu w klatce piersiowej, będšcego niejednokrotnie jedynym objawem ostrego zespołu wieńcowego.

Ostry zespół wieńcowy jest rozpoznaniem wstępnym. Dalsza diagnostyka możliwa w warunkach przedszpitalnych pozwala poszerzyć to rozpoznanie o ostry zespół wieńcowy z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI), lub bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI). W końcu oznaczenie troponiny pozwala postawić końcowe rozpoznanie jakim jest zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), lub bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) lub niestabilna dławica. Zwykle w Polsce rozpoznania te sš stawiane w szpitalu po rozpatrzeniu cało?ciowego obrazu klinicznego, badań biochemicznych i obrazowych.

W 2007 roku europejskie oraz amerykańskie towarzystwa kardiologiczne wspólnie opublikowały nowš definicję zawału serca (3). ?wieży zawał serca należy rozpoznać w przypadku obecno?ci dowodów martwicy mię?nia sercowego z towarzyszšcym obrazem klinicznym niedokrwienia mię?nia sercowego. Każde z niżej wymienionych kryteriów uprawnia do rozpoznania ?wieżego zawału serca (4):

1. Stwierdzenie wzrostu lub zmniejszenia stężenia lub aktywno?ci biomarkerów sercowych (najlepiej troponiny) z co najmniej jednš warto?ciš przekraczajšcš 99. centyl zakresu referencyjnego, z towarzyszšcym co najmniej jednym dowodem niedokrwienia mię?nia sercowego:

a. objawy podmiotowe niedokrwienia mię?nia sercowego,

b. zmiany w EKG wskazujšce na ?wieże niedokrwienie – nowe zmiany odcinka ST-T lub nowopowstały LBBB (blok lewej odnogi pęczka Hisa),

c. powstanie patologicznych załamków Q w EKG,

d. dowody w badaniach obrazowych ?wiadczšce o utracie żywotnego mię?nia sercowego lub nowe, odcinkowe zaburzenia kurczliwo?ci.

2. Nagła ?mierć sercowa obejmujšca nagłe zatrzymanie kršżenia, często z objawami wskazujšcymi na niedokrwienie mię?nia sercowego; z towarzyszšcym przypuszczalnie nowym uniesieniem odcinka ST lub LBBB, bšd? udokumentowany koronarograficznie lub w badaniu po?miertnym ?wieży zakrzep.

3. W przypadku zabiegów rewaskularyzacji przezskórnej (PCI) u chorych z prawidłowym wyj?ciowym stężeniem troponiny każdy wzrost powyżej 99. centyla zakresu referencyjnego wskazuje na okołozabiegowš martwicę mię?nia sercowego. Zwiększenie stężenia przekraczajšce 3-krotnie górnš granicę normy umownie przyjęto uważać za zawał serca zwišzany z PCI.

4. W przypadku pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) u chorych z prawidłowym, wyj?ciowym stężeniem troponiny, każdy wzrost powyżej 99. centyla zakresu referencyjnego wskazuje na okołozabiegowš martwicę mię?nia sercowego. Zwiększenie stężenia przekraczajšce 5-krotnie 99. centyl zakresu referencyjnego z towarzyszšcymi:

a. nowymi, patologicznymi załamkami Q albo nowym LBBB w EKG, lub

b. angiograficznie potwierdzonš ?wieżš okluzjš tętnicy natywnej lub pomostu, lub

c. dowodami w badaniach obrazowych ?wiadczšcymi o utracie żywotno?ci mię?nia sercowego,

definiuje się jako zawał zwišzany z CABG.

5. Zmiany anatomopatologiczne ?wiadczšce o ?wieżym zawale serca.

Do rozpoznania przebytego zawału serca uprawnia stwierdzenie jakiegokolwiek z poniższych kryteriów:

1. Wytworzenie nowych, patologicznych załamków Q niezależnie od obecno?ci objawów podmiotowych.

2. Wykazanie w badaniach obrazowych obszaru mię?nia sercowego pozbawionego żywotno?ci, je?li nie ma innej przyczyny niż niedokrwienie.

3. Stwierdzenie wygojonego lub gojšcego się zawału serca w badaniu sekcyjnym.

Definicja ta za główny wyznacznik zawału przyjmuje wzrost markerów martwicy mię?nia sercowego z towarzyszšcymi objawami klinicznymi lub zmianami w badaniach obrazowych.

Od czasu zaistnienia medycyny ratunkowej jako odrębnej specjalno?ci i oddziałów ratunkowych jako samodzielnych jednostek w strukturze szpitali obowišzek diagnozowania bólów w klatce piersiowej spoczšł wła?nie na nich. To do tych oddziałów trafiajš chorzy transportowani w zdecydowanej większo?ci przez zespoły ratownictwa medycznego. Zatem istotne jest by funkcjonujšcy w Polsce od niedawna system ratownictwa medycznego ułatwiał choremu szybkie dotarcie do wła?ciwego leczenia. Jednš z naczelnych zasad medycyny ratunkowej jest oszczędno?ć czasu zarówno poza, jak i w szpitalu. W dużym badaniu populacyjnym poddajšcym analizie okres 10 lat wykazano, że pomimo obniżenia ?miertelno?ci wewnštrzszpitalnej w wyniku ostrych zespołów wieńcowych, ?miertelno?ć przedszpitalna nadal pozostaje wysoka, za? do około połowy zgonów dochodzi w cišgu pierwszych 2 godzin (5, 6). Zgodnie z założeniami „złotej godziny” chory niezależnie od przyczyny zachorowania powinien jak najszybciej mieć postawione prawidłowe rozpoznanie i natychmiast wdrożone wła?ciwe leczenie. W tym zakresie medycyna ratunkowa staje się najbliższym partnerem nowoczesnej kardiologii inwazyjnej, ponieważ w przypadku ostrych zespołów wieńcowych wybór metody leczenia jest ?ci?le zależny od upływu czasu.

Rozpoznanie STEMI często jest możliwe już na etapie przedszpitalnym i tu powinna ujawniać się dobra i sprawna współpraca pomiędzy zespołami ratownictwa medycznego a o?rodkami kardiologii inwazyjnej. Większo?ć pacjentów na ból w klatce piersiowej reaguje w podobny sposób – niepokojem oraz lękiem przed ?mierciš. Chorzy ci w większo?ci przypadków wzywajš zespoły ratownictwa medycznego (RM), które już w domu chorego mogš podjšć odpowiednie działania tak, aby skrócić czas do uzyskania wła?ciwego leczenia. Zgodnie z obecnie obowišzujšcš ustawš o Państwowym Ratownictwie Medycznym (7) dostępne sš 2 rodzaje zespołów RM: „P” – podstawowy (bez lekarza) oraz „S” – specjalistyczny (z lekarzem). Pacjent, który zgłasza ból w klatce piersiowej powinien być wstępnie klasyfikowany jako chory z zawałem serca, co oznacza, że znajduje się w stanie zagrożenia życia. Do takiego chorego powinien być kierowany zespół „S”. Nie zawsze jednak jest to możliwe. Zatem powinien być opracowany schemat postępowania dla zespołów, w składzie których nie ma lekarza, tak by członkowie tego zespołu na miejscu zdarzenia wiedzieli jakie czynno?ci kolejno należy podjšć, aby nie tracić cennego czasu, oczekujšc na zespół „S”.

Pierwszym etapem postępowania jest zebranie prawidłowego wywiadu medycznego, w formie skróconej lecz umożliwiajšcej uzyskanie najważniejszych informacji. Należy bezwzględnie ustalić poczštek dolegliwo?ci oraz ich rodzaj. Typowy ból dławicowy jest silny, trwa dłużej niż 20 minut, nie zmniejsza się po podaniu nitrogliceryny, promieniuje do żuchwy, pleców, lewego ramienia lub palców. U osób w podeszłym wieku dominujšcymi objawami mogš być: duszno?ć, osłabienie, zasłabnięcie lub utrata przytomno?ci. W dalszej czę?ci wywiadu należy uwzględnić przeszło?ć chorobowš pacjenta, a także pozostałe elementy wywiadu okre?lanego akronimem z języka angielskiego SAMPLE (objawy, alergie, leki przyjmowane przez chorego, wywiad chorobowy, ostatni posiłek, zdarzenia lub czynno?ci poprzedzajšce zachorowanie). Dane te, chociaż skrótowe pozwolš na uzyskanie istotnych informacji o stanie zdrowia chorego, nie pozwalajšc na nadmiernš utratę czasu.

W badaniu przedmiotowym często obserwowane jest pobudzenie układu współczulnego objawiajšce się blado?ciš powłok ciała, potami, tachykardiš, hipotensjš. Ponadto może wystšpić niemiarowe tętno, trzeci ton serca, rzężenia lub trzeszczenia u podstawy płuc. Choremu powinno się zabronić podejmowania jakiejkolwiek aktywno?ci fizycznej oraz ułożyć w wygodnej pozycji leżšcej lub siedzšcej, także podczas przenoszenia chorego do karetki. Kolejnym etapem jest wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG, optymalnie w cišgu 10 minut od przybycia do pacjenta. W tym momencie w oparciu o obraz EKG powinna być podjęta decyzja dotyczšca transportu chorego do odpowiedniego o?rodka. Tu może pojawić się problem diagnostyczny zwišzany z interpretacjš zapisu. Ocena obrazu EKG w dużym stopniu zależy od do?wiadczenia członka zespołu RM. Wydaje się jednak, że w XXI wieku opieranie się jedynie na do?wiadczeniu lekarzy lub ratowników medycznych jest zbyt ryzykowne, dlatego też z pomocš przychodzi nowoczesna technologia w postaci systemu telemedycyny (8). System ten wykorzystujšc telefonię cyfrowš pozwala na szybkie przesłanie zapisu 12-odprowadzeniowego EKG z karetki, domu chorego lub innego miejsca, do najbliższego szpitala dysponujšcego pozostajšcš w stałej gotowo?ci pracowniš hemodynamiki, wykonujšcš zabiegi angioplastyki wieńcowej. Zestaw nadawczy składa się z defibrylatora z możliwo?ciš wykonania pełnego zapisu EKG i przystosowanego do teletransmisji danych, która może odbywać się za pomocš telefonu komórkowego lub specjalnego modemu. Po wykonaniu pełnego EKG członek zespołu RM wykonuje telefon do o?rodka kardiologii inwazyjnej z informacjš o gotowo?ci przesłania danych. Dane te sš odbierane przez specjalistę kardiologa, który wykonuje telefon zwrotny z zaleceniem dalszego postępowania z chorym, włšczajšc w to farmakoterapię. W przypadku uniesienia odcinka ST w EKG lub pojawienia się ?wieżego bloku lewej odnogi pęczka Hisa oraz czasu od poczštku dolegliwo?ci nie przekraczajšcego 12 godzin chory powinien znale?ć się w o?rodku kardiologii inwazyjnej w czasie 90 minut (ryc. 1). Zgodnie z Ustawš o Państwowym Ratownictwie Medycznym zespoły ratownictwa medycznego transportujš chorych do najbliższego szpitalnego oddziału ratunkowego, chyba, że lekarz obecny na miejscu zdarzenia zdecyduje inaczej. Wiele zespołów RM w Polsce postępujšc zgodnie z tš zasadš transportuje chorych najpierw do najbliższego SOR, w którym ustalany jest dalszy plan działania i dopiero wówczas pacjent może być przekazany do miejsca wła?ciwego leczenia. Wykorzystanie telemetrii wišże się z dużš oszczędno?ciš czasu, ponieważ transport pacjenta bezpo?rednio do szpitala wyposażonego w pracownię hemodynamicznš pozostajšcš w gotowo?ci z pominięciem szpitala po?redniego pozwala „zaoszczędzić” około 40-50 minut (8).

Postępowaniem z wyboru u chorych ze STEMI w cišgu 12 godzin od poczštku dolegliwo?ci jest pierwotna angioplastyka (PCI) (ryc. 1). Przeprowadzona metaanaliza 23 badań, łšcznie ponad 7700 chorych, wykazała przewagę PCI nad leczeniem fibrynolitycznym pod względem obniżania ?miertelno?ci wczesnej, pó?nej, często?ci udaru mózgu oraz zawału serca nie zakończonego zgonem (9). W styczniu bieżšcego roku ukazały się nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczšce postępowania w ostrym zawale serca z utrzymujšcym się uniesieniem odcinka ST. Zaleca się w nich rozważenie pierwotnej PCI, gdy istniejš kliniczne i/lub elektrokardiograficzne dowody postępujšcego niedokrwienia, nawet gdy dolegliwo?ci trwajš dłużej niż 12 godzin (10). Tym samym pierwotna PCI stała się zalecanš formš leczenia ostrego zawału serca szczególnie w grupie chorych z nasilajšcymi się objawami niedokrwienia.

Zaobserwowano również, że u chorych ze STEMI bez utrzymujšcych się objawów niedokrwienia, u których dolegliwo?ci wystšpiły przed 12-48 godzinami zastosowanie PCI wišzało się z ograniczeniem strefy uszkodzenia mię?nia sercowego (11). Jednak jest zbyt mało danych, aby zalecić wykonywanie PCI rutynowo u chorych bez objawów niedokrwienia. Obecne wytyczne podkre?lajš znaczenie opó?nienia wykonania pierwotnej PCI dla wyników leczenia (12). Dlatego też leczenie za pomocš PCI należy wdrożyć w przypadku, gdy czas pierwszego kontaktu z personelem medycznym (FMC) do napełnienia balonu wynosi poniżej 2 godzin w każdym przypadku oraz poniżej 90 minut u grupie chorych z wczesnym (<2 godzin), rozległym zawałem serca i niskim ryzykiem krwawienia (klasa zaleceń I B). Pierwotnš PCI należy wdrożyć u chorych we wstrzšsie i z przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego niezależnie od czasu opó?nienia (10, 13, 14). W warunkach przedszpitalnych w każdym przypadku powinno się podać się tlen w zależno?ci od stanu chorego przez maskę (12-15 l/min) lub wšsy tlenowe (4-6 l/min). Po wykluczeniu nadwrażliwo?ci na kwas acetylosalicylowy (ASA) podaje się go w dawce 150-325 mg, najlepiej w postaci rozpuszczalnej, unikać postaci dojelitowych (10). Je?li chory był leczony, podaje się 75-100 mg. W sytuacji, gdy nie można zastosować preparatu doustnego podaje się dożylnie w dawce 250-500 mg. Ponadto należy podać klopidogrel – 600 mg oraz heparynę niefrakcjonowanš w dawkach wydłużajšcych czas APTT 1,5-2,5-krotnie (zwykle 50-60 IU/kg) (10). Konieczne jest zmniejszenie bólu oraz lęku. W tym celu podaje się opioidy dożylnie w dawkach frakcjonowanych (morfina 4-8 mg, po 5-15 minutach można powtórzyć kolejne dawki po 2 mg). Należy zachować ostrożno?ć ze względu na depresyjne działanie morfiny na o?rodek oddechowy, a także powodowanie nudno?ci, wymiotów, hipotensji oraz bradykardii, które często pojawiajš się zanim dojdzie do depresji oddechowej. W razie pojawienia się wymiotów można włšczyć lek przeciwwymiotny – metoklopramid dożylnie w dawce 5-10 mg. Przy utrzymujšcym się wysokim poziomie lęku można zastosować benzodiazepinę w najmniejszej, skutecznej dawce. Przy nieustępujšcym bólu należy rozważyć podanie nitratów poczštkowo podjęzykowo (do 3 dawek co 5 minut), je?li nie ma poprawy – dożylnie, pamiętajšc o przeciwwskazaniach takich jak: zawał prawej komory (może współistnieć z zawałem ?ciany dolnej), hipotonia <90 mmHg, tachykardia>120/min przyjęcie inhibitora fosfodiesterazy w cišgu poprzedzajšcych 24 lub nawet 48 godzin. W zaburzeniach rytmu można zastosować dożylnie β-bloker pod kontrolš ci?nienia tętniczego krwi. Unikać wykonywania wkłuć domię?niowych (10).

Postępowanie z chorym z OZW z uniesieniem odcinka ST po dotarciu do SOR ogranicza się wła?ciwie do transportu chorego w obecno?ci lekarza do pracowni hemodynamiki. Pacjent podczas transportu powinien być monitorowany oraz zaopatrzony w walizkę reanimacyjnš. Idealna sytuacja ma miejsce wówczas, gdy czas od pierwszego kontaktu z personelem medycznym do rozprężenia balonu nie przekracza 120 minut, za? w przypadku leczenia fibrynolitycznego – 30 minut (10).

Postępowanie w przypadku chorych, u których w pierwszym, przedszpitalnym EKG nie obserwuje się uniesienia odcinka ST jest bardziej skomplikowane. Większa jest również możliwo?ć popełnienia błędu w postaci niewła?ciwego rozpoznania. Zapis spoczynkowy EKG nie jest specyficzny, można w nim obserwować obniżenie odcinka ST, ujemny załamek T. Niejednokrotnie też obraz elektrokardiograficzny pozostaje prawidłowy. Wykazano, że w 5% przypadków u chorych z prawidłowym EKG i bólem w klatce piersiowej rozwija się zawał serca. W tym przypadku również jest przydatne wykonanie teletransmisji do o?rodka kardiologii inwazyjnej i konsultacja majšca na celu ustalenie dalszego postępowania z chorym. Zwykle kardiolog zasugeruje transport do najbliższego szpitala posiadajšcego oddział wewnętrzny, w którym należy przeprowadzić dalszš diagnostykę w kierunku zawału serca. Postępowanie w warunkach przedszpitalnych należy oprzeć przede wszystkim o badanie podmiotowe i przedmiotowe, w którym powinno się wykluczyć pozasercowe przyczyny bólu w klatce piersiowej. Je?li chory będzie zgłaszał opisane uprzednio dolegliwo?ci, nie należy ich lekceważyć pomimo braku zmian w EKG i traktować jako pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym. Należy pamiętać o nietypowych dolegliwo?ciach takich jak: ból w nadbrzuszu, dyspepsja, ból w klatce piersiowej o charakterze kłucia. Wszystkie te dane powinny być uzyskane w cišgu pierwszych 10 minut kontaktu z pacjentem. W warunkach przedszpitalnych pacjent powinien otrzymać leczenie stosowne do jego stanu z uwzględnieniem leczenia przeciwbólowego.

W szpitalu niezwłocznie powinno być ponownie wykonane EKG oraz oznaczenie Troponiny T lub I, kinazy kreatynowej (CK) i jej izoformy (CK-MB), kreatyniny, mocznika oraz morfologii krwi. Wynik powinien być dostępny w cišgu 60 minut. Należy pamiętać, że pierwszy ujemny wynik oznaczenia troponiny nie wyklucza zawału serca, ponieważ wzrost tego markera pojawia się dopiero po 3-4 godzinach od poczštku bólu, może więc pacjent trafić do szpitala zanim dojdzie do martwicy mię?nia sercowego i uwolnienia biomarkerów. Zatem oznaczenie powtarza się po 6-12 godzinach (tab. 1). W niektórych o?rodkach można oznaczyć stężenie mioglobiny, które narasta szybciej niż troponiny (po 1-4 godzinach) lecz jest to marker o niskiej swoisto?ci i nie zyskał przewagi nad troponinš. Ostatnio dużym zainteresowaniem cieszy się sercowe białko wišżšce wolne kwasy tłuszczowe (h-FAB), obficie występujšce w komórkach miokardium i bardzo szybko uwalniane z martwych kardiomiocytów (15, 16, 17). Uważa się, że wykazuje około 50% czuło?ci już w cišgu pierwszej godziny dolegliwo?ci bólowych (15). Jego oznaczenie jest możliwe za pomocš szybkiego, jako?ciowego testu, z kilku kropli krwi. W badaniach klinicznych test ten wykazał się znacznš czuło?ciš w porównaniu z klasycznymi markerami martwicy mię?nia sercowego (16). Ograniczeniem jego stosowania jest fakt, że poziom h-FAB może wzrastać również w nadci?nieniu tętniczym, aortalnych wadach zastawkowych, niewydolno?ci serca co znacznie obniża swoisto?ć markera (17). Zatem h-FAB jest zbyt mało poznanym markerem, by całkowicie polegać na wiarygodno?ci oznaczenia i w oparciu o ten marker rozpoznawać NSTEMI. Spo?ród badań obrazowych przydatne jest przezklatkowe badanie echokardiograficzne spoczynkowe, które pozwala rozpoznać zaburzenia kurczliwo?ci lub inne schorzenia mogšce być przyczynš bólu w klatce piersiowej. Jednak nie jest ono badaniem rozstrzygajšcym ponieważ nie różnicuje zaburzeń kurczliwo?ci w następstwie przebytego zawału serca. Ponadto brak zaburzeń kurczliwo?ci nie wyklucza zawału serca, a jedynie duży obszar niedokrwienia. Pojawiajš się doniesienia o przydatnej roli rezonansu magnetycznego w obrazowaniu T2-zależnym z ocenš grubo?ci lewej komory, które w przeciwieństwie do tradycyjnej metody pozwala zróżnicować ?wieże niedokrwienie od przebytego (18). Wykrycie zawału serca za pomocš rezonansu magnetycznego znacznie skracało czas diagnostyki, bowiem w 84% przypadków wynik uzyskiwano przed powtórnym oznaczeniem troponiny (19).

Dšżenie do szybkiego rozpoznania zawału serca bez przetrwałego uniesienia odcinka ST jest bardzo ważne, ponieważ ma bezpo?rednie przełożenie na przyjmowanš strategię leczenia. Po ustaleniu wstępnego rozpoznania NSTEMI należy w SOR, jeszcze przed przekazaniem chorego rozpoczšć leczenie polegajšce na podaniu kwasu acetylosalicylowego (je?li chory nie otrzymał go przedszpitalnie), azotanu i β-blokera (przy braku przeciwwskazań), klopidogrelu w dawce 600 lub 300 mg, a także leku przeciwkrzepliwego, którego rodzaj będzie zależał od dalszej strategii postępowania. Pilna strategia inwazyjna jest zalecana przy dławicy opornej, nawracajšcej pomimo leczenia z towarzyszšcym obniżeniem odcinków ST, głębokimi, ujemnymi załamkami T, objawach niewydolno?ci serca, wstrzšsie lub zagrażajšcych życiu zaburzeniach rytmu. Chorzy ci powinni mieć niezwłocznie wykonanš koronarografię z następczš rewaskularyzacjš, czyli powinni zostać przekazani do pracowni hemodynamiki. Wczesna strategia inwazyjna – koronarografia z następczš rewaskularyzacjš wykonana w cišgu 72 godzin powinna być rozważona u pacjentów reagujšcych na leczenie przeciwdławicowe, ze zwiększonym stężeniem troponiny, z dynamicznymi zmianami odcinków ST lub załamków T, z cukrzycš, upo?ledzonš czynno?ciš nerek, frakcjš wyrzutowš <40%, po przebytym pomostowaniu aortalno-wieńcowym, a także po przezskórnej interwencji wieńcowej w czasie poprzedzajšcych 6 miesięcy (19, 20). W badaniu WHO-MONICA wykazano, że wprowadzenie nowoczesnych metod leczenia znaczšco zmniejszyło liczbę incydentów wieńcowych oraz 28-dniowš ?miertelno?ć (5).