|
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6, s. 441-443
*Agnieszka Jamrozy-Witkowska, Iwona Grabska-Liberek
Działania niepożądane po iniekcji octanu triamcynolonu do komory ciała szklistego w cukrzycy
Complications of intravitreal injection of triamcinolone acetonide in diabetes
Klinika Okulistyki Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Iwona Grabska-Liberek Streszczenie
W cukrzycy octan triamcynolonu w postaci wstrzyknięć do komory ciała szklistego lub pod torebkę Tenona jest stosowany do leczenia makulopatii cukrzycowej. Substancja ta wykazuje działanie przeciwzapalne i angiostatyczne, co wpływa na zmniejszenie obrzęku plamki i okresową poprawę widzenia. Najczęstszym objawem niepożądanym jest wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podwyższone ciśnienie oczne z reguły dobrze odpowiada na leczenie farmakologiczne i rzadko wymaga wykonania zabiegu operacyjnego. Im wyższa ilość podawanego sterydu, tym dłuższy okres utrzymywania się podwyższonego ciśnienia w oku. Innym częstym działaniem ubocznym jest rozwój lub progresja zaćmy jądrowej lub podtorebkowej tylnej. Najpoważniejsze powikłanie stanowi zapalenie wnętrza gałki ocznej, sterylne, pseudoinfekcyjne lub infekcyjne. Zapalenie sterylne jest prawdopodobnie odpowiedzią oka na zawarte w sterydzie konserwanty, które mogą stymulować reakcję zapalną; ma ono łagodny przebieg. Zapalenie infekcyjne jest wywołane przez bakterie – najczęściej mikrokoki Gram-dodatnie koagulazo-ujemne, a jego wystąpienie ma destrukcyjny wpływ na tkanki oka i często prowadzi do utraty widzenia. Aby zapobiegać rozwojowi endoftalmitu bakteryjnego należy restrykcyjnie przestrzegać zasad aseptyki podczas podawania iniekcji do komory ciała szklistego. Stosunkowo wysoki odsetek posterydowych endoftalmitów może się wiązać z wytworzeniem lokalnej immunosupresji. W pseudoendoftalmicie wstrzyknięte cząsteczki triamcynolonu przybierają formę przypominającą stan zapalny, tworząc np. pseudohypopyon w komorze przedniej. Do rzadziej występujących powikłań zaliczamy odwarstwienie siatkówki i krwotok do ciała szklistego. Słowa kluczowe: powikłania, doszklistkowe wstrzyknięcie octanu triamcynolonu, zapalenie wnętrza gałki ocznej, ciśnienie wewnątrzgałkowe
Summary
In diabetes triamcinolone acetonide injected into the vitreous cavity or into sub-Tenon´s space is used as a treatment of diabetic macular edema. The steroid has anti-angiogenic and anti-inflammatory effect, reduces macular edema and temporary increases visual acuity. The most common adverse events includes ocular hypertension. The higher dosage of triamcinolone the longer the increase in intraocular pressure lasts. High intraocular pressure is usually pharmacologically controlled with good results so antiglaucomatous surgery is rarely performed. The second most common complication is posterior subcapsular cataract and nuclear cataract formation. Endophthalmitis is a main serious complication. The sterile endophthalmitis is probably a reaction to the solvent agent of a drug and has a mild course. The infectious endophthalmitis is a result of bacterial inoculation, usually by Gram-positive coagulase-negative micrococci. It has a devastating effect on the ocular tissues and results in severe loss of vision. Strict adherence to aseptic technique of intravitreous injection of steroid could eliminate the risk of endophthalmitis. Relatively high percentage of infectious endophthalmitis could be related to local immunosuppression induced by steroid. Triamcinolone acetonide crystals in vitreous cavity can mimic pseudoendophthalmitis and can migrate to the anterior chamber to form a pseudohypopyon. Retinal detachment and vitreous hemorrhage are uncommon complications. Key words: complications, intravitreal triamcinolone acetonide injection, endophthalmitis, intraocular pressure
Octan triamcynolonu (OT) w cukrzycy jest stosowany do leczenia makulopatii cukrzycowej, celem zmniejszenia obrzęku siatkówki centralnej i poprawy lub ustabilizowania ostrości wzroku. Substancja ta wykazuje działanie przeciwzapalne i angiostatyczne. Badania wykazały, że hamuje on napływ leukotrienów i prostaglandyn, które jako mediatory zapalenia biorą udział w patogenezie powstawania obrzęku plamki. Sterydy blokują także wydzielanie VEGF (śródbłonkowy naczyniowy czynnik wzrostu) i wzmacniają barierę krew-siatkówka. Efektem tego jest zmniejszenie obrzęku siatkówki centralnej (1). Octan triamcynolonu w makulopatii obrzękowej podaje się do komory ciała szklistego w ilości od 4 do 25 mg lub pod torebkę Tenona. Niekiedy stosowany jest śródoperacyjnie w czasie witrektomii, np. do precyzyjnego i bezpiecznego odpreparowywania błon nasiatkówkowych i usuwania pozostałości ciała szklistego w retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej.
Powikłania po doszklistkowych iniekcjach OT są związane z oddziaływaniem sterydu na oko i z procedurą samej iniekcji. Do najczęstszych posterydowych efektów ubocznych należą wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (c.w.) i rozwój zaćmy. Do powikłań wtórnych do procedury iniekcji zaliczamy odwarstwienie siatkówki, krwotok do ciała szklistego i różne typy zapaleń wnętrza gałki ocznej.
Najczęstszym działaniem niepożądanym jest podwyższony poziom ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jonas i Ciardella i wsp. podają wzrost c.w.>21 mm Hg po podaniu OT w ok. 40% oczu (2, 3), Chieh i wsp. w 37% oczu (1), Martidis i wsp. w 36% przypadków (4). Wzrost c.w. dobrze reaguje na leczenie miejscowe (2) i tylko w pojedynczych przypadkach wymagane jest przeprowadzenie zabiegu filtracyjnego (2, 5). Normalizacja ciśnienia przy zastosowaniu wyższej dawki sterydu (20-25 mg) występuje po upływie 7-9 miesięcy (2). Im wyższa ilość podawanego sterydu, tym dłuższy okres utrzymywania się podwyższonego ciśnienia w oku (6). Jonas podaje, że zwyżkę ciśnienia częściej obserwowano u osób młodych, a obecność jaskry nie predysponowała do poiniekcyjnych skoków c.w. Cunningham i wsp. analizując zwyżki c.w. u różnych autorów doszli do wniosku, że ich wystąpienie jest niezależne od stosowanej dawki sterydu (7).
Kolejnym dosyć częstym działaniem ubocznym doszklistkowego stosowania sterydów jest rozwój lub progresja zaćmy jądrowej lub podtorebkowej tylnej. Ciardella i wsp. (3) w swoich badaniach zaobserwowali rozwój zaćmy podtorebkowej tylnej u 2 osób (6,7%). Z kolei Jonas i wsp. (8) donoszą, że po zastosowaniu wyższych dawek OT (20 mg) usunięto zaćmę w 13,9% przypadków, natomiast Gillies podaje, że aż u 54% oczu wykonano zabieg usunięcia zaćmy indukowanej triamcynolonem (5). Ponadto Gillies zaobserwował zależność pomiędzy zwyżką c.w. a rozwojem zaćmy podtorebkowej tylnej, sugerując istnienie podobnego mechanizmu odpowiedzialnego za posterydowy rozwój zaćmy i skok ciśnienia ocznego (9). Cekic i wsp. donoszą, że pojedynczy zastrzyk z octanem triamcynolonu powoduje rozwój zaćmy podtorebkowej tylnej, natomiast wielokrotne iniekcje indukują progresję mętnienia wszystkich warstw soczewki (10). Jonas i wsp. stwierdzili, iż podanie doszklistkowe wyższych dawek OT u osób starszych prowadzi do rozwoju zaćmy u 15-20% oczu w przeciągu jednego roku od iniekcji (8).
Zastrzyk z triamcynolonem do komory ciała szklistego może wywołać zmiany w strukturze ciała szklistego i powstanie trakcji szklistkowo-siatkówkowych prowadzących do otworopochodnego odwarstwienia siatkówki. Innym rzadkim powikłaniem jest krwotok do komory ciała szklistego (3).
Najpoważniejszym działaniem niepożądanym jest zapalenie wnętrza gałki ocznej. Penetracja gałki ocznej podczas iniekcji sprzyja przemieszczeniu się flory bakteryjnej powierzchni oka i przydatków do wnętrza oka. Pewne stany, tj. noszenie soczewek kontaktowych, immunosupresja, cukrzyca, infekcje górnych dróg oddechowych czy zapalenie brzegów powiek predysponują do rozwoju zapalenia wnętrza oka. Bakterie hodowane z biopsji ciała szklistego są genetycznie identyczne jak te izolowane ze spojówki, powiek i nosa (11, 12).
Jager´a i wsp. przeanalizowali piśmiennictwo dostępne w PubMed i doszli do wniosku, że procent endoftalmitów po iniekcjach sterydów jest większy w porównaniu do np. iniekcji gazów czy inhibitorów VEGF. Wynosi on 1,4%, w tym odsetek zapaleń bakteryjnych (po wykluczeniu sterylnych) stanowi 0,6% (13). Jonas i wsp. podają, że na 1135 wykonanych iniekcji nie wystąpił żaden przypadek rozwoju zapalenia wnętrza gałki ocznej. Według autorów może to być związane z procedurą oczyszczania leku ze środków konserwujących (14). Z kolei Nelson i wsp. opisują 9 przypadków endoftalmitów na 416 wykonanych zastrzyków. W 7 oczach stwierdzili oni pseudoendoftalmitis, natomiast w 2 – endoftalmit infekcyjny (15). Pozostali autorzy podają, iż odsetek zapaleń sterylnych i infekcyjnych wynosił od 0,1% do 0,9% (11, 16, 17, 18, 19, 20). Wysoki odsetek posterydowych endoftalmitów może się wiązać z wytworzeniem lokalnej immunosupresji (12) i zahamowania migracji granulocytów na obszary oka, w których kumuluje się triamcynolon (21).
Zapalenia wnętrza gałki ocznej po zastrzykach doszklistkowych można podzielić na infekcyjne, sterylne i pseudozapalenia (13).
Typ infekcyjny jest wywoływany przez drobnoustroje, najczęściej mikrokoki Gram-dodatnie koagulazo-ujemne ( Staphylococcus epidermidis), następnie mikrokoki koagulazo-dodatnie ( Staphylococcus aureus), rzadziej streptokoki ( Streptococcus pneumonie). Niewielki odsetek stanowią bakterie Gram-ujemne (11, 15).
Zapalenie sterylne (nieinfekcyjne) jest prawdopodobnie odpowiedzią oka na środki konserwujące zawarte w triamcynolonie, które mogą stymulować reakcję zapalną. Ma ono charakter łagodny, pojawia się z reguły 1-2 dni po zastrzyku. Objawy zanikają po 7-14 dniach bez leczenia lub po miejscowym zastosowaniu sterydów (15, 20, 22). Czynnikami ryzyka wystąpienia zapalenia sterylnego jest pseudofakia, oko powitrektomijne i druga iniekcja (22). W pseudoendoftalmicie wstrzyknięte cząsteczki triamcynolonu przybierają formę przypominającą stan zapalny, tworząc np. pseudohypopyon w komorze przedniej (18). Należy przeprowadzić właściwe różnicowanie pomiędzy opisanymi typami zapalenia, tak aby nie wprowadzić zbyt późno leczenia, a jednocześnie żeby nie zastosować zbyt szybko leczenia inwazyjnego, któremu również mogą towarzyszyć różne powikłania (22).
Bakteryjne zapalenie wnętrza gałki ocznej po podaniu OT często charakteryzuje się nietypowym przebiegiem. Spadkowi widzenia może nie towarzyszyć ból i światłowstręt, a objawy zapalne w oku rozwijają się nawet 2 tygodnie po iniekcji, średnio 7,5 dnia (11).
Leczenie zapaleń infekcyjnych wnętrza gałki ocznej obejmuje zastosowanie standardowych procedur, do których zaliczamy pobranie próbki ciała szklistego na posiew, doszklistkowe podanie antybiotyku, przy braku poprawy witrektomię (23). Wyniki leczenia endoftalmitów bakteryjnych po iniekcjach doszklistkowych sterydów są różne. Autorzy podają niewielkiego stopnia pogorszenie widzenia (15) lub znaczne pogorszenie widzenia, utratę poczucia światła, a nawet zanik gałki czy konieczność wykonania enukleacji (11, 17, 18).
Aby zapobiegać rozwojowi endoftalmitu bakteryjnego należy restrykcyjnie przestrzegać zasad aseptyki. Iniekcja powinna być wykonywana na sali operacyjnej zgodnie z poniższymi zasadami, tj. mycie skóry wokół oka 10% roztworem jodyny, założenie sterylnej folii i rozwórki powiekowej, znieczulenie kroplowe, irygacja worka spojówkowego 5% roztworem jodyny, podanie octanu triamcynolonu do komory ciała szklistego przez część płaską ciała rzęskowego, tamponada miejsca wkłucia patyczkiem nasączonym jodyną, co zapobiega refluksowi sterydu z komory ciała szklistego, ponowna irygacja roztworem jodyny, antybiotyk miejscowo, opatrunek jałowy.
U pacjentów o osłabionej odporności (np. z grypą) lub chorobami powierzchni oka należy odroczyć czasowo procedurę iniekcji. Kontrola okulistyczna powinna odbyć się w okresie 1-7 dni po zastrzyku. Należy poinstruować każdego pacjenta o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku pojawienia się jakichkolwiek niepokojących objawów okulistycznych (11, 12, 24).
Wnioski
Zastrzyki z octanem triamcynolonu podawane do komory ciała szklistego mogą wywoływać różne działania niepożądane. Do najczęstszych z nich należy wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwój zaćmy. Podwyższone ciśnienie oczne dobrze reaguje na leczenie zachowawcze i nieczęsto wymaga leczenia chirurgicznego. Najpoważniejsze powikłanie w postaci bakteryjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej występuje rzadko ale jego przebieg może doprowadzić do destrukcji tkanek oka i utraty widzenia. Zachowanie zasad aseptyki zmniejsza ryzyko wystąpienia zapalenia infekcyjnego wnętrza oka.
Piśmiennictwo
1. Chieh JJ et al.: Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic macular edema. Retina 2005; 25: 828-34.
2. Jonas JB et al.: Intraocular pressure elevation after intravitreal triamcinolone acetonide injection. Ophthalmology 2005; 112: 593-98.
3. Ciardella AP et al.: Intravitreal triamcinolone for the treatment of refractory diabetic macular edema with hard exudates: an optical coherence tomography study. Br J Ophthalmol 2004; 88: 1131-36.
4. Martidis A et al.: Intravitreal triamcinolone for refractory macular edema. Ophthalmology 2000; 109: 920-927.
5. Gillies MC et al.: Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema: two year results of a double-masked, placebo-controlled randomized clinical trial. Ophthalmology 2006; 113: 1533-38.
6. Jonas JB: Intravitreal triamcinolone acetonide: a change in a paradigm. Ophthalmic Res 2006; 38: 218-245.
7. Cunningham MA, Edelman JL, Kaushal S: Intravitreal steroids for macular edema: the past, the present and the future. Surv Ophthalmol 2008; 53:1 39-49.
8. Jonas JB et al.: Frequency of cataract surgery after intravitreal injection of high-dosage triamcinolone acetonide. Eur J Ophthalmol 2005;15: 462-64.
9. Gillies MC et al.: Intravitreal triamcinolone-induced elevated intraocular pressure is associated with the development of posterior subcapsular cataract. Ophthalmology 2005; 112: 139-43
10. Cekic O et al.: Cataract progression after intravitreal triamcinolone injection. Am J Ophthalmol 2005; 139: 993-98.
11. Moshfeghi DM et al.: Acute endophthalmitis following intravitreal triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol 2003; 136: 791-6.
12. Ta CN: Minimizing risk of endophthalmitis following intravitreuous injections. Retina 2004; 24: 699-705.
13. Jager RD et al.: Risks of intravitreous injection: a comprehensive review. Retina 2004; 24: 676-698.
14. Jonas JB et al.: Infectious and noninfectious endophthalmitis after intravitreal high-dosage triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol 2006; 141: 579-80.
15. Nelson ML et al.: Infectious and presumed noninfectious endophthalmitis after intravitreal triamcinolone acetonide injection. Retina 2003; 23: 686-91.
16. Bhasvar AR, Ip MS, Glassman AR: For the DRCRnet and the SCORE study groups. The risk of endophthalmitis following intravitreal triamcinolone injection in the DRCRnet and SCORE clinical trials. Am J Ophthalmol 2007; 144: 454-456.
17. Konstantopoulos A et al.: Ocular morbidity associated with intravitreal triamcinolone acetonide. Eye 2007; 21: 317-20.
18. Özkiriş A, Erkilic K: Complications of intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Can J Ophthalmol 2005; 40: 63-8.
19. Roth DB et al.: Short-term complication of intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Retina 2008; 28: 66-70.
20. Westfall AC et al.: Acute endophthalmitis incidence: intravitreal triamcinolone. Arch Ophthalmol 2005; 123: 1075-7.
21. Jonas JB, Bleyl U: Morphallaxia-like ocular histology after intravitreal triamcinolone acetonide. Br J Ophthalmol 2004; 88: 839-840.
22. Roth DB et al.: Noninfectious endophthalmitis associated with intravitreal triamcinolone injection. Arch Ophthalmol 2003; 121: 1279-82.
23. Results of Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and and intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitits. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1479-96.
24. Scott IU, Flynn HW Jr.: Reducing the risk following intravitreal injections. Retina 2007; 27: 10-12.
otrzymano/received: 2009-04-08 zaakceptowano/accepted: 2009-05-06 Adres/address: *Agnieszka Jamrozy-Witkowska Klinika Okulistyki CMKP, SPSK im. Prof. W. Orłowskiego ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa tel.: (0-22) 584-11-85 e-mail: ajamrozy@poczta.fm The whole paper Działania niepożądane po iniekcji octanu triamcynolonu do komory ciała szklistego w cukrzycy is also available at On-line Medical Library. |
  Please click on selected cover
 |
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |