W ostatnich dekadach wzrasta częstość występowania choroby uchyłkowej jelita grubego. Zjawisko to związane jest ze zmianą czynników środowiskowych, głównie diety, w której znaczny udział mają pokarmy wysokoprzetworzone, pozbawione błonnika. Czynniki prowadzące do powstania uchyłków można podzielić na ogólne i miejscowe. Do czynników ogólnych zaliczamy: dietę z małą zawartością błonnika, stresy psychiczne, małą aktywność fizyczną, zaparcia, leki zwiększające ciśnienie w świetle jelita. Czynniki miejscowe sprzyjające powstawaniu uchyłków jelita grubego to: otyłość, zmiany starcze związane z wiekiem, zmiany uwarunkowane genetycznie.

W krajach wysoko rozwiniętych uchyłkowatość jelita grubego dotyczy 1/3 populacji powyżej 45. roku życia i 2/3 populacji powyżej 85. roku życia a u 10 do 25% tych pacjentów dojdzie do rozwoju objawowej postaci choroby uchyłkowej (1, 2). Około 30% pacjentów z postacią objawową wymaga leczenia chirurgicznego. Dotyczy to głównie chorych z powikłaniami ostrego zapalenia uchyłków takimi jak: ropień śródotrzewnowy, przedziurawienie z ropnym lub kałowym, rozlanym zapaleniem otrzewnej, przetoki lub niedrożność przewodu pokarmowego. Na wynik leczenia operacyjnego wpływ ma zaawansowanie miejscowe choroby, wiek pacjenta oraz obecność chorób współistniejących (3, 4). Istotne znaczenie ma również tryb, w jakim pacjent poddawany jest zabiegowi operacyjnemu. W pracy dokonano retrospektywnej oceny wyników leczenia chirurgicznego powikłań choroby uchyłkowej, ze wskazań planowych oraz pilnych na podstawie materiału Kliniki.

Dokonano retrospektywnej oceny danych pacjentów operowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego z powodu powikłań ostrego zapalenia uchyłków lub nawrotów tej choroby. Do badania włączono wszystkich pacjentów leczonych operacyjnie w latach 1988-2007. Oceniono dane demograficzne, wskazania do operacji, rodzaj wykonanego zabiegu a także wyniki leczenia w zależności od powyższych czynników. Do badania włączono również pacjentów operowanych z powodu krwotoku będącego powikłaniem choroby uchyłkowej. Decyzję o rodzaju operacji podejmowano w trakcie zabiegu w zależności od stanu ogólnego chorego, rodzaju i rozległości stwierdzonych zmian. Dążono do resekcji zajętego chorobą odcinka jelita i wykonania pierwotnego zespolenia. Za czynniki uniemożliwiające wykonanie zespolenia pierwotnego w większości przypadków przyjmowano: zły stan ogólny chorego, ropowicę trudną do operacyjnego usunięcia, przepełnienie jelita kałem, rozlane, ropne lub kałowe zapalenie otrzewnej. Dokonano również oceny wyników operacyjnego odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego grupie chorych, u których pierwotnie wykonano operację sposobem Hartmanna.

W latach 1988-2007 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego operowanych było 92 pacjentów z powodu powikłań choroby uchyłkowej jelita grubego – 54 kobiety (58,7%) i 38 mężczyzn (41,3%). Średni wiek pacjentów wynosił 64,9 lat. Średni wiek kobiet wynosił 67 lat natomiast średni wiek mężczyzn 62 lata. Operowano 17 pacjentów poniżej 50. roku życia w tym 4 chorych poniżej 40. roku życia. Stosunek kobiet do mężczyzn wynosił 1,4. Zróżnicowanie ze względu na płeć i grupy wiekowe przedstawiono w tabeli 1.

Powikłania ostrego zapalenia uchyłków były przyczyną operacji u 67 pacjentów (72,8%), 11 chorych (12%) operowano z powodu krwotoku z uchyłków a 14 chorych (15,2%) z powodu nawrotów ostrego zapalenia uchyłków. Wskazania do operacji w trybie pilnym u 50 chorych z powikłanym zapaleniem uchyłków były następujące: kałowe lub ropne zapalenie otrzewnej z przedziurawieniem do wolnej jamy otrzewnej, guz zapalny z towarzyszącym ropniem lub niedrożnością, guz zapalny bez innych powikłań. W trybie planowym operowano 17 pacjentów z powikłanym zapaleniem uchyłków z powodu następujących wskazań: przetoka jelitowo-pęcherzowa, zwężenie jelita, guz zapalny jelita grubego. Wskazania do leczenia operacyjnego przedstawiono na rycinie 1.

Uchyłki zlokalizowane były głównie w lewej połowie okrężnicy – 77 chorych (83,7%), najczęściej w esicy – 65 chorych (70,7%). Uchyłki po stronie prawej lub w całym jelicie grubym stwierdzono u 15 (16,3%) pacjentów. Powyższe zależności przedstawiono w tabeli 2.

W grupie 92 pacjentów, 61 chorych (66,3%) zostało przyjętych w ramach ostrego dyżuru, 45 (48,9%) operowano w trybie pilnym a 16 (17,4%) w trybie odroczonym. U chorych operowanych w trybie pilnym najczęściej wykonywano operację sposobem Hartmanna – 22/45 (49%). W trybie planowym operowano 31 chorych (33,7%). W tej grupie pacjentów przeważały zabiegi resekcyjne z zespoleniem pierwotnym 26/31 (83,8%): resekcja esicy – 13/31 (41,9%), hemikolektomia lewostronna – 9/31 (29%) lub kolektomia – 4/31 (12,9%) pacjentów. W grupie pacjentów operowanych w trybie planowym wykonano jedynie 5 zabiegów sposobem Hartmanna (16,2%). Resekcję zajętego odcinka jelita i pierwotne zespolenie wykonano u 56 chorych (60,8%): resekcja esicy 29/56 (51,8%), hemikolektomia lewostronna 15/56 (26,8%), kolektomia 9/56 (16%), hemikolektomia prawostronna 2/56 (3,5%) oraz wycięcie kątnicy 1/56 (1,75%). W całej grupie 92 operowanych chorych wykonano 34 zabiegi zakończone wyłonieniem jelita. Były to: operacja sposobem Hartmanna 30/34 (88,2%), kolektomia + ileostomia końcowa 3/34 (8,8%), kolostomia końcowa 1/34 (3%). Rodzaje wykonanych zabiegów operacyjnych w zależności od trybu, w jakim były wykonywane przedstawiono w tabeli 3. W przypadku wystąpienia przeciwwskazań do wykonania zespolenia pierwotnego nie odtwarzano ciągłości przewodu pokarmowego. Przypadki, w których nie doszło do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego przedstawiono w tabeli 4.

Rodzaj zabiegu operacyjnego zależał również od miejscowego zaawansowania choroby ocenianego w klasyfikacji Hincheya. W przypadku stopnia IV wykonywano jedynie zabiegi sposobem Hartmanna 10/10 (100%). Również w przypadku stopnia III był to najczęściej wykonywany zabieg operacyjny 4/6 (66,6%). W przypadku zapalenia uchyłków w I i II stopniu przeważały zabiegi resekcyjne z zespoleniem pierwotnym. Powyższe zależności przedstawiono w tabeli 5.

U 36 chorych (39,1%) w okresie pooperacyjnym wystąpiły powikłania. W grupie pacjentów operowanych w trybie pilnym powikłania wystąpiły u 19 spośród 45 chorych (42,2%), w grupie 16 pacjentów operowanych w trybie odroczonym u 7 chorych (43,7%) oraz u 10 spośród 31 chorych operowanych planowo (33,3%). Do nieszczelności zespolenia u pacjentów, u których wykonano pierwotne zespolenie doszło u 2 spośród 17 chorych (11,7%) operowanych w trybie pilnym, u 1 spośród 12 pacjentów (8,3%) operowanych w trybie odroczonym i u 2 spośród 26 chorych (7,6%) operowanych w trybie planowym. Najczęstszym powikłaniem było zakażenie rany. Powikłanie to pojawiło się u 17 spośród 92 (18,4%) operowanych pacjentów. Rodzaj powikłań w zależności od trybu leczenia operacyjnego przedstawiono w tabeli 6. Powikłania wymagające reoperacji wystąpiły u 8 pacjentów. Wykonano następujące typy zabiegów: rozłączenie zespolenia + kolostomia lub ileostomia u 3 pacjentów, drenaż przezodbytniczy ropnia miednicy małej, relaparatomia i drenaż ropnia śródotrzewnowego, relaparatomia + tamponada z powodu krwawienia w przebiegu skazy krwotocznej.

W okresie okołooperacyjnym zmarło 10 spośród 92 (10,8%) pacjentów. Największą śmiertelność stwierdzono w grupie pacjentów operowanych w trybie pilnym – 15,5% (7/45). W grupie pacjentów operowanych w trybie odroczonym śmiertelność wyniosła 12,5% (2/16). Najmniejszą śmiertelność stwierdzono w grupie pacjentów operowanych w trybie planowym – 3,2% (1/31). Śmiertelność w zależności od trybu i rodzaju operacji przedstawiono w tabeli 7. Stwierdzono dwa zgony wśród pacjentów w wieku do 70 lat – śmiertelność w tej grupie wyniosła 3,6% (2/55). W starszych grupach wiekowych śmiertelność była większa i wyniosła odpowiednio dla pacjentów pomiędzy 71. a 80. rokiem życia – 14,3% (3/21) a dla pacjentów powyżej 80 roku życia – 31,2% (5/16). Ogółem śmiertelność w grupie pacjentów starszych niż 70 lat wyniosła 21,6% (8/37). Różnica była znamienna statystycznie – p<0,01. Śmiertelność w poszczególnych grupach wiekowych przedstawiono w tabeli 8. Dokonano również analizy śmiertelności w zależności od wskazań do leczenia operacyjnego. Odnotowano wysoką śmiertelność w grupach, w których powikłanie choroby uchyłkowej lub ostrego zapalenia uchyłków stanowiło wskazanie do pilnego zabiegu operacyjnego. Wysoką śmiertelność stwierdzono również w grupie pacjentów operowanych z powodu przetoki pęcherzewo-jelitowej, lecz było to najprawdopodobniej spowodowane małą liczebnością grupy. Wyniki przedstawiono w tabeli 9. Bezpośrednie przyczyny zgonu były następujące: w 3 przypadkach niewydolność krążeniowo-oddechowa, w 2 niewydolność wielonarządowa, w 2 nagłe zatrzymanie krążenia, w 2 posocznica i w 1 skaza krwotoczna. Czas hospitalizacji pacjentów wypisanych ze szpitala wynosił od 4 do 86 dni, średnio 12,6 dnia. Chorzy bez powikłań przebywali w szpitalu od 4 do 13 dni, średnio 8,7 dnia. Pacjenci, u których wystąpiły powikłania byli hospitalizowani od 9 do 86 dni, średnio 21 dni. Czas pobytu zmarłych pacjentów wyniósł od 2 do 21 dni, średnio 9 dni.

Ciągłość przewodu pokarmowego odtworzono u 13 spośród 25 chorych (52%), którzy przeżyli po operacji Hartmanna. Do odtworzenia doszło po upływie od 3 do 15 miesięcy od zabiegu operacyjnego, średnio po 6,8 miesiąca. Powikłania wystąpiły u 4 chorych (30,7%). Było to w 3 przypadkach zakażenie rany, a w jednym przypadku nieszczelność zespolenia. Pacjent, u którego doszło do nieszczelności zespolenia był z powodzeniem leczony zachowawczo. Nie zanotowano zgonów w okresie okołooperacyjnym w tej grupie pacjentów. Czas hospitalizacji po odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego wyniósł od 4 do 34 dni, średnio 11,9 dni.

Jak dotychczas nie określono jednoznacznie czynników decydujących o ciężkości przebiegu ostrego zapalenia uchyłków i występowaniu zagrażających życiu powikłań tej choroby. Większość pacjentów z łagodną postacią ostrego zapalenia uchyłków poddaje się z dobrym efektem leczeniu zachowawczemu. Leczenie to w sprzyjających warunkach można prowadzić w trybie ambulatoryjnym. Taka możliwość istnieje w przypadku, gdy dolegliwości i objawy miejscowe są miernie nasilone, pacjent jest w dobrym stanie ogólnym, bez zaburzeń odporności w wywiadzie oraz istnieje możliwość kontaktu i hospitalizacji w przypadku braku poprawy (5). Na ogół jednak rozpoznanie ostrego zapalenia uchyłków stanowi wskazanie do hospitalizacji.

Do ustąpienia objawów przy prawidłowo prowadzonym leczeniu zachowawczym dochodzi u 70-100% pacjentów w ciągu 24-72 godzin (6,7). W przypadku braku poprawy należy rozważyć zmianę stosowanych antybiotyków, wykonanie dodatkowych badań obrazowych, spośród których tomografia jamy brzusznej jest badaniem z wyboru. Badanie to jest przydatne zwłaszcza u pacjentów, u których nie ma wskazań do pilnej laparotomii (8). W przypadku stwierdzenia ropnia w jamie otrzewnej u pacjenta, u którego stan kliniczny po leczeniu zachowawczym nie ulega poprawie istnieje możliwość nakłucia i drenażu pod kontrolą tomografii komputerowej lub usg (9).

Do leczenia chirurgicznego kwalifikuje się pacjentów z powikłaniami ostrego zapalenia uchyłków, takimi jak: ograniczone lub rozlane zapalenie otrzewnej w przebiegu przedziurawienia przewodu pokarmowego, ropnie wewnątrzotrzewnowe, przetoki, niedrożność przewodu pokarmowego. Leczenia operacyjnego na ogół wymagają również pacjenci, u których nie dochodzi do poprawy pomimo prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego. Kolejnym wskazaniem do interwencji chirurgicznej jest masywny krwotok z uchyłków nieustępujący po leczeniu zachowawczym lub po zastosowaniu metod radiologicznych.

W pracy oceniono retrospektywnie dane 92 chorych operowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego z powodu powikłań ostrego zapalenia uchyłków, nawrotów ostrego zapalenia uchyłków oraz krwotoku z uchyłków, w latach 1988-2007. Dane demograficzne chorych, przedstawione w naszym materiale, są zbliżone do prezentowanych w podobnych doniesieniach dotyczących leczenia chirurgicznego powikłań ostrego zapalenia uchyłków oraz krwotoku z uchyłków (10). Spośród operowanych chorych 37 miało powyżej 70 lat. Jest to szczególna grupa pacjentów ze względu na obecność chorób współistniejących, przyjmowanie leków pogarszających naturalny przebieg choroby oraz obecność czynników upośledzających odporność. Watters i wsp. w swojej pracy wykazali niekorzystny wpływ wieku na ciężkość zapalenia otrzewnej i różnice w przebiegu tego powikłania w porównaniu z pacjentami w młodszym wieku.

Stwierdzono trzy razy wyższe prawdopodobieństwo wystąpienia rozlanego zapalenia otrzewnej w przebiegu ostrego zapalenia otrzewnej u pacjentów powyżej 65. roku życia w porównaniu z grupą pacjentów młodszych (11). Jak wspomniano powyżej istotny wpływ na przebieg choroby i wyniki leczenia mają przyjmowane leki. Dotyczy to zwłaszcza przewlekłej sterydoterapii oraz stosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych. Leki z tych grup maskują objawy powikłanego zapalenia uchyłków, opóźniają rozpoznanie i pogarszają wyniki leczenia. Stwierdzono wyraźną korelację stosowania NLPZ i sterydów z rozległością zakażenia w jamie otrzewnej i ciężkością powikłań septycznych. Leki te wpływają również na większą częstość epizodów przedziurawienia i krwawienia związanych z chorobą uchyłkową jelita grubego (12, 13, 14). Z tego powodu wydaje się, że stosowanie tych leków u osób z potwierdzoną chorobą uchyłkową jelita grubego powinno być w znacznym stopniu ograniczone. Niekorzystny wpływ na wyniki leczenia powikłanej choroby uchyłkowej mają również zaburzenia odporności.

Tayu i wsp. stwierdzili, że zaburzenia odporności sprzyjają większemu ryzyku przedziurawienia, pogarszają wyniki leczenia, zwiększają liczbę powikłań i śmiertelność (15). Obecność chorób współistniejących oraz podeszły wiek znacznie pogarszają wyniki leczenia i zwiększają śmiertelność. W swojej pracy Lorimer i wsp. ocenili między innymi wpływ obecności chorób współistniejących. Stwierdzono, że pacjenci w podeszłym wieku znacznie częściej mają powikłany przebieg choroby. Zaawansowany wiek oraz obecność powikłań zwiększają śmiertelność (4). Podobną zależność stwierdziliśmy w naszej pracy. Śmiertelność w grupie pacjentów w wieku do 70 lat wyniosła 3,6% (2/55). Istotnie statystycznie większą śmiertelność stwierdzono w grupie pacjentów starszych niż 70 lat – 21,6% (8/37). Całkowita śmiertelność w naszym badaniu wyniosła 10,8% (10/92). Podobne wyniki w swojej pracy podaje Chapman zwracając uwagę na istotną rolę chorób współistniejących oraz przedziurawienia jelita w zwiększeniu śmiertelności u chorych leczonych z powodu powikłań ostrego zapalenia uchyłków (10). Śmiertelność w grupie pacjentów operowanych z powodu przedziurawienia w naszym ośrodku wyniosła 22,7% (5/22). Stwierdzono również wpływ trybu, w jakim kwalifikowano pacjentów do leczenia operacyjnego na wyniki leczenia. Wśród pacjentów operowanych w trybie pilnym oraz w trybie odroczonym śmiertelność wyniosła odpowiednio 15,5% (7/45) oraz 12,5% (2/16). Najmniejszą śmiertelność stwierdzono w grupie pacjentów operowanych w trybie planowym – 3,2% (1/31). Pokrywa się to z obserwacjami Alvesa i wsp., przedstawionymi w doniesieniu na temat wyników leczenia operacyjnego pacjentów z rozpoznaniem raka jelita grubego oraz choroby uchyłkowej. Stwierdzili oni, że niezależnymi czynnikami mającymi wpływ na wzrost śmiertelności były: wiek powyżej 70. roku życia, zabieg ze wskazań pilnych oraz zaburzenia neurologiczne i utrata masy ciała powyżej 10% w okresie przedoperacyjnym. Wykazano również, że czynniki zwiększające ilość powikłań w przebiegu pooperacyjnym to wiek powyżej 70. roku życia, zaburzenia neurologiczne, hipoalbuminemia, choroby układu krążenia, skażenie jamy otrzewnej oraz długi czas trwania zabiegu operacyjnego (16).

W piśmiennictwie istniały kontrowersje dotyczące wskazań do planowej resekcji jelita po drugim epizodzie ostrego zapalenia uchyłków. Wątpliwości były oparte na założeniu, że kolejny epizod ostrego zapalenia uchyłków może przebiegać z dużą ilością powikłań i wysoką śmiertelnością. Częstość powikłań sięgała nawet do 30-40% (17). Planowa resekcja pozwoliłaby w takiej sytuacji uniknąć kolejnych nawrotów i powikłań z tym związanych. Dodatkowym argumentem za tym sposobem postępowania miał być fakt, że zabieg w trybie planowym obarczony jest śmiertelnością na poziomie 1-4 % (10, 18). Zbliżony poziom śmiertelności po zabiegach planowych stwierdzono w naszym badaniu – 3,2% (1/31). Jednak w kolejnych doniesieniach wykazano, że zwiększone ryzyko śmiertelności jest związane głównie z przedziurawieniem jelita, nie stwierdzono tej zależności w przypadku innych powikłań ostrego zapalenia uchyłków. Wykazano również, że w większości przypadków przedziurawienie było pierwszym objawem i pacjenci, u których doszło do tego powikłania nie mieli wcześniej epizodów ostrego zapalenia uchyłków (19). Do kolejnego epizodu ostrego zapalenia uchyłków dochodzi jedynie u 25 do 30% pacjentów. Większość z tych pacjentów nie wymaga leczenia chirurgicznego. Poprawiły się możliwości diagnostyczne, jakość opieki nad krytycznie chorymi, możliwości związane z antybiotykoterapią. Na wyniki leczenia wpłynęło również wdrożenie takich metod jak drenaż ropnia pod kontrolą usg lub CT. W chwili obecnej nie zaleca się wykonywania planowych resekcji jelita po dwóch przebytych epizodach ostrego zapalenia uchyłków. Zabieg planowy należy ewentualnie rozważyć po czterech udokumentowanych epizodach ostrego zapalenia uchyłków. W naszym badaniu nie odnotowano istotnych różnic w ilości powikłań w zależności od trybu, w jakim pacjent był kwalifikowany do zabiegu operacyjnego. Zależności te kształtowały się w następujący sposób: w trybie pilnym powikłania wystąpiły u 42,2% operowanych chorych, w grupie pacjentów operowanych w trybie odroczonym u 43,7% a w trybie planowym u 33,3% pacjentów. Nieszczelność zespolenia wystąpiła, na zbliżonym poziomie, we wszystkich trzech grupach: u 11,7% pacjentów operowanych w trybie pilnym, u 8,3% operowanych w trybie odroczonym i u 7,6% operowanych w trybie planowym. Najprawdopodobniej wynika to z faktu, że w przypadku wskazań pilnych i odroczonych ciągłość przewodu pokarmowego odtwarzano jedynie u pacjentów w dobrym stanie ogólnym, bez licznych chorób współistniejących i zaburzeń odporności w wywiadzie. Najczęstszym powikłaniem było zakażenie rany. Powikłanie to pojawiło się u 17 spośród 92 (18,4%) pacjentów z podobną częstością w każdej z grup.

Rodzaj wykonanego zabiegu operacyjnego w przypadku ostrego zapalenia uchyłków zależy od stanu ogólnego chorego, obecności chorób współistniejących oraz zaburzeń odporności. Nie bez znaczenia dla wyboru metody leczenia operacyjnego pozostaje stan zaawansowania miejscowego choroby oceniany w klasyfikacji Hincheya. W naszym materiale w przypadku stopnia IV wykonywano jedynie zabiegi sposobem Hartmanna. Również w stopniu III był to najczęściej wykonywany zabieg operacyjny – 66,6% chorych. W przypadku zapalenia uchyłków w I i II stopniu przeważały zabiegi resekcyjne z zespoleniem pierwotnym. Jest to postępowanie zgodne z ogólnie przyjętymi zaleceniami.

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o możliwości wykonania zabiegu resekcyjnego i pierwotnego zespolenia w przypadkach rozlanego, ropnego i kałowego zapalenia otrzewnej. Według autorów tych doniesień postępowanie to nie zwiększa ilości powikłań (20, 21). Wydaje się jednak, że tego typu postępowanie powinno być zarezerwowane jedynie dla pacjentów młodych, w dobrym stanie ogólnym i bez współistniejących obciążeń. Resekcja jelita sposobem Hartmanna może być z powodzeniem wykonana przez mniej doświadczonego chirurga i nie jest związana z ciężkim powikłaniem w przebiegu pooperacyjnym, jakim jest nieszczelność zespolenia. W naszej opinii powinna to być taktyka z wyboru w przypadku ostrego zapalenia uchyłków powikłanego kałowym zapaleniem otrzewnej (Hinchey IV) oraz w większości przypadków ropnego zapalenia otrzewnej (Hinchey III). Wadą tego postępowania jest fakt, że w znacznej części przypadków nie dochodzi do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. W naszym materiale do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po zabiegu sposobem Hartmanna doszło jedynie u 13 spośród 25 (52%) pacjentów. Również w piśmiennictwie można znaleźć doniesienia o względnie niskim procencie odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po odcinkowych resekcjach sposobem Hartmanna (22, 23).

Z powodu krwotoku z uchyłków operowano 11 pacjentów, co stanowiło 12% spośród wszystkich chorych leczonych operacyjnie. Śmiertelność w tej grupie wyniosła 18,1%. W obu przypadkach, w których doszło do zgonu wykonano subtotalną kolektomię ze względu na brak możliwości identyfikacji miejsca krwawienia. Powikłanie to stanowi szczególny problem ze względu na duże trudności diagnostyczne dotyczące ustalenia miejsca krwawienia oraz z tego powodu, że na ogół dotyczy pacjentów w podeszłym wieku z licznymi schorzeniami współistniejącymi oraz ograniczonymi możliwościami adaptacyjnymi, nawet przy relatywnie niewielkiej utracie krwi krążącej. Dodatkowym utrudnieniem w procesie diagnostycznym i leczniczym tego powikłania jest fakt częstego współistnienia angiodysplazji w grupie pacjentów w podeszłym wieku. Pacjenci wymagają szczególnie uważnego monitorowania parametrów hemodynamicznych, a w przypadku braku skuteczności leczenia zachowawczego kwalifikacji do leczenia zabiegowego. W ośrodkach wysokospecjalistycznych istnieje możliwość interwencji radiologicznej w celu lokalizacji źródła krwawienia a przy zastosowaniu środków embolizujących lub obliterująych uzyskania skutecznej hemostazy. W większości ośrodków jednak jedyną dostępną formą leczenia zabiegowego jest operacja. W miarę możliwości należy wykonać jak najbardziej oszczędny zabieg, zapewniający ustąpienie krwawienia. Bokhari i wsp. ocenili 115 pacjentów leczonych z powodu krwotoku z uchyłków jelita grubego. Średnia wieku leczonych pacjentów wynosiła 79 lat. Do samoistnego ustąpienia krwawienia doszło u 82% pacjentów, do nawrotu krwawienia doszło u 19% chorych, a 18% pacjentów wymagało interwencji chirurgicznej. Autorzy pracy podali następujące zalecenia dotyczące taktyki operacyjnej w przypadku masywnego krwotoku z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Jeżeli istnieje taka możliwość należy unikać subtotalnej kolektomii. Tego typu rozwiązanie można przyjąć jedynie w następujących przypadkach: stwierdzone źródło krwawienia po stronie prawej przy jednoczesnym współistnieniu zaawansowanych zmian w przebiegu choroby uchyłkowej po stronie lewej, w przypadku obecności krwawiącego uchyłka po stronie lewej z jednoczesnym występowaniem angiodysplazji po stronie prawej oraz w sytuacji, gdy nie można ustalić źródła krwawienia u pacjentów, u których krwotok się utrzymuje pomimo leczenia lub doszło do masywnego zagrażającego życiu krwawienia. Jeżeli udało się zlokalizować miejsce krwawienia przy użyciu metod radiologicznych należy wykonać odcinkową resekcję jelita.

W przypadku lokalizacji miejsca krwawienia po stronie lewej oraz braku zmian angiodysplatycznych w prawej części okrężnicy wykonuje się odcinkową resekcję jelita wraz z krwawiącym uchyłkiem. Jeżeli nie stwierdzono uchyłków po stronie lewej a zidentyfikowano ognisko angiodysplazji po stronie prawej należy wykonać hemikolektomię prawostronną (24).

Pomimo istotnego postępu w opiece nad krytycznie chorymi pacjentami leczenie powikłań choroby uchyłkowej, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku obarczone jest wysoką śmiertelnością. Podeszły wiek, zabieg wykonywany w trybie pilnym oraz przedziurawienie jelita powikłane kałowym zapaleniem otrzewnej są czynnikami ryzyka zwiększającymi śmiertelność. Leczenie operacyjne z powodu krwotoku związane jest z dużym odsetkiem zgonów, sięgającym 100% w przypadku konieczności subtotalnej kolektomii u chorych w skrajnie ciężkim stanie. Leczenie operacyjne ostrego zapalenia uchyłków i krwawienia z uchyłków obarczone jest dużą ilością powikłań pooperacyjnych sięgających 43,7%. Nadal zabiegiem z wyboru w większości przypadków ropnego zapalenia otrzewnej (Hinchey III), a także kałowego zapalenia otrzewnej (Hinchey IV) pozostaje operacja sposobem Hartmanna.