O post�pie, jaki dokona� si� w dziedzinie nadci�nienia t�tniczego na przestrzeni ostatnich dziesi�cioleci zadecydowa�y osi�gni�cia wielu dyscyplin, zar�wno klinicznych, jak i nauk podstawowych. W niniejszym artykule zostan� om�wione przede wszystkim te badania, kt�re mia�y najwi�ksze przeniesienie do praktyki lekarskiej.

Wielkie znaczenie dla poznania historii naturalnej nadci�nienia t�tniczego mia�y badania epidemiologiczne rozpocz�te pod koniec lat czterdziestych we Framingham w Stanach Zjednoczonych. Framingham to ma�e miasteczko w stanie Massachusetts w Stanach Zjednoczonych licz�ce 28 tysi�cy mieszka�c�w. Spo�r�d nich wyodr�bniono 5 tysi�cy os�b, kt�rych obj�to wieloletni� obserwacj�. Uwa�ano, �e miasto to jest reprezentatywne dla ameryka�skiego stylu �ycia w mie�cie. W owym czasie badania we Framingham stanowi�y model bada� epidemiologicznych chor�b uk�adu sercowo-naczyniowego prowadzonych na tak wielk� skal� (1). Dostarczy�y one bezspornych dowod�w, �e nadci�nienie t�tnicze jest jednym z najwa�niejszych czynnik�w ryzyka udaru m�zgu, choroby wie�cowej, niewydolno�ci serca i niewydolno�ci nerek. Wykaza�y, �e 10-letnie ryzyko udaru m�zgu wzrasta w zale�no�ci od czynnik�w ryzyka wsp�istniej�cych z nadci�nieniem t�tniczym.

Badania Framingham dostarczy�y dowodu, �e izolowane nadci�nienie skurczowe wi��e si� ze zwi�kszonym ryzykiem zdarze� sercowo-naczyniowych (2). Prowadzone przez kolejne dekady du�e mi�dzynarodowe badania epidemiologiczne w istotny spos�b poszerzy�y wiedz� o roli czynnik�w sprzyjaj�cych rozwojowi nadci�nienia i zwi�zanych z nim powik�a�. Szczeg�lne znaczenie mia�y badania wskazuj�ce na narastaj�c� epidemi� oty�o�ci, maj�c� pocz�tek ju� w m�odym wieku. Trzeba odnotowa� du�e osi�gni�cia w dziedzinie epidemiologii nadci�nienia t�tniczego o�rodk�w klinicznych w Polsce: w Warszawie, Krakowie, Wroc�awiu i Gda�sku. Szczeg�lne znaczenie mia�y badania Pol-Monica, NATPOL-PLUS, WOBASZ i Polkard (3,4). W niedawno opublikowanej pracy wybitni znawcy przedmiotu pisz� „Bardzo wiarygodna i wszechstronna informacja o sytuacji epidemiologicznej w kraju umo�liwia wyznaczenie najwa�niejszych kierunk�w dzia�a� dla edukacji zdrowotnej oraz nowoczesnej profilaktyki nadci�nienia t�tniczego i innych czynnik�w ryzyka” (4).

M�wi�c o historii bada� nad nadci�nieniem t�tniczym trzeba podkre�li�, �e prze�omowe znaczenie mia�o skonstruowanie aparatu do pomiaru ci�nienia krwi. W 1896 r. w�oski lekarz Scipione Riva-Rocci opublikowa� w Gazetta Medica di Torino artyku�, w kt�rym opisa� skonstruowany przez siebie sfigmomanometr (5). Stosowana przez niego metoda pozwala�a jedynie na ocen� ci�nienia skurczowego. S�usznie zauwa�a w swojej monografii Bogdan Wyrzykowski, �e „cz�sto zapomina si� o tym, �e od nazwiska Riva-Rocciego pochodzi skr�t RR, potocznie u�ywany jako synonim ci�nienia skurczowego” (6). Miko�aj Korotkow, rosyjski chirurg, podczas os�uchiwania t�tnic stwierdzi�, �e zmniejszenie ich ucisku powoduje powstanie zjawisk os�uchowych – nosz� one dzi� nazw� ton�w Korotkowa. Swoj� obserwacj� opisa� w 1905 r. w rosyjskim czasopi�mie medycznym (7). Dzi�ki obserwacji Korotkowa sta� si� mo�liwy pomiar ci�nienia skurczowego i rozkurczowego. W ostatnich dekadach opracowano nieinwazyjn� metod� ca�odobowego pomiaru ci�nienia krwi. Metoda ta stworzy�a now� jako�� w diagnostyce, rokowaniu i ocenie leczenia hipotensyjnego u chorych z nadci�nieniem t�tniczym.

Istotny post�p w diagnostyce nadci�nienia t�tniczego zawdzi�czamy opracowaniu nieinwazyjnych metod wizualizacyjnych. By�y to: ultrasonografia, angiografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, scyntygrafia i pozytronowa tomografia komputerowa (8).

O znaczeniu tych metod dla medycyny �wiadczy fakt przyznania tw�rcom tomografii komputerowej (A.M. Cormack i G.N. Hounsfield) w 1979 r. nagrody Nobla. Z kolei tw�rcom rezonansu magnetycznego (P.C. Lauterbur i P. Mansfield) nagroda ta zosta�a przyznana w 2003 r.

Ze wzgl�du na du�� czu�o��, swoisto�� i bezpiecze�stwo metody te stworzy�y nowe mo�liwo�ci w diagnostyce zar�wno nadci�nienia pierwotnego, jak i jego wt�rnych postaci. Wymieni� tu nale�y przede wszystkim pierwotny hiperaldosteronizm, pheochromocytoma i nadci�nienie naczyniowo-nerkowe. Nie mo�na tu pomin�� du�ego znaczenia rozwoju bada� na poziomie molekularnym, kt�re na przestrzeni ostatnich lat zosta�y wdro�one do kliniki. Umo�liwi�y one poznanie dziedzicznie uwarunkowanych postaci guza chormoch�onnego (9), a tak�e pierwotnego hiperaldosteronizmu. Tak wi�c badania genetyczne sta�y si� istotnym elementem diagnostyki nadci�nienia wt�rnego (10).

Warto w tym miejscu przypomnie� badania, kt�re zadecydowa�y o post�pie wiedzy o patogenezie nadci�nienia t�tniczego. W latach pi��dziesi�tych wiedza o patogenezie nadci�nienia t�tniczego by�a bardzo uboga. Uwa�ano, �e dwa czynniki decyduj� o rozwoju nadci�nienia t�tniczego – czynnik nerwowy i nerkowy czynnik presyjny (ryc. 1). Wielki wp�yw na poznanie roli nerki w patogenezie nadci�nienia t�tniczego mia�o klasyczne badanie Harry Goldblatta, kt�ry w 1934 r. wywo�a� u psa nadci�nienie t�tnicze uciskaj�c t�tnice nerkowe (11). W 1949 r. wybitny badacz ameryka�ski Irvine Page sformu�owa� teori� mozaikow� nadci�nienia t�tniczego. Wielk� zas�ug� tego badacza by�o to, �e pierwszy zwr�ci� uwag� na wieloczynnikowy charakter patogenezy nadci�nienia t�tniczego (12, 13). W nast�pnych latach burzliwy rozw�j bada� do�wiadczalnych i klinicznych wykaza�, jak wiele r�nych czynnik�w mo�e odgrywa� rol� w rozwoju nadci�nienia t�tniczego (ryc. 1). Hipoteza I. Page´a zosta�a w pe�ni potwierdzona (14,15).

W ostatnich dekadach dokona� si� nies�ychanie dynamiczny rozw�j bada� nad biologi� �ciany naczynia (16).

Wykrycie wytwarzanych przez �r�db�onek �ciany naczynia tlenku azotu i prostacykliny, substancji o dzia�aniu naczyniorozszerzaj�cym i endoteliny posiadaj�cej w�a�ciwo�ci wazokonstrykcyjne ukaza�y wielk� aktywno�� biologiczn� �r�db�onka (17, 18, 19, 20). Jego prawid�owa funkcja zapewnia integralno�� �ciany naczynia.

W latach 50 i 60-tych ubieg�ego stulecia, wiedza o angiotensynie II ogranicza�a si� g��wnie do jej w�a�ciwo�ci wazokonstrykcyjnych. Badania prowadzone w kolejnych dekadach zmieni�y nasze zapatrywania na w�a�ciwo�ci biologiczne tego hormonu. Sta�o si� to mo�liwe dzi�ki poznaniu dzia�ania mitogennego, prozapalnego i prozakrzepowego angiotensyny II. Badania do�wiadczalne wskazuj� na wielokierunkowy wp�yw angiotensyny II na r�ne etapy rozwoju mia�d�ycy Na podstawie ich wynik�w postuluje si�, by t� substancj� uzna� za czynnik ryzyka rozwoju mia�d�ycy. Trzeba te� wspomnie�, �e katecholaminy, opr�cz dzia�ania presyjnego posiadaj� w�a�ciwo�ci mitogenne, co mo�e mie� znaczenie w rozwoju przerostu mi�nia serca. Wiele danych wskazuje na zwi�zek wzmo�onej aktywno�ci wsp�czulnej, z zaburzeniami metabolicznymi cz�sto wsp�istniej�cymi z nadci�nieniem (21). Warto odnotowa�, liczne badania do�wiadczalne kt�re wykaza�y, �e aldosteron poza klasycznym wp�ywem na gospodark� wodno-elektorlitow� sprzyja procesom w��knienia w mi�niu serca i �cianie naczy�. Odznacza si� dzia�aniem prozakrzepowym, prozapalnym i proarytmogennym (22). Przytoczone powy�ej fakty �wiadcz� o g��bszym poznaniu mechanizm�w patofizjologicznych le��cych u pod�o�a rozwoju zmian w uk�adzie sercowo-naczyniowym w przebiegu nadci�nienia t�tniczego. Wiedza ta pomaga lekarzowi na podejmowanie w�a�ciwych decyzji terapeutycznych.

Post�p w terapii nadci�nienia t�tniczego dobrze ilustruj� losy chorego ze z�o�liwym nadci�nieniem t�tniczym (23). W latach 40-tych jedynie 25% chorych prze�ywa�o 1 rok, a 1% chorych prze�ywa�o 5 lat. W latach osiemdziesi�tych nast�puje dramatyczna poprawa, gdy� oko�o 90% chorych prze�ywa�o 1 rok, a oko�o 80% chorych – 5 lat.

Po d�ugim okresie nihilizmu i bezradno�ci terapeutycznej prze�omowe znaczenie mia�o wprowadzenie do kliniki diuretyk�w i beta bloker�w (24, 25) i w p�niejszych latach wprowadzenie lek�w blokuj�cych alfa receptory adrenergiczne oraz antagonist�w wapnia. Te ostatnie leki maj� dzisiaj ugruntowan� pozycj� w leczeniu nadci�nienia t�tniczego.

Za jedno z najwa�niejszych osi�gni�� wsp�czesnej farmakoterapii nale�y opracowanie lek�w hamuj�cych aktywno�� enzymu odpowiedzialnego za przekszta�canie angiotensyny I do angiotensyny II. W 1977 r. Ondetti i Cushman zsyntetyzowali pierwszy lek z tej grupy – kaptopryl (26, 27). W latach 90-tych na rynku farmaceutycznym pojawi�y si� leki blokuj�ce receptory angiotensyny II. Zwi�kszy�y one znacz�co mo�liwo�ci terapii nadci�nienia t�tniczego ze wzgl�du na du�� skuteczno�� hipotensyjn� i bardzo dobr� tolerancj� przez pacjent�w (28).

Mo�liwo�� hamowania aktywno�ci reniny zapocz�tkowuj�cej kaskad� proces�w enzymatycznych prowadz�cych do powstania angiotensyny II budzi�a od wielu lat du�e zainteresowanie licznych o�rodk�w badawczych (29). Ostatnio wiele uwagi po�wi�ca si� inhibitorowi reniny nowej generacji o nazwie aliskiren (30). Wykazuje du�� skuteczno�� hipotensyjn� i mo�na s�dzi�, �e lek ten wzbogaci farmakoterapi� nadci�nienia t�tniczego. Mimo ogromnego post�pu w leczeniu nadci�nienia t�tniczego wci�� trwaj� poszukiwania nowych metod mog�cych przyczyni� si� do optymalizacji terapii nadci�nienia. Du�e zainteresowanie wzbudzi�y ostatnio opublikowane badania wskazuj�ce na dzia�anie hipotensyjne szczepionki przeciwko angiotensynie II (31, 32, 33). Wyra�ono opini�, �e szczepionka ta mo�e stanowi� now�, obiecuj�c� metod� leczenia nadci�nienia. Trzeba jednak podkre�li�, �e konieczne s� dalsze badania, kt�re pozwol� okre�li� skuteczno�� i bezpiecze�stwo tej metody u chorych z nadci�nieniem t�tniczym. Konieczne jest te� poznanie odleg�ych konsekwencji dla ustroju ingerencji w jego uk�ad immunologiczny.

Do nowych metod terapii nadci�nienia nale�y zaliczy� stymulacj� baroreceptor�w zatoki szyjnej (34, 35, 36). Mo�e ona znale�� zastosowanie g��wnie u chorych z opornym nadci�nieniem t�tniczym. Ocena przydatno�ci klinicznej i bezpiecze�stwa wspomnianej metody wymaga jednak dalszych, w�a�ciwie zaplanowanych bada�. Nale�y te� wspomnie� o pionierskich badaniach Akiro Endo i wsp., kt�rzy w po�owie lat siedemdziesi�tych dokonali odkrycia statyn. Jak s�usznie zauwa�y� D. Steinberg – wybitny uczony ameryka�ski – odkrycie to zapocz�tkowa�o now� er� w kardiologii prewencyjnej (37).

Szczeg�lne znaczenie dla wykazania korzy�ci zwi�zanych z leczeniem nadci�nienia t�tniczego mia�y badania prowadzone w Stanach Zjednoczonych znane jako Veterans Administration Cooperative Study. Badaniami tymi kierowa� Edward Fries profesor z Georgetown University. Te pionierskie badania wykaza�y bezsporne korzy�ci, jakie odnosz� chorzy z nadci�nieniem otrzymuj�cy leki hipotensyjne w por�wnaniu z chorymi otrzymuj�cymi placebo (38, 39). Prowadzone w p�niejszych latach badania wykaza�y, �e leczenie hipotensyjne zmniejsza cz�sto�� udar�w m�zgu o 40%, choroby wie�cowej o 15% oraz zgon�w z przyczyn sercowo-naczyniowych o 20% (40).

Du�e znaczenie dla oceny skuteczno�ci leczenia hipotensyjnego u chorych z nadci�nieniem t�tniczym mia�y szeroko zakrojone, prospektywne, randomizowane programy lekowe (41). Kolejne lata przynosz� te� du�e metaanalizy. Poza ocen� poszczeg�lnych lek�w hipotensyjnych dostarczy�y wiele wa�nych informacji odno�nie skuteczno�ci „nowych” grup lek�w w por�wnaniu ze „starymi”. Wykazano, �e niekt�re grupy lek�w, a zw�aszcza te, kt�re hamuj� aktywno�� uk�adu renina-angiotensyna przynosz� korzy�ci wykraczaj�ce poza ich dzia�anie hipotensyjne. Wyniki tych bada� mia�y du�e znaczenie dla opracowania wytycznych post�powania u chorych z nadci�nieniem t�tniczym przez r�ne gremia ekspert�w w kraju i zagranic�. M�wi�c o wielkim post�pie w leczeniu nadci�nienia t�tniczego nie mo�na pomin�� faktu, �e odsetek chorych, u kt�rych nadci�nienie jest skutecznie kontrolowane pozostaje wci�� wysoce niezadowalaj�cy.

Ostatnio do klasyfikacji ci�nienia krwi wprowadzono poj�cie wysokiego prawid�owego ci�nienia (stan przednadci�nieniowy, prehypertension). Wykazano, �e u os�b zaliczonych do grupy wysokiego prawid�owego ci�nienia wzrasta ryzyko rozwoju nadci�nienia t�tniczego i powik�a� sercowo-naczyniowych (42, 43).

Wdro�enie prozdrowotnego stylu �ycia w tej populacji mo�e stwarza� nowe mo�liwo�ci zapobiegania rozwojowi nadci�nienia. Du�e zainteresowanie wywo�a�y opublikowane badania znane pod akronimem TROPHY (44). Wykazano, �e zastosowanie antagonisty receptora angiotensyny – kandesartanu u os�b z wysokim prawid�owym ci�nieniem zmniejsza cz�sto�� wyst�powania nowych przypadk�w nadci�nienia. Ostatnio opublikowano wyniki prospektywnych bada� pod nazw� PHARAO. Stwierdzono, �e inhibitor konwertazy – ramipril op�nia rozw�j nadci�nienia t�tniczego w badanej populacji os�b z wysokim prawid�owym ci�nieniem krwi (45).

Om�wione w niniejszym artykule badania w istotny spos�b poszerzy�y wiedz� o patogenezie nadci�nienia. Pozwoli�y uzna� nadci�nienie t�tnicze jako jeden z najwa�niejszych czynnik�w ryzyka sercowo-naczyniowego. Dowiod�y, �e leczenie hipotensyjne zmniejsza chorobowo�� i �miertelno�� i wyd�u�a �ycie chorego. Zaakcentowa�y te� potencjaln� mo�liwo�� farmakoterapii w prewencji nadci�nienia. Mo�na oczekiwa�, �e dalszy rozw�j metod biologii molekularnej umo�liwi podj�cie pr�b terapii genowej.

Ko�cz�c nale�y stwierdzi�, �e historia nadci�nienia to wielki sukces medycyny, ale trzeba mie� �wiadomo��, �e droga do osi�gni�cia pe�nego sukcesu jest wci�� d�uga.