Małopłytkowości należą do najczęściej występujących skaz krwotocznych. Ustalenie przyczyny jest złożonym postępowaniem, a ciąża dodatkowo komplikuje ten problem. Małopłytkowość może być spowodowana niedostatecznym wytwarzaniem płytek (małopłytkowość centralna), nadmiernym ich niszczeniem (małopłytkowość obwodowa), sekwestracją w śledzionie lub rozcieńczeniem we krwi. Może też być wynikiem kilku mechanizmów współwystępujących ze sobą. W czasie prawidłowo przebiegającej ciąży, najczęściej w III trymestrze, liczba płytek ulega zmniejszeniu o 10-20% (1).

Zawsze po otrzymaniu wyniku z obniżoną liczbą płytek należy wykluczyć małopłytkowość rzekomą, (w małopłytkowości rzekomej, w rozmazie krwi, występują agregaty ze zlepionych płytek) oraz zastosowanie do liczenia płytek innego niż EDTA (wersenian sodu) antykoagulantu. Problem ten jest omówiony dalej.

Powszechne zastosowanie automatycznych analizatorów hematologicznych do wykonywania badania morfologicznego krwi przyczyniło się do częstszego rozpoznawania małopłytkowości. Na ogół jest to małopłytkowość małego (liczba krwinek płytkowych 100-150G/L) i średniego (50-100 G/L) stopnia. Małopłytkowość ciężka – liczba płytek <50G/L, a zwłaszcza <30G/L, związana jest z różnie nasilonymi objawami klinicznymi w postaci skazy skórnej, śluzówkowej, skłonnością do łatwego siniaczenia się, aż po samoistne krwawienia skórno-śluzówkowe z dziąseł, nosa, dróg rodnych, krwawienia z przewodu pokarmowego, śródczaszkowe. Często nie obserwuje się korelacji między liczbą płytek a obrazem klinicznym oraz nasileniem skazy, ale wskaźnik ryzyka jest znacznie większy w małopłytkowości ciężkiej. Ten brak korelacji może wiązać się ze współwystępującymi z małopłytkowością zaburzeniami czynności płytek krwi. Trombocytopatie mogą być ubocznym skutkiem działania leków, występują w mocznicy, chorobach wątroby, w zespole rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).

Dla wyjaśnienia przyczyny małopłytkowości, tak jak w każdym badaniu lekarskim istotny jest wywiad. Należy ustalić czy: 1) stwierdzano małopłytkowość przed ciążą, 2) wystąpiła ona w trakcie trwania obecnej ciąży i w którym jej trymestrze, 3) dziecko z poprzedniej ciąży miało małopłytkowość, 4) wywiad położniczy jest obciążony niepowodzeniami (poronieniami, porodami martwych płodów spowodowanymi wylewami do centralnego układu nerwowego), czy posiadane potomstwo rozwija się prawidłowo i nie stwierdza się u niego opóźnienia rozwoju psychoruchowego, mózgowego porażenia dziecięcego, padaczki, 5) małopłytkowość jest objawem izolowanym, czy współwystępuje z innymi chorobami (tab. 1) (2). Małopłytkowość może być również objawem poważnych schorzeń komplikujących samą ciążę, takich jak: nadciśnienie indukowane ciążą z obrzękami i proteinurią, DIC, mikroangiopatie zakrzepowe (zespół wątrobowo-zakrzepowy, zakrzepowa plamica małopłytkowa).

Związane z ciążą

Małopłytkowość ciężarnych

Małopłytkowość w przebiegu nadciśnienia indukowanego ciążą (gestoza)

Zespół HELLP (hemoliza, zwiększone stężenie aminotransferaz wątrobowych i zmniejszona liczba płytek)

Ostre stłuszczenie wątroby

Małopłytkowości niezwiązane z ciążą

Immunologiczne:

ITP

Toczeń układowy

Zespół fosfolipidowy

Małopłytkowość polekowa (wywołana przez

heparynę, preparaty złota, chinidynę, penicylinę, cymetydynę, digoxynę)

Małopłytkowość w przebiegu infekcji wirusowych (wirusy wykazują reakcje krzyżowe z antygenami płytek):

HIV (ludzki wirus niedoboru odporności,

Epstein-Barr wirus

CMV (cytomegalowirus)

Zespoły mikroangiopatii zakrzepowych

Zakrzepowa plamica małopłytkowa

Zespół hemolityczno-mocznicowy

DIC (rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe)

Niewydolność szpiku

Białaczki

Anemia plastyczna

Niedobory dietetyczne

Niedobór kwasu foliowego

Hipersplenizm

Małopłytkowość rzekoma

Małopłytkowość stwierdzana jest w 6-10% ciąż, w tym ciężka w <0,1% (3). Najczęściej, bo w 75% rozpoznawana jest małopłytkowość ciężarnych (ang. gestational (incidental) thrombocytopenia – GT), u 21% ciężarnych z małopłytkowością związana jest ona z gestozą. Małopłytkowość immunologiczna samoistna i w przebiegu tocznia jest rozpoznawana u 3,8% ciężarnych z małopłytkowością. Takie schorzenia jak DIC, zator płynem owodniowym, immunologiczna małopłytkowość wywołana przez leki występują u <1% kobiet ciężarnych z małopłytkowością (3).

GT jest łagodną małopłytkowością i ustępuje po zakończeniu ciąży (od 2 do 12 tygodni po porodzie), bez konsekwencji krwotocznych u matki i dziecka (4). Może jednak nawrócić w kolejnej ciąży i mieć ten sam charakter. Kryterium ustępowania małopytkowości po porodzie i jej łagodny przebieg (liczba płytek>80G/L) stanowią istotę rozpoznania. W niektórych przypadkach bardzo trudno lub wręcz niemożliwe jest rozpoznanie, czy mamy do czynienia z GT czy z małopłytkowością samoistną (ang. autoimmune idiopatic thrombocytopenia ITP), która rozpoczęła się w ciąży. Rozpoznanie ITP jest ustalane przez wykluczenie wtórnej przyczyny małopłytkowości, gdy nie ustępuje ona po porodzie. W ITP przeciwciała przeciwpłytkowe (skierowane do glikoprotein (GP) błony komórkowej krwinek płytkowych, które są nośnikami swoistych antygenów płytkowych HPA (tab. 2) po przejściu przez łożysko mogą spowodować małopłytkowość i/lub krwawienia narządowe u płodu albo noworodka (1, 5). Należy pamiętać, że przeciwciała płytkowe można również stwierdzić w GT, małopłytkowości występującej w przebiegu nadciśnienia, kolagenoz, cukrzycy, chorób tarczycy czy też w powikłaniach położniczych, takich jak zatrucie ciążowe, stan przedrzucawkowy (6, 7). W przypadkach, w których w surowicy matki stwierdzane są autoprzeciwciała, liczba krwinek płytkowych u niej nie zawsze musi być obniżona. Możemy mieć wtedy do czynienia z tak zwaną małopłytkowością utajoną ( hidden thrombocytopenia) lub z remisją ITP, ale wówczas choroba ta była rozpoznawana u matki przed ciążą (6, 7, 8). Kobiety takie mogą rodzić dzieci z małoplytkowością. U matek z małopłytkowością nie obserwuje się czynników rokowniczych co do urodzenia dzieci z małopłytkowością, jak i co do stopnia jej nasilenia (6, 7). Przeciwciała przeciwpłytkowe mogą być związane albo z krwinkami płytkowymi i/lub mogą występować w surowicy. Z kolei niewykrycie przeciwciał nie wyklucza immunologicznego tła małopłytkowości (1, 2).

Przeciwciała reagujące z krwinkami płytkowymi wykrywa się przy użyciu metod opartych na zasadach testu antyglobulinowego. Najczęściej stosowane są testy: immunofluorescencyjny (PIFT – Platelet Immunoflurescence Test) z użyciem surowic antyglobulinowych (różnych podklas) sprzężonych z izotiocyjanem fluoresceiny z odczytem w cytometrze przepływowym oraz test immunoenzymatyczny (MAIPA – Monoclonal Immunobilization of Platelet Antigens) z użyciem fosfatazy zasadowej lub peroksydazy i przeciwciał monoklonalnych skierowanych do GPIIbIIIa, GPIb/IX, GPIa/IIa (tab. 2), który pozwala ustalić do jakiej glikoproteiny skierowane są przeciwciała (9, 10). Oba testy PIFT i MAIPA mogą być używane do oznaczania przeciwciał w surowicach, jak i do oznaczania przeciwciał związanych z krwinkami płytkowymi. MAIPA jest testem wykrywającym swoiste przeciwciała przeciwpłytkowe (w PIFT obok przeciwciał płytkowych wykrywane są także przeciwciała limfocytotoksyczne). Test MAIPA jest testem czulszym niż PIFT.

Dysponując odpowiednimi surowicami z oznaczonymi swoistymi przeciwciałami – pozyskanymi od osób zimmunizowanych, najczęściej kobiet po ciąży – możemy również za pomocą testów PIFT i MAIPA oznaczać antygeny krwinek płytkowych. Praktycznie (z powodu rzadkości występowania takich surowic) można oznaczyć w ten sposób tylko antygen HPA-1a. Kolejnymi ograniczeniami w serologicznym fenotypowaniu antygenów krwinek płytkowych jest konieczność wyizolowania z krwi odpowiednio dużej ilości płytek. Izolacja ta musi być wykonana w stosunkowo krótkim czasie po pobraniu krwi – do dwóch godzin – stąd dodatkowe i problemy logistyczne. Potrzebne jest minimum 5 ml krwi pobranej na antykoagulant – Na₂EDTA od osoby bez małopłytkowości. Z powodu tych ograniczeń, do oznaczania antygenów płytkowych na poziomie DNA stosuje się metody biologii molekularnej, np. PCR-SSP (z ang. Polymerase Chain Reaction, Sequence Specific Primers) (11).

Badania te wykonywać można z bardzo małych objętości krwi (tylko ok. 200 μl) lub też z innych komórek np. cebulek włosa, z komórek płynu owodniowego, które mogą być przechowywane bez specjalnych ograniczeń. Oznaczanie antygenów płytkowych przy użyciu PCR-SSP jest szczególnie przydatne w badaniach u płodów i noworodków. U rodziców – w przypadkach podejrzanych o alloimmunologiczną małopłytkowość płodów/noworodków (AIMP/N) – jest ono stosowane dla innych antygenów niż HPA-1a, tzn. HPA-3, 5,15 (11).

Do oznaczania przeciwciał i antygenów płytkowych ostatnio opracowano metody oparte na testach enzymatycznych (ELISA), nadające się do badań przesiewowych. Zestawy do wykonywania tych testów produkowane przez różne firmy zawierają gotowe opłaszczone (krwinkami płytkowymi lub GP wyizolowanymi z błon krwinek płytkowych) mikropłytki i niezbędne odczynniki. Wykonywanie takich testów jest mniej pracochłonne niż wykonywanie testu MAIPA, używa się do nich mniejszej ilości krwi i na ogół są one tańsze. Uważane są jednak za mniej czułe i mniej swoiste niż testy opisane powyżej.

Odrębnym zagadnieniem jest stwierdzenie u kobiety ciężarnej małopłytkowości rzekomej (pseudotrombocytopenii), będącej artefaktem wynikającym ze stwierdzanych w surowicy przeciwciał, zależnych od EDTA (antykoagulanu najczęściej używanego przy wykonywaniu morfologii krwi). Dlatego istotne jest, co podkreślano we wstępie, uwiarygodnienie wyniku badania w każdym przypadku, gdy małopłytkowości nie towarzyszą objawy kliniczne (skaza). Stwierdzanie aglutynatów (zlepów) krwinek płytkowych, prawidłowe wartości liczby płytek liczone z krwi pobranej na inny koagulant niż EDTA (np. heparyna, cytrynian), brak objawów klinicznych małopłytkowości sugerują rozpoznanie pseudotrombocytopenii. Najczęściej w małopłytkowościach rzekomych stwierdzane są w surowicy przeciwciała "zimne” (wykazujące reaktywność w temperaturze niższej niż temperatura ciała) klasy IgM, ale obserwowano także małopłytkowość rzekomą u kobiety w ciąży z obecnymi w jej surowicy przeciwciałami klasy IgG. U dziecka tej kobiety nie stwierdzono małopłytkowości rzekomej. Należy pamiętać, że w małopłytkowościach rzekomych obok wyżej opisanych przeciwciał zimnych nie mających znaczenia klinicznego mogą występować przeciwciała płytkowe skierowane do GP krwinek płytkowych (12).

Przyczyną AIMP/N jest konflikt matczyno-płodowy w zakresie antygenów HPA. Stwierdzenie niezgodności antygenowej między matką i płodem/ojcem, i wykrycie w surowicy matki swoistych przeciwciał skierowanych do antygenu występującego na krwinkach płytkowych płodu/ojca a nieobecnego na krwinkach płytkowych matki potwierdza rozpoznanie. Immunizacja może w ok. 50% wystąpić już w pierwszej ciąży w odróżnieniu od konfliktu matczyno-płodowego z zakresu krwinek czerwonych, który występuje w kolejnych ciążach i w którym opracowana jest skuteczna profilaktyka (13, 14, 15). Najczęściej, bo w około 85% przypadków występuje immunizacja w stosunku do antygenu HPA-1a (6, 14, 16). Drugim, co do częstości wywoływania immunizacji w AIMP/N jest antygen HPA-5b (ok. 5%). Immunizacja w stosunku do pozostałych antygenów (HPA-1b, HPA-3a, HPA-3b) i innych, także wymienionych w tabeli 2, antygenów prywatnych występuje bardzo rzadko (15). Małopłytkowość występująca u noworodka najczęściej jest powikłaniem nieoczekiwanym, mogącym powodować poważne następstwa (wylew do centralnego układu nerwowego – 10-20% przypadków, wybroczyny i wylewy do skóry i narządów), może też przebiegać bezobjawowo, a zamanifestować się klinicznie, gdy dołączy się dodatkowa przyczyna np. infekcja (16). Małopłytkowość może wystąpić już podczas życia płodowego i być przyczyną porencefalii (jamistości mózgu) lub obumarcia płodu.

O ile częstość występowania małopłytkowości noworodkowej szacowana jest na około 5:1000, to częstość AIMP/N szacuje się na 1:1000 (16). Istotne wydaje się pytanie, w jakich sytuacjach powinno się podejrzewać immunologiczne tło małopłytkowości u noworodka i wykonywać w tym kierunku badania.

Antygeny krwinek płytkowych pojawiają się na powierzchni komórek około 18 tygodnia ciąży i już od tej pory krwinki płytkowe płodu mogą być niszczone przez przeciwciała obecne w krążeniu matki (13). W celu rozpoznania AIMP/N w ciąży, a nie dopiero po urodzeniu dziecka z AIMP/N, byłoby konieczne oznaczanie antygenu HPA-1a (bo najczęściej immunizacja w stosunku do tego antygenu jest przyczyną AIMP/N) u wszystkich kobiet ciężarnych, tak jak oznacza się antygen D układu Rh krwinek czerwonych w profilaktyce choroby hemolitycznej noworodków. Brak antygenu HPA-1a stwierdza się u 2,5% kobiet, jednak nie wszystkie ciężarne wytwarzają przeciwciała. Wszystkie kobiety HPA-1a ujemne (tzn. o fenotypie HPA-1bb) powinny mieć oznaczone przeciwciała anty-HPA-1a w surowicach, a ich mężowie oznaczony fenotyp antygenów układu HPA-1 w celu decyzji co do konieczności wykonania kordocentezy i leczenia płodu. Aktualnie nie ma na świecie ustalonej ścisłej strategii postępowania w diagnostyce AIMP/N. Natomiast jest to schorzenie, które może być leczone u płodu i dzięki temu można zmniejszyć śmiertelność płodów, okoloporodową i ilość powikłań.

W 10% przypadków AIMP/N swoistych przeciwciał przeciwpłytkowych nie stwierdza się, natomiast występuje niezgodność antygenów płytkowych między matką i ojcem/noworodkiem (17). Jeżeli inne przyczyny małopłytkowości noworodka (najczęściej infekcja) są wykluczone – rozpoznanie AIMP/N jest prawdopodobne i zalecane są kontrolne badania przeciwciał płytkowych w następnej ciąży.

W przypadku rozpoznania AIMP/N wskazane jest przeprowadzenie badań w rodzinie – zwłaszcza u sióstr matki, gdyż i one mogą mieć fenotyp HPA-1bb i być narażone na alloimmunizację podczas ciąży, a także na możliwość wystąpienia potransfuzyjnej skazy małopłytkowej, groźnego potransfuzyjnego powikłania u osób z fenotypem HPA-1bb.

Badanie przeciwciał przeciwpłytkowych i oznaczanie swoistych antygenów płytkowych jest też wskazane u kobiet ciężarnych z małopłytkowością, ponieważ obok autoimmunizacji może wystąpić alloimmunizacja komplikująca przebieg ciąży i okres okołoporodowy u matki i u dziecka.

Małopłytkowość stwierdzona u kobiety ciężarnej, która staje się potencjalną biorczynią koncentratów krwinek płytkowych (KKP), gdy poziom płytek przed porodem spadnie <50G/L lub wystąpią objawy skazy skórno-śluzówkowej, a leczenie sterydami i dożylnymi immunoglobulinami będzie nieskuteczne, jest wskazaniem do oznaczenia przeciwciał płytkowych i anty-HLA. Badania te przyczynią się do właściwego zabezpieczenia transfuzjologicznego na okres okołoporodowy dla matki i dziecka.

Koncentraty krwinek płytkowych powinny być przygotowane od specjalnie dobranego dawcy, który nie posiada antygenu HPA, tego do którego skierowane są przeciwciała. Koncentraty krwinek czerwonych, gdy stwierdzane są przeciwciała anty-HLA powinny być ubogoleukocytarne.

W razie konieczności przetoczenia płytek u płodów/noworodków urodzonych przez kobiety ze swoistymi przeciwciałami płytkowymi należy stosować, podobnie jak w przypadku zimmunizowanej matki, płytki nieposiadające odpowiednich antygenów (zgodne antygenowo z matką).

– u kobiet w ciąży z ciężką małopłytkowością,

– w każdej kolejnej ciąży, gdy urodziło się dziecko z AIMP/N

– przed każdą kordocentezą, która jest to badaniem inwazyjnym i w przypadku gdyby płód był obarczony AIMP może wystąpić groźne dla jego życia krwawienie

– u kobiet, które wytworzyły przeciwciała czerwonokrwinkowe. Znane są przypadki podwójnej immunizacji – płód poza chorobą hemolityczną może mieć małopłytkowość (18).

1) Kobiety ciężarne i rodzące powinny mieć oznaczaną liczbę krwinek płytkowych i przeprowadzane badania autoprzeciwciał płytkowych, w przypadkach stwierdzanej małopłytkowości zwłaszcza, gdy liczba krwinek płytkowych jest <50G/L.

2) Noworodki powinny mieć określaną liczbę krwinek płytkowych i w przypadkach małopłytkowości zwłaszcza stwierdzanej w pierwszych godzinach życia, powinny być przeprowadzone badania allo- i/lub autoprzeciwciał u ich matek oraz badanie w kierunku niezgodności antygenów u rodziców. Noworodki kobiet z małopłytkowością mogą mieć opóźnioną małopłytkowość ujawniającą się 3-7 dni po porodzie.

3) Wszystkie kobiety, które urodziły dziecko z AIMP/N lub z prawdopodobną AIMP/N w następnej ciąży koniecznie powinny mieć wykonane badania przeciwciał płytkowych. Wskazane jest również wykonanie badań u ich sióstr.

4) Uzasadnione jest wprowadzenie przesiewowych badań oznaczających antygen HPA-1a na krwinkach płytkowych u wszystkich kobiet w ciąży, w celu wytypowania kobiet HPA-1a ujemnych i poszukiwanie u nich przeciwciał anty HPA-1a; jest to jedyna metoda rozpoznawania AIMP/N w ciąży najczęściej powodowanej przez przeciwciała anty HPA-1a; szczególnie ważne jest rozpoznanie AIMP/N w pierwszej ciąży, gdy nie ma jeszcze wywiadu w kierunku możliwości wystąpienia tej choroby. Oznaczanie antygenu HPA1-a jest szczególnie uzasadnione u kobiet w ciąży z małopłytkowością: obok autoimmunizacji może wystąpic alloimmunizacja dodatkowo komplikując ciążę i okres okołoporodowy.