Nowoczesne metody anestezjologii, wprowadzanie mniej inwazyjnych metod leczenia chirurgicznego spowodowały, że właściwie nie istnieje granica wieku, w którym wykonywane są zabiegi operacyjne. Pamiętać jednak należy, że leczenie chirurgiczne jest nadal przyczyną dużej częstości powikłań. Wśród nich na szczególną uwagę zasługują powikłania dotyczące układu oddechowego, wciąż stanowiące zagrożenie dla zdrowia i życia chorych, zwłaszcza w podeszłym wieku.

Ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych wyraźnie wzrasta po 60 r.ż., wiek chorego jest tutaj niezależnym czynnikiem ryzyka. Szczególnie narażeni są pacjenci ze współistniejącymi chorobami układu oddechowego, otyli, z wadami i zniekształceniami klatki piersiowej i kręgosłupa. Powikłania płucne dotyczą 16-25% chorych leczonych w oddziałach zabiegowych. Bezpośrednią przyczyną tych powikłań są zaburzenia wentylacji płuc, wynikające z:

– pooperacyjnego bólu, powodującego spłycenie oddechów i unikanie kaszlu,

– unieruchomienia chorego,

– odruchowego, wysokiego ustawienia przepony, zmniejszającego powierzchnię oddechową płuc,

– pooperacyjnego wzdęcia jelit,

– działania środków znieczulających, powodujących osłabienie czynności oddechowych (1).

Konsekwencją nieprawidłowej wentylacji przy jednoczesnym upośledzeniu bądź zniesieniu odruchu kaszlu, jest zaleganie obfitszej niż w warunkach prawidłowych ilości wydzieliny. Prowadzi to do niedrożności oskrzeli i niedodmy. Wystąpienie niedodmy powoduje nasilenie płucnego przecieku krwi i spadek wysycenia tlenem krwi tętniczej. Natomiast zakażenie obszaru niedodmowego prowadzi do zapalenia miąższu płucnego.

Oprócz wspomnianych wyżej zaburzeń w układzie oddechowym, powikłaniom infekcyjnym sprzyjają również nierzadko występujące u osób starszych zaburzenia odporności i niedożywienie.

Jednym z najskuteczniejszych sposobów zapobiegania powikłaniom ze strony układu oddechowego jest wczesna rehabilitacja.

Rehabilitacja oddechowa chorych w podeszłym wieku powinna rozpocząć się jeszcze przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Jej podstawowym zadaniem jest normalizacja stwierdzonych zaburzeń czynności układu oddechowego, zminimalizowanie następstw operacji i ewentualnych powikłań.

Prowadzenie kompleksowej rehabilitacji, w tym rehabilitacji oddechowej osób w wieku podeszłym jest zadaniem niezwykle trudnym. Powinna być ona prowadzona przez zespół specjalistów, w skład którego wchodzą:

– lekarz specjalista w zakresie chirurgii,

– lekarz anestezjolog,

– lekarz specjalista rehabilitacji medycznej,

– lekarze innych specjalności dobierani indywidualnie dla potrzeb danego chorego np. internista, kardiolog, neurolog i inni,

– pielęgniarki,

– fizjoterapeuci,

– psycholodzy (2).

Należy uwzględnić liczne czynniki utrudniające prowadzenie programu rehabilitacji oddechowej tej szczególnej grupy pacjentów.Istotne znaczenie mają tu schorzenia aktualnie współistniejące: choroby układu sercowo-naczyniowego, układu oddechowego, schorzenia neurologiczne, zmiany zwyrodnieniowe narządu ruchu, osteoporoza, skutki przebytych urazów. Ważnym czynnikiem utrudniającym rehabilitację oddechową osób w wieku podeszłym są występujące zniekształcenia klatki piersiowej (skoliozy, kifoskoliozy), ograniczenia ruchomości stawów obręczy barkowej i kręgosłupa. Odgrywają one dużą rolę w mechanice oddychania. Częste u ludzi starszych obniżenie ostrości wzroku, zaćma, zwyrodnienie siatkówki, a także spadek progu słyszalności oraz rozróżniania lokalizacji dźwięków, zaburzenia równowagi znacząco utrudniają prowadzenie postępowania usprawniającego (1).

Przy realizacji programu rehabilitacji oddechowej u osób starszych należy uwzględnić również pewne ograniczenia psychiczne utrudniające poprawę sprawności, a wśród nich brak motywacji, otępienie, zespół depresyjny. Pobyt w szpitalu jest dla każdego chorego dużym przeżyciem. Oznacza izolację od świata bliskich i normalnej aktywności, wiąże się z poczuciem zagrożenia, lękiem i obawą o własne zdrowie (3). Dlatego tak istotne jest już na samym początku zdobycie zaufania chorego, prowadzenie rehabilitacji w spokojnej i życzliwej atmosferze, podtrzymywanie wiary w skuteczność prowadzonych zabiegów. Z drugiej strony należy zwrócić uwagę na niestawianie choremu zadań zbyt trudnych. Przy zbyt szybkim przechodzeniu do kolejnych etapów rehabilitacji, nadmiernej stymulacji chorego uzyskujemy często efekt odwrotny – obniżenie nastroju, apatię, a nawet odmowę udziału w zajęciach rehabilitacyjnych. Przy istniejących zaburzeniach nastroju przydatne może okazać się włączenie leków przeciwdepresyjnych, w cięższych przypadkach konieczna jest konsultacja psychiatry (1).

Rehabilitacja pulmonologiczna przed zabiegiem operacyjnym opiera się głównie na korekcji istniejących zaburzeń wzoru oddechowego i odpowiednim instruktażu ćwiczeń, które będą wykonywane bezpośrednio po operacji.

Program rehabilitacji obejmuje przede wszystkim naukę ćwiczeń oddechowych.

Ćwiczenia oddechowe rozpoczynamy od wydechu. W trakcie ćwiczeń chory powinien wykonywać wdech nosem, a wydech przez półprzymknięte usta. Wdech nosem ogrzewa, oczyszcza i nawilża powietrze. Wydech ustami ułatwia kontrolę czasu jego trwania i zwiększa efektywność. Prawidłowy stosunek czasu trwania wdechu do wydechu wynosi 2:3. Zaleca się stosowanie krótkich serii ćwiczeń oddechowych po 4-6 powtórzeń. Zbyt intensywne ich stosowanie może doprowadzić do hiperwentylacji, której następstwem są zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej (1, 4). Uczymy chorego oddychania wszystkimi torami oddechowymi: dolno- i górno żebrowym, przeponowym oraz wybiórczo lewą i prawą stroną klatki piersiowej.

Ćwiczenia przygotowujące chorego do zabiegu chirurgicznego przeprowadza się indywidualnie na sali chorych. Ich codzienne powtarzanie korzystnie wpływa nie tylko na układ oddechowy, lecz także odwraca uwagę od zbliżającej się operacji, zmniejsza stres i niepokój. Okres rehabilitacji przedoperacyjnej powinien być traktowany jako czas na nawiązanie dobrego kontaktu z chorym, zdobycie jego zaufania, co będzie stanowić podstawę do dalszej współpracy w okresie pooperacyjnym (5).

Ważnym czynnikiem w przygotowaniu chorego do operacji jest prowadzenie przez niego higienicznego trybu życia, dotyczy to zwłaszcza zaprzestania palenia papierosów, najlepiej na okres około miesiąca przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Palenie tytoniu sprzyja sześciokrotnie częstszemu rozwojowi zaburzeń czynności układu oddechowego po operacji (1).

Rehabilitację oddechową po zabiegu chirurgicznym rozpoczynamy już w Oddziale Pooperacyjnym. Dotyczy ona zarówno chorych oddychających samodzielnie, jak i chorych wentylowanych mechanicznie. Tworzą ją wszystkie działania zapobiegające z jednej strony powikłaniom ze strony układu oddechowego, z drugiej poprawiające jego wydolność.

Główne bezpośrednie cele tych zabiegów to:

– utrzymanie ruchomości klatki piersiowej,

– wzmocnienie przepony i pomocniczych mięśni oddechowych,

– usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych,

– zmniejszenie niedodmy płuc i częstości powikłań infekcyjnych,

– ułatwienie wymiany gazowej w płucach, a w następstwie zapewnienie prawidłowego utlenowania tkanek.

Program usprawniania powinien być indywidualny i dostosowany do, często dynamicznie zmieniającego się, stanu chorego.

Wśród metod rehabilitacji pulmonologicznej wykorzystywanych w Oddziałach Intensywnej Terapii i Oddziałach Pooperacyjnych zasadnicze miejsce zajmują zabiegi toalety drzewa oskrzelowego (drenaż ułożeniowy, ćwiczenia efektywnego kaszlu, techniki ewakuacji wydzieliny, terapia dodatnim ciśnieniem wydechowym) oraz ćwiczenia oddechowe.

Drenaż ułożeniowy polega na przyjmowaniu przez pacjenta lub układaniu go przez personel oddziału w pozycjach, sprzyjających ewakuacji zalegającej wydzieliny, przy wykorzystaniu siły grawitacji (ryc. 1). Zasadą drenażu jest takie ułożenie chorego, aby drenowany segment płuca znajdował się zawsze powyżej wnęki. W takiej pozycji wydzielina będzie spływała oskrzelem drenującym zajęty segment płuca w kierunku oskrzela głównego. Klasycznym przykładem takiego ułożenia jest pozycja Trendelenburga (6). Zabieg przeprowadza się na specjalnych łóżkach drenażowych z możliwością regulacji pozycji chorego. Przy ich braku można zastosować 20-30 cm podkładkę pod nogi łóżka lub sztywny wałek podkładany pod biodra chorego, tak aby uzyskać 10-20 stopni uniesienia. Zabieg przeprowadza się kilkakrotnie w ciągu dnia w zależności od ilości zalegającej wydzieliny i stanu pacjenta. Czas trwania pojedynczego zabiegu wynosi przeciętnie 15-20 minut. Drenaż powinien być poprzedzony zażyciem przez chorego leku rozrzedzającego wydzielinę (1, 4). W czasie drenażu stosuje się oklepywanie klatki piersiowej, masaż wibracyjny, wstrząsanie, ćwiczenia efektywnego kaszlu. Przeciwwskazaniem do jego wykonania są: urazy głowy, krwawienie mózgowe, niewydolność krążenia, nieunormowane nadciśnienie tętnicze, świeży zawał serca, krwawienie z przewodu pokarmowego i dróg oddechowych, refluks żołądkowo-przełykowy.

Bardzo istotne znaczenie w rehabilitacji oddechowej chorych po zabiegach operacyjnych ma oklepywanie klatki piersiowej. Powinno być ono wykonywane kilkakrotnie w ciągu dnia u chorego znajdującego sie w pozycji drenażowej. Oklepuje się obie połowy klatki piersiowej od podstawy do szczytu płuc, omijając okolicę nerek i kręgosłupa. Ręce fizjoterapeuty należy układać w kształcie łódki, tak aby wytworzyć podciśnienie na oklepywanej powierzchni (ryc. 2). Stosuje się szybkie naprzemienne ruchy w stawach promieniowo-nadgarstkowych. Najczęściej oklepywanie trwa jednorazowo kilka minut, następnie jest powtarzane w 2-3 seriach (1). Przeciwwskazaniem do tego zabiegu jest zator tętnicy płucnej, świeży zawał serca, tętniak w obszarze klatki piersiowej lub pniu mózgu, niezdrenowana odma opłucnowa, zaawansowana osteoporoza, złamania żeber, ciężkie uszkodzenia skóry i rozległe rany.

Jednym z podstawowych zabiegów stosowanych w rehabilitacji oddechowej w okresie pooperacyjnym są ćwiczenia efektywnego kaszlu. Kaszel nieefektywny, który nie skutkuje odkrztuszeniem zalegającej wydzieliny może być spowodowany osłabieniem mięśni oddechowych, neurogennym brakiem odruchu kaszlowego, porażeniem aparatu rzęskowego, bólem, gęstą wydzieliną np. w odwodnieniu (4). Nieskuteczny kaszel może być zjawiskiem szkodliwym. Nie prowadzi do odkrztuszenia zalegającej wydzieliny, natomiast powoduje wzrost ciśnienia w klatce piersiowej, a w konsekwencji ucisk drobnych oskrzeli. Wzrost ciśnienia w prawej komorze serca utrudnia dopływ krwi z dużych pni żylnych w kierunku serca, czego następstwem może być obwodowa niewydolność krążenia. Długotrwały, uporczywy kaszel sprzyja rozwojowi rozedmy i serca płucnego. Aby zapobiec powyższym powikłaniom, istotne jest prawidłowe wykonywanie ćwiczeń efektywnego kaszlu.

Ćwiczenia te polegają na uruchomieniu zalegającej wydzieliny przez wywołanie szybkich zmian ciśnienia powietrza w drogach oddechowych, które przenoszone są na ich ściany. Wywołane drgania powodują rozrzedzenie wydzieliny i jej łatwiejsze przesuwanie w kierunku tchawicy i jamy ustnej. Przykładem ćwiczeń efektywnego kaszlu może być technika natężonego wydechu. Polega ona na wykonywaniu serii natężonych wydechów przez usta z wymawianiem głoski h (tzw. huff). Pomocne może być również wymawianie przez chorego podczas długiego wydechu przez usta głoski r lub ż.

W celu ułatwienia ewakuacji zalegającej wydzieliny często stosuje się technikę aktywnego cyklu oddechowego, składającą się z następujących elementów:

– oddychania kontrolowanego – pacjent oddycha torem przeponowym przy rozluźnieniu górnej części klatki piersiowej,

– ćwiczeń rozszerzających klatkę piersiową połączonych z oklepywaniem i/lub wstrząsaniem klatki piersiowej,

– techniki natężonego wydechu (4).

Kolejną techniką ewakuacji wydzieliny jest trening autogenny, podczas którego pacjent oddycha zwiększającymi się objętościami powietrza, tak aby na koniec wykonać szybki wydech i odkrztuszenie wydzieliny.

Wśród zabiegów toalety drzewa oskrzelowego ważne miejsce zajmuje terapia dodatnim ciśnieniem wydechowym. Jest to odmiana ćwiczeń efektywnego kaszlu wykorzystująca różnorodne aparaty np. Cornet, Flutter wytwarzające wibracje powietrza podczas wykonywania wydechu do danego aparatu (ryc. 3). Drgania przenoszone są na drzewo oskrzelowe i znajdującą się tam wydzielinę. Chory wykonuje serię 8-15 wydechów, następnie stara się odkrztusić zalegającą wydzielinę.

Ćwiczenia efektywnego kaszlu prowadzone są w pozycjach, które zbliżają przyczepy mięśni w obrębie rany pooperacyjnej, pozwalając na zmniejszenie bólu i jednocześnie poprawiających mechanikę oddychania np. pozycja półsiedząca, pozycja siedząca ze zgiętymi kończynami dolnymi w stawach biodrowych i kolanowych (1).

W niektórych przypadkach, mimo dużych wysiłków, pacjent nie jest w stanie odkrztusić zalegającej wydzieliny, konieczna jest wówczas jej ewakuacja przy użyciu cewnika lub bronchoskopu.

Jednym z najważniejszych elementów rehabilitacji pulmonologicznej pacjentów przebywających w Oddziałach Intensywnej Terapii i Oddziałach Pooperacyjnych są ćwiczenia oddechowe. Należy je wykonywać zawsze, gdy wskazania lecznicze skazują chorego na długotrwałe unieruchomienie. Mają one na celu utrzymanie ruchomości oddechowej klatki piersiowej i prawidłowej wentylacji płuc, wzmocnienie przepony i pomocniczych mięśni oddechowych, ułatwienie drenażu zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny, uzyskanie efektywnego kaszlu. Dzięki ćwiczeniom oddechowym poprawia się hemodynamika krążenia zarówno płucnego, jak i obwodowego, znacznie wcześniej ustępują objawy reakcji wysiękowych w obrębie osierdzia i jam opłucnowych.

Ćwiczenia oddechowe mogą być realizowane jako:

– ćwiczenia bierne – wykonywane bez współpracy chorego (osoby nieprzytomne, chorzy z porażeniem czterokończynowym),

– ćwiczenia czynno-bierne – wykonywane przez chorego przy częściowej pomocy fizjoterapeuty np. chory oddycha czynnie określonym torem oddechowym, fizjoterapeuta wykonuje bierne ruchy kończyn górnych,

– ćwiczenia czynne wspomagane czynnymi ruchami kończyn górnych,

– ćwiczenia czynne wolne – polegają na oddychaniu określonym torem oddechowym,

– ćwiczenia czynne z oporem w czasie wdechu, wydechu lub obu faz. Opór mogą stwarzać ręce fizjoterapeuty (ryc. 4), odpowiednie przybory np. woreczki z piaskiem, zmniejszenie drogi wydechowej np. wydech przez rurkę, odpowiednia pozycja ułożeniowa. W pozycji leżącej utrudniony jest wdech, a ułatwiony wydech. Im wyższa pozycja, tym łatwiejszy wdech, a trudniejszy wydech. Ułożenie w pozycji Trendelenburga znacznie utrudnia wdech, a ułatwia wydech (1).

Istotne znaczenie przy wykonywaniu ćwiczeń oddechowych ma rozćwiczenie obręczy barkowej. Ćwiczenia oddechowe skojarzone z ruchami kończyn angażują nie tylko przeponę, ale również mięśnie brzucha i inne dodatkowe mięśnie oddechowe.

Ćwiczenia oddechowe są wykonywane w odpowiednich pozycjach ciała. Dzięki przyjęciu danej pozycji, ułożenia, oprócz utrudniania poszczególnych faz oddychania, możemy hamować pracę prawej bądź lewej kopuły przepony, mięśni międzyżebrowych, stabilizować jedną część klatki piersiowej, zwiększać ruchomość drugiej, ułatwiać ewakuację wydzieliny z drzewa oskrzelowego, uzyskać rozprężenie płuca (4, 7).

Jeżeli pozwala na to stan chorego, należy układać go na bokach. Dotyczy to zwłaszcza wysięku opłucnej, chorego układamy wówczas na boku przeciwnym do wysięku. W ułożeniu tym chory wykonuje ćwiczenia oddechowe z lekkim oporem rękami terapeuty lub woreczka oraz unoszenie wyprostowanej kończyny górnej nad głowę. Skuteczność tych ćwiczeń wydaje się większa, gdy pod zdrowy bok umieszczamy podkładkę np. małą poduszkę lub zagłówek. U pacjentów po zabiegach resekcji tkanki płucnej ważna jest pozycja ułatwiająca rozprężenie płuca. Przy częściowej resekcji miąższu płucnego wskazane jest ułożenie na boku zdrowym (zwiększenie wentylacji w płucu chorym), po pneumonektomii na boku chorym (4).

W celu ułatwienia rozprężenia tkanki płucnej po zabiegu chirurgicznym stosuje się ćwiczenia natężonego wdechu przy użyciu specjalnych aparatów-trenażerów np. Triflo II, Tri-Gym (ryc. 5).

Aparat Triflo II tworzą 3 różnokolorowe kuleczki umieszczone w 3 komorach. Pacjent wdycha powietrze przez giętki ustnik, dzięki ssaniu, piłeczki podnoszą się (8). Ćwiczenia te chory powinien wykonywać kilkanaście razy w ciągu dnia. Niektóre z aparatów posiadają możliwość regulowania oporu zarówno w czasie wdechu, jak i wydechu. W przypadku braku takich aparatów w Oddziale Pooperacyjnym, można prowadzić ćwiczenia natężonego wydechu przy użyciu butelki z wodą i rurki. Należy pamiętać, by nie stosować zbyt cienkich drenów i nie zanurzać ich zbyt głęboko pod wodę (wystarczy 10-15 cm), ponieważ będzie to stwarzać duży opór wydechowy, zniechęcający chorego do ćwiczeń.

Istotnym elementem usprawniania dróg oddechowych jest nawilżanie powietrza. Prawidłowa czynność rzęsek nabłonka oddechowego w dużym stopniu zależy od wilgotności i temperatury mieszaniny oddechowej. Dłuższe oddychanie zimnym i suchym powietrzem powoduje wysychanie błon śluzowych, zahamowanie czynności rzęsek, zaleganie wydzieliny, niedodmę, mikrourazy, krwawienie i bliznowacenie błony śluzowej, sprzyja zakażeniom i w istotny sposób może wpłynąć na czas i wynik leczenia. Grupę największej troski stanowią chorzy wymagający biernej tlenoterapii w postaci maski twarzowej, tzw. wąsów donosowych lub pojedynczego cewnika założonego do nosa. Przy podawaniu nienawilżonej mieszaniny oddechowej może dojść do opisanych wcześniej powikłań. Zagrożenie jest tym większe, im większy jest minutowy przepływ tlenu. Dlatego podstawową zasadą przy tlenoterapii biernej jest stosowanie prostych nawilżaczy bąbelkowych, w których następuje nawilżenie tlenu przez przepuszczanie go przez wodę. U chorych z założonymi rurkami intubacyjnymi lub tracheotomijnymi oddychającymi spontanicznie należy stosować tzw. sztuczne nosy-kondensatory ciepła i wilgoci. U chorych wentylowanych sztucznie problem nawilżania gazów oddechowych w zasadzie został rozwiązany. Większość respiratorów zaopatrzona jest w nawilżacze sterowane elektronicznie (9).

W zapobieganiu pooperacyjnym powikłaniom płucnym dużą rolę odgrywa wczesna pionizacja. Ułatwia ona odksztuszanie zalegającej wydzieliny, poprawia czynność układu oddechowego poprzez stworzenie lepszych warunków do jego pracy. Jest ważnym elementem profilaktyki przeciwzakrzepowej. Na tym etapie czynnikiem utrudniającym dalszy przebieg rehabilitacji osób w podeszłym wieku może być hipotonia ortostatyczna. Jest ona objawem zaburzonej regulacji ciśnienia tętniczego. Postępowanie terapeutyczne w takich przypadkach ma na celu przypominanie chorym o konieczności wolnego przyjmowania pozycji pionowej po długim leżeniu lub siedzeniu. Przed wstaniem należy wykonać kilkakrotnie ruchy zginania i prostowania stóp. W uporczywej hipotonii ortostatycznej stosuje się pończochy elastyczne na uda i podudzia (1).

Wraz z poprawą stanu pacjenta rehabilitację oddechową uzupełniamy ćwiczeniami ogólnie usprawniającymi, poprawiającymi jego ogólną wydolność i kondycję.

Należy podkreślić, że na każdym etapie rehabilitacji fizjoterapeuta ściśle współpracuje z lekarzem i zobowiązany jest do informowania go o napotykanych trudnościach, złej tolerancji ćwiczeń i innych niepokojących objawach.

Kompleksowa rehabilitacja pulmonologiczna chorych w podeszłym wieku jest integralną częścią postępowania medycznego. Prawidłowo prowadzona już od pierwszych chwil pobytu w Oddziale Chirurgicznym znacząco wpływa na minimalizowanie powikłań ze strony układu oddechowego u osób starszych. Powikłania te w istotny sposób wpływają na czas, koszty i wyniki leczenia. Efektem końcowym zabiegów usprawniających układ oddechowy jest skrócenie czasu pobytu chorych w Oddziałach Intensywnej Terapii, Oddziałach Pooperacyjnych i obniżenie kosztów leczenia.