W wielu rekomendacjach i wytycznych dotyczących kardynalnych problemów położnictwa zaleca się unikać cięcia cesarskiego tak długo, jak długo jest zapewnione bezpieczeństwo matki i płodu. Zwolennicy tego stanowiska wskazują na szeroko rozumiane ryzyko wczesnych i odległych powikłań związane z operacją cięcia cesarskiego, zaś przeciwnicy przytaczają dowody o nieprzewidywalnej naturze porodu pochwowego oraz jego szkodliwym wpływie na dno miednicy (1, 2, 32, 33, 37, 38, 39).

Operacja cięcia cesarskiego jest obecnie zabiegiem dość bezpiecznym, który wykonywany przez sprawnego położnika jest komfortowy dla pacjentki i operatora, natomiast trud porodu i sztuka położnicza nadal pozostaje stresującym i czasochłonnym doświadczeniem dla obu stron. Śmiertelność matek w związku z planowym cięciem cesarskim wynosi 5,9, po porodzie drogami natury 2,1 na 100 tysięcy donoszonych ciąż. Ryzyko pilnego cięcia cesarskiego u rodzących wieloródek jest mniejsza niż 5%, zaś u pierworódek indukowanych w 42 tygodniu ciąży zwiększa się do 35% (15). Zmiany techniki operacyjnej przyczyniły się do gładszego przebiegu pooperacyjnego wobec czego argumentacja o szybszym powrocie do zdrowia po porodzie drogami natury nie zawsze opiera się krytyce. W tym kontekście należy uwzględnić matczyne i płodowe ryzyko w trakcie kolejnych ciąż i porodów po uprzednim cięciu. Po jednym cięciu cesarskim częstość łożyska przodującego wynosi 5,2/1000 żywych urodzeń, po czym wykazuje ono linijny wzrost zależny od liczby przebytych cięć. Zdecydowanie rośnie również częstość łożyska przyrośniętego w przebiegu jego przodowania (25% po jednym cc i 65% po wielu cc) i około 2/3 z tych kobiet wymaga okołoporodowego wycięcia macicy. Ryzyko przedwczesnego odklejenia łożyska w ciąży po uprzednim cięciu wynosi 11,5/1000 żywych urodzeń. Nieznacznie zwiększa się też ryzyko wewnątrzmacicznego zgonu płodu w kolejnej ciąży po uprzednim cięciu w porównaniu do przebytego porodu drogami natury (odpowiednio 1,2 vs 0,5 na 1000 kobiet) (32).

Niestety badania nad wpływem porodu pochwowego na dno miednicy są utrudnione choćby z powodu odległości czasowej pomiędzy ekspozycją na potencjalnie szkodliwy czynnik, a ujawnieniem skutków tej ekspozycji. Wraz z upływem lat życia w sposób naturalny nasila się stopień dysfunkcji dna miednicy, co nakazuje ostrożną interpretację odległych wyników badań prospektywnych.

Jaką poradę powinna zatem uzyskać zdrowa ciężarna oczekująca na rozwiązanie? Odpowiadając na pytania pacjentki należy przedstawić czynniki ryzyka oszacowując je w odniesieniu do konkretnej ciężarnej.

Lekarz omawiający sposób rozwiązania może spodziewać się następujących pytań:

1. Czy należy odbyć poród drogami natury czy cięciem cesarskim?

2. Jaki może być wczesny i odległy wpływ porodu drogami natury na dno miednicy?

3. Jak kształtuje się ryzyko dysfunkcji dna miednicy po porodzie drogami natury?

4. Czy cięcie cesarskie zależnie od chwili jego wykonania modyfikuje ryzyko dysfunkcji dna miednicy?

5. Czy istnieją przedciążowe czynniki ryzyka dysfunkcji dna miednicy i czy sama ciąża nasila to ryzyko?

6. Czy można zapobiegać wczesnej i odległej poporodowej dysfunkcji dna miednicy?

Osobnym zagadnieniem jest podejmowanie przez lekarza odpowiedzialnej decyzji dotyczącej sposobu prowadzenia porodu zgodnie z jego doświadczeniem.

Niestety nadal nie opisano wiarygodnych metod identyfikujących kobiety szczególnie zagrożone ryzykiem uszkodzenia dna miednicy podczas porodu drogami natury. Poród wyznacza konieczność znacznego rozciągnięcia mięśni skoro średnica główki płodu jest około cztery razy większa niż początkowa średnica rozworu moczowo-płciowego, przez którą przeciska się ona w II okresie porodu. Adaptacja tkanek miękkich kanału rodnego w porodzie fizjologicznym musi być adekwatna do wymiarów płodu. Włókna mięśniowe są szczególnie podatne na uszkodzenie w sytuacji działania znacznych sił rozciągających, a rozmiar uszkodzenia jest proporcjonalny do pracy, jaką wykonują włókna mięśniowe przesuwając się względem siebie pomnożonej przez pokonaną odległość. Jest pewne, że mięsień dźwigacz odbytu rozciąga się podczas porodu, jednak nie jest znany stopień tego rozciągnięcia oraz nie wiadomo, które ze składowych są szczególnie podatne na okołoporodowe uszkodzenie. Wynika to z oczywistego braku badań wykonanych w trakcie porodu. Lien K-Ch i wsp. (1) na podstawie MRI wykonanego u 80 zdrowych uroginekologicznie kobiet stworzyli komputerowy model miednicy kobiecej wraz ze strukturami mięśniowymi jej dna, a następnie metodą symulacji komputerowej prześledzili zmiany, jakim podlegają mięśnie w okresie zstępowania modelowej główki płodu. Udowodniono, że rozciągnięcie mięśni w największym stopniu dotyczy przyśrodkowej części włókien mięśnia łonowo-guzicznego i jest ono proporcjonalne do przyrostu średnicy główki. Praca potwierdza wcześniejsze badania zaburzeń w tej części dźwigacza obserwowanych przez wiele miesięcy po porodzie oraz stanowić może wyjaśnienie dlaczego u części kobiet cięcie cesarskie wykonane w II okresie porodu nie jest w stanie zapobiec już powstałym uszkodzeniom skutkującym poporodowym nietrzymaniem moczu (2). Nadal jednak konieczne jest wyjaśnienie mechanizmu, w jakim u większości rodzących drogami natury nie dochodzi do tego uszkodzenia pomimo dowodów na znaczne rozciąganie mięśni.

Badania kohortowe dostarczają danych o częstości nietrzymania moczu niezależnie od stopnia nasilenia (gubienie moczu kroplami do konieczności stałego zabezpieczenia wkładkami). W pracach tych wykazano niewielki wzrost częstości nietrzymania w następstwie porodu drogami natury lub/i wspomaganego zabiegowo w porównaniu z cięciami cesarskimi planowymi lub wykonanymi śródporodowo. Rortveit i wsp. (3, 4) badając grupę ponad 15 tysięcy kobiet porównali nieródki z kobietami po przebytych porodach wykazując, że nietrzymanie moczu wśród nieródek wynosi 10% i wzrasta do 15,8% wśród kobiet wyłącznie po cc, a po porodzie drogami natury osiąga częstość 24,2%. Jednocześnie okazało się, że nasilenie częstości ryzyka traci zależność od sposobu porodu po 50 r. ż. wynosząc 30% (5). W dwóch innych reprezentatywnych liczebnie badaniach 1318 kobiet (6) oraz 1232 kobiety (7) wykazano prawie dwukrotny wzrost częstości nieokreślonego (bez wyróżniania typu) nietrzymania moczu po porodzie drogami natury vs wyłącznie cięcie cesarskie – odpowiednio 33% vs 18% (6) i 28% vs 12% (7). Fritel i wsp. (8) w okresie 4-letniej poporodowej obserwacji wieloródek odnotowali wysiłkowe nietrzymanie moczu u 30% rodzących drogami natury, u 31% po porodzie wspomaganym zabiegowo oraz u 21% kobiet po śródporodowym cc. Jak wykazano cięcie cesarskie w porównaniu z porodem fizjologicznym czy wspomaganym zabiegowo w niewielkim stopniu redukuje częstość nietrzymania moczu niezależnie od jego nasilenia, a efekt ten jest bardziej widoczny w wysiłkowym i mieszanym niż naglącym nietrzymaniu moczu; w naglącej postaci wynosił 5,4% po porodzie pochwowym vs 3,7% po cięciu cesarskim (9).

Badania prospektywne na dużych liczebnie grupach kobiet porównywały ochronny efekt planowego i śródporodowego cięcia cesarskiego w odniesieniu do częstości wysiłkowego nietrzymania moczu w rok po porodzie. W dwóch badaniach (10, 11) stwierdzono największe różnice po planowym cięciu w porównaniu z cięciem śródporodowym czy porodem fizjologicznym. Ochronny efekt planowego cięcia częściej dotyczył pierworódek niż wieloródek i był prawie 3-krotnie wyższy w stosunku do pozostałych sposobów rozwiązania tych kobiet.

W latach osiemdziesiątych naszego stulecia zaobserwowano, że nietrzymanie moczu i stolca może być wtórne do uszkodzenia nerwu sromowego w przebiegu porodu drogami natury, kiedy to zstępująca główka płodu rozciąga lub/i uciska tkanki kanału rodnego. Sultan AH i wsp. podkreślają największe znaczenie przebiegu pierwszego porodu, chociaż stwierdzili wydłużenie latencji nerwu sromowego oraz osłabienie mięśni dna miednicy we wczesnym okresie poporodowym w porównaniu do okresu zaawansowanej ciąży zarówno u pierworódek jak i wieloródek. U rodzących po śródporodowych cięciach cesarskich wydłużenie latencji nerwu częściej dotyczyło strony lewej. Chociaż czynnościowe zaburzenia dna miednicy utrzymują się do około 6 miesięcy po porodzie fizjologicznym to latencja wraca do normy w ciągu 2 miesięcy niezależnie od liczby odbytych porodów (13). W sytuacji nieodwracalnej neuropatii, która dotyczy około 10% kobiet nietrzymanie moczu lub/i stolca nie ustępuje w odległym czasie po porodzie (12).

Wiele badań potwierdziło pogorszenie podparcia narządów miednicy po porodzie pochwowym wynikające ze zmian w mięśniach dna miednicy, co jest szczególnie widoczne u wieloródek w porównaniu z nieródkami. Dietz i wsp. (14) podają, że poród fizjologiczny i operacyjny poród pochwowy wiąże się ze zwiększoną ruchomością struktur wszystkich trzech kompartmentów w 2 i 3 miesiące po porodzie. Stopień obniżenia szyi pęcherza jest większy po porodzie pochwowym niż po elektywnym cięciu cesarskim, ale cięcie śródporodowe i poród pochwowy nie różnią się stopniem obniżenia tej okolicy anatomicznej. Kobiety po trzech cięciach cesarskich rzadziej doświadczały nietrzymania moczu niż kobiety po trzech porodach drogami natury, ale ten ochronny efekt znika po trzech cięciach cesarskich (5, 16, 25). Jednocześnie należy pamiętać o innych zagrożeniach związanych z kolejnymi laparotomiami.

Ujawnianie się odległych konsekwencji zdrowotnych o charakterze czynnościowym lub anatomicznym wynikających z tego obniżenia wskazuje na konieczność sprecyzowania klinicznych kryteriów przedporodowej identyfikacji pacjentek z grupy ryzyka znacznego stopnia poporodowego obniżenia, które pozwoliłyby odpowiednio wcześnie rozpocząć postępowanie prewencyjne albo rozważać profilaktyczne operacyjne zakończenie ciąży. Jest to niezwykle trudne z uwagi na brak jednoznacznych kryteriów charakteryzujących tę grupę kobiet (16). W analizie czynników ryzyka u otyłych kobiet rodzących drogami natury wykazano częstsze występowanie nietrzymania moczu i stolca, chociaż nie zależało ono od zwiększającej się masy urodzeniowej dziecka (16).

Jednocześnie ocena anatomiczna i czynnościowa dna miednicy we wczesnym okresie połogu może być pomocna w rekrutacji położnic do cyklicznych programów rehabilitacji dna miednicy (18, 19), co nabiera szczególnego znaczenia wobec obserwacji Snooks i wsp. (31), którzy wykazali nawrót nietrzymania moczu pomimo kilkuletniego okresu bezobjawowego.

Występowanie nietrzymania moczu w ciąży koreluje ze znamiennie podwyższonym ryzykiem przetrwania po porodzie. O ile łatwo jest wykazać obniżenie szyi pęcherza po porodzie, o tyle brakuje wiarygodnych danych dotyczących położenia szyi pęcherza przed ciążą. Stwierdzono jednak, że nieródki również doświadczają zaburzeń statyki dna miednicy. Zagadnieniem tym zajęli się O´Boyle i Buschbaum (20, 21) oraz Wein A. J. (22). Porównując nieródki z obniżeniem narządu rodnego z kobietami w pierwszej ciąży wykazali u tych ostatnich większy stopień zaburzenia statyki i częstsze nietrzymanie moczu oraz zwiększoną ruchomość połączenia cewkowo-pęcherzowego (odpowiednio 4% nieciężarnych nieródek i 20% ciężarnych w pierwszej ciąży). Wein zaobserwował ten proces już między 12-16 tygodniem ciąży, co pozwala wysnuć wniosek, że sama ciąża powoduje zmiany anatomiczne i funkcjonalne dna miednicy na długo przed porodem, a ewentualny defekt sprzed ciąży jedynie pogłębia się. Obecnie przyjmuje się, że zaawansowanie ciąży powyżej 20 tygodnia stanowi czynnik ryzyka nietrzymania moczu. Być może w przyszłości w tej grupie kobiet rozważać się będzie profilaktyczne cięcie cesarskie w celu uniknięcia znacznego nasilenia nietrzymania moczu będącego wynikiem nałożenia niekorzystnego wpływu porodu drogami natury na istniejącą wcześniej dysfunkcję (23, 24). Tymczasem można zalecać udział w programach ćwiczeń rehabilitacyjnych służących poprawie funkcji dna miednicy już w ciąży lub/i w połogu (29, 34, 35).

W piśmiennictwie dostępne są badania oceniające wpływ wieku na czynność dna miednicy u zdrowych kobiet (25, 26, 28, 40). Trowbridge i wsp. opublikowali badanie oparte na standaryzowanej ocenie klinicznej (POPQ, Q-tip test i badania urodynamiczne), dostarczając informacji o zależności zaburzeń czynności dna miednicy od wieku kobiet. U zdrowych nieródek w każdej dekadzie życia między 21-70 r.ż. maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki jest niższe o około 15 cm H₂O, natomiast stopień podparcia narządów miednicy, cewki moczowej, czynność mięśni dźwigaczy odbytu oraz siła skurczu mięśni pochwy w spoczynku nie zależą od wieku (27). Wyniki badania czynności dźwigaczy paradoksalnie pozostają w sprzeczności w innymi epidemiologicznymi badaniami wskazującymi jasno na wzrost częstości zaburzeń funkcji dna miednicy w związku z wiekiem. Autorzy pracy są skłonni uznać, że zaburzenia funkcji dna miednicy wynikają raczej z chorób towarzyszących niż z samego faktu upływu lat życia, gdyż zarówno liczba jak i średnica włókien wolnokurczliwych (typ I) stanowiących około 66% struktury dźwigaczy nie podlega zmianom zależnym od wieku (29, 30). Ważnym zagadnieniem jest wczesna identyfikacja pacjentek z grup ryzyka poporodowej dysfunkcji dna miednicy zarówno w aspekcie położniczym jak i rodzinnego obciążenia chorobą. Wykazano bowiem podwyższone ryzyko nietrzymania moczu, niezależnie od jego typu, występujące u kobiet pochodzących z rodzin, w których matki i starsze siostry cierpiały z powodu nietrzymania moczu (36).

Nadal aktualna jest konieczność doskonalenia umiejętności położniczych niezależnie od tego czy w nadchodzących latach zostaną opracowane nowe wytyczne dotyczące profilaktyki zaburzeń czynności dna miednicy, a w szczególności sprecyzowane zostanie jasne stanowisko wobec „profilaktycznego” cięcia cesarskiego u kobiet z podwyższonym ryzykiem tych zaburzeń. Należy pamiętać, że pewna część pacjentek doświadczy ciężkich dolegliwości w wyniku naszych decyzji położniczych. Niestety większość z nas nie ma szans na wieloletnią obserwację kobiet, które odbyły poród na naszym dyżurze. W tej sytuacji zasadne jest, aby wprowadzić obowiązkowy program rehabilitacji dna miednicy dla kobiet po porodzie.