Cz�sto�� wyst�powania ch.P. w populacji og�lnej szacuje si� na 84 do 167 przypadk�w na 100 000 tysi�cy mieszka�c�w, a zachorowalno�� od 5 do 24 przypadk�w w ci�gu roku (1). Tak wi�c w Polsce na ch.P. cierpi od 60 do 80 tysi�cy os�b, a corocznie nale�y spodziwa� si� do 4 do 6 tysi�cy nowych zachorowa�.

U 60-70% pacjent�w pierwszym objawem ch.P. jest jednostronne dr�enie spoczynkowe. Dr�enie parkinsonowskie w przeciwie�stwie do innych objaw�w ch.P. jak spowolnienie ruchowe i sztywno�� mi�niowa nie poddaje si� dobrej kontroli farmakologicznej preparatami lewodopy (2). Dodatkowym i powa�nym ograniczeniem stosowania preparat�w lewodopy jest mo�liwo�� nasilenia komponentu posturalno-kinetycznego dr�enia parkinsonowskiego (3). Ca�o�� sprawia, �e chorzy z dr�enn� postaci� ch.P. cz�sto nie maj� mo�liwo�ci pomocy, kt�ra poprawia�aby ich jako�� �ycia. Leki, bowiem cz�sto s� nieskuteczne, ich efekt dzia�ania mo�e by� przemijaj�cy i leczenie wzmaga� mo�e inne ni� spoczynkowe rodzaje dr�enia.

Szacuje si�, �e na dr�enn� posta� choroby cierpi zaledwie od 10 do 15% og�u pacjent�w z ch.P., co sprawia, �e prace na ten temat przeprowadzane s� na ma�ych grupach chorych (1).

Znacznie nasilone dr�enie mo�e sta� si� przyczyn� inwalidztwa chorego, uniemo�liwiaj�c wykonywanie prostych aktywno�ci �ycia codziennego. Nawet dr�enie o niedu�ej amplitudzie upo�ledzaj�ce wykonywanie precyzyjnych ruch�w mo�e sta� si� przyczyn� niemo�liwo�ci wykonywania zawodu w takich grupach jak: muzycy, arty�ci, chirurdzy. Dr�enie parkinsonowskie mo�e w znacz�cy spos�b upo�ledza� jako�� �ycia os�b nim dotkni�tych. Leczenie operacyjne (selektywna talamotomia) dr�enia podejmuje si� przy braku skuteczno�ci farmakoterapii lub pojawieniu si� powa�nych objaw�w niepo��danych wynikaj�cych z takiego leczenia (4, 5).

Jak do tej pory wi�kszo�� badaczy skupia�a swoj� uwag� wy��cznie na ocenie wp�ywu talamotomii na motoryczne objawy ch.P., takie jak dr�enie spoczynkowe, sztywno�� mi�niowa i objawy bradykinetyczne – pomijaj�c ca�kowicie ocen� wp�ywu takiego leczenia na jako�� �ycia operowanych. Je�li dokonywano tego w nielicznych doniesieniach, to pos�ugiwano si� do przeprowadzenia takiej oceny skalami obiektywnymi, kt�re nie oddawa�y rzeczywistej, czyli subiektywnej oceny (6).

Subiektywne badanie jako�ci �ycia jest jedynym, kt�re pozwala pozna� indywidualn� ocen� chorego odno�nie wp�ywu choroby i jej leczenia na stan jego zdrowia. Ponadto badanie jako�ci �ycia stanowi zupe�nie nowe podej�cie do oceny skuteczno�ci leczenia i wyznaczania nowych cel�w post�powania z chorym, co ma szczeg�lne znaczenie w przypadku chor�b przewlek�ych, jak� jest ch.P. (7).

Najcz�ciej stosowan� skal� oceny aktywno�ci �ycia codziennego, czyli jako�ci �ycia chorych z idiopatyczn� postaci� ch.P., jest cz�� II UPDRS. Aktywno�ci �ycia codziennego oceniane s� tu przez badaj�cego, a zatem jest to pr�ba obiektywnej oceny skuteczno�ci leczenia farmakologicznego b�d� operacyjnego ch.P. Poprawa jako�ci �ycia chorych wykazywana w takiej ocenie, nie zawsze oddaje rzeczywist� subiektywn� popraw� lub jej brak, odczuwan� przez chorych. Dlatego niezwykle istotne znaczenie do oceny skuteczno�ci leczenia operacyjnego ch.P. jest uwzgl�dnienie subiektywnej oceny jako�ci �ycia chorych. Tak� subiektywn� skal�, kt�ra cechuje si� sprawdzon� czu�o�ci�, swoisto�ci� i powtarzalno�ci� jest kwestionariusz ch.P. (8, 9). Kwestionariusz ten wype�niany jest przez samych chorych bez obecno�ci badaj�cego, co gwarantuje wiarygodno�� badania.

Kompleksowa ocena chorych z ch.P. tzn: objaw�w motorycznych w po��czeniu z subiektywn� i obiektywn� ocen� jako�ci �ycia po operacji pozwala dok�adnie okre�li� wp�yw selektywnej talamotomii na stan kondycji fizycznej, spo�ecznej i emocjonalnej leczonych.

Badanie obj�o grup� 32 chorych z dr�enn� idiopatyczn� postaci� ch.P. W grupie tej by�o 21 (65,6 %) m�czyzn i 11 (34,4%) kobiet. �redni wiek zachorowania w�r�d operowanych chorych wynosi� 53,7 lat (SD=5,97; zakres 41,2-62,3 lat). �redni czas trwania objaw�w ch.P. od rozpoznania do przeprowadzenia operacji wynosi� 8,1 lat (SD=3,38, zakres 3,8-15,8 lat). �redni wiek chorych w momencie operacji wynosi� 61,8 lat (SD=5,43; zakres 50,1-71,1 lat). Wszyscy chorzy zakwalifikowani do operacji przyjmowali preparaty lewodopy w �redniej dawce dobowej 664,06 (SD=262,2; zakres 400-1400 mg). Do leczenia operacyjnego kwalifikowano pacjent�w z idiopatyczn�, dr�enn� postaci� ch.P., u kt�rych leczenie farmakologiczne nie kontrolowa�o w zadowalaj�cy spos�b dr�enia. Byli to pacjenci, z co najmniej 4-5 letnim wywiadem chorobowym i wyra�n� lateralizacj� objaw�w. Kieruj�c si� obrazem klinicznym ch.P. wykonano 18 (56,2%) talamotomii lewostronnych i 14 (43,7%) talamotomii prawostronnych. U �adnego operowanego nie przeprowadzono retalamotomii. Subiektywn� jako�� �ycia chorych oceniono w oparciu o kwestionariusz ch.P., a obiektywn� jako�� �ycia w oparciu o cz�� II UPDRS. Stopie� klinicznego zaawansowania ch.P. oceniono na podstawie skali Hoehn i Yahr´a w fazie „off”. Stopie� uzale�nienia chorego od otoczenia oceniono na podstawie skali Schwab i England´a. Objawy motoryczne (patognomoniczne) ch.P. zar�wno przeciwstronnie jak i to�stronnie do operacji oceniono w oparciu o poszczeg�lne punkty cz�ci III UPDRS. Powik�ania dopaterapii oceniono w oparciu o poszczeg�lne punkty cz�ci IV UPDRS. Chorych w przebiegu pooperacyjnym oceniano w fazie „off” w 3, 12, i 24 miesi�ce po stereotaktycznej talamotomii wed�ug wy�ej wymienionych test�w klinicznej oceny ch.P. Dobowe przedoperacyjne dawki lewodopy zosta�y por�wnane do dobowych dawek w 24 miesi�ce po talamotomii. Do oceny istotno�ci r�nic pomi�dzy pomiarem przedoperacyjnym i pomiarami w kolejnych miesi�cach pooperacyjnej obserwacji wed�ug UPDRS i kwestionariusza ch.P. zastosowano nieparametryczny test znak�w rangowych Wilcoxona dla pr�b zale�nych. Normalno�� rozk�adu danych w badanych grupach sprawdzono za pomoc� testu Ko�mogorowa-Smirnowa. Jako kryterium wiarygodno�ci wynik�w przyj�to warto�� prawdopodobie�stwa p<0,05. Analiz� danych wykonano za pomoc� komputerowego pakietu statystycznego SPSS 8.0 L.

W 24 miesi�ce po talamotomii stwierdzono 35,4% subiektywn� popraw� jako�ci �ycia w zakresie sprawno�ci ruchowej, 34,9% popraw� jako�ci �ycia w zakresie czynno�ci dnia codziennego oraz 34,3% popraw� zmniejszenia poczucia napi�tnowania. Subiektywna ocena jako�ci �ycia w zakresie stanu emocjonalnego, wsparcia ze strony grupy, pami�ci, komunikowania si� i dyskomfortu somatycznego nie uleg�y poprawie po talamotomii. �rednia og�lna subiektywna ocena jako�ci �ycia leczonych wykaza�a 21,1% popraw�. Wp�yw talamotomii na subiektywn� ocen� jako�ci �ycia operowanych w poszczeg�lnych zakresach kwestionariusza ch.P. przedstawiono w tabeli 1. Natomiast obiektywna ocena jako�ci �ycia operowanych wykaza�a 48,4% popraw� po operacji. Wp�yw talamotomii na obiektywn� ocen� aktywno�ci �ycia codziennego przedstawiono w tabeli 2. Talamotomia przyczyni�a si� do 76,6% zmniejszenia komponentu spoczynkowego dr�enia w przeciwstronnej ko�czynie g�rnej i do 62,5% zmniejszenia komponentu spoczynkowego dr�enia w ko�czynie dolnej. Po operacji odnotowano r�wnie� 69,2% zmniejszenie komponentu posturalno-kinetycznego dr�enia parkinsonowskiego w przeciwstronnej ko�czynie g�rnej. Po operacji zaobserwowano 41,8% zmniejszenie sztywno�ci mi�niowej. Talamotomia nie wp�yn�a na objawy bradykinetyczne i osiowe ch.P. W przebiegu pooperacyjnym nie zaobserwowano zmniejszenia czasu trwania dyskinez polekowych, lecz niewielkie zmniejszenie ich stopnia nasilenia. �rednia warto�� oceny klinicznego zaawansowania ch.P. przed operacj� w fazie „off” wynosi�a 2,28, w 24 miesi�ce po operacji 2,34. Popraw� w stopniu uzale�nienia chorego od otoczenia uzyskano r�wnie� w skali Schwab i England´a. Ocena niezale�no�ci chorego od otoczenia przed talamotomi� wynosi�a 71,23%, a w 24 miesi�ce po operacji 80,2%. W 24 miesi�ce po operacji �rednia dobowa dawka lewodopy wynosi�a 567 +/- 147 mg lewodopy, a zmniejszenie dobowej dawki lewodopy przekroczy�o granic� znamienno�ci statystycznej.

W grupie 32 chorych wykonano 32 stereotaktyczne talamotomie. Powik�ania pooperacyjne wyst�pi�y u 9 operowanych chorych. Pooperacyjne deficyty neurologiczne u 7 chorych mia�y charakter przej�ciowy, a u 2 chorych charakter trwa�y (dyzartryczne zaburzenia mowy, niedow�ad po�owiczy). Tak wi�c talamotomia pozostaje wysoce skuteczn� i bezpieczn� metod� operacyjnego leczenia chorych z dr�enn� postaci� ch.P.

Jako�� �ycia chorych z ch.P. zale�y w g��wnej mierze od zaawansowania procesu chorobowego, co zwi�zane jest z nasileniem wiod�cych ruchowych objaw�w, takich jak: dr�enie parkinsonowskie, spowolnienie ruchowe i sztywno�� mi�niowa. Posta� dr�enna jak r�wnie� bradykinetyczno-hipertoniczna ch.P., wraz z post�pem choroby przynosz� stopniow� utrat� samodzielno�ci chorych.

Na jako�� �ycia chorych z ch.P. opr�cz objaw�w motorycznych znaczny wp�yw maj� tzw.: objawy pozaruchowe. W�r�d objaw�w pozaruchowych, kt�re przyczyniaj� si� do obni�enia jako�ci �ycia chorych wi�kszo�� autor�w podkre�la przede wszystkim wsp�istnienie zaburze� psychicznych, a w szczeg�lno�ci reaktywnej depresji (10). Depresja w ch.P. jest bardzo cz�stym objawem i szacuje si�, �e wyst�puje ona u 40 do 60% chorych (10). Ponadto zaburzenia snu i czynno�ci poznawczych wraz ze wsp�istniej�c� depresj� prowadz� do znacznego obni�enia jako�ci �ycia chorych, co potwierdzaj� doniesienia licznych autor�w (8, 9). Ponadto wraz z post�pem ch.P. u wi�kszo�ci chorych stwierdza si� upadki, kt�re pozostaj� najcz�stsz� przyczyn� �miertelno�ci, kalectwa i konieczno�ci umieszczenia chorych w szpitalach i zak�adach opieku�czych (11, 12).

Za najskuteczniejszy lek w ch.P. zmniejszaj�cy spowolnienie ruchowe, sztywno�� mi�niow� i dr�enie parkinsonowskie, a tym samym poprawiaj�cy jako�� �ycia chorych, uwa�a si� lewodop�. Nale�y pami�ta� r�wnie� o metodach niefarmakologicznych takich jak: kinezyterapia, �wiczenia korekcyjne, edukacja i w�a�ciwe od�ywianie, kt�re pozwalaj� dodatkowo usprawni� codzienn� samodzielno�� pacjent�w (1).

D�ugotrwa�e stosowanie lewodopy zwi�zane jest jednak z wyst�pieniem trudnych do zaakceptowania objaw�w ubocznych i stopniow� utrat� skuteczno�ci leczenia. Dotyczy to w szczeg�lno�ci dr�enia parkinsonowskiego, kt�re nie poddaje si� zadowalaj�cemu leczeniu farmakologicznemu. W przypadku opornego na farmakoterapi� dr�enia wykonuje si� stereotaktyczne uszkodzenie wzg�rza, a skuteczno�� tej metody leczenia potwierdza wiele publikacji (6, 13, 14). Niestety wi�kszo�� autor�w poddaje ocenie wy��cznie wp�yw talamotomii na dr�enie pomijaj�c nawet inne objawy motoryczne tej choroby, a mianowicie sztywno�� mi�niow� i spowolnienie ruchowe. Tylko w nielicznych pracach poddano ocenie jako�� �ycia operowanych przy u�yciu skal nieswoistych i swoistych dla parkinsonizmu. I tak Gray i wsp. w grupie 33 chorych poddanych jednostronnej talamotomii w obserwacji 6-miesi�cznej stwierdzili popraw� jako�ci �ycia w zakresie dyskomfortu somatycznego przy u�yciu nieswoistej dla parkinsonizmu og�lnej skali �ycia (SF-36 Short Form Health Survey) (15). Autorzy ci stosuj�c kwestionariusz ch.P. w tej grupie chorych wykazali popraw� jako�ci �ycia wy��cznie w zakresie poczucia napi�tnowania i dyskomfortu somatycznego (15). Valalik i wsp. odnotowali w grupie 23 chorych po jednostronnej talamotomii przy u�yciu kwestionariusza ch.P. popraw� jako�ci �ycia w zakresie sprawno�ci ruchowej, czynno�ci dnia codziennego i poczucia napi�tnowania (16). Mniej wyra�on� popraw� jako�ci �ycia autorzy ci stwierdzili r�wnie� w zakresie stanu emocjonalnego chorych. Jako�� �ycia operowanych w pozosta�ych zakresach kwestionariusza ch.P. nie uleg�a poprawie (16).

W obecnym badaniu odnotowano 21,1% popraw� �redniej og�lnej oceny jako�ci �ycia leczonych. Ta subiektywna poprawa stwierdzona przez chorych w oparciu o kwestionariusz ch.P. znalaz�a odzwierciedlenie w obiektywnej ocenie jako�ci �ycia chorych w oparciu o cz�� II ADL UPDRS. Wed�ug cz�ci II ADL UPDRS poprawa po jednostronnej talamotomii wynosi�a a� 48,8% w stosunku do warto�ci przedoperacyjnych w 2 lata po talamotomii. Tak wi�c procentowa obiektywna poprawa jako�ci �ycia chorych dokonana przez badaj�cego przewy�sza, co najmniej dwukrotnie subiektywn� samoocen� jako�ci �ycia dokonan� przez operowanych przy u�yciu kwestionariusza ch.P. (PDQ-39). W prezentowanym materiale popraw� jako�ci �ycia operowanych nale�y t�umaczy� zmniejszeniem komponentu spoczynkowego dr�enia w przeciwstronnych ko�czynach oraz zmniejszeniem komponentu postruralno-kinetycznego dr�enia parkinsonowskiego w przeciwstronnej ko�czynie g�rnej. Uwolnienie ko�czyny g�rnej od dr�enia o charakterze posturalno-kinetycznym u�atwia wykonywanie czynno�ci precyzyjnych, a w tym wielu prostych czynno�ci dnia codziennego. Natomiast ca�kowite ust�pienie lub znaczne zmniejszenie dr�enia spoczynkowego zmniejsza poczucie napi�tnowania chorych. Ponadto zmniejszenie sztywno�ci w przeciwstronnych ko�czynach usprawnia wykonywanie ruch�w zamiarowych. Nale�y zaznaczy�, �e objawy bradykinetyczne w grupie chorych z dr�enn� postaci� ch.P. s� w niewielkim stopniu nasilone przed operacj�.

Leczenie operacyjne jak farmakologiczne chorych z ch.P. ma na celu poprzez zmniejszenie wiod�cych objaw�w tej choroby poprawi� jako�� �ycia os�b ni� dotkni�tych. Wyniki obecnej pracy podkre�laj� znaczenie oceny nie tylko objaw�w motorycznych ch.P., lecz r�wnie� subiektywnej oceny jako�ci �ycia dokonywanej przez operowanych jak i obiektywnej oceny jako�ci �ycia przeprowadzonej przez badaj�cego. Dok�adne badanie jako�ci �ycia chorych z ch.P. pozwala okre�li� rol� operacyjnego leczenia chorych z dr�enn� postaci� tej choroby i pozna� wp�yw takiego leczenia na stan kondycji fizycznej, emocjonalnej i psychicznej leczonych. Tak wi�c badanie jako�ci �ycia powinno sta� si� nieodzownym elementem oceny operacyjnego leczenia chorych z ch.P.

1) Talamotomia poprawi�a jako�� �ycia operowanych chorych w zakresie czynno�ci dnia codziennego, o 34,9% w subiektywnej poprawie odczuwanej przez chorych i o 48,4% w obiektywnej poprawie stwierdzanej przez badaj�cego.

2) Talamotomia skutecznie zmniejszy�a komponent spoczynkowy i posturalno-kinetyczny dr�enia parkinsonowskiego.

3) Talamotomia zmniejszy�a sztywno�� mi�niow� u wi�kszo�ci operowanych.

4) Talamotomia nie wp�yn�a na przeciwstronne bradykinetyczne i osiowe objawy choroby Parkinsona.

5) Talamotomia nie wp�yn�a na to�stronne objawy choroby Parkinsona.

6) Talamotomia spowodowa�a znaczne zmniejszenie dobowej dawki lewodopy, nie zmniejszaj�c przy tym czasu trwania i w niewielkim stopniu zmniejszaj�c intensywno�ci dyskinez polekowych fazy „on”.