Postępy Nauk Medycznych - [Somatyczne przyczyny zaburzeń świadomości u osób w podeszłym wieku]

Streszczenie
Zaburzenia świadomości są przejściowymi zaburzeniami funkcji mózgu, charakteryzującymi się zaburzeniami przytomności, uwagi i funkcji poznawczych oraz zmiennym przebiegiem. Mają wieloczynnikową etiologię i złożony obraz kliniczny, a w ich rozwoju odgrywa rolę chwiejna równowaga ośrodkowego układu nerwowego i deficyt cholinergiczny. Zaburzenia świadomości występują często u osób w podeszłym wieku, hospitalizowanych z powodu ostrych lub przewlekłych chorób somatycznych oraz stanów wymagających leczenia operacyjnego, w tym szczególnie ortopedycznego. Oprócz wieku, istotnym czynnikiem ryzyka zaburzeń świadomości jest upośledzenie funkcji poznawczych w przebiegu otępienia, ale należy podkreślić, że powodem majaczenia nałożonego na otępienie są często zaburzenia somatyczne, pełniące rolę czynnika wywołującego u osoby z grupy ryzyka. Zaburzenia świadomości są zbyt rzadko rozpoznawane, szczególnie w przypadkach o niewielkim nasileniu lub przebiegających ze zmniejszeniem aktywności psychoruchowej. Nierozpoznane i nieleczone zaburzenia świadomości są powodem zwiększonej chorobowości i umieralności, wydłużenia czasu hospitalizacji i zwiększenia jej kosztów, a także zwiększają ryzyko innych groźnych powikłań. Do częstych somatycznych przyczyn zaburzeń świadomości należą zaburzenia wodno-elektrolitowe, szczególnie hiponatremia, stany przebiegające z niedotlenieniem oraz zaburzenia czynności nerek. Działania niepożądane i interakcje leków odgrywają istotną rolę w rozwoju majaczenia, szczególnie u osób obarczonych wielochorobowością i niedożywionych. W diagnostyce różnicowej zaburzeń świadomości należy uwzględnić wykonanie badań laboratoryjnych oraz obrazowych, pozwalających na ocenę stanu funkcjonalnego poszczególnych układów i narządów oraz wykrycie stanów chorobowych wymagających natychmiastowego leczenia. Personel medyczny oddziałów zachowawczych i zabiegowych powinien być przygotowany do rozpoznawania zaburzeń świadomości oraz monitorowania ich przebiegu. Wprowadzenie standardów opieki geriatrycznej ukierunkowanych na zapobieganie i leczenie zaburzeń świadomości przyczyniłoby się do istotnej poprawy jakości opieki nad osobami w podeszłym wieku.

Summary
Delirium is defined as transient brain dysfunction characterized by altered level of consciousness, impaired attention and cognitive functions as well as fluctuating course. Etiology of delirium is multifactorial, clinical picture diverse and pathophysiology includes unstable brain homeostasis and cholinergic deficit. Delirium is a frequent disorder among elderly patients hospitalized due to somatic disorders and diseases requiring surgery, especially orthopedic treatment. Besides age, cognitive impairment in dementia is an important risk factor for development of delirium, but it is worth to notice that delirium overlapping with dementia is often caused by somatic disorders triggering altered mental status in vulnerable individuals. Delirium is often underdiagnosed, especially in cases with low severity and hypoactive presentation. Unrecognized and untreated delirium results in increased morbidity and mortality, prolonged hospital stay and augmented cost of treatment as well as provides risk for further life-threatening complications. The most frequent somatic causes of delirium include dehydration, electrolyte imbalance, particularly hyponatremia, disease states associated with hypoxia and renal failure. Drug adverse events and interactions play a major role in development of delirium, especially in individuals with multiple diseases and malnutrition. Laboratory tests and imaging assessing functional status of organ systems are useful in differential diagnosis of delirium and facilitate recognition of disease states requiring immediate treatment. Medical staff of conservative as well as surgical departments should be educated to diagnose and monitor delirium. Introduction of geriatric care standards including prevention and treatment of delirium could improve the quality of care for the elderly patients.

Zaburzenia świadomości są zespołem objawów psychicznych, których podłożem są bardzo często zaburzenia somatyczne. Jest to przykład sytuacji klinicznej, w której interdyscyplinarne i całościowe podejście do pacjenta jest kluczem do postawienia rozpoznania i skutecznego leczenia. Zaburzenia świadomości występują często u osób w podeszłym wieku, hospitalizowanych z powodu ostrych stanów chorobowych lub zaostrzenia chorób przewlekłych. Większość przypadków zaburzeń świadomości pozostaje jednak nierozpoznana, co wynika z ich zmiennego obrazu klinicznego, niedostatecznego przygotowania personelu medycznego i braku ustalonych procedur oceny klinicznej pacjentów w podeszłym wieku. Celem tej pracy jest przedstawienie głównych somatycznych przyczyn zaburzeń świadomości i wskazanie podstawowych zasad podejścia diagnostycznego i terapeutycznego. Zagadnienia dotyczące zaburzeń świadomości występujących w przebiegu otępienia lub zespołów odstawiennych, różnicowania zaburzeń świadomości z innymi zaburzeniami psychicznymi oraz leczenia farmakologicznego wykraczają poza ramy tej pracy i nie będą przedmiotem rozważań.

Przed omówieniem kryteriów diagnostycznych zaburzeń świadomości, warto zwrócić uwagę na zagadnienia dotyczące nazewnictwa. W piśmiennictwie anglosaskim stosowany jest termin „delirium”, którego odpowiednikiem w języku polskim jest „majaczenie” (1). Majaczenie rozumiane jest zazwyczaj jako stan charakteryzujący się nasilonymi zaburzeniami świadomości z często towarzyszącymi objawami psychotycznymi pod postacią omamów i urojeń. Natomiast zaburzenia świadomości na podłożu somatycznym mają znacznie częściej formę łagodniejszą, przebiegają pod postacią przymglenia świadomości, senności, miernie nasilonych zaburzeń zachowania. W takich przypadkach trudno rozpoznać majaczenie, a z drugiej strony, należy stanowczo rozpoznać zaburzenia świadomości i wdrożyć intensywne postępowanie diagnostyczne i lecznicze, gdyż objawy te świadczą o niestabilnym stanie chorego i nieleczone mogą stanowić istotne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta. Terminy „majaczenie” i „zaburzenia świadomości” bywają jednak stosowane zamiennie w szerszym kontekście.

Zaburzenia świadomości można zdefiniować jako stan o zwykle ostrym początku i zmiennym przebiegu, charakteryzujący się dezorientacją, zaburzeniami uwagi i uogólnionymi zaburzeniami poznawczymi z towarzyszącymi zaburzeniami przytomności i kontaktu z otoczeniem (2, 3). Charakterystycznym objawem jest fluktuujący przebieg z częstym nasilaniem się zaburzeń wieczorem i w nocy oraz zaburzenia dobowego rytmu snu i czuwania. Zaburzenia świadomości mogą przybierać formę hiperaktywną, której towarzyszy pobudzenie ruchowe, zaburzenia zachowania, agresja lub hipoaktywną, charakteryzującą się sennością i zmniejszeniem aktywności. Często występuje postać mieszana, w której okresy pobudzenia przeplatają się z okresami zmniejszonej aktywności. U osób leżących zaburzenia świadomości mogą objawiać się bezładną aktywnością w obrębie łóżka, np. przekładaniem pościeli lub elementów bielizny, manipulowaniem przy wkłuciach i cewnikach, wykonywaniem bezcelowych ruchów rękami.

W przebiegu zaburzeń świadomości mogą występować objawy psychotyczne, omamy – najczęściej wzrokowe, urojenia, zespół błędnego rozpoznawania. Jest to powodem częstych pomyłek diagnostycznych i formułowania podejrzenia psychozy, szczególnie przez lekarzy niemających większego doświadczenia w szczegółowej ocenie stanu psychicznego. Zaburzeniom świadomości mogą towarzyszyć również wielopostaciowe zaburzenia emocjonalne: od labilności emocjonalnej, drażliwości i dysforii do stanu maniakalnego.

Kryteria diagnostyczne majaczenia zostały sformułowane w skodyfikowanych klasyfikacjach chorób ICD-10 i DSM-IV (2). Kryteria DSM-IV obejmują cztery elementy: 1) zaburzenia przytomności, 2) zaburzenia funkcji poznawczych, 3) ostry początek i zmienne nasilenie objawów, 4) obecność choroby somatycznej, zatrucia lub wielu możliwych etiologii. Klasyfikacja ICD-10 dodatkowo uwzględnia zaburzenia psychoruchowe, zmiany rytmu snu i czuwania i zaburzenia emocjonalne. Eksperci postulują, by posługiwać się oboma zestawami kryteriów diagnostycznych, mimo że obowiązującym w Polsce systemem klasyfikacji chorób jest ICD-10 (2, 3).

Zaburzenia świadomości występują u kilkunastu – kilkudziesięciu procent pacjentów przyjmowanych do szpitala, mogą się również rozwinąć jako dodatkowe powikłanie w trakcie hospitalizacji (1). Największy odsetek pacjentów z zaburzeniami świadomości znajduje się w oddziałach intensywnej terapii (4). Zaburzenia świadomości występują często w oddziałach ortopedycznych, stwierdza się je u ponad połowy pacjentów poddawanych leczeniu operacyjnemu z powodu złamania bliższego końca kości udowej, jak i kwalifikowanych planowo do zabiegu endoprotezoplastyki stawu biodrowego z powodu choroby zwyrodnieniowej (5).

Rozpoznawanie zaburzeń świadomości stanowi duże wyzwanie ze względu na ich wielopostaciowy obraz kliniczny, niejednorodny przebieg i nakładanie się na objawy chorób somatycznych, które wyjściowo doprowadziły do pogorszenia stanu ogólnego pacjenta. Rozpoznawanie zaburzeń świadomości wymaga aktywnego podejścia personelu medycznego, gdyż pacjenci doznający tych zaburzeń zwykle sami nie zgłaszają objawów ani dolegliwości. Źródłem informacji o zmianie lub „dziwnym” zachowaniu pacjenta są często członkowie rodziny lub opiekunowie chorego.

Wśród trudności we właściwym rozpoznawaniu zaburzeń świadomości przez lekarzy i personel pielęgniarski należy wymienić: brak odpowiedniego przygotowania do kontaktu z pacjentem w podeszłym wieku i brak umiejętności posługiwania się metodami całościowej oceny geriatrycznej, w tym szczególnie oceny stanu psychicznego. Towarzyszy temu często przekonanie, że ocena stanu psychicznego nie wchodzi w zakres kompetencji personelu oddziałów niepsychiatrycznych. Zagadnienia geriatryczne są uwzględniane w niedostatecznym stopniu w programach nauczania w czasie studiów, a organizacja systemu ochrony zdrowia w Polsce nie uwzględnia odrębności opieki geriatrycznej (6).

Zbyt często objawy zaburzeń funkcji poznawczych i utrudniony kontakt pacjenta z otoczeniem przypisywane są starości lub bezkrytycznie traktowane jako charakterystyczne dla przebiegu chorób w starszym wieku. Ponadto duże znaczenie mogą mieć pesymistyczne poglądy personelu na możliwości skutecznego leczenia starszych pacjentów, a szczególnie tych w zaawansowanym wieku podeszłym. Wyraża się to formułowaniem ocen typu „Nic nie można zrobić”, które zbyt często spotyka się w codziennej praktyce klinicznej.

Osobnym zagadnieniem są trudności w rozpoznawaniu zaburzeń świadomości wynikające z reakcji pacjentów doznających tych zaburzeń. Badacze brytyjscy opisali odczucia pacjentów na temat przebytego epizodu majaczenia. Wśród relacji pacjentów znajdują się następujące opinie: „Nic takiego nigdy wcześniej mi się nie przydarzyło”; „To było tajemnicze”; „Leżałem i nie mogłem zrozumieć, co się dzieje”; „Bałem się, że będą uważać mnie za niespełna rozumu” (7). Jest więc zrozumiałe, że pacjenci nie czują się gotowi do swobodnej rozmowy o zaburzeniach świadomości. W połączeniu z brakiem aktywnej postaci personelu medycznego taka sytuacja przynajmniej częściowo tłumaczy niedostateczne rozpoznawanie zaburzeń świadomości.

Zaburzenia świadomości są zaburzeniem funkcjonalnym, a nie strukturalnym mózgu, choć obecność organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego jest czynnikiem ryzyka majaczenia. W złożonej patofizjologii tego zespołu postuluje się rolę zmniejszonego metabolizmu mózgu, zaburzeń w zakresie układów przekaźnikowych, a szczególnie deficytu cholinergicznego i znaczenie zapalenia manifestującego się uwalnianiem cytokin prozapalnych i pobudzeniem osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (8). Dla opisu dysfunkcji mózgu w przebiegu zaburzeń świadomości używany jest w piśmiennictwie anglosaskim termin: ostra niewydolność mózgu (acute brain failure) (1).

Starzenie się mózgu, podobnie, jak innych narządów organizmu, powoduje zmniejszenie rezerwy czynnościowej i sprawia, że równowaga czynnościowa staje się chwiejna, a warunkiem jej zachowania jest względna niezmienność warunków wewnętrznych i zewnętrznych wobec organizmu. Homeostazę człowieka w zaawansowanym wieku podeszłym można porównać do linoskoczka spacerującego po cienkiej linie, niewielki bodziec może spowodować zachwianie równowagi i lawinę niekorzystnych wydarzeń.

Zaburzenie delikatnej równowagi czynnościowej mózgu może nastąpić pod wpływem zaburzeń metabolicznych w przebiegu chorób somatycznych lub w wyniku działania leków. Duże znaczenie ma wpływ bodźców czuciowych odbieranych przez mózg za pomocą narządów wzroku, słuchu i receptorów bólu oraz działanie czynników środowiskowych pod postacią nadmiaru lub niedostatecznej ilości bodźców (2). Zależności te przedstawia schematycznie rycina 1.

Wielość czynników sprzyjających występowaniu zaburzeń świadomości powoduje, że prawie niemożliwe wydaje się nie tylko ich całościowe i systematyczne omówienie, ale nawet uwzględnienie większości sytuacji klinicznych prowadzących do rozwoju zaburzeń świadomości. Praktycznym podejściem do zaburzeń świadomości jest analizowanie ich jako wypadkowej dwóch grup czynników: osobniczej podatności i niekorzystnych wydarzeń. Takie spojrzenie umożliwia podział na czynniki predysponujące (predisposing factors) i czynniki wywołujące zaburzenia świadomości (precipitating factors) (1). Zestawienie najważniejszych somatycznych czynników ryzyka zawiera tabela 1.

Niezwykle ważną grupę czynników ryzyka zaburzeń świadomości stanowią leki. Dokładne omówienie tego tematu przekracza ramy niniejszego opracowania, ale nie można pominąć kilku najważniejszych zagadnień. Ryzyko niepożądanych działań leków i ich interakcji zwiększa się wraz z liczbą podawanych leków. Zjawisko polipragmazji – nieuzasadnionego leczenia farmakologicznego nieodpowiednio dobranymi dawkami leków jest jednym z wielkich problemów geriatrycznych. Trudno spotkać osobę w podeszłym wieku, która nie przyjmowałaby leków z powodu chorób przewlekłych. Warto pamiętać, że niekorzystne działanie na ośrodkowy układ nerwowy wywołuje wiele leków nienależących do grupy leków psychotropowych. Szczególne ryzyko związane jest ze stosowaniem leków wywierających działanie antycholinergiczne. Przykładem interakcji leku ze stanem chorobowym jest działanie leków przeciwkrzepliwych z grupy pochodnych kumaryny (acenokumarol, warfaryna) u osób z niedobiałczeniem, standardowa dawka leku powoduje nadmierne działanie przeciwkrzepliwe z powodu zwiększenia puli wolnego leku we krwi. Niebezpiecznym zjawiskiem jest agresywna reklama w mediach i coraz większa sprzedaż leków dostępnych bez recepty, które często są traktowane jak suplementy diety. U osób w podeszłym wieku duże ryzyko działań niepożądanych wiąże się ze stosowaniem preparatów mieszanych, zawierających kilka substancji, w tym leki roślinne, których działanie trudno przewidzieć, szczególnie w sytuacji współwystępowania innych czynników ryzyka.

Punktem wyjścia do rozważań na temat somatycznych przyczyn zaburzeń świadomości powinno być zrozumienie odrębności przebiegu chorób w podeszłym wieku. Oprócz omówionej powyżej chwiejnej homeostazy, warto zwrócić uwagę na nietypowy lub skąpoobjawowy przebieg chorób w starości, co znacznie utrudnia rozpoznawanie chorób i skłania do pogłębionej diagnostyki różnicowej. Zaburzenia świadomości często towarzyszą objawom chorób ostrych lub zaostrzeniu stanów przewlekłych, ale może się zdarzyć, że zaburzenia stanu psychicznego są jedynym objawem groźnej choroby somatycznej. Przykładami takich stanów mogą być: zapalenie płuc, krwawienie z przewodu pokarmowego, ciężkie zaburzenia elektrolitowe, a szczególnie hiponatremia.

W kryteriach rozpoznawania zaburzeń świadomości podkreśla się ich gwałtowny rozwój i zmienny, przejściowy charakter. Obserwacje kliniczne wskazują, że przebieg zaburzeń świadomości może być bardzo różny, zależny od wielu czynników. Zaburzenia świadomości mogą ustąpić całkowicie w krótkim czasie, np. w ciągu kilku lub kilkunastu godzin po wyrównaniu stanu metabolicznego, np. odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych. W części przypadków wystąpienie epizodu majaczenia jest początkiem spirali niepomyślnych wydarzeń i może przyczynić się do nieodwracalnego pogorszenia stanu ogólnego i funkcjonalnego pacjenta, mimo prawidłowego leczenia choroby podstawowej. W badaniach wykazano, że powrót do pełnego zdrowia osiąga w sześć miesięcy po przebyciu epizodu majaczenia tylko co piąty chory (1). Wystąpienie zaburzeń świadomości zwiększa chorobowość i śmiertelność szpitalną, podnosi koszty leczenia i jest czynnikiem ryzyka instytucjonalizacji pacjenta w przyszłości.

Wywiady powinny uwzględniać dolegliwości ze wszystkich układów, pytanie o ból, przebyte choroby i operacje, aktualne leczenie oraz stan funkcjonalny z uwzględnieniem kontroli nad oddawaniem moczu i stolca. Wywiady z rodziną lub opiekunami mogą mieć charakter uzupełniający, ale nie mogą zastąpić rozmowy z samym pacjentem, która często umożliwia lekarzowi poznanie faktów o istotnym znaczeniu diagnostycznym. Należy pamiętać, aby pacjent miał możliwość korzystania z okularów i aparatu słuchowego, jeśli używa ich na co dzień. Trzeba zwrócić uwagę, że wbrew powszechnie panującemu przekonaniu, osoby w podeszłym wieku często nie zgłaszają spontanicznie objawów i mogą mieć trudności ze zdefiniowaniem dolegliwości. Pacjenci w starszym wieku mogą mieć odmienną, osłabioną percepcję objawów, np. duszności.

Oprócz podstawowych parametrów życiowych: częstości pracy serca, ciśnienia tętniczego, częstości oddechów i temperatury, należy rozważyć wykonanie nieinwazyjnego badania wysycenia hemoglobiny tlenem (saturacji) za pomocą pulsoksymetru, szczególnie u osób z chorobami układu oddechowego w wywiadach, dusznością lub nieprawidłowymi objawami w badaniu układu oddechowego i krążenia. Pulsoksymetria pozwala na szybkie wykrycie stanu hipoksemii (np. w przebiegu zapalenia płuc, zatorowości płucnej) i podjęcie dalszej diagnostyki. Jeśli saturacja wynosi ≤ 92% lub istnieją inne przesłanki nasuwające podejrzenie niewydolności oddechowej, należy w dalszym etapie wykonać gazometrię tętniczą.

W skład całościowej oceny geriatrycznej (COG) poza badaniem podmiotowym i przedmiotowym wchodzi również ocena stanu psychicznego, funkcjonalnego oraz sprawności fizycznej i ryzyka upadków. Oceny stanu psychicznego można dokonać za pomocą Krótkiej Oceny Stanu Umysłowego (Mini Mental State Examination – MMSE) i Geriatrycznej Skali Oceny Depresji (Geriatric Depression Scale – GDS). Do oceny stanu funkcjonalnego służą skale oceny podstawowych i złożonych czynności życia codziennego (Activities of Daily Living – ADL; Instrumental Activities of Daily Living – IADL). Sprawność chodu można zbadać za pomocą testu „Wstań i idź!”.

Do oceny zaburzeń świadomości może służyć proste narzędzie kliniczne Confusion Assessment Method (CAM) w wersji skróconej oceniające obecność czterech objawów, które przedstawia tabela 3 (1). Opracowano różne wersje skal pomocnych w rozpoznawaniu zaburzeń świadomości, przydatne w różnych sytuacjach klinicznych, np. u chorych przebywających w oddziałach intensywnej terapii, a także skalę przeznaczoną dla pielęgniarek (9, 10). Ich zastosowanie należy rozważyć u każdego chorego, u którego istnieje ryzyko zaburzeń świadomości, a więc w praktyce u większości hospitalizowanych pacjentów w starszym wieku.

Zasadą opieki nad każdym pacjentem jest powtarzana ocena kliniczna. Należy przyjąć, że takie badanie należy powtarzać w trakcie hospitalizacji raz dziennie u chorych stabilnych i częściej u chorych w stanie niestabilnym. Tylko tym sposobem można wykryć rozwijające się zaburzenia w okresie zwiastunów, przed osiągnięciem pełnej jawności klinicznej. Reguła ta dotyczy także zaburzeń świadomości, dzięki powtarzanej ocenie można wykryć nawet zwiewne i niezbyt nasilone objawy zwiastujące pogorszenie stanu psychicznego. Skrócone badanie mające na celu ocenę stabilności stanu chorego i występowania nowych objawów, w tym zaburzeń świadomości, zajmuje odpowiednio przygotowanej osobie zaledwie kilka minut dziennie.

Objaśnienia skrótów: CRP – białko C-reaktywne; OB – Odczyn Biernackiego, szybkość opadania krwinek czerwonych; Na – sód; K – potas; Ca – wapń; AspAT – aminotransferaza asparaginianowa; AlAT – aminotransferaza alaninowa; TSH – hormon tyreotropowy, FT3 – wolna frakcja trójjodotyroniny, FT4 – wolna frakcja tyroksyny; INR – znormalizowany wskaźnik międzynarodowy, pochodna czasu protrombinowego; EKG – elektrokardiogram; RTG – zdjęcie radiologiczne; USG – badanie ultrasonograficzne; TK – tomografia komputerowa; MRI – rezonans magnetyczny.

Równolegle z rozpoczęciem diagnostyki należy wdrożyć działania mające na celu zapewnienie pacjentowi bezpiecznego środowiska i zminimalizowanie bezpośrednich konsekwencji zaburzeń świadomości, do których należą upadki, złamania, zaburzenia funkcji fizjologicznych, np. oddawania moczu. Poprawę bezpieczeństwa pacjenta można uzyskać poprzez wzmożony nadzór pielęgniarski, monitorowanie stanu chorego, zapewnienie pacjentowi kontaktu z członkiem rodziny lub opiekunem, minimalizację hałasu i nadmiaru bodźców z otoczenia, zastosowanie strategii mających na celu poprawę orientacji pacjenta.

Leczenie zaburzeń somatycznych powinno być zawsze dostosowane do możliwości fizjologicznych organizmu osoby w podeszłym wieku. Na przykład zbyt szybkie podanie dużej ilości płynów osobie w zaawansowanej starości z rozpoznaniem odwodnienia może skutkować paradoksalnym pogorszeniem stanu ogólnego z powodu ujawnienia lub nasilenia objawów niewydolności serca, spowodowanej nadmiernym obciążeniem płynami. Podobna zasada dotyczy wyrównywania zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych.

Najlepszym sposobem leczenia zaburzeń świadomości jest niedopuszczenie do ich rozwoju lub wykrycie we wczesnym okresie, gdy objawy są mało nasilone, a przyczyny leżące u ich podłoża łatwiejsze do rozpoznania i leczenia. Cel ten osiągnąć można przez zastosowanie metod całościowej oceny geriatrycznej u wszystkich pacjentów w podeszłym wieku i przewidywanie możliwości wystąpienia zaburzeń świadomości w przebiegu zaburzeń somatycznych. Konieczne jest wielokierunkowe i interdyscyplinarne podejście do każdego pacjenta i dobra współpraca i komunikacja zespołu terapeutycznego.

W badaniach wykazano, że zastosowanie systemu monitorowania pacjentów po złamaniu bliższego końca kości udowej w zakresie 10 domen spowodowało zmniejszenie częstości występowania majaczenia o 40% (1). Szkolenia dla lekarzy i pielęgniarek z zakresu rozpoznawania i leczenia problemów geriatrycznych mogłyby zwiększyć umiejętności aktywnego rozpoznawania zaburzeń świadomości przez personel oddziałów zabiegowych i zachowawczych. Dostępność specjalistycznych konsultacji geriatrycznych i psychiatrycznych w wieloprofilowych szpitalach oraz wdrożenie systemu opieki geriatrycznej mogłyby się przyczynić do poprawy jakości opieki nad osobami w podeszłym wieku w Polsce oraz zmniejszyć koszty leczenia.

	About the journal About Postępy Nauk Medycznych International Scientific Board National Scientific Board Editorial Board Publisher Archive issues 2013 issues 2012 issues 2011 issues 2010 issues 2009 issues 2008 issues 2007 issues 2006 issues Suplement issues/Other issues Last issues Search
	Subscribe/Purchase single copies Instructions for authors Submit a manuscript Instructions Contact

Please click on selected cover