Współpraca lekarz-pacjent jest bez wątpienia istotna dla optymalnego wykorzystania możliwości współczesnej medycyny. Jednym z kluczowych elementów oceny dobrej współpracy lekarz-pacjent jest przestrzeganie przez pacjentów zaleceń medycznych (compliance, adherence). Większość badań skupia się na przestrzeganiu zaleceń dotyczących farmakoterapii, czyli na prawdopodobieństwie, że pacjent będzie przyjmował zalecany lek, w zalecany sposób (dawka, droga podania, liczba dawek) i przez zalecany czas (kontynuowanie przyjmowania leku, zwłaszcza w chorobach przewlekłych lub o nawracającym przebiegu). W szerszym kontekście przestrzeganie zaleceń może dotyczyć także innych zachowań pacjenta związanych z procesem leczenia, takich jak: przestrzeganie zaleceń dotyczących stylu życia (np. diety, aktywności fizycznej, stosowania używek), właściwego stosowania urządzeń wykorzystywanych do leczenia (np. aparatu CPAP (Continous Positive Airway Pressure – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych) do leczenia zespołu bezdechu śródsennego), wykonywanie zalecanych badań dodatkowych i innych procedur medycznych zgodnie z zaleceniem lekarskim. Rozważając korelaty przestrzegania zaleceń medycznych u pacjentów w wieku podeszłym warto uwzględniać trzy podstawowe domeny. Pierwszą z nich są uwarunkowania psychospołeczne, spośród których istotne znaczenie mają takie czynniki jak system przekonań dotyczących zdrowia i choroby, motywacja do leczenia, relacja lekarz (inni pracownicy ochrony zdrowia)-pacjent czy sieć wsparcia społecznego. Drugą istotną domeną jest obecność zaburzeń funkcji poznawczych oraz zaburzeń psychicznych (w tym afektywnych, lękowych oraz psychotycznych) wpływających na możliwość zrozumienia i zaimplementowania instrukcji medycznych.Trzecią domeną są czynniki związane bezpośrednio z proponowaną metodą leczenia (np. lekiem), w tym takimi jej aspektami jak dostępność, koszty, skuteczność i tolerancja (objawy niepożądane, interakcje) a także. W artykule zostaną przedstawione podstawowe problemy dotyczące przestrzegania zaleceń medycznych dotyczących chorych w wieku podeszłym. Ponieważ większość badań skupia się na farmakoterapii, dane dotyczące innych zaleceń medycznych przedstawione zostaną tylko w ograniczonym zakresie. Omówione zostaną ponadto możliwości monitorowania oraz interwencji poprawiających przestrzeganie zaleceń przez pacjentów w wieku podeszłym.

Pacjenci w wieku podeszłym często są leczeni z powodu wielu chorób, stąd powszechne jest zjawisko polipragmazji. Badania nad przestrzeganiem zaleceń pokazują, że zaledwie co drugi pacjent przestrzega w pełni proponowanego sposobu leczenia farmakologicznego, o ile jest to leczenie przewlekłe (1, 2). Jednocześnie zakres problemu nieprzestrzegania zaleceń nie jest dokładnie poznany, tym bardziej, że wykazano, że lekarze mają tendencję do przeceniania stosowania się do zaleceń przez swoich pacjentów (3, 4). Z badań wynika ponadto, że chorzy nie przestrzegają zaleceń, a ich lekarze nie dostrzegają tego problemu zwłaszcza wówczas, gdy lekarze dysponują ograniczonymi umiejętnościami w zakresie komunikacji i jakość relacji terapeutycznej lekarz-pacjent jest niska (5). Nieprzestrzeganie zaleceń co do stosowania leków prowadzi w oczywisty sposób do niekorzystnych następstw dla efektywności leczenia i samego procesu terapeutycznego.

Pospolite jest wówczas zmienianie uprzednio postawionej diagnozy (nieefektywność leczenia i diagnoza ex juvantibus), zbędne podwyższanie dawkowania leków czy dodawanie kolejnych leków. Groźnym następstwem może być sytuacja znalezienia się przez chorego w szpitalu czy placówce opiekuńczej i nagłego podania wszystkich uprzednio zapisywanych, a niekoniecznie regularnie i w odpowiednich dawkach przyjmowanych leków.

Wiele badań klinicznych wykazało, że nieprzestrzeganie zaleceń prowadzi do wzrostu liczby hospitalizacji (w tym w oddziałach ratunkowych i pomocy doraźnej) (6-8), podwyższonych wskaźników śmiertelności (9, 10) oraz dodatkowych kosztów (8-9). Nieprzypadkowo zatem w raporcie WHO dotyczącym przestrzeganiu zaleceń w opiece długoterminowej podkreślone, że „poprawa skuteczności interwencji nastawionych na przestrzeganie zaleceń lekarskich może poprawić stan zdrowia publicznego w większym stopniu niż jakakolwiek specyficzna interwencja medyczna” (11).

Przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków wymaga sprawności specyficznych procesów poznawczych. Pacjent musi mieć zdolność zrozumienia instrukcji (problem dotyczyć tu może szczególnie zaburzeń uwagi, ale też rozumienia tekstu mówionego i pisanego), następnie jej zapamiętania i prospektywnego wydobywania z zasobów pamięci, wreszcie skutecznego wykonywania (funkcje wykonawcze) (12). Problematyczne mogą być zwłaszcza instrukcje alternatywne, czyli zawierające różne schematy postępowania w zależności od aktualnej sytuacji klinicznej (typowy przykład to instrukcja przyjmowania dodatkowych dawek leków w zależności od np. wysokości ciśnienia tętniczego czy wyniku badania glukometrem). W tabeli 1 zestawiono czynniki mogące wpływać na poszczególne etapy procesów poznawczych, mających wpływ na przestrzeganie zaleceń.

Istnieje szereg badań wskazujących na możliwości usprawnienia zapamiętywania i późniejszego wykonywania instrukcji przez starszych pacjentów. Instrukcje na piśmie są, dla przykładu, lepiej zapamiętywane i odtwarzane jeśli mają wyraźną strukturę (wyodrębnione paragrafy dla informacji ważnych, posługiwanie się listą, a nie ciągłym tekstem), odpowiednio dobrane czcionki, wykorzystują tabele i/lub elementy graficzne, nie nadużywają koloru (13, 14). Dla wielu starszych pacjentów pomocne będzie także powtarzanie instrukcji lekarza bezpośrednio po jej uzyskaniu, a także sporządzanie własnych notatek (wymagają sprawdzenia przez lekarza) (15). Użytecznym sposobem zarówno oceniania przestrzegania zaleceń, jak i wzmacniania przyszłych pożądanych zachowań związanych z przyjmowaniem leku jest pytanie pacjenta o to, w jaki sposób przyjmuje leki w trakcie kolejnych wizyt kontrolnych.

W przypadku chorych otępiałych rozważenia wymaga zawsze wprowadzenie bezpośredniego nadzoru nad przyjmowaniem leków. Dotyczyć to może zwłaszcza pacjentów z dysfunkcjami skroniowo-czołowymi (nawet we wczesnych stadiach demencji) oraz chorych nie rozumiejących potrzeby leczenia. Najnowsze badania wskazują także na znaczenie odpowiedniego wyboru leków, w tym prokognitywnych, uwzględniającego nie tylko rodzaj leku, ale także dawkowanie (najlepiej raz na dobę) i drogę podania (np. system transdermalny) (16).

Starsi pacjenci często mają różne błędne przekonania dotyczące zdrowia, przyczyn nękających ich przypadłości, a także metod leczenia, w tym sposobów stosowania leków. Przekonania te są bardzo silnymi predyktorami zachowań związanych z leczeniem. Wykazano w szczególności, że starsi pacjenci lepiej pamiętają informacje medyczne i przestrzegają zaleceń jeśli są one zgodne z ich wcześniejszą wiedzą i przekonaniami (17, 18). Istotne jest zatem wykrywanie błędnych przekonań dotyczących zdrowia i choroby, najlepiej w swobodnej rozmowie (otwierające pytania typu: Co Pan już wie na temat swojej choroby? Jak, według Pana, powinno przebiegać leczenie?) i korygowanie ich. Warto w tym miejscu wspomnieć o możliwym paradoksalnym wpływie powtarzanych ostrzeżeń, zwłaszcza jeśli są one formułowane w sposób negatywny. Zjawisko to jest określane w literaturze jako „iluzja prawdy” i polega na tym, że proste powtarzanie informacji zwiększa szansę na uznanie jej w przyszłości za prawdziwą. Jeśli zatem, dla przykładu, podamy pacjentowi ostrzeżenie niezgodne z jego wcześniejszymi przekonaniami zdrowotnymi (np. poinformujemy go, żeby nie przerywał leczenia lekiem obniżającym ciśnienie tętnicze nawet jeśli jest ono w normie) i powtórzymy je w takiej formie kilka razy, jest całkiem duża szansa na to, że chory uważający wcześniej, że leki hipotensyjne przyjmuje się tylko wtedy, gdy ciśnienie tętnicze jest podwyższone, będzie nie tylko nadal w sposób nieuzasadniony przerywał leczenie, ale także uważał, że tak właśnie zalecił mu lekarz! (19). Ważną implikacją praktyczną takich obserwacji jest zalecenie posługiwania się raczej bezpośrednim zaleceniem niż ostrzeżeniem; mówimy pacjentowi zatem, dla przykładu, „proszę przyjmować ten lek po jedzeniu” a nie „proszę nie brać tego leku na pusty żołądek”. Ta druga opcja może bowiem, u chorego przekonanego wcześniej o lepszym działaniu leków przyjmowanych na czczo, spowodować paradoksalne utwierdzenie się w błędnym przekonaniu i niestosowanie się do zaleceń.

Zespół lęku uogólnionego jest częstą psychopatologią u starszych pacjentów, równie często pozostaje nierozpoznany, z powodu zarówno niepełnoobjawowego obrazu klinicznego, jak i przekonań (pacjentów, ale też lekarzy) o charakterologicznym raczej niż chorobowym pochodzeniu uporczywego lęku (20). Lęk uogólniony u starszych pacjentów powszechnie współwystępuje z innymi zaburzeniami psychicznymi (zwłaszcza nastroju, w tym depresją oraz nadużywaniem leków uspokajających i nasennych). U starszych chorych z lękiem uogólnionym (szczególnie współwystępującym z depresją) obserwowano ponadto częstsze występowanie przewlekłych chorób somatycznych (21).

Jednym z problemów powszechnie spotykanych u chorych z lękiem uogólnionym w wieku podeszłym jest ich nadmierne skupienie się na dolegliwościach cielesnych, lękowe „oczekiwanie” wystąpienia choroby lub nasilenia jej objawów, a także nadinterpretowanie banalnych objawów jako zwiastunów lub dowodów na obecność choroby – postawa hipochondryczna. Tacy chorzy mają przede wszystkim tendencję do przyjmowania nadmiernej liczby zbędnych leków, w tym także tych wydawanych w aptece bez recepty. Paradoksalnie mogą oni także nie przestrzegać zaleceń lekarskich, a najczęstszym zjawiskiem jest lęk przed wystąpieniem niepożądanych efektów terapii. Prototypowy przykład takiego pacjenta starannie studiuje ulotkę leku, selekcjonując jednak wyraźnie informacje. W badaniu przeprowadzonym w Danii 77% chorych uważało, że najważniejszymi informacjami w ulotce są możliwe objawy uboczne (znaczny odsetek czytał tylko te informacje!) i aż 32% chorych zaprzestało przyjmowania leku z powodu obaw o wystąpienie objawu ubocznego (22). W innym badaniu przeczytanie ulotki podwyższało poziom lęku u 35% pacjentów a u 10% powodowało niestosowanie się do zaleceń (23).

Wydaje się, że w praktyce klinicznej istotne jest wczesne identyfikowanie pacjentów lękowo nastawionych do leków (zwłaszcza objawów ubocznych) i omawianie z nimi możliwych sposobów leczenia, w tym bezpieczeństwa leku zanim zapoznają się oni (i przerażą) z treścią ulotki. U wybranych pacjentów pomocne mogą być elementy terapii behawioralno--poznawczej.

Nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków jest częste u pacjentów cierpiących na depresję, także w subpopulacji geriatrycznej. Najczęstszymi przyczynami są obawy o możliwość uzależnienia się od leków przeciwdepresyjnych i o wystąpienie objawów ubocznych, samo rzeczywiste wystąpienie objawów ubocznych oraz odczuwana niewystarczająca skuteczność leczenia są kolejnymi istotnymi czynnikami (24). Chorzy cierpiący z powodu depresji mają problemy z przestrzeganiem zaleceń nie tylko jeśli chodzi o leki przeciwdepresyjne. Gorzej współpracują oni także w terapii chorób somatycznych, nie przyjmują zalecanych leków, nie wykonują zalecanych badań, nie zgłaszają się na porady kontrolne i nie przestrzegają zaleceń niefarmakologicznych (np. dotyczących diety czy aktywności fizycznej). W konsekwencji współistniejąca depresja pogarsza przebieg wielu chorób somatycznych, podwyższa wskaźniki śmiertelności i koszty leczenia (25).

Opublikowano liczne narzędzia kwestionariuszowe, zarówno wypełniane przez pacjenta, jak i jego opiekunów, do oceny współpracy w leczeniu. Wszystkie te narzędzia mają na celu ocenę nie tylko przestrzegania zaleceń farmakologicznych, ale często także identyfikację problemów z przyjmowaniem leku, postawy i przekonania pacjenta wobec leczenia czy też wiedzę na temat choroby i jej leczenia (26, 27). Subiektywność tych narzędzi prowadzi jednak często do ich krytyki jako niedostatecznie skutecznie wykrywających nieprzestrzeganie zaleceń. Bardziej obiektywne metody jak liczenie tabletek, elektroniczne rejestry wykupienia leków w aptece czy specjalne pojemniki zliczające wyjęte z nich tabletki mają poprawić tę sytuację, jednak nadal nie są narzędziami idealnymi. W praktyce klinicznej warto polecić dwie techniki. Po pierwsze, pomocne może być pytanie chorego o to, jaki lek i w jakiej dawce oraz ile razy na dobę przyjmuje. Chorzy bez zaburzeń funkcji poznawczych i dobrze współpracujący w leczeniu powinni, albo precyzyjnie odpowiadać na tego typu pytania albo posługiwać się pisemną (lub inną) instrukcją. Po drugie, warto sprawdzać czy liczba przepisywanych uprzednio leków „pasuje” do terminu aktualnej wizyty. Możemy w ten sposób wykryć zarówno niemożność przestrzegania zaleceń (chory miał za mało leku pomiędzy wizytami), jak i możliwe nadużywanie leku, gdy chory raportuje brak leku pomimo tego, że z naszych notatek wynika, że powinien mieć jeszcze istotny zapas. Te proste kliniczne metody, jakkolwiek niedoskonałe, często skutecznie poprawiają przestrzeganie zaleceń lub wpływają motywująco na bliskich chorych i skłaniają ich do lepszego nadzoru nad leczeniem starszych chorych.

Istnieje relatywnie niewiele badań oceniających poszczególne metody zmierzające do poprawy przestrzegania zaleceń lekarskich przez chorych starszych. Jako skuteczne oceniano regularne wizyty kontrolne połączone z systematyczną oceną liczby wykorzystanych tabletek (przez lekarza lub farmaceutę), techniki edukacyjne, maksymalne upraszczanie schematu dawkowania leków oraz motywujące wywiady (28-30). Jako istotne podkreśla się optymalne strategie komunikacji lekarz-pacjent obejmujące takie aspekty jak: rozumienie oczekiwań i doświadczeń pacjenta i jego bliskich; dążenie do podejmowania wspólnych (lekarza z pacjentem) decyzji co do wyboru formy leczenia; dostarczanie odpowiednio podanych, zrozumiałych informacji dotyczących leczenia oraz systematyczne ocenianie rozumienia zaleceń i ich akceptowania. ten ostatni aspekt często jest pomijany przez lekarzy, którzy nie uwzględniają dość oczywistego faktu, że raz wyrażona zgoda chorego (np. na podanie leku w formie depot) nie jest na zawsze! (31). Najczęściej zalecane metody poprawy przestrzegania zaleceń medycznych zestawiono w tabeli 2.

Nieprzestrzeganie zaleceń medycznych, w tym zwłaszcza tych dotyczących stosowania leków, jest niezwykle istotnym problemem dotyczącym chorych w wieku podeszłym. W konsekwencji tego zjawiska obserwujemy niepowodzenia terapeutyczne, a także rosnące koszty leczenia. Rozpoznawanie nieprzestrzegania zaleceń i wdrażanie strategii zmierzających do jego poprawy wydaje się być zatem istotnym, choć często pomijanym, zadaniem lekarskim. Rozważenie i, o ile to możliwe, modyfikowanie czynników zależnych od pacjenta (zwłaszcza psychologicznych uwarunkowań przestrzegania zaleceń, zaburzeń funkcji poznawczych, objawów lękowych i depresyjnych, zaburzeń narządów zmysłów), od systemu opieki zdrowotnej (w tym dostępu do świadczeń), od rodzaju i przebiegu schorzenia (w tym występowania faz bezobjawowych) oraz od lekarza (zwłaszcza odpowiednich strategii komunikacyjnych) może poprawić współpracę z chorym, przestrzeganie zaleceń lekarskich i, w konsekwencji, satysfakcję pacjenta (i lekarza) z procesu diagnostyczno-terapeutycznego.