Termin majaczenie (delirium) wywodzi się z łaciny i oznacza zbaczanie z wyznaczonego szlaku. Zespół majaczeniowy został dotychczas najlepiej zbadany wśród pacjentów w wieku podeszłym oraz hospitalizowanych z powodu schorzeń somatycznych. Wraz z postępem technik chirurgicznych zaobserwowano także, iż zaburzenia świadomości są poważnym powikłaniem tak zwanych „większych” zabiegów chirurgicznych, szczególnie operacji przeprowadzanych „na otwartym sercu”. Obecnie do najczęściej wykonywanych zabiegów kardiochirurgicznych zaliczamy pomostowanie aortalno-wieńcowe (coronary-artery bypass grafting – CABG) oraz operacje wymiany zastawek serca (cardiacvalvereplacement – CVR). Do korzyści płynących z CABG i CVR należy zmniejszenie dolegliwości bólowych, zwiększenie tolerancji wysiłku, poprawa jakości życia i wydłużenie czasu przeżycia wśród operowanych pacjentów (1). Z drugiej strony zabiegi kardiochirurgiczne niosą ze sobą ryzyko powikłań neuropsychiatrycznych, w tym zespołu majaczeniowego. Według aktualnych badań wystąpienie majaczenia po zabiegu kardiochirurgicznym zwiększa śmiertelność, współchorobowość, przedłuża czas pobytu w oddziale intensywnej terapii i całkowity czas hospitalizacji (2, 3). Ponadto powikłanie to jest związane z wyższym ryzykiem wystąpienia posocznicy, niewydolności oddechowej, niestabilności mostka i konieczności reoperacji (3, 4). Choć w praktyce klinicznej pooperacyjne majaczenie bywa często nierozpoznane, częstość jego występowania jest znaczna. Szacuje się, że powikłanie to dotyka do 50% pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym (5). Należy jednak zauważyć dużą rozbieżność przytaczanych wartości. Autorzy przeglądu badań opublikowanych pomiędzy 1963 i 1994 rokiem podają, że częstość majaczenia po zabiegach kardiochirurgicznych zamyka się w przedziale 3-47% (6). Podobnie nowsze raporty przytaczają wartości od 3 do 50% (5, 7). Z powyższych względów wiele projektów badawczych porusza problematykę częstości występowania oraz czynników ryzyka majaczenia po zabiegach kardiochirurgicznych, jednak wyniki badań pozostają niespójne. Najlepiej zbadanymi czynnikami ryzyka zaburzeń świadomości są: podeszły wiek (3), występowanie obciążeń somatycznych takich jak migotanie przedsionków (3), przebyty udar (8), miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych (9) i niewydolność nerek (10). Niektóre z badań wykazały, że ryzyko wystąpienia majaczenia jest większe u pacjentów po zbiegach zastawkowych, natomiast zmniejsza się w przypadku operacji „na bijącym sercu” (bez wykorzystania krążenia pozaustrojowego) (3). Holenderscy badacze wykazali natomiast związek pomiędzy okołooperacyjnym obniżeniem stężeń aminokwasów i zaburzoną czynnością ośrodkowego układu nerwowego a pooperacyjnym majaczeniem (11). Dotychczasowe projekty badawcze nie oceniały natomiast związku pomiędzy przedoperacyjnymi zaburzeniami psychicznymi takimi jak epizod dużej depresji, określone zaburzenia lękowe i zaburzenia poznawcze a występowaniem majaczenia po operacjach kardiochirurgicznych. Według dostępnej literatury objawy depresyjne oraz zaburzenia poznawcze są czynnikami ryzyka majaczenia po zabiegach innych niż kardiochirurgiczne (duże zabiegi naczyniowe i ortopedyczne) (12, 13). Wiadomo także, że zaburzenia depresyjne i upośledzenie funkcji poznawczych są częste wśród pacjentów zakwalifikowanych do operacji kardiochirurgicznej (14), ponadto występowanie epizodu depresji pogarsza rokowanie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, zwiększa częstość ostrych incydentów wieńcowych i hospitalizacji (15). Dlatego celem obecnego badania była ocena, czy przedoperacyjne zaburzenia psychiczne (między innymi depresja, zaburzenia lękowe, uzależnienie od środków psychoaktywnych, upośledzone funkcjonowanie poznawcze) są niezależnymi czynnikami ryzyka zaburzeń świadomości po zabiegach kardiochirurgicznych.

Na przeprowadzenie badania zgodę wyraziła Uczelniana Komisja Etyki Badań Naukowych przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi. O przystąpienie do badania poproszono 846 pacjentów przyjętych kolejno do Kliniki Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi celem wykonania zabiegu kardiochirurgicznego. Z udziału w badaniu wykluczono łącznie 283 pacjentów z powodu braku lub wycofania zgody na badanie (152 osoby), złego stanu ogólnego (53 osoby), ze względu na pilny tryb zabiegu (55 osób), zdiagnozowane przedoperacyjnie otępienie (10 osób), analfabetyzm (1 osoba), zgon w okresie pooperacyjnej obserwacji (12 osób). Badanie ukończyło 563 pacjentów w wieku od 25 do 81 lat, którzy przed przystąpieniem do procedur badawczych przeczytali pisemną „Informację dla uczestników badania” oraz podpisali „Formularz świadomej, dobrowolnej zgody na udział w badaniu” (16-18).

Badanie przedoperacyjne zostało przeprowadzone przez dwóch lekarzy psychiatrów (J.K, M.K.) dzień przed planowanym zabiegiem kardiochirurgicznym. U wszystkich pacjentów wykonano Mini-Mental State Examination (MMSE) w celu zdiagnozowania ewentualnych zaburzeń poznawczych (wynik MMSE < 25). Występowanie depresji i innych zaburzeń psychicznych oceniono za pomocą ustrukturyzowanego badania psychiatrycznego z wykorzystaniem kwestionariusza Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI).

MINI jest narzędziem opracowanym wspólnie przez psychiatrów i klinicystów europejskich i amerykańskich, wykorzystującym kryteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) i International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10), służącym do diagnozowania zaburzeń psychicznych.

U żadnego z pacjentów nie stwierdzono majaczenia przed zabiegiem (ocena przy wykorzystaniu kryteriów DSM-IV).

Potencjalne śródoperacyjne czynniki ryzyka zaburzeń świadomości ustalono na podstawie „Protokołu krążenia pozaustrojowego” oraz „Karty znieczulenia do operacji”.

U pacjentów wykonywano następujące zabiegi kardiochirurgiczne: pomostowanie aortalno-wieńcowe (n = 425), wszczepienie protez zastawkowych (n = 93), operacje jednoczasowego pomostowania aortalno-wieńcowego i wszczepienia sztucznych zastawek serca (n = 29), wymianę aorty wstępującej, usunięcie śluzaka przedsionka serca oraz zamknięcie ubytku przegrody międzyprzedsionkowej (n = 16).

Po zabiegu majaczenie było rozpoznawane na podstawie kryteriów DSM-IV. Pacjenci byli badani raz dziennie, przez jednego z dwóch badaczy, w okresie od 2 do 6 doby po operacji. Oceny nie dokonywano w pierwszej dobie po zabiegu z uwagi na działanie środków znieczulających, mających wpływ na stan psychiczny pacjentów oraz częstą w tym okresie intubację. Podobnie zaburzenia świadomości nie były oceniane po szóstej dobie od zabiegu, gdyż uważa się, że majaczenie występujące w tym okresie nie jest bezpośrednio związane z operacją.

Zmienne pooperacyjne rejestrowano na podstawie „Karty pobytu pacjenta w oddziale intensywnej opieki kardiologicznej”.

Dane nominalne przedstawiono jako liczby i/lub procenty. Zmienne ciągłe przedstawiono jako mediany i rozstępy międzykwartylowe (IQRs) lub średnie, odchylenia standardowe (SD) i przedziały. Do porównań zmiennych nominalnych stosowano test Chi2 z poprawką Yatesa lub dokładny dwustronny test Fishera w zależności od liczebności porównywanych grup. Do porównań zmiennych ciągłych stosowano test t-Studenta lub test U Manna-Whitneya w zależności od normalności rozkładu.

Analizę czynników ryzyka majaczenia przeprowadzono za pomocą regresji logistycznej jednoczynnikowej i wieloczynnikowej. Z powodu dużej liczby zmiennych, analiza statystyczna została przeprowadzona w obrębie czynników podzielonych na poszczególne kategorie (zmienne przed-, śród- i pooperacyjne). Zmniejszyło to liczbę czynników analizowanych jednocześnie, zapobiegło nakładaniu się zmiennych na siebie i uzyskiwaniu wyników fałszywie dodatnich. Zmienne, które okazały się istotne w porównaniach jednoczynnikowych (p < 0,15) były włączane do modelu wieloczynnikowego według ustalonych wcześniej kategorii. Ostatnim etapem analizy czynników ryzyka była analiza wieloczynnikowa zmiennych istotnych w porównaniach skategoryzowanych, gdzie jako istotną statystycznie przyjęto wartość p < 0,001. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą pakietu Statistica 7.0 oraz MedCalc 8.0.0.0.

W badaniu wzięło udział 563 pacjentów. Mężczyźni stanowili 70% badanej populacji (n = 395). Średni wiek pacjentów wyniósł 62 lata (przedział 25-81; S.D. 9.0). Najbardziej liczną grupę stanowili pacjenci w wieku 61-70 lat (n = 203; 36%), natomiast najmniej liczną w wieku poniżej 50 lat (n = 47; 8%). Większość przystępujących do badania to mieszkańcy regionów miejskich oraz z wykształceniem trwającym od 12 do 16 lat (n = 248, 44%). Kobiety były istotnie statystycznie starsze niż mężczyźni (64,6 vs 61,0 lat, p < 0,001), osiągały niższe wyniki w MMSE (27 vs 28 punktów, p < 0,001) oraz częściej rozpoznawano u nich przedoperacyjną depresję (p < 0,0002). Pacjenci, u których rozpoznano przedoperacyjnie gorsze funkcjonowanie poznawcze byli starsi (p < 0,0001), natomiast nie wykazano istotnych różnic w wieku pomiędzy osobami z depresją i bez depresji (p = 0,37). Pacjenci z majaczeniem rozpoznawanym na podstawie kryteriów DSM-IV mieli wyższą średnią wieku w porównaniu do pacjentów bez majaczenia, osiągali niższe wyniki w MMSE oraz częściej występowała u nich przedoperacyjna depresja (tab.1).

W całej grupie badanej częstość występowania pooperacyjnego majaczenia wyniosła 16,3% (95% confidence interval (95%CI): 3,5-19,6%). Majaczenie rozpoznawano najczęściej w czwartej dobie po zabiegu (IQR 3-5). Pacjenci z zaburzeniami świadomości przebywali dłużej w oddziale intensywnej terapii (OIT) niż pacjenci bez majaczenia (odpowiednio 5 i 2 dni, p < 0,001) oraz mieli dłuższy czas całkowitej hospitalizacji (odpowiednio 18 i 12 dni, p < 0,001). Zmienne demograficzne oraz związane ze stanem psychicznym i somatycznym pacjentów, które uzyskały istotność w analizie jednoczynnikowej (p < 0,15) to: wiek ≥ 65. r.ż. (OR: 4.33 (95%CI 2,64-7,11), p <0, 0001), wynik MMSE < 25 (OR: 6,81 (95%CI 4,15-11,17), p < 0,0001), epizod dużej depresji (OR: 3,85 (95%CI 1,87-7,88), p = 0,0002), niedokrwistość przedoperacyjna (OR: 4,54 (95%CI 1,82-11,28), p = 0,001), migotanie przedsionków (OR: 3,63 (95%CI 1,82-7,22) p = 0,003, przedoperacyjne stężenie mocznika > 50 (mg/dl) (OR: 3,53 (95%CI 2,03-6,14) p < 0,0001), choroba naczyń mózgowych (OR: 2,38 (95%CI 1,09-5,18), p = 0,05), miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych (OR: 2,10 (95%CI 1,11-3,99), p = 0,03), cukrzyca (OR: 1,63 (95%CI 1,01-2,63), p = 0,05), stopień nasilenia dusznicy bolesnej wg Kanadyjskiego Towarzystwa Sercowo-Naczyniowego (OR: 1,20 (95%CI 1,00-1,50), p = 0,04), pooperacyjne zaburzenia rytmu serca (OR: 3,60 (95%CI 2,19-5,91), p = 0,0001), pooperacyjne stężenie mocznika (OR: 3,13 (95%CI 1,97-4,98), p < 0,0001), pooperacyjne pCO2 (OR: 2,42 (95%CI 1,43-4,08), p = 0,001) i pO2 (OR: 3,08 (95%CI 1,94-4,90), p < 0,0001) oraz pooperacyjna hipotonia (OR: 1,58 (95%CI 0,99-2,54), p = 0,07). Zmienne istotne statystycznie związane z procedurami okołooperacyjnymi to: operacje CVR i CVR+CABG (OR: 1,54 (95%CI 0,93-2,55), p = 0,12), hemofiltracja śródoperacyjna (OR: 2,15 (95%CI 1,33-3,49), p=0,002), przetoczenia krwi > 4 jednostek (OR: 4,04 (95%CI 2,23-7,31), p < 0,0001), przetoczenia plazmy > 1 jednostki (OR: 1,76 (95%CI 1,10-2,80), p < 0,02), czas trwania operacji (OR: 1,32 (95%CI 1,03-1,68), p = 0,03), czas trwania krążenia pozaustrojowego (OR: 1,01 (95%CI 1,00-1,01), p = 0,001), termia zabiegu (OR: 0,92 (95%CI 0,84-1,00), p = 0,06), czas intubacji > 24 h (OR: 7,90 (95%CI 3,91-15,95), p < 0,0001). Powyższe zmienne poddano analizie wieloczynnikowej podzielonej według kategorii: czynniki przed-, śród- i pooperacyjne. Czynniki istotne w poszczególnych grupach włączono do końcowej analizy regresji logistycznej. Analiza regresji wykazała, iż zaburzenia poznawcze oraz epizod dużej depresji są niezależnymi czynnikami ryzyka pooperacyjnych zaburzeń świadomości, zwiększając ryzyko majaczenia odpowiednio sześcio- i pięciokrotnie (tab. 2). Charakterystyka pacjentów obciążonych zaburzeniami poznawczymi i depresją została przestawiona w tabelach 3 i 4.

Obecne badanie wykazało, że występujący przed operacją epizod dużej depresji oraz upośledzone funkcjonowanie poznawcze niezależnie od siebie zwiększają ryzyko pooperacyjnych zaburzeń świadomości. Obniżony wynik w MMSE okazał się zmienną najsilniej predysponującą do majaczenia (OR = 6,14), natomiast depresja zwiększała ryzyko prawie pięciokrotnie (OR = 4,69), przewyższając tym samym ryzyko majaczenia związane z podeszłym wiekiem (OR = 4,23). Dotychczasowe badania oceniające wpływ zaburzeń poznawczych na występowanie pooperacyjnego majaczenia zostały przeprowadzone w populacji pacjentów poddanych operacjom ortopedycznym, naczyniowym oraz usunięcia guzów nowotworowych klatki piersiowej (12, 19, 20). Wyniki badań wykazały, że przedoperacyjne otępienie oraz upośledzone funkcjonowanie poznawcze zwiększa ryzyko zaburzeń świadomości w tych grupach pacjentów. Niestety dotychczas zagadnienie zaburzeń poznawczych jako predyktora majaczenia po zabiegach kardiochirurgicznych nie było szeroko badane, zaś w istniejących raportach taka zależność nie została udowodniona, głównie z powodu zbyt małej liczby pacjentów z upośledzonym funkcjonowaniem poznawczym, którzy mogli być włączeni do analiz. W swoim badaniu van der Mast i wsp. (1999) wykazali, że wynik MMSE poniżej 24 nie jest niezależnym czynnikiem delirium po operacjach serca (21). Jednak w analizie tej tylko 25 pacjentów z grupy 345 chorych osiągnęło wynik < 24 punktów w MMSE, podczas gdy w obecnym badaniu do analiz włączono 100 pacjentów z wynikiem < 25 punktów. Podobnie Rolfson i wsp. (1999) nie wykazali korelacji pomiędzy zaburzeniami poznawczymi a majaczeniem obserwowanym po zabiegach kardiochirurgicznych (22). Tylko Rothenhaüsler i wsp. (2005) i Rudolph i wsp. (2006) stwierdzili istotną statystycznie zależność pomiędzy przedoperacyjnie gorszym funkcjonowaniem poznawczym (gorsza pamięć werbalna, fluencja słowna, funkcje wykonawcze) a pooperacyjnym majaczeniem (5, 23). Negatywny wpływ przedoperacyjnych objawów depresyjnych na pooperacyjną liczbę powikłań i rokowanie wykazano już w latach sześćdziesiątych (24). Nowsze doniesienia potwierdziły wcześniejszą obserwację. Baker i wsp. (2001) wykazali, że objawy depresyjne obecne przed zabiegiem sześciokrotnie zwiększają wskaźnik umieralności zarówno w ciągu dwóch, jak i trzech lat po operacji (25). Zwiększona jest także częstość rehospitalizacji z powodu incydentów wieńcowych w ciągu 6 miesięcy po zabiegu (26).

Według dostępnych badań objawy depresyjne są także czynnikiem ryzyka zaburzeń świadomości u pacjentów w wieku podeszłym, którzy przebyli poważny zabieg chirurgiczny lub są hospitalizowani (12, 27, 28).

Jeśli chodzi o związek pomiędzy depresją a majaczeniem po zabiegach kardiochirurgicznych, jedynie w latach siedemdziesiątych Dubin i wsp. (1979) oraz Merwin & Abram (1977) wykazali dodatnią korelację (29). W kolejnych latach van der Mast i wsp. (1999) oraz Detroyer i wsp. (2008) włączyli do analiz wyniki uzyskiwane przez pacjentów odpowiednio w Profile of Mood States i Hospital Anxiety and Depression Scale (2, 21), zaś Rolfson i wsp. (1999) uwzględnili jako czynnik ryzyka dodatni wywiad w kierunku przebytego epizodu depresyjnego (30). W żadnym z badań nie wykazano istotnych zależności. Należy jednak zauważyć, że powyższe skale zostały użyte do oceny nasilenia objawów depresyjnych, nie do diagnozowania epizodu depresji. Co więcej obie skale opierają się na samoocenie pacjentów, zaś końcowy wynik nie jest weryfikowany przez lekarza. Z drugiej strony w jednym z nowych badań Rudolph i wsp. (2009) wykazali, że wyższy wynik osiągany przez pacjentów z Geriatrycznej Skali Depresji predysponuje do wystąpienia pooperacyjnego majaczenia (31).

Należy natomiast nadmienić, że znaczenie aktualnie trwającego epizodu depresji, rozpoznawanego na podstawie kryteriów diagnostycznych nie było dotychczas weryfikowane.

Obecna analiza wykazała, iż stwierdzany przedoperacyjnie epizod dużej depresji jest silnym, niezależnym czynnikiem ryzyka majaczenia po operacjach kardiochirurgicznych. Zaletą niniejszego badania jest fakt, iż przedoperacyjne rozpoznanie dużej depresji było stawiane w oparciu o ustrukturyzowane narzędzie MINI, zawierające kryteria diagnostyczne DSM-IV i dodatkowo weryfikowane badaniem klinicznym. Wyjaśnienie związku pomiędzy depresją a zaburzeniami świadomości jest nieznane, niemniej jednak, korelacja ta może wynikać z zaburzeń w obrębie neurotransmiterów w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) u pacjentów z depresją. Van der Mast i wsp. (2000) wykazali, że po zabiegu kardiochirurgicznym stężenie osoczowych aminokwasów zmniejsza się zarówno u pacjentów majaczących, jak i bez majaczenia, za wyjątkiem stężeń tryptofanu (Trp) i fenyloalaniny (Phe), które zwiększają się (11). Jednak u pacjentów z majaczeniem wzrost stężenia Trp jest istotnie mniejszy niż w grupie kontrolnej. Wykazano także, że w przypadku majaczenia stosunek stężenia Trp do stężenia innych aminokwasów obojętnych jest mniejszy, a stosunek Phe do innych aminokwasów obojętnych większy niż u pacjentów bez majaczenia. Oznacza to, żepooperacyjnie niskie stężenie Trp oraz wysokie Phe, która ma większe niż inne aminokwasy powinowactwo do bariery krew-mózg zmniejszają dostępność Trp i syntezę serotoniny w OUN. Powszechnie wiadomo, że u pacjentów z depresją dochodzi do obniżenia przekaźnictwa serotoninergicznego, dlatego chorzy ci mogą być już przed zabiegiem narażeni na większe ryzyko okołooperacyjnych zaburzeń biochemicznych w OUN i w konsekwencji majaczenie.

Pacjenci z depresją są często w złym stanie ogólnym, spowodowanym utratą masy ciała i objawami wegetatywnymi, zaś u pacjentów wyniszczonych obserwuje się także obniżenie stężenia hormonów tarczycowych, mimo że nie wykryto choroby tarczycy. W dostępnych badaniach wykazano natomiast, że zły stan ogólny pacjentów ujawniający się obniżonym poziomem albumin i zwiększonym stosunkiem nieaktywnej trójjodotyroniny do aktywnej trójjodotyroniny jest czynnikiem sprzyjającym pooperacyjnemu majaczeniu (11). W przebiegu depresji dochodzi także do podwyższenia aktywności osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i zwiększenia stężenia kortyzolu. Mu i wsp. (2010) udowodnili, że podwyższony poziom tego hormonu jest czynnikiem ryzyka zaburzeń świadomości wśród pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych (32).

Wyniki niniejszego badania wskazują, iż rozpowszechnienie zaburzeń poznawczych i depresyjnych w populacji pacjentów zakwalifikowanych do operacji kardiochirurgicznej jest znaczne. Powyższe czynniki znacznie zwiększają ryzyko pooperacyjnych zaburzeń świadomości. Ponieważ zaburzenia poznawcze oraz depresja mogą być leczone zaleca się ich przesiewowe diagnozowanie u pacjentów oczekujących na zabieg kardiochirurgiczny.