Przepukliny brzuszne mimo stałego postępu medycyny i chirurgii nadal stanowią poważne wyzwanie dla chirurgów. Problem różnego typu przepuklin może dotyczyć nawet 10% społeczeństwa, z czego ok. 14% stanowią przepukliny pępkowe, a 10% pooperacyjne.

Jak ocenia się przepukliny pooperacyjne mogą występować u 10 do 20% operowanych chorych. Znanych jest wiele czynników predysponujących do powstawania przepuklin, z których najczęściej mówi się o: otyłości, cukrzycy i paleniu papierosów. Ryzyko powstania przepukliny rośnie także z wiekiem (1, 2).

Obecnie znanych jest wiele rozmaitych metod naprawczych powłok brzusznych (m.in.: otwarte, laparoskopowe, napięciowe, beznapięciowe i inne), jednak chirurdzy nadal stają przed pytaniem która z metod jest najlepsza. Rewolucyjnym momentem, który zmienił wyniki leczenia przepuklin, było wprowadzenie syntetycznych siatek, które zmniejszyły odsetek nawrotów z około 50% do ok. 10% (3, 4).

W ostatnich latach coraz więcej zwolenników zdobywają operacje przepuklin brzusznych wykonywane metodą laparoskopową. Pierwsza taka operacja została wykonana w 1993 roku przez LeBlanca i polegała na przykryciu wrót przepukliny siatką PTFE (politetrafluoroetylen) od strony otrzewnej bez konieczności zamykania wrót przepukliny (6). Dużą zaletą tych operacji jest dobre uwidocznienie ubytku w powięzi, możliwość pokrycia wszystkich ubytków i uzyskania szerokich marginesów bocznych siatki, która – co również jest bardzo istotne – mocowana jest do zdrowych tkanek. Są to operacje, które cechuje niższy odsetek zakażeń ran pooperacyjnych, mniejszy ból w okresie pooperacyjnym, a procent nawrotów w dużych zbadanych grupach nie przekracza 5% (5). Otwarte metody operacji mają swoje wady m.in. konieczność szerokiego preparowania już dość osłabionych tkanek dla uzyskania odpowiedniego dostępu do prawidłowej tkanki i wszycia siatki z odpowiednio dużym marginesem. Takie operacje niosą za sobą konieczność częstego pozostawiania drenów co może prowadzić do występowania powikłań takich jak zakażenie miejsca operowanego, jak również siatki (2, 3).

Celem pracy jest przedstawienie pierwszych wstępnych wyników leczenia chorych z przepuklinami brzusznymi sposobem laparoskopowym metodą IPOM z wykorzystaniem siatek poliestrowych pokrytych warstwą zabezpieczającą przed powstawaniem zrostów wewnątrzotrzewnowych.

Retrospektywnej analizie poddani zostali chorzy z przepuklinami brzusznymi operowani metodą laparoskopową. Analizowane były następujące parametry: płeć, wiek, BMI, rodzaj przepukliny, punkty ASA (American Society of Anesthesiologists), wielkość przepukliny i rozmiary wszczepionej siatki, a także czas operacji i hospitalizacji. W okresie około- i pooperacyjnym oceniano powikłania i nawroty przepukliny.

Od lutego do grudnia 2009 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP operowanych było 11 chorych z przepuklinami brzusznymi, u których wykonano laparoskopowe zaopatrzenie przepukliny metodą IPOM (intra-peritoneal onlay mesh). Wśród operowanych było 5 kobiet i 6 mężczyzn w wieku od 51 do 85 lat (średnio 65,7), średnie BMI chorych wyniosło 28,3 (26-36). Jedna chora miała pierwotną przepuklinę pępkową, pozostali chorzy operowani byli z powodu przepuklin pooperacyjnych. Czterech chorych miało wykonaną pierwszą operację naprawczą, troje chorych miało już jedną plastykę przepukliny, dwoje chorych – dwie operacje i jedna chora 6 operacji naprawczych. Średnia ocena w skali ASA wyniosła 2 punkty, a najczęściej występującymi chorobami towarzyszącymi były: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca i cukrzyca.

Technika operacji: wszyscy pacjenci operowani byli w znieczuleniu ogólnym. Operator i asysta stali z lewej lub prawej strony chorego w zależności od lokalizacji przepukliny i przebytych wcześniej operacji. Odmę otrzewnową (CO2) do 12 mmHg wykonywano igłą Veresa w lewym nadbrzuszu lub wytwarzano minilaparotomię sposobem Hassona. Trokary umieszczane były zwykle w linii pachowej przedniej w nad, śród- i podbrzuszu możliwie daleko od wrót przepukliny i istniejących blizn czy miejsc po drenach. Środkowy trokar (10-13 mm) wykorzystywany był do wprowadzenia toru wizyjnego, dwa pozostałe trokary (2 x 5 mm) były trokarami roboczymi. Zrosty otrzewnowe były uwalniane przy użyciu nożyczek. Elektrokoagulacja lub nóż harmoniczny były wykorzystywane tylko w niezbędnych sytuacjach – tak, aby ograniczyć ryzyko urazu cieplnego jelit. Po uwolnieniu zrostów i odprowadzeniu zawartości worka przepuklinowego oceniane były wrota przepukliny. Po ich dokładnym wymierzeniu dobierana była siatka o właściwościach antyadhezyjnych Parietex Composite – Covidien (siatka poliestrowa pokryta z jednej strony antyadhezyjną powierzchnią kolagenową) lub Proceed® – Johnson & Johnson (siatka polipropylenowa pokryta warstwą wchłanialnej utlenionej regenerowanej celulozy o właściwościach antyadhezyjnych). Orientacyjne położenie siatki wyznaczane było na powłokach w celu symetrycznego pokrycia ubytku w powięzi. Siatka wprowadzana była przez najszerszy z trokarów, a następnie rozkładana wewnątrz otrzewnej. Brzegi siatki umocowywane były czterema szwami kierunkowymi. Marginesy boczne siatki wystające poza wrota przepukliny wynosiły ok. 5 cm. Następnie siatka była mocowana do powięzi urządzeniami typu Protack lub Absorbatach (Covidien) techniką dwóch pierścieni. Zewnętrzne zszywki oddalone były od siebie o ok. 2 cm i mocowały brzegi siatki, wewnętrzny krąg zszywek był umieszczany w okolicach brzegu wrót przepukliny. W kilku przypadkach kiedy konieczne było uwalnianie bardzo licznych zrostów pozostawiono dren Redona w otrzewnej na 24 godziny. Jako profilaktykę antybiotykową chorzy otrzymywali Cefamandol trzy dawki po 1 gram. Po operacji chorzy mieli zakładane pasy przepuklinowe brzuszne – zabezpieczające całą operowaną powierzchnię. Schemat wprowadzania trokarów i ułożenia siatki przedstawia rycina 1.

Wśród operowanych chorych średnia wielkość przepukliny wynosiła 77,5 cm², natomiast średnia wielkość siatki 387 cm². Operacje trwały średnio 125 minut (od 40 do 180 minut) Czas hospitalizacji, licząc od doby operacyjnej, był na poziomie 3,45 doby (od 2 do 7 dób).

U jednej chorej konieczna była konwersja do laparotomii z powodu uszkodzenia jelita cienkiego podczas preparowania zrostów. Uszkodzenie jelita zostało zaszyte pojedynczymi szwami i ze względu na otwarcie przewodu pokarmowego zdecydowano się na wykonanie plastyki powłok bez użycia siatki.

Średni czas obserwacji pooperacyjnej wyniósł 12 miesięcy. U dwóch chorych wystąpiły powikłania w okresie pooperacyjnym. W jednym przypadku było to powierzchowne ropienie rany po trokarze, bez wpływu na dalszy przebieg pooperacyjny, skutecznie leczone antybiotykiem i miejscową toaletą rany. U chorego nie doszło do zakażenia siatki. W drugim przypadku w 10 dobie pooperacyjnej u chorej pojawiły się objawy niedrożności przewodu pokarmowego, chora zgłosiła się ponownie do szpitala w 12 dniu pooperacyjnym. Ze względu na utrzymujące się objawy niedrożności przewodu pokarmowego, chorą zakwalifikowano do operacji. Śródoperacyjnie podczas laparotomii stwierdzono, że z jednej strony siatki odczepiły się zszywki Absorbatack i doszło do nawrotu przepukliny i uwięźnięcia pętli jelita cienkiego pod siatką. Jelito nie miało cech niedokrwienia. Usunięto siatkę i zszywki, i wykonano plastykę powłok bez użycia siatki. Dalszy przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

U żadnego z chorych nie doszło do zakażenia siatki ani powstania surowiczaków. Poza chorą, którą była reperowana, nie doszło do nawrotu przepuklin. Nie obserwowano także powikłań związanych z obciążeniami internistycznymi.

Od 13 lat laparoskopowe operacje naprawcze przepuklin zarówno brzusznych, jak i pachwinowych zyskują coraz większą liczbę zwolenników (7, 8). Jest to związane ze stale rosnącym postępem i doświadczeniami w technikach laparoskopowych. Poszerzający się asortyment dostępnych na rynku siatek i urządzeń mocujących używanych do plastyki powłok pozwala chirurgom na używanie coraz bardziej bezpiecznych materiałów (10, 11). Obecnie używane tzw. lekkie siatki dają mniejszy odsetek reakcji związanych z obecnością ciała obcego, włóknieniem, są także bardziej elastyczne zarówno przed wszczepieniem, jak i po przerośnięciu tkanką dając większe możliwości aktywności chorego po operacji (9). Ważnym argumentem przemawiającym na korzyść operacji laparoskopowych (zarówno klasycznych, jak i z wykorzystaniem jednego portu) jest także lepszy efekt kosmetyczny (1).

Kilka prospektywnych prac porównujących zabiegi laparoskopowe z zabiegami otwartymi podkreśliło przewagę metod laparoskopowych w odniesieniu do czasu hospitalizacji, odsetka powikłań, jak i nawrotów przepukliny (2, 12, 13).

Przedstawione w pracy dane są pierwszym zestawieniem wyników leczenia chorych z przepuklinami brzusznymi leczonych metodą laparoskopową w naszej klinice.

Średni czas hospitalizacji w naszym materiale wynosił 3,45 doby i był średnio dłuższy o 1 dobę od przedstawianych w literaturze (1-4, 7).

Nawroty przepuklin występujące po operacjach metodami laparoskopowymi wynoszą od 0 do ok. 11% (2, 15). Nawroty przepuklin najczęściej występują w pierwszych dwóch latach od operacji. W naszym materiale średni czas obserwacji wyniósł 12 miesięcy i w tym czasie doszło do jednego wczesnego nawrotu przepukliny. Pacjentka, która została wypisana ze szpitala w 3 dobie po operacji w dobrym stanie, zgłosiła się ponownie do szpitala w 12 dobie po operacji z powodu objawów niedrożności przewodu pokarmowego, co wymagało reoperacji i usunięcia siatki. Z powodu złego fiksowania siatki doszło do odczepienia się zszywek mocujących z jednej strony siatki i uwięźnięcia pętli jelita pod siatką. Pacjentka, u której doszło do powikłania, była pierwszą operowaną metodą IPOM w klinice. Przyczyną wczesnego nawrotu był zbyt mały margines boczny z jednej strony, który w połączeniu ze znaczną otyłością (BMI – 36) i stosunkowo dużą przepukliną (8 x 8 cm) z dużym workiem w tkance podskórnej i zbyt małą siatką (15 x 15) spowodował wepchnięcie siatki do worka przepuklinowego i oderwanie zszywek z jednej strony. U kolejnych chorych zwracano szczególną uwagę na dobór odpowiedniego wymiaru siatki, tak aby zachować minimalny margines boczny o szerokości 5 cm.

Zachowanie odpowiedniego marginesu (min 5 cm) z każdej strony może być trudne do uzyskania w przypadku dużych przepuklin pooperacyjnych. Zdaniem autorów maksymalne wymiary boczne wrót przepukliny nie powinny przekraczać 10 cm, ponieważ fiksowanie siatek o wymiarach bocznych 25 cm i więcej jest trudne i może nie być pewne. Pewnym rozwiązaniem w przypadku przepuklin o szerokich wrotach może być ich zaszywanie, tak aby móc wszczepić siatkę o mniejszych rozmiarach (16).

Stosunkowo częst występującym powikłaniem po operacjach sposobem IPOM jest powstawanie surowiczaków. W literaturze odsetek tych powikłań jest między 2% do nawet 67%, jednak w większości przypadków nie wymaga nakłuwania, samoistnie zanikając w okresie do 3 miesięcy od operacji (15). W prezentowanym materiale nie obserwowano takiego powikłania. Obecność zbiorników płynu w okolicy wrót i worka przepuklinowego oceniana była badaniem klinicznym.

Poważnym ryzykiem laparoskopowych operacji naprawczych przepuklin brzusznych jest ryzyko uszkodzenia jelit w trakcie preparowania zrostów. Dotyczy to zwłaszcza przeoczonych perforacji, które w niektórych przypadkach mogą zakończyć się rozlanym zapaleniem otrzewnej i śmiercią. Inni autorzy przedstawiają ryzyko uszkodzenia przewodu pokarmowego nawet w 6% operowanych chorych (4, 14, 15). W opisywanym materiale wykonano jedną konwersję do laparotomii ze względu na perforację jelita cienkiego podczas odpreparowywania bardzo twardych zrostów jelita do uprzednio wszytej siatki. Zrosty takie są zwykle bardzo twarde i trudne do bezpiecznego odpreparowania, a sytuację utrudniały liczne zrosty jelit do otrzewnej ściennej i worka przepukliny po sześciu operacjach naprawczych przepuklin brzusznych, w tym dwóch z wszyciem siatki.

Przewagą operacji metodą IPOM jest mniejszy odsetek zakażeń miejsca operowanego w porównaniu z metodami otwartymi (2, 3, 17). W analizowanym materiale stwierdzono powierzchowne zakażenie rany po trokarze u jednego chorego, które było skutecznie leczone zachowawczo.

Mimo, iż opisywany materiał obejmował niewielką grupę chorych to jednak w oparciu o opracowania innych autorów, można potwierdzić, że metoda laparoskopowego zaopatrywania przepuklin metodą IPOM jest skuteczna. W Polsce jest to nowa metoda, która mimo wysokich kosztów zdobywa z roku na rok nowych zwolenników. Dalsze badania własne i obserwacja stale rosnącej grupy zoperowanych chorych będą tematem kolejnych opracowań.