© Borgis - Post�py Nauk Medycznych 9, s. 422-426
*Agnieszka Nowosielska, Iwona Grabska-Liberek, Barbara Terelak-Borys, Agnieszka Jamrozy-Witkowska, Jaromir Wasyluk, Anna Dyczkowska, Irmina Jankowska-Lech
Farmakoterapia jaskry wt�rnej
Pharmacotherapy of the secondary glaucomas
Klinika Okulistyki Centrum Medycznego Kszta�cenia Podyplomowego
p.o. Kierownika Kliniki: dr n. med. Iwona Grabska-Liberek
Streszczenie
Jaskry wt�rne to nazwa cz�sto wyst�puj�cej grupy schorze� okulistycznych. R�norodno�� obraz�w klinicznych poszczeg�lnych jej typ�w mog� sprawia� niekiedy du�e trudno�ci diagnostyczne. W�r�d jaskier wt�rnych zdarzaj� si� niejednokrotnie przypadki trudne do leczenia, co ma zwi�zek zwykle z przewlek�ymi chorobami og�lnoustrojowymi, kt�rych s� nast�pstwem. Niezb�dne jest zwykle z�o�one leczenie, prowadzone wsp�lnie z lekarzem innej specjalno�ci. Prawid�owe leczenie jaskry wt�rnej powinno opiera� si� na leczeniu zar�wno przyczyny jak i objaw�w okulistycznych, z kt�rych jednym jest podwy�szone ci�nienie �r�dga�kowe. W przypadku jaskry wt�rnej ci�nienie �r�dga�kowe mo�e by� obni�one przy pomocy wszystkich dost�pnych rodzaj�w lek�w, podawanych zar�wno miejscowo jak i og�lnie. Rodzaj leku musi by� dobrany do rodzaju jaskry wt�rnej. Niekt�re leki s� przeciwwskazane w niekt�rych typach jaskry wt�rnej (np. pilokarpina w jaskrze neowaskularnej i prostaglandyny w jaskrze zapalnej), a niekt�re postaci jaskry wt�rnej wymagaj� opr�cz lek�w obni�aj�cych ci�nienie �r�dga�kowe lek�w, dodatkowego leczenia miejscowego (np. sterydy w jaskrze zapalnej).
Prawid�owo postawiona diagnoza i szerokie spojrzenie na problem leczenia jaskry wt�rnej s� konieczne, aby uzyska� dobry wynik terapii.
S�owa kluczowe: jaskra wt�rna, farmakoterapia, ci�nienie �r�dga�kowe, pseudoeksfoliacja, jaskra zapalna, jaskra neowaskularna
Summary
The group of ocular conditions known as secondary glaucomas are very common.
However variety of their clinical presentations may cause diagnostic problems. The secondary glaucomas are sometimes difficult to treat because of underlying usually chronic general disorder which needs medical doctor attendance and complex options of treatment. To properly treat secondary glaucomas one must address both the cause of the disorder and its ocular symptoms which, among the others, is high intraocular pressure (IOP).
In the case of secondary glaucomas IOP may be reduced using all sorts of medication available, both drops and those given systemically. The choice of the drug must be based on the diagnosis. Some drugs are contraindicated in certain types of secondary glaucomas (eg. pilocarpine in neovascular glaucoma, and prostaglandins in inflammatory glaucoma) and certain types of glaucomas need additional treatment despite IOP lowering drugs to achieve good clinical outcome (eg. steroids in inflammatory glaucoma).
Proper diagnosis and broad approach to the treatment are crucial to achieve the clinical success.
Key words: secondary glaucoma, pharmacotherapy, intraocular pressure, pseudoeksfoliation, inflammatory glaucoma, neovascular glaucoma
Grupa jaskier wt�rnych to bardzo heterogenna grupa schorze�, kt�rych cech� wsp�ln� jest podwy�szone ci�nienie �r�dga�kowe (intraocular pressure – IOP).
Przyczyny jaskier wt�rnych s� bardzo zr�nicowane i obejmuj� procesy patologiczne ograniczone b�d� to do samej ga�ki ocznej, jak w jaskrze barwnikowej, b�d� zaanga�owane s� takie procesy og�lnoustrojowe jak na przyk�ad w jaskrze neowaskularnej (1).
W przeciwie�stwie do jaskry pierwotnej gdzie podwy�szenie IOP nie zawsze jest objawem wiod�cym, w jaskrze wt�rnej ci�nienie �r�dga�kowe zwykle jest znacznie podwy�szone.
Powik�ania wysokiego ci�nienia �r�dga�kowego w postaci uszkodzenia nerwu wzrokowego zwykle maj� jednak podobny przebieg jak w jaskrze pierwotnej (1, 2).
Leczenie jaskry wt�rnej bywa trudne, przede wszystkim ze wzgl�du na r�norodno�� przyczyn wywo�uj�cych to schorzenie. Prawid�owa terapia powinna obejmowa� leczenie przyczynowe, kt�re cz�sto musi by� prowadzone w kooperacji z lekarzem innej specjalno�ci, jak i leczenie, polegaj�ce na obni�eniu ci�nienia wewn�trzga�kowego, kt�re jest jedynie leczeniem objawowym.
Przed rozpocz�ciem leczenia okulistycznego niezwykle wa�na jest ocena stanu miejscowego narz�du wzroku. Niekiedy, jak na przyk�ad w jaskrze neowaskularnej widzenie zostaje do�� wcze�nie uszkodzone w wyniku procesu podstawowego, a leczenie okulistyczne ma na celu jedynie leczenie paliatywne (np. zniesienie b�lu). W innych przypadkach jak na przyk�ad w jaskrze w zespole pseudoeksfoliacyjnym, mo�liwe jest utrzymanie dobrej ostro�ci wzroku, o ile odpowiednie leczenie zostanie wprowadzone odpowiednio wcze�nie (1, 2).
Jak wspomniano, cech� wsp�ln� wszystkich typ�w jaskry wt�rnej jest wysokie ci�nienie �r�dga�kowe. Zwykle narasta ono stopniowo. Cz�sto w kt�rym� momencie rozwoju choroby osi�ga znaczne warto�ci i mo�e by� przyczyn� b�lu oka czy innych zmian patologicznych jak keratopatia p�cherzowa (1). Leczenie podwy�szonego ci�nienia �r�dga�kowego zwykle rozpoczynane jest od lek�w, podawanych miejscowo. Cz�sto jednak niezb�dne jest zastosowanie og�lnie podawanych lek�w hipotensyjnych (1, 2). Je�eli leczenie farmakologiczne jest niewystarczaj�ce konieczne bywa zastosowanie odpowiedniego leczenia chirurgicznego lub laseroterapii (1, 2).
W przypadku niekt�rych typ�w jaskier wt�rnych jak na przyk�ad w jaskrach zwi�zanych z patologi� soczewki, podstawowym leczeniem jest leczenie chirurgiczne, a leczenie farmakologiczne ogranicza si� do okresu przygotowania przed zabiegiem operacyjnym (2).
Leczenie przyczynowe uzale�nione jest od typu schorzenia podstawowego, kt�rego wynikiem jest podwy�szone ci�nienie �r�dga�kowe. Niekiedy leczenie przyczynowe ogranicza si� do leczenia okulistycznego jak w jaskrze barwnikowej czy jaskrze w zespole pseudoeksfoliacyjnym. Niekiedy konieczne jest leczenie prowadzone wsp�lnie z lekarzami innych specjalno�ci jak na przyk�ad w jaskrze w przebiegu zapalenia b�ony naczyniowej wsp�istniej�cej ze schorzeniami reumatoidalnymi (np. zesztywniaj�ce zapalenie staw�w kr�gos�upa, Zesp� Reitera, seronegatywne zapalenie staw�w), z diabetologami – w jaskrze neowaskularnej, w jaskrze czy w jaskrach wywo�anych schorzeniami neurologicznymi (np. oczny zesp�l niedokrwienny, guz oczodo�u, zakrzep zatoki jamistej) (1, 2).
W leczeniu farmakologicznym r�nych postaci jaskry wt�rnej stosowane s� wszystkie rodzaje lek�w hipotensyjnych dost�pne na rynku. Rodzaj leku musi by� dobrany do rodzaju jaskry wt�rnej (1, 2).
Grupy lek�w stosowane w leczeniu jaskry wt�rnej:
? beta-adrenolityki,
? adrenomimetyki,
? inhibitory anhydrazy w�glanowej,
? prostaglandyny,
? parasympatykomimetki,
? leki osmotycznie czynne.
Beta-blokery
Jednymi z najpopularniejszych lek�w obni�aj�cych wytwarzanie cieczy wodnistej s� beta-adrenolityki (beta-blokery). Ta grupa lek�w, wprowadzona w latach 70-tych XX wieku, stanowi�a istotny post�p w leczeniu jaskry dzi�ki du�ej sile dzia�ania hipotensyjnego, si�gaj�cej 27% (2, 3). Ich dzia�anie hipotensyjne polega na blokowaniu receptor�w beta-adrenergicznych, zlokalizowanych w nab�onku cia�a rz�skowego, kt�rych pobudzanie przez katecholaminy w warunkach fizjologicznych powoduje produkcj� cieczy wodnistej (4, 5).
W leczeniu jaskry wykorzystywane s� g��wnie beta-blokery nieselektywne – blokuj�ce zar�wno receptory beta-1 jak i beta-2 (timolol, levobunolol, metipranolol, karteolol). Karteolol jest jedynym w tej grupie nieselektywnym beta-blokerem obdarzonym dodatkowo wewn�trzn� aktywno�ci� sympatykomimetyczn� (ISA – intrinisic symphatetic activity), co sprawia, �e ma on mniejsze dzia�anie kardiodepresyjne ni� pozosta�e beta-blokery. Charakteryzuje go ponadto korzystny wp�yw na profil lipidowy krwi. Beta-blokery selektywne blokuj� receptor beta-1. W okulistyce dost�pny jest jeden selektywny beta-bloker – betaksolol (2, 5). Obni�a on ci�nienie �r�dga�kowe nieco s�abiej, ni� beta-blokery nieselektywne, bo oko�o 23%, co prawdopodobnie jest wynikiem mniejszej ilo�ci receptor�w beta-1 na nab�onku cia�a rz�skowego (3). Beta-blokery zwykle stosuje si� dwa razy na dob�, cho� w �agodniejszych stanach mo�na pr�bowa� podawa� je raz na dob�. Wa�ne jest aby pami�ta�, �e w czasie snu nocnego dzia�anie hipotensyjne beta-bloker�w nie wyst�puje. Tak wi�c ich dawka wieczorna powinna by� podana na 2-3 godziny przed snem (2).
Z mechanizmem dzia�ania beta-bloker�w i mo�liwo�ci� ich wch�aniania si� do krwioobiegu z worka spoj�wkowego wi��� si� dzia�ania niepo��dane i przeciwwskazania. Mog� powodowa� bradykardi�, zaburzenia przewodnictwa serca, spadek ci�nienia t�tniczego krwi. Mog� dzia�a� bronchospastycznie. W najmniejszym stopniu to dzia�anie wykazuje betaksolol jako beta-bloker kardioselektywny. Beta-blokery mog� powodowa� depresj� i maskowa� objawy hipoglikemii u os�b z cukrzyc�. S� zatem przeciwwskazane u os�b z astm� oskrzelow�, bradykardi� i zaburzeniami przewodnictwa serca. Ostro�nie nale�y stosowa� je u os�b z przewlek�� chorob� oskrzelowo-p�ucn� oraz cukrzyc�.
Adrenomimetyki
W grupie adrenomimetyk�w wyr�nia si� adrenomimetyki selektywne (alfa-2-adrenomimetyki) i nieselektywne (pobudzaj�ce zar�wno receptor alfa jak i beta-adrenergiczny) (4, 7). Najwi�ksze nadzieje w tej grupie lek�w wi��e si� z selektywnymi alfa-2-adrenomimetykami. Praktycznie w u�yciu pozostaje obecnie tylko jeden lek z tej grupy – brimonidyna. Si�a jej dzia�ania hipotensyjnego jest tylko nieco mniejsza od beta-bloker�w nieselektywnych (25%) (3). Mechanizm dzia�ania alfa-2-mimetyk�w zasadniczo polega na obni�eniu produkcji cieczy wodnistej przez pobudzenie receptor�w alfa-2-adrenergicznych w nab�onku cia�a rz�skowego (5, 8). Receptory te fizjologicznie hamuj� nadmiern� stymulacj� beta-adrenergiczn�.
Adrenomimetyki s� przeciwwskazane w jaskrze w�skiego k�ta, poniewa� wywo�ane przez nie rozszerzenie �renicy mo�e jeszcze nasili� blokad� k�ta przes�czania poprzez pogrubienie nasady t�cz�wki. Natomiast rozszerzenie �renicy mo�e przynosi� pozytywny skutek w jaskrze neowaskularnej i zapalnej, zapobiegaj�c tworzeniu si� zrost�w tylnych, podobnie jak stosowanie w tych przypadkach lek�w grupy parasympatykolityk�w (atropina). Dzia�anie naczynioskurczowe adrenomimetyk�w mo�e by� r�wnie� korzystne w tych przypadkach jaskry wt�rnej. Najpopularniejszy lek tej grupy brimonidyna jest preparatem bezpiecznym. Stosuj� si� j� miejscowo 2 razy dziennie (2). Jej dzia�ania niepo��dane miejscowe to przede wszystkim odczyny alergiczne. Lek ten przeciwwskazany jest u os�b stosuj�cych doustnie inhibitory MAO (2).
Inhibitory anhydrazy w�glanowej
Kolejn� grup� lek�w, obni�aj�cych ci�nienie �r�dga�kowe s� inhibitory anhydrazy w�glanowej, chemicznie sulfonamidy (9, 10). Mechanizm ich dzia�ania ma wyj�tkowo charakter niereceptorowy. Blokuj� one enzym, anhydraz� w�glanow�, obecny w nab�onku cia�a rz�skowego i zaanga�owany w produkcj� cieczy wodnistej. Do niedawna istnia�y leki z tej grupy podawane tylko og�lnie (acetazolamid, diklofenamid, metazolamid). Obecnie dysponujemy ju� inhibitorami anhydrazy w�glanowej podawanymi miejscowo (dorzolamid, brinzolamid) (2). Miejscowe inhibitory anhydrazy w�glanowej znacz�co s�abiej obni�aj� ci�nienie �r�dga�kowe ni� nieselektywne beta-blokery (dorzolamid – 22%, brinzolamid – 17%) (3). Znacznie silniej dzia�aj� natomiast inhibitory anhydrazy w�glanowej podawane og�lnie.
Inhibitory anhydrazy w�glanowej miejscowo w kroplach stosuje si� 2 lub 3 razy dziennie. Diuramid (acetazolamid) mo�na podawa� do ��cznej dobowej dawki 1000 mg (2). Zwykle nie poleca si� jednoczesnego podawania preparat�w miejscowych i podawanych og�lnie, ze wzgl�du na brak dzia�ania addycyjnego, a mo�liwo�� spot�gowania dzia�a� niepo��danych (2).
W przypadku inhibitor�w anhydrazy w�glanowej w kroplach g��wnymi przeciwwskazaniami do ich stosowania s� uczulenie i nadwra�liwo��. Podobnie inhibitory anhydrazy podawane og�lnie s� przeciwwskazane u os�b uczulonych na sulfonamidy. Nale�y je stosowa� ostro�nie u os�b z kamic� nerkow�. Leki z tej grupy mog� by� stosowane we wszystkich postaciach jaskry wt�rnej (2).
Prostaglandyny
Lekami coraz cz�ciej stosowanymi w jaskrze s� analogi prostaglandyn F-2-alfa. Do tej grupy lek�w nale�� latanoprost, travoprost i bimatoprost (11). Si�a ich dzia�ania hipotensyjnego waha si� od 31-33%, tak wi�c przewy�szaj� one w tym wzgl�dzie beta-blokery (3). Mechanizm dzia�ania tych lek�w polega na poprawie odp�ywu drog� naczyni�wkowo-tward�wkow� (tzw. „droga niekonwencjonalna”) (2).
Stymulacja receptor�w FP w ciele rz�skowym skutkuje aktywacj� enzym�w z grupy metaloproteinaz, kt�re wywo�uj� przebudow� tkanki ��cznej, otaczaj�cej w��kna mi�nia rz�skowego, polegaj�c� na degradacji r�nych typ�w kolagenu, lamininy, fibronektyny i kwasu hialuronowego. W efekcie nast�puje zmniejszenie ilo�ci macierzy zewn�trzkom�rkowej i poszerzenie przestrzeni mi�dzymi�niowych w ciele rz�skowym, co powoduje spadek oporu odp�ywu i wzrost odprowadzania cieczy wodnistej t� drog� (12). Pochodne prostaglandyn charakteryzuje wysoka skuteczno�� dzia�ania w takich postaciach jaskry wt�rnej, jak jaskra barwnikowa czy pseudoeksfoliacyjna, w kt�rych nast�puje wy�sza ni� w jaskrze pierwotnej otwartego k�ta blokada odprowadzania cieczy wodnistej z ga�ki ocznej wskutek nagromadzenia w obszarze beleczkowania barwnika lub materia�u pseudoeksfoliacyjnego. Jest to zapewne wynikiem mechanizmu dzia�ania tych lek�w, kt�re udra�niaj� i zwi�kszaj� odp�yw drog� niekonwencjonaln� (2, 12). Pochodne prostaglandyn F-2-alfa nie s� natomiast wskazane w jaskrach wt�rnych, przebiegaj�cych z udzia�em czynnik�w zapalnych, poniewa� wykazuj� one niewielkie powinowactwo do prozapalnych receptor�w prostaglandynowych typu E i mog� nasila� stany zapalne, szczeg�lnie w czasie ich ostrej fazy (2, 13). Dodatkowo wiemy, �e mog� one nasila� cystoidalny obrz�k plamki, kt�ry jest r�wnie� jednym z powik�a� zapalenia b�ony naczyniowej (1).
Wa�n� cech� prostaglandyn jest to, �e praktycznie pozbawione s� one ubocznych dzia�a� og�lnoustrojowych. W przeciwie�stwie do dotychczas najpopularniejszych beta-bloker�w mog� one by� bezpiecznie stosowane u pacjent�w obci��onych schorzeniami uk�adu kr��enia czy oddechowego (1, 2, 13). Kolejn� zalet� prostaglandyn jest ich spos�b podawania raz na dob�, wieczorem (1, 2) i dzia�anie w porze nocnej ze szczytem dzia�ania hipotensyjnego po ok. 12 h, wtedy, kiedy zwykle rano IOP bywa najwy�sze.
Parasympatykomimetyki
Do lek�w, kt�re powoduj� popraw� odp�ywu cieczy wodnistej z ga�ki ocznej nale�y r�wnie� najstarszy lek przeciwjaskrowy, parasympatykomimetyk pilokarpina. Jest to praktycznie jedyny parasympatykomimetyk, pozostaj�cy obecnie w u�yciu. Pilokarpina pobudza receptory cholinergiczne M w mi�niu zwieraczu �renicy oraz mi�niu rz�skowym (2). G��wnym wskazaniem do stosowania pilokarpiny jest jaskra z zamkni�tym k�tem przes�czania. W tym rodzaju jaskry skurcz mi�nia zwieracza �renicy i jej zw�enie powoduj� odci�gni�cie podstawy t�cz�wki od k�ta przes�czania, jego odblokowanie i umo�liwiaj� odp�yw cieczy wodnistej przez struktury k�ta na zewn�trz ga�ki ocznej. W jaskrze pierwotnej otwartego k�ta znaczenie ma oddzia�ywanie pilokarpiny na mi�sie� rz�skowy, kt�rego skurcz poszerza przestrzenie mi�dzybeleczkowe w k�cie przes�czania (1, 2, 4). W wi�kszo�ci przypadk�w jaskry wt�rnej pilokarpina jest przeciwwskazana lub niewskazana z uwagi na jej dodatkowe dzia�ania miejscowe (2).
W jaskrze wt�rnej na tle p�czniej�cej soczewki zwi�kszone przyleganie t�cz�wki do soczewki w wyniku zw�enia �renicy oraz zwi�kszenie przednio-tylnego wymiaru soczewki wskutek skurczu mi�nia rz�skowego mo�e nasila� blok �reniczny. Podobny mechanizm w przebiegu jaskry zapalnej lub neowaskularnej mo�e indukowa� powstawanie zrost�w tylnych. Dodatkowo pilokarpina powoduje przerwanie bariery krew-ciecz wodnista i nasila przepuszczalno�� naczy� t�cz�wki. Jest wi�c dodatkowo przeciwwskazana w jaskrze neowaskularnej i zapalnej. Stosowana przewlekle pilokarpina powoduje sta�e zw�enie �renicy i zaw�enie pola widzenia. Jest �le tolerowana prze m�ode osoby, poniewa� mo�e powodowa� kr�tkowzroczno�� akomodacyjn� nawet do 8 dioptrii, co w znacz�cy spos�b pogarsza komfort widzenia (1, 2).
Jednym z nielicznych wskaza� do stosowania pilokarpiny w jaskrze wt�rnej jest jaskra pseudoeksfoliacyjna i jaskra wt�rna w przebiegu zespo�u rozproszonego barwnika (1, 2). Korzystny mechanizm jej dzia�ania w przypadku jaskry zwi�zanej z zespo�em PEX wi��e si� z unieruchomieniem �renicy i zmniejszeniem ilo�ci materia�u pseudoeksfoliacyjnego, „�cieranego” z powierzchni soczewki podczas jej ruch�w zw�ania lub poszerzania. W zespole rozproszonego barwnika pilokarpina odci�ga t�cz�wk� od obw�dki rz�skowej i znosi tak zwany odwrotny blok �reniczny, kt�ry jest przyczyn� tej postaci jaskry (1, 2). Nale�y jednak rozwa�y� jej stosowanie w tym zespole w przypadku cz�sto wsp�istniej�cej z nim kr�tkowzroczno�ci.
Pilokarpin� stosuje si� 3 razy na dob�.
Leki osmotycznie czynne
Do tej grupy lek�w zaliczany jest glicerol i mannitol. Obydwa te leki wywieraj� sw�j efekt w postaci zmniejszenia ci�nienia �r�dga�kowego poprzez odwodnienie cia�a szklistego.
Glicerol o st�eniu 50%, stosowany jest w dawce 1,5- -3,0 ml/kg. Dzia�a mniej gwa�townie ni� mannitol. Nie powinien by� stosowany u os�b z cukrzyc�, gdy� mo�e powodowa� podwy�szenie poziomu cukru we krwi. Mo�e nasila� nudno�ci i wymioty.
20% Mannitol podawany jest w dawce 2,5-10 ml/kg m.c. we wlewie do�ylnym. Jest to najsilniejszy lek wykorzystywany w celu obni�enia ci�nienia wewn�trzga�kowego. Stosowany jest w stanach przebiegaj�cych z bardzo wysokim ci�nieniem �r�dga�kowym. Powoduje przemieszczenie wody do �o�yska naczyniowego, co mo�e zaburza� gospodark� wodno-elektrolitow�. U os�b obci��onych mo�e nasila� niewydolno�� kr��enia czy niewydolno�� nerek. W takich przypadkach leki z tej grupy powinny by� podawane po konsultacji z lekarzem internist�. Nie s� one przeznaczone do stosowania przewlek�ego (1, 2).
W leczeniu jaskier wt�rnych mo�na wykorzystywa� postaci z�o�one lek�w obni�aj�cych ci�nienie �r�dga�kowe czyli po��czenie najcz�ciej dw�ch lek�w z dw�ch r�nych grup w jednym opakowaniu. Zalet� tych postaci kropli jest przede wszystkim wi�ksza �atwo�� ich stosowania dla pacjenta i zmniejszenie ilo�ci konserwanta, wywieraj�cego niekorzystny wp�yw na spoj�wk� i nab�onek rog�wki (1, 2).
Jaskra w zespole rozproszonego barwnika
Ten rodzaj jaskry zwykle wyst�puje u m�odych m�czyzn, z niewielk� kr�tkowzroczno�ci�, najcz�ciej aktywnych zawodowo. G��wnym mechanizmem odpowiedzialnym za powstanie tego rodzaju jaskry jest tak zwany mechanizm odwrotnego bloku �renicznego, kt�rego wynikiem jest wytr�canie drobin barwnika z tylnej powierzchni t�cz�wki na skutek jej uwypuklenia ku ty�owi w kierunku wi�zade�ek obw�dki rz�skowej (1).
Lekiem dzia�aj�cym przyczynowo w tej postaci jaskry jest pilokarpina, kt�ra na skutek zw�enia �renicy odci�ga tyln� powierzchni� t�cz�wki od w��kienek obw�dki rz�skowej i znosi tak zwany odwrotny blok �reniczny(1, 2). Pami�ta� nale�y jednak, �e stosowanie pilokarpiny u m�odych os�b mo�e wi�za� si� z nasileniem kr�tkowzroczno�ci, zaw�eniem pola widzenia czy mniejszym komfortem widzenia, co u tych os�b mo�e by� �le tolerowane.
W tej postaci jaskry mo�na stosowa� r�wnie� inne leki obni�aj�ce ci�nienie �r�dga�kowe. Szczeg�lnie polecane s� prostaglandyny, ze wzgl�du na spos�b dawkowania i mechanizm dzia�ania (1, 2). Mo�na stosowa� r�wnie� beta-blokery, pami�taj�c o ich ograniczeniach wynikaj�cych z dzia�a� niepo��danych, czy inhibitory anhydrazy w�glanowej (1, 2).
Jaskra w zespole pseudoeksfoliacyjnym (PEX)
Jaskra w zespole PEX, jest zwykle jaskr� otwartego k�ta, kt�ra ujawnia si� u os�b w podesz�ym wieku. W�r�d os�b choruj�cych na t� posta� jaskry wyst�puje znaczny odsetek os�b z chorobami uk�adu kr��enia, schorzeniami naczyniowymi i cukrzyc�. Zalicza si� j� do elastoz, schorze� zwi�zanych z patologi� w��kien elastynowych w �cianie naczyniowej. Mo�e wi�za� si� z cz�stszym ni� w normalnej populacji, wyst�powaniem t�tniak�w aorty. Poniewa� patomechanizm tego rodzaju jaskry polega na uwalnianiu materia�u z�uszczeniowego z powierzchni soczewki (a w�a�ciwie materia�u ze �ciany naczyniowej naczy� t�cz�wki, kt�ry gromadzi si� na powierzchni soczewki), uwa�a si�, �e zastosowanie pilokarpiny jest w tej patologii wskazane. Nale�y pami�ta�, �e pilokarpina opr�cz wymienionych wy�ej powik�a�, mo�e dzia�a� kataraktogennie, co u os�b w podesz�ym wieku mo�e by� szczeg�lnie niekorzystne (1, 2).
Z innych lek�w obni�aj�cych ci�nienie �r�dga�kowe mo�na stosowa� prostaglandyny, inhibitory anhydrazy w�glanowej czy sympatykomimetyki. Beta-blokery wprowadza� nale�y ostro�nie bior�c pod uwag� schorzenia og�lnoustrojowe pacjenta (1, 2).
Niekiedy konieczne bywa zastosowanie lek�w doustnych obni�aj�cych IOP (np. diuramid, glicerol, mannitol). Zwykle jest to sygna�, �e leczenie farmakologiczne staje si� niewystarczaj�ce i konieczne jest podj�cie leczenia chirurgicznego (1, 2).
Jaskra zapalna
Grupa jaskier zapalnych to ogromna grupa schorze� o niezwykle zr�nicowanych przyczynach (1).
W leczeniu tej postaci jaskry nale�y odr�ni�, czy leczenie podejmowane jest w momencie gdy aktywny proces zapalny ju� wygas� i obejmuje powik�ania po przebytym zapaleniu (jaskra zamkni�tego k�ta, zrosty tylne, za�ma, wylew krwi do cia�a szklistego) czy leczeniu podlega aktywny proces zapalny.
Zwykle w leczeniu powik�a� wykorzystywane s� techniki chirurgiczne, gdy� na og� dzia�anie lek�w okazuje si� by� za s�abe (1, 2).
W przypadku aktywnego procesu zapalnego b�ony naczyniowej ga�ki ocznej nale�y:
? Przeprowadzi� pe�n� diagnostyk�, aby ustali� przyczyn� zapalenia b�ony naczyniowej, cz�sto diagnostyka taka musi by� przeprowadzona wsp�lnie z lekarzem internist�.
? Wdro�y� odpowiednie leczenie og�lne przeciwzapalne, je�eli stan kliniczny tego wymaga. Leczenie takie (sterydoterapia, immunosupresja, leczenie celowane), powinno by� podj�te na podstawie wynik�w bada� diagnostycznych i najlepiej je�eli prowadzone jest przez lekarza o du�ym do�wiadczeniu.
? Leczenie miejscowe prowadzone powinno by� na podstawie obrazu klinicznego, a) leczenie przeciwzapalne – sterydy w kroplach, oko�oga�kowo, do wn�trza ga�ki ocznej w zale�no�ci od zaawansowania procesu zapalnego (sol.dexamethason, sol. dexaven, triamcynolon), b) rozszerzanie �renicy – rodzaj leku i ilo�� poda� uzale�nione od stanu klinicznego (neosynefryna,tropicamid, atropina), c) leki obni�aj�ce IOP w kroplach lub podawane og�lnie, w zale�no�ci od stanu klinicznego (1, 2).
Z lek�w obni�aj�cych IOP w kroplach mo�na stosowa� wszystkie opr�cz prostaglandyn i pilokarpiny. Prostaglandyny s� przeciwwskazane ze wzgl�du na to, �e mog� nasila� stan zapalny, gdy� chemicznie s� analogami substancji b�d�cych mediatorami proces�w zapalnych. Pilokarpina jest przeciwwskazana ze wzgl�du na sw�j efekt zw�ania �renicy i na fakt, �e za�amuje barier� krew-ciecz wodnista (1, 2, 11, 13).
Je�eli leki stosowane miejscowo s� niewystarczaj�ce konieczne jest podanie lek�w dzia�aj�cych og�lnie: Diuramid, Glicerol, Mannitol.
Jaskra zwi�zana z patologi� soczewki
Wi�kszo�� tego typu jaskier przebiega� mo�e z do�� wysokim ci�nieniem �r�dga�kowym i z objawami zapalenia w obr�bie ga�ki ocznej. W zwi�zku z tym opr�cz obni�ania IOP niekiedy �rodkami podawanymi og�lnie konieczne bywa leczenie procesu zapalnego w obr�bie ga�ki ocznej. Wskazania co do rodzaju i dawkowania lek�w s� podobne jak w jaskrze zapalnej.
Zwykle leczenie farmakologiczne w jaskrze wt�rnej zwi�zanej z patologi� soczewki jest zarezerwowane do czasu wykonania zabiegu operacyjnego (1, 2).
Jaskra neowaskularna
Ten rodzaj jaskry wt�rnej jest niezwykle trudny do leczenia. Jaskra neowaskularna zwykle towarzyszy cukrzycy, zakrzepowi �y�y �rodkowej siatk�wki czy ocznemu zespo�owi niedokrwiennemu. S� to zaburzenia naczyniowe w wyniku kt�rych cz�sto dosz�o ju� do trwa�ego uszkodzenia widzenia a leczenie ma na celu jedynie zabezpieczenie pacjenta przed dodatkowym cierpieniem zwi�zanym z wysokim ci�nieniem �r�dga�kowym (1, 2).
Leczenie jaskry neowaskularnej jest podobne jak jaskry zapalnej, gdy� obejmuje zar�wno leczenie obni�aj�ce IOP jak i leczenie przeciwzapalne.
Leczenie miejscowe prowadzone powinno by� na podstawie obrazu klinicznego.
a) nale�y wykona� panfotokoagulacj� laserow� niedokrwionej siatk�wki. Niedokrwiona siatk�wka jest miejscem produkcji substancji takich jak naczyniowy czynnik wzrostu �r�db�onka (VEGF – vascular endothelial growth factor), kt�ry stymuluje powstawanie nowych naczy�.
b) leczenie przeciwzapalne – sterydy w kroplach oraz leki rozszerzaj�ce �renic� (zwykle atropina).
c) leki obni�aj�ce IOP w kroplach lub podawane og�lnie, w zale�no�ci od stanu klinicznego. Z lek�w miejscowych pilokarpina jest przeciwwskazana. Prostaglandyny nale�y stosowa� ostro�nie (1, 2).
Bardzo cz�sto jednak nie udaje si� uzyska� sta�ego obni�enia ci�nienia �r�dga�kowego jedynie stosuj�c leki. Koniczne jest wtedy wykonanie zabiegu operacyjnego.
Grupa schorze� nazywanych jaskr� wt�rn� jest bardzo zr�nicowan� i bogat� grup� schorz��. W zale�no�ci od przyczyny podstawowej jaka wywo�uje ten rodzaj patologii stosuje si� odpowiednie leczenie. Leczenie obni�aj�ce ci�nienie �r�dga�kowe jest w tym rodzaju jaskry jedynie leczeniem objawowym. Bardzo cz�sto wyleczenie pacjenta nie jest mo�liwe bez wdro�enia leczenia przyczynowego. Wyniki tego leczenia zale�ne s� w du�ej mierze od prawid�owej, wczesnej diagnozy i wsp�pracy z lekarzami innych specjalno�ci.
Pi�miennictwo
1. Ka�ski J.J.: Okulistyka Kliniczna, drugie wydanie polskie, Wydawnictwo Medyczne G�rnicki 2005.
2. Ni�ankowska M.H.: Jaskra, przewodnik diagnostyki i terapii, Wydawnictwo Medyczne G�rnicki, 2001.
3. Van der Valk R.: Intraocular-pressure- lowering effect of all commonly used glaucoma drugs. Ophthalmol 2005; 112: 1177-85.
4. Haefliger I.O., et al.: Pharmacological mechanisms of action of drugs commonly used to treat glaucoma patients. w: "Pharmacotherapy of glaucoma”, Hans Huber, Bern, 2000: 17-24.
5. Mittag T.W: Adrenergic and dopaminergic drugs in glaucoma. w: „The glaucomas”, Mosby 1996: 1409-1424.
6. Bron A.J., et al.: Beta-blockers in the treatment of glaucoma. w: "Pharmacotherapy of glaucoma”, Hans Huber, Bern, 2000: 79-114.
7. Erb C.: Comparison of the a-2 agonist clonidine, apraclonidine and brimonidine. w: "Pharmacotherapy of glaucoma”, Hans Huber, Bern, 2000: 115-126.
8. Kaufman P.L., Gabelt B.A.: Alfa-2-adrenergic agonisteffects on aqueous humor dynamics. J. Glaucoma 1995; 4: S8-S14.
9. Larsson L.I.: Aspects on aqueous humor flow in humans. Acta. Universitatis Upsaliensis, Uppsala 1997, 1-81.
10. Macknight A.D.C., et al.: Formation of the aqueous humor. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 2000; 27: 100-106.
11. Drewe J.: Lipids and glaucoma. w: "Glaucoma therapy – current issues and controversies”, Martin Dunitz, Londyn, 2004: 61-68.
12. Lindsey J.D., et al.: Prostaglandin action on ciliary smooth muscle extracellular matrix metabolism: implications for uveoscleral outflow. Surv. Ophthalmol., 1997; 41: S53-S60.
13. Schmidt K.G.: Prostaglandin receptors in ocular tissues and their pharmacological influence. w: "Pharmacotherapy of glaucoma”, Hans Huber, Bern, 2000: 159-168.

otrzymano/received: 2007-04-16
zaakceptowano/accepted: 2007-06-29

Adres/address:
*Agnieszka Nowosielska
Klinika Okulistyki CMKP SPSK im. Prof. Or�owskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel./fax (0-22) 629-71-09, e-mail: kl.okulistyki@szpital-orlowskiego.pl

The whole paper Farmakoterapia jaskry wt�rnej is also available at On-line Medical Library.
Publisher:
Patronage:

Please click on selected cover

New Medicine

Post�py Fitoterapii

Medycyna Rodzinna



Nowa Pediatria



Nowa Medycyna



Nowa Stomatologia

Copyright © Wydawnictwo Medyczne Borgis 2006-2025
Chcesz by� na bie��co? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku