Markery biochemiczne mają przede wszystkim podstawowe znaczenie we współczesnych standardach rozpoznawania ostrych zespołów wieńcowych (OZW). Rozpoznanie zawału serca wg aktualnych standardów (ACC Guidelines, JACC, 2000) opiera się na spełnieniu:

– kryterium głównego jakim są typowe zmiany stężeń (aktywności) biochemicznych wskaźników martwicy miokardium (wzrost i stopniowy spadek troponiny lub szybszy wzrost i spadek CK-MB) oraz co najmniej jednego z dwóch pozostałych kryteriów:

– obecności objawów klinicznych (ból wieńcowy) lub/i

– obecności w seryjnie wykonanych zapisach EKG „świeżych zmian” o charakterze niedokrwiennym – obniżenie lub uniesienie ST, obecność nowych załamków Q, świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa (1).

Podstawowymi markerami martwicy mięśnia sercowego są troponiny sercowe, izoenzym sercowy kinazy kreatyninowej oraz mioglobina. Tworzą one obecnie tzw. triadę najbardziej czułych i swoistych markerów stosowanych w praktyce klinicznej u chorych z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (1).

Troponiny sercowe: T (cTnT) i I (cTnI). Troponiny posiadając najwięcej cech idealnego markera, są aktualnie „złotym standardem” w diagnostyce zawału serca. Stosowane w diagnostyce troponina I i troponina T są równorzędnie czułe i specyficzne w wykrywaniu uszkodzenia mięśnia sercowego. Charakteryzuje je prawie całkowita swoistość dla kardiomiocytów. W przypadku zawału serca pojawiają się one w surowicy po 6-8 godzinach, osiągając maksymalne stężenie pomiędzy 12 a 24 godziną (1). Stężenie troponiny I normalizuje się około 5-7 doby, zaś troponiny T nieco później (około 15 doby). Zaletą tego markera jest więc możliwość wykrywania zawału serca w późniejszym okresie od wystąpienia pierwszych jego objawów. Jego wadą jest natomiast mała czułość we wczesnej fazie zawału (do 6 godzin od wystąpienia dolegliwości) oraz ograniczona zdolność wykrywania dorzutu zawału. W przypadku podejrzenia zawału serca poziom troponiny należy ocenić przy przyjęciu do szpitala oraz 6-12 godzin później – w przypadku, gdy wynik pierwszego oznaczenia był ujemny. Po włączeniu oznaczenia troponiny do standardów diagnostyki ostrych zespołów wieńcowych (OZW) u około 30% pacjentów, diagnozowanych uprzednio jako niestabilna choroba wieńcowa (CK-MB w granicach normy), na podstawie dodatnich oznaczeń troponiny rozpoznawano zawał (mikrozawał) serca (2).

Troponina jest również ważnym i niezależnym wskaźnikiem rokowniczym u pacjentów z OZW. W badaniu TIMI IIIB w ciągu 42 dni obserwacji wykazano, że w OZW bez uniesienia ST wraz ze wzrostem maksymalnych wartości stężenia troponiny znacząco zwiększała się częstość zgonów (2).

Dodatnia wartość troponiny w OZW determinuje również wybór strategii terapeutycznej. W licznych badaniach wykazano, że pacjenci z OZW bez uniesienia ST i z podwyższonym stężeniem troponiny odnoszą większą korzyść (istotną redukcję ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych) z leczenia inhibitorami receptora GP IIb/IIIa (badania CAPTURE, PRISM) w porównaniu z placebo oraz odnoszą największą korzyść z wczesnego leczenia inwazyjnego (2, 3, 4).

Izoenzym sercowy kinazy kreatyninowej (CK-MB). W ostrych zespołach wieńcowych stwierdza się wprawdzie wzrost aktywności całkowitej CPK, jednak obecność tego enzymu w wielu narządach powoduje, że nie zaleca się oznaczania aktywności CPK jako markera zawału serca. Stąd diagnostyce świeżej martwicy mięśnia sercowego powinno służyć oznaczanie aktywności bardziej swoistego izoenzymu sercowego kinazy kreatyninowej (1). W przypadku zawału serca wzrost aktywności markera w surowicy obserwujemy pomiędzy 4 a 10 godziną od wystąpienia dolegliwości, szczyt około 24 godziny, zaś normalizację pomiędzy 36 a 72 godziną. Bardziej czułym parametrem jest oznaczenie masy enzymu (CK-MB „masa” w ng/ml), którego wzrost stężenia obserwujemy pomiędzy 3 a 6 godziną od wystąpienia zawału serca (2, 5). U większości pacjentów powinno się oznaczać aktywność enzymu przy przyjęciu do szpitala, następnie po upływie 6-8 godzin i ponownie po 12-24 godzinach, jeśli wyniki wcześniejszych oznaczeń są ujemne, a kliniczne podejrzenie zawału serca jest duże (1). Zaletą CK-MB jako wskaźnika martwicy mięśnia sercowego jest możliwość, wcześniejszego niż w przypadku troponiny, wykrywania uszkodzenia miokardium oraz przydatność w wykrywaniu dorzutu zawału. Wadą jest niedostateczna czułość w bardzo wczesnej fazie zawału (do 6 godzin) oraz w przypadku niewielkiego uszkodzenia mięśnia sercowego. Wskaźnik ten traci swoją swoistość przy współistnieniu chorób mięśni szkieletowych lub ich uszkodzeniu.

Mioglobina. Bardzo krótki okres półtrwania markera powoduje szybkie zmiany stężenia w surowicy. Wzrost stężenia mioglobiny obserwujemy już pomiędzy 2 a 6 godziną od wystąpienia dolegliwości (choć niekiedy wzrost bywa obserwowany nawet po 30 min. od dokonania się martwicy mięśnia sercowego), szczyt między 6 a 12 godziną, normalizację około 24 godziny. Białko to jest wczesnym markerem biochemicznym martwicy miokardium cechującym się bardzo dużą czułością. Mioglobinę cechuje jednak bardzo mała swoistość, zwłaszcza w przypadku współistnienia choroby mięśni lub ich uszkodzenia. Dlatego też prawidłowe poziomy mioglobiny mają największą wartość dla wykluczenia zawału mięśnia sercowego (czułość> 95%). Stężenie mioglobiny należy oceniać przy przyjęciu pacjenta oraz w 2, 4 i 8 godzin później. Brak wzrostu stężenia w ciągu 4-10 godzin od wystąpienia dolegliwości pozwala wykluczyć martwicę mięśnia sercowego (5).

Podsumowując, biochemiczne markery zawału serca (troponina, CK-MB, mioglobina) spełniają obecnie podstawową rolę w:

– rozpoznawaniu martwicy (troponina, CK-MB, mioglobina),

– ocenie skuteczności terapii reperfuzyjnej (wcześniejszy szczyt stężenia CK-MB masa i mioglobiny w przypadku skutecznej terapii reperfuzyjnej),

– rozpoznawaniu dorzutu zawału (CK-MB, mioglobina),

– stratyfikacji ryzyka (troponina).

Największym mankamentem klasycznych markerów pozostaje mała czułość we wczesnej fazie zawału serca. Najbardziej obiecującym nowym markerem jest sercowe białko wiążące kwasy tłuszczowe (h-FABP) którego czułość pomiędzy 3 a 4 godziną zawału serca przekracza 90% (troponina 60-70%) przy swoistości zbliżonej do troponiny. Dzięki temu testy do oznaczania h-FABP znajdują coraz szersze zastosowanie również w diagnostyce przedszpitalnej zawału serca. H-FABP odznacza się również dużą negatywną wartością predykcyjną sięgającą 95%.

W tabeli 1 przedstawiono porównawczą charakterystykę markerów martwicy mięśnia sercowego, zaś rycina 1 prezentuje zasady preferencyjnego doboru poszczególnych testów enzymatycznych w zależności od obrazu klinicznego.

Niedawno do rutynowych badań w diagnostyce niewydolności serca dołączono oznaczenie sercowych peptydów natiuretycznych. W praktyce klinicznej zastosowanie znalazł pomiar osoczowych stężeń BNP (peptyd natiuretyczny typu B) oraz NT-proBNP (N- końcowy propeptyd natiuretyczny typu B). Oba markery powstają w ilościach równomolowych z rozpadu propeptydu natiuretycznego typu B (proBNP) zgromadzonego w kardiomiocytach. BNP wydzielany jest w odpowiedzi na rozciąganie mięśnia sercowego wywołane obciążeniem objętościowym. Wartości odcięcia dla rozpoznawania niewydolności serca zależne są od wieku oraz płci pacjenta (6). Test ten uzyskał rejestrację FDA jako pomocniczy w diagnostyce niewydolności serca i w ocenie ryzyka w OZW (2, 6).

Rozpoznawanie niewydolności serca. Oznaczanie stężenia BNP/NT-proBNP jest zalecane u chorych z podejrzeniem niewydolności serca, zwłaszcza gdy objawy są niecharakterystyczne lub trudne do interpretacji, np. przy współistnieniu chorób układu oddechowego (6). Test ten okazał się pomocny w różnicowaniu sercowych i pozasercowych przyczyn duszności. Stężenia BNP/NT-proBNP w granicach wartości prawidłowych wykluczają niewydolność serca z prawdopodobieństwem 90-100%. Za przydatne uważa się oznaczanie BNP/NT-proBNP w celu wykrycia dysfunkcji skurczowej oraz rozkurczowej lewej komory w grupach dużego ryzyka, np. wieloletnie nadciśnienie tętnicze, przebyty zawał serca, cukrzyca (2, 5, 6).

Ocena rokowania i monitorowanie leczenia niewydolności serca. Stężenia BNP/NT-proBNP korelują ze stopniem zaawansowania niewydolności serca, np. z klasą NYHA. Zwiększone stężenie markera jest wskaźnikiem niekorzystnego przebiegu choroby, konieczności hospitalizacji oraz zgonu sercowego. Oznaczania BNP/NT-proBNP mogą, oprócz oceny klinicznej, służyć wyodrębnieniu chorych kwalifikujących się do transplantacji. Oznaczanie BNP/NT-proBNP jest wreszcie użyteczne w monitorowaniu przebiegu choroby i optymalizacji leczenia (6). W kilku badaniach porównywano intensywne leczenie oparte na wskaźnikach klinicznych z leczeniem, którego intensywność wynikała głównie z oceny stężeń BNP/NT-proBNP i nastawiona była na ich obniżenie (normalizację). W grupach pacjentów z leczeniem optymalizowanym stężeniami BNP/NT-proBNP istotnie mniejsza była liczba incydentów sercowych i potrzeb hospitalizacji w porównaniu do grupy drugiej. Ponadto zauważono, że w grupie chorych leczonych z wykorzystaniem stężeń BNP/NT-proBNP stosowano większe dawki inhibitorów ACE i diuretyków (5, 6).

Ocena ryzyka w OZW. Pomiary BNP/NT-proBNP są przydatne we wczesnym przewidywaniu niewydolności lewokomorowej oraz są niezależnym predyktorem umieralności szpitalnej i rocznej u pacjentów z OZW (6, 7). Zatem oznaczenie tych markerów we wczesnej fazie zawału jest wiarygodnym sposobem identyfikacji chorych dużego ryzyka potrzebujących intensywnego leczenia niewydolności serca.

Poza omówionym już znaczeniem troponin oraz pomiarów BNP/NT-proBNP w ocenie ryzyka i rokowaniu u chorych z OZW, zgromadzono wiele danych na temat znaczenia białka C-reaktywnego oznaczanego metodą o dużej czułości (hs-CRP) w chorobach układu sercowo-naczyniowego (8). Liczne badania potwierdziły znaczenie prognostyczne (rokownicze) hs-CRP oraz jego rolę w ocenie ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych:

– u osób zdrowych w klasycznych badaniach prospektywnych Phisicians Health Study i Women´s Health Study wykazano, że hs-CRP jest niezależnym predyktorem pierwszego incydentu sercowo-naczyniowego (8);

– w stabilnej chorobie wieńcowej w badaniach CARE i PROVE-IT zauważono większe względne ryzyko incydentów sercowych (w tym ponownego zawału serca) u pacjentów z wyższym stężeniem hs-CRP (8);

– w OZW w badaniach TIMI 11 B, FRISC opisano częstsze występowanie niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z wyjściowo większym stężeniem hs-CRP (7, 8).

Dostępne badania wskazują na korzystny wpływ interwencji terapeutycznych (modyfikacji stylu życia i diety, stosowania statyn, ASA, ACEI) obniżających podwyższone stężenie CRP zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.