© Borgis - Post�py Nauk Medycznych s1, s. 53-62
Krzysztof Kuzdak, *Maciej Bia�as
Post�py w chirurgii endokrynologicznej
Advances in endocrine surgery
Klinika Chirurgii Endokrynologicznej, Og�lnej i Naczyniowej Uniwersytetu Medycznego w �odzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Kuzdak Streszczenie
Obserwowany w ostatnich latach post�p w dziedzinie chirurgii tarczycy, przytarczyc i nadnerczy dotyczy g��wnie pr�nego rozwoju technik minimalnie inwazyjnych oraz zastosowania robot�w chirurgicznych, co nie odbiega od trend�w obecnych w ca�ej chirurgii og�lnej. Coraz wi�kszy nacisk k�adzie si� na doskonalenie post�powania zmniejszaj�cego cz�sto�� powik�a�. W pracy przedstawiono wybrane, najciekawsze naszym zdaniem, doniesienia z o�rodk�w z ca�ego �wiata dotycz�ce nowych dost�p�w operacyjnych, poprawy jako�ci i nowych metod diagnostyki obrazowej i biochemicznej, a tak�e zapobiegania i leczenia powik�a�. S�owa kluczowe: chirurgia endokrynologiczna, tarczyca, przytarczyce, nadnercza
Summary
Recent advances in thyroid, parathyroid and adrenal glands surgery concentrate mainly on the dynamic development of minimally invasive techniques and robotic surgery, what is in line with trends observed in the whole general surgery. More stress is being put on developing methods decreasing incidence of complications. Selected, considered to be the most interesting results from endocrine surgery centers from all over the world, considering new surgical accesseses, improving quality and introducing new imaging and biochemical diagnostic methods, as well as preventing and treatment of complications, are presented in this article. Key words: endocrine surgery, thyroid gland, parathyroid glands, adrenal glands
TARCZYCA
Wi�kszo�� z opublikowanych w ostatnich latach doniesie� z dziedziny chirurgii tarczycy koncentruje si� na kilku g��wnych zagadnieniach: diagnostyki przedoperacyjnej, zw�aszcza r�nicowania zmian �agodnych i z�o�liwych, techniki operacyjnej, w tym g��wnie – technik minimalnie inwazyjnych, stosowanych tak�e przy pomocy robot�w chirurgicznych oraz zapobiegania i leczenia typowych powik�a� tyreoidektomii.
Przyj�ta obecnie do�� powszechnie du�a radykalno�� w leczeniu chirurgicznym wola jest zagadnieniem, kt�re wci�� wymaga du�ej metaanalizy. Chirurdzy tureccy przeprowadzili badanie, kt�rego wyniki przemawiaj� za wycinaniem ca�o�ci mi��szu tarczycy. W grupie 34 chorych, u kt�rych wykonano tyreoidektomi�, wydzielono w preparatach pooperacyjnych fragmenty oko�o 2 gram tkanki, kt�re pozosta�yby po leczeniu nieradykalnym („symulowane” kikuty tarczycy). Tak przygotowane preparaty poddano rutynowej obr�bce histopatologicznej oraz immunohistochemicznej. Stwierdzono 4 przypadki mikrorak�w, w tym jeden w obr�bie „symulowanego” kikuta. Mikroguzki stwierdzono w 73,5% kikut�w, z indeksem proliferacyjnym 4,65%, wobec 1,91% w tkance zdrowej. Wszystkie wyniki by�y istotne statystycznie. Rezultaty badania zwracaj� uwag� na fakt, i� w pozostawionej tkance tarczycy w znacznym odsetku przypadk�w znajduj� si� uformowane mikroguzki, kt�re dodatkowo cechuj� si� wysokim indeksem proliferacyjnym w barwieniu Ki-67 (1).
Do du�ej radykalno�ci zabiegu przekonuj� r�wnie� wyniki polskich bada�. Autorzy z o�rodka krakowskiego obj�li badaniem prospektywnym 600 pacjent�w, operowanych w latach 2000-2003. Por�wnano wyniki 5-letniej obserwacji chorych, podzielonych na trzy grupy: po tyreoidektomii (grupa I), prawie ca�kowitym wyci�ciu gruczo�u tarczowego (grupa II) i resekcji subtotalnej (grupa III). Oceniono cz�sto�� nawrotu wola, pooperacyjnej niedoczynno�ci przytarczyc i pora�enia nerwu krtaniowego wstecznego. Nawr�t choroby wyst�pi� u 0,52% chorych z grupy I, 4,71% z drugiej i 11,58% z trzeciej grupy. Do reoperacji zakwalifikowano odpowiednio: 0,52, 1,57 i 3,68% chorych z poszczeg�lnych grup. Przej�ciowa niedoczynno�� przytarczyc by�a najcz�stsza w grupie I (10,99%) i odpowiednio rzadsza w kolejnych grupach (4,23 i 2,1%). Trwa�e pora�enie nerwu krtaniowego wstecznego wyst�pi�o odpowiednio u 1,05% chorych z grupy I, 0,79% z II i 0,53% – z III. Powy�sze wyniki �wiadcz� o celowo�ci zastosowania tyreoidektomii, jako metody z wyboru, u chorych z wolem wieloguzkowym (2).
Autorzy w�oscy, kt�rzy por�wnali 1021 tyreoidektomii wykonanych z u�yciem no�a harmonicznego z 1715 zabiegami, wykonanymi w spos�b tradycyjny, wskazuj� na jedn� zalet� zastosowania no�a harmonicznego, jak� jest skr�cenie czasu zabiegu, a wi�c tak�e jego koszt�w (zabieg z jego u�yciem trwa� 50-120 min., �rednio 80 minut, bez no�a: 70-180 min., �rednio 120 minut). Cz�sto�� przemijaj�cych pora�e� nn. krtaniowych wstecznych by�a prawie dwukrotnie wy�sza w przypadku u�ycia no�a harmonicznego (1,6% vs. 0,8%), ale cz�sto�� pora�e� trwa�ych nie r�ni�a si�. Nie stwierdzono r�wnie� statystycznie istotnych r�nic w cz�sto�ci pooperacyjnej hipokalcemii (9,5% u chorych, u kt�rych zastosowano n� harmoniczny vs. 7,7% u chorych bez no�a) (3).
Wykonana z kolei przez autor�w niemieckich metaanaliza dotycz�ca no�a harmonicznego obj�a 72 badania. U�ycie no�a harmonicznego skraca�o czas trwania zabiegu �rednio o 22,67 minuty, zmniejsza�o utrat� krwi i b�l pooperacyjny (4).
Ro�nie liczba doniesie� m�wi�cych o coraz wi�kszym zakresie i szerszych wskazaniach przeprowadzanych endoskopowo operacji gruczo�u tarczowego. Ju� nie tylko lobektomie czy tyreoidektomie, ale r�wnie� jednoczasowe operacje uk�adu ch�onnego w przypadkach raka, s� z powodzeniem wykonywane przy pomocy nowych technik i dost�p�w operacyjnych.
Z o�rodka chirurgicznego w Seulu (Korea Po�udniowa) pochodzi praca prezentuj�ca 109 przypadk�w tyreoidektomii z limfadenektomi� przedzia�u �rodkowego wykonanych technik� endoskopow� z obustronnego dost�pu pachowo-piersiowego (BABA). Operowan� grup� stanowili chorzy, w wi�kszo�ci kobiety, w wieku �rednio 39 ± 10 lat. �redni czas trwania zabiegu wyni�s� 206 ± 36 minut. Przemijaj�ce pora�enie n. krtaniowego wstecznego wyst�pi�o u 16%, a przemijaj�ca hipokalcemia – u 19% operowanych, trwa�e powik�ania wyst�pi�y odpowiednio u 1 (pora�enie nerwu) i 2 (niedoczynno�� przytarczyc) chorych. Autorzy pracy zwracaj� uwag� na doskona�e wyniki kosmetyczne zabiegu (5).
Ci sami autorzy przeprowadzili r�wnie� w latach 2006-2008 13 zabieg�w radykalizacji z powodu wykrytego po lobektomii raka brodawkowatego lub p�cherzykowego. Zar�wno pierwotny, jak i powt�rny zabieg wykonane by�y we wspomnianej wy�ej endoskopowej technice BABA, kt�ra r�wnie� przy reoperacjach okaza�a si� by� bezpieczna. �redni czas trwania zabieg�w wyni�s� 109,3 ± 23,3 minut. Odnotowano wysok�, szacowan� na 46,2%, cz�sto�� pooperacyjnej hipokalcemii, kt�ra ust�powa�a w przeci�gu dw�ch tygodni od zabiegu oraz jeden przypadek krwawienia z wypreparowanego p�ata piersiowego (6).
Por�wnanie og�lnych koszt�w leczenia chirurgicznego wykonanego technik� MIVAT i klasycznie, przeprowadzone przez laryngolog�w ameryka�skich, nie wykaza�o istotnych statystycznie r�nic (7).
W ostatnich dw�ch latach wykonuje si� r�wnie� coraz wi�cej zabieg�w z udzia�em robot�w chirurgicznych.
Chirurdzy z Anderson Cancer Center w Houston (USA) opisuj� technik� RATS (robotic assisted transaxillary surgery), wprowadzon� przez Chunga i wsp., przy pomocy kt�rej wykonali 14 operacji tarczycy i przytarczyc, ze �rednim czasem trwania zabiegu 142 minuty i bez powik�a� (8). Po raz pierwszy wykonano t� technik� r�wnie� radykalizacj� u chorego z rakiem p�cherzykowym (9).
Autorzy z kolejnego o�rodka w Korei Po�udniowej przedstawili na �amach „Surgery” wyniki tyreoidektomii z limfadenektomiami przedzia��w �rodkowych i bocznych, wykonanych w technice endoskopowej z asyst� robota da Vinci. Operacje przeprowadzono w okresie od 2007 do 2009 roku u 33 chorych. Wi�ksz� cz�� guz�w stanowi�y mikroraki brodawkowate (61%). �rednia liczba wyci�tych w�z��w ch�onnych wynosi�a 6,1 ± 4,4 dla przedzia�u �rodkowego i 27,7 ± 11,0 – dla bocznego. Nie odnotowano powa�niejszych powik�a�, w tym pora�e� nerw�w (10).
Jak dot�d, brakuje bada� por�wnawczych, kt�re wykaza�yby ewentualn� przewag� zabiegu endoskopowego z u�yciem robota nad „klasycznym” zabiegiem endoskopowym. O ile roboty wyznacz� przysz�o�� chirurgii, procedury z u�yciem da Vinci d�ugo jeszcze zarezerwowane b�d� dla du�ych centr�w chirurgicznych i do�wiadczonych operator�w.
Na �amach „World Journal of Surgery” ukaza�a si� praca prof. Schardey’a z Monachium, w kt�rej podsumowuje on 30 lobektomii przeprowadzonych opracowan� przez siebie ju� 2 lata temu nowatorsk� technik� videoskopow� z dost�pu grzbietowego. Wielko�� wycinanych p�at�w si�ga�a 40 cm3, �rednio ok. 18 cm3. Czas trwania zabiegu wynosi� od 80 do 320 minut. Zanotowano 1 przypadek pora�enia nerwu krtaniowego wstecznego i 1 przypadek krwawienia pooperacyjnego. W�r�d zalet metody wymienia si� blizn�, ukryt� w obr�bie ow�osienia g�owy oraz mo�liwo�� jego przeprowadzenia przez jednego operatora, bez u�ycia gazu. Wad� jest dost�p do jednego p�ata tarczycy (11).
Z uwagi na stawiany do�� cz�sto tzw. „zabiegom bez blizny” zarzut wywo�ywania znacznie wi�kszego, z powodu rozleg�ego preparowania tkanek, urazu operacyjnego, autorzy chi�scy zbadali reakcj� organizmu na tyreoidektomi� klasyczn� i endoskopow�, wykonan� z przedniego dost�pu piersiowego. W obydwu grupach (47 chorych) oznaczono poziom bia�ych krwinek, CRP i poziom IL-6. Nie stwierdzono istotnych statystycznie r�nic (12).
Pojedyncze doniesienia dotycz� alternatywnych dla chirurgicznego sposob�w leczenia, zarezerwowanych w praktyce dla bardzo wyj�tkowych wskaza�. Przezsk�rn� ablacj� laserow� pojedynczego, nieczynnego hormonalnie guzka lub dominuj�cego guzka w wolu wieloguzkowym proponuj� autorzy z W�och. U 122 pacjent�w w wieku �rednio 52,2 ± 12,3 lat wykonano jednorazowy zabieg przy pomocy lasera Nd:YAG. Zaprezentowane przez autor�w wyniki pochodz� z okresu 3 lat po przebytym zabiegu – obserwowano zmniejszenie guzk�w �rednio o oko�o 50%, bez istotnych powik�a� (13).
159 chorym poddanym operacjom tarczycy wykonano obustronne blokady powierzchownych splot�w szyjnych. Po�owa otrzyma�a bupiwakain�, a po�owa placebo. W ka�dej z tych grup wydzielono dwie nast�pne – w jednej blokad� wykonywano na pocz�tku, w drugiej – na ko�cu zabiegu. W grupie chorych, u kt�rych u�yto bupiwakainy, niezale�nie od tego, na jakim etapie zabiegu – obserwowano znacznie mniejsze dolegliwo�ci b�lowe nied�ugo po zabiegu. ��czne zu�ycie �rodk�w przeciwb�lowych, czy d�ugo�� pobytu w szpitalu nie r�ni�y si� jednak istotnie statystycznie pomi�dzy grupami (14).
Niekt�re aspekty post�powania operacyjnego i pooperacyjnego w przypadkach raka brodawkowatego tarczycy wci�� budz� kontrowersje.
Limfadenektomia przedzia�u �rodkowego u chorych z rakiem brodawkowatym, wykonywana profilaktycznie, a wi�c przy braku klinicznych cech zaj�cia w�z��w tego przedzia�u, rodzi pewne w�tpliwo�ci, gdy� zwi�ksza ryzyko potencjalnych powik�a�, przy braku jednoznacznych dowod�w na istnienie korzy�ci. Autorzy ameryka�scy przeanalizowali retrospektywnie przypadki 143 chorych operowanych w latach 2002-2009. U 65 z nich wykonano tyreoidektomi�, u 78 – tyreoidektomi� z limfadenektomi� przedzia�u �rodkowego. U 28,6% z tych ostatnich znaleziono zaj�te przez przerzuty w�z�y ch�onne, co spowodowa�o zastosowanie wy�szych dawek promieniowania w nast�powym leczeniu radiojodem (15).
Lekarze z Japonii przeprowadzili badanie celem sprawdzenia, czy supresyjne dawki tyroksyny podawane chorym po tyreoidektomiach z powodu raka brodawkowatego tarczycy maj� wp�yw na wyst�pienie nawrotu nowotworu. Ocenie poddano dwie grupy chorych, operowanych w latach 1996-2005: 218 pacjent�w z supresj� (TSH < 0,01 U/ml) i 215 – bez supresji. Badanie potwierdzi�o, �e czas prze�ycia nie r�ni� si� istotnie statystycznie pomi�dzy grupami (16).
Lekarze z Tokijskiego Instytutu Onkologii dokonali podzia�u mikroraka brodawkowatego na trzy typy biologiczne, wymagaj�ce odmiennego post�powania. W przypadku typu I, bezobjawowego, wystarcza, wed�ug autor�w, jedynie powtarzana kontrola USG co 6-12 miesi�cy. Typ II jest zwykle wczesnym stadium rosn�cego guza brodawkowatego, kt�rego w�a�ciwe leczenie to lobektomia, a typ III to guz objawowy, z powodu kt�rego chory powinien zosta� poddany tyreoidektomii z nast�pow� radiojodoterapi�. Prospektywnym badaniem obj�to 300 pacjent�w z mikrorakiem, poddanych �rednio 5-letniej obserwacji w okresie od 1995 do 2008 roku. Stwierdzono, i� w 90% przypadk�w wielko�� guza nie zmieni�a si�, w 7% – wzros�a, a w 3% – zmala�a. U �adnego z chorych nie obserwowano przekroczenia przez nowotw�r granicy tarczycy ani przerzut�w odleg�ych. Operacji poddano ostatecznie 9 chorych, u kt�rych zaobserwowano powi�kszanie si� guza oraz 3, u kt�rych wykryto przerzuty do w�z��w ch�onnych. Wykazano, i� wi�kszo�� (90%) przypadk�w mikroraka nie wymaga leczenia chirurgicznego, a jedynie powtarzanych kontroli USG (17).
Zesp� z Rzymu przedstawia wyniki obserwacji (w okresie 5-23 lat, �r. 6,7 roku) swoich 312 chorych z mikrorakiem brodawkowatym tarczycy. Autorzy dowodz�, i� pacjenci spe�niaj�cy okre�lone kryteria (stadium T1N0M0 i jednoogniskowo�� guza, brak naciekania torebki tarczycy, klasyczny wariant histologiczny, ujemny wywiad rodzinny dotycz�cy raka tarczycy, brak przebytego napromieniania szyi w wywiadzie) mog� by� bezpiecznie poddani mniej intensywnemu nadzorowi pooperacyjnemu (USG szyi, poziom tyreoglobuliny, TSH i przeciwcia� przeciw tyreoglobulinie – okre�lane raz w roku) (18).
Na �amach „Thyroid” przedstawiono wyniki pracy, w kt�rej przeanalizowano przypadki 63 kobiet, kt�re po przebytym w latach 1992-2009 leczeniu z powodu raka brodawkowatego rodzi�y dzieci. �redni czas od zako�czenia leczenia do porodu wynosi� 5,08 ± 4,39 lat, a obserwacji po porodzie: 4,84 ± 3,80. U 6 kobiet z przetrwa�� chorob� nowotworow� w momencie zap�odnienia, stwierdzono progresj� choroby w czasie trwania ci��y, kt�r� trudno przypisa� jednoznacznie wp�ywowi samej ci��y. Nie stwierdzono korelacji pomi�dzy progresj� choroby, a takimi parametrami jak: zaawansowanie histopatologiczne guza, odst�p czasu pomi�dzy diagnoz� a ci���, poziom TSH w czasie ci��y czy poziom tyreoglobuliny przed zap�odnieniem. Nie stwierdzono przypadku nawrotu choroby w trakcie trwania ci��y. Ciekawa jest obserwacja, �e pomi�dzy poziomem TSH a nawrotem nowotworu w czasie ci��y nie ma zwi�zku (19).
Na ca�ym �wiecie obserwuje si� rosn�c� liczb� nowych przypadk�w raka tarczycy. Ro�nie zatem znaczenie bada� w kierunku lepszych metod diagnostyki r�nicowej, dotycz�cych zar�wno marker�w, jak i np. diagnostyki obrazowej. Istotne jest r�wnie� nadal zagadnienie optymalnego post�powania operacyjnego i pooperacyjnego.
Problemem rosn�cej liczby chorych z rakiem tarczycy zaj�li si� autorzy z Cleveland (USA). Stwierdzili, �e w okresie od 1973 do 2006 roku liczba ta zwi�kszy�a si� 2,6 raza, przy czym liczba przypadk�w raka brodawkowatego – 3,2 raza. Analizie poddano r�wnie� wzrost liczby nowych przypadk�w raka brodawkowatego w zale�no�ci od wielko�ci guza. Wbrew powszechnej opinii, �e za obserwowane zjawisko odpowiada znaczny wzrost liczby wykrywanych ma�ych rak�w brodawkowatych, stwierdzili, �e pomi�dzy rokiem 1983 a 2006 przyrost liczby diagnozowanych guz�w ≤ 1 cm �rednicy wynosi� �rednio 19,2%/rok, ale dla wi�kszych guz�w by� niewiele mniejszy: 1,1-2 cm – 12,3%, 2,1-5 cm – 10,3%, > 5 cm – 12%. Przyczyny wi�kszej cz�sto�ci raka gruczo�u tarczowego nie mo�na zatem upatrywa� wy��cznie w doskonalszej diagnostyce obrazowej (20).
Ukaza�o si� ciekawe doniesienie ameryka�skich lekarzy, dotycz�ce wykrywania we krwi pacjent�w z guzkami gruczo�u tarczowego mRNA dla receptora TSH przy pomocy RT-PCR. St�enie > 1 ng/ml okaza�o si� mie� 96% pozytywn� warto�� predykcyjn� w wykrywaniu nowotworu z�o�liwego u chorych z guzem p�cherzykowym. Ponadto marker ten mo�e prawdopodobnie pos�u�y� w przysz�o�ci do monitorowania leczenia pooperacyjnego – w obserwowanych przez autor�w przypadkach poziom TSHR mRNA stawa� si� nieoznaczalny ju� w pierwszej dobie po radykalnym leczeniu operacyjnym i pozostawa� taki w czasie d�ugiej obserwacji, co korelowa�o z brakiem klinicznych cech wznowy (21).
Mutacja BRAF od wielu lat jest przedmiotem zainteresowania licznych grup badaczy.
Autorzy z Australii zwracaj� uwag� na wi�ksz� cz�sto�� wzn�w w�z�owych raka brodawkowatego u pacjent�w, u kt�rych wykryto obecno�� mutacji BRAF(V600E), w por�wnaniu do chorych bez tej mutacji. Jej nosiciele wymagali ostatecznie reoperacji, w odr�nieniu od chorych bez mutacji, u kt�rych wznowy w�z�owe poddawa�y si� leczeniu radiojodem (22).
Autorzy niemieccy proponuj�, opr�cz oceny cytologicznej materia�u z BACC guzk�w tarczycy r�wnie� oznaczanie w tym samym materiale obecno�ci mutacji BRAF V600E i RET/PTC1 przy pomocy PCR. Badaniu poddali oni 290 guzk�w, w�r�d kt�rych 30 okaza�o si� z�o�liwych. Zastosowanie dodatkowo oceny obecno�ci mutacji zwi�kszy�o czu�o�� BACC z 70,4 do 85,7%, pozytywn� warto�� predykcyjn� z 59,4 do 64,9%, a negatywn� warto�� predykcyjn� z 84,0 do 91,3% (23).
Znaczenie obecno�ci mutacji BRAF podkre�laj� r�wnie� autorzy z Chin. Jej obecno�� badali w pr�bkach z BACC rak�w brodawkowatych u 61 pacjent�w, poddawanych nast�pnie tyreoidektomii. Stwierdzono, i� obecno�� mutacji korelowa�a z wieloogniskow�ci� choroby, przekraczaniem granic tarczycy i zaj�ciem w�z��w ch�onnych bocznego przedzia�u. Obecno�� mutacji BRAF, zaj�cie przedzia�u centralnego szyi oraz lokalizacja ogniska w g�rnym biegunie tarczycy okaza�y si� by� niezale�nymi czynnikami predykcyjnymi obecno�ci przerzut�w w bocznym przedziale szyi (24).
Zesp� prof. Miccolego, jako jeden z wiod�cych na �wiecie w badaniach mutacji BRAF, stwierdzi� z kolei korelacj� pomi�dzy obecno�ci� mutacji BRAF V600E w guzach < 20 mm, a stopniem inwazyjno�ci guza, po zbadaniu 1060 przypadk�w. Og�lna cz�sto�� wyst�powania tej mutacji wynios�a 44,6% i wyra�nie korelowa�a z wariantem cytologicznym guza, jego wielko�ci�, wieloogniskowo�ci�, brakiem torebki, naciekaniem okolicznych tkanek, zaj�ciem w�z��w ch�onnych i m�odszym wiekiem chorego (25).
Ten sam zesp� podj�� si� oceny jej obecno�ci u chorych z p�cherzykowym wariantem raka brodawkowatego. Przeprowadzone w latach 2006-2009 badanie obj�o ��cznie 187 pacjent�w. Nie potwierdzono cz�stszego wyst�powania mutacji w wariancie p�cherzykowym raka brodawkowatego (26).
Warto�� USG szyi wykonywanego przed zabiegiem przez chirurga podkre�laj� autorzy z USA.
W poddanej takiej ocenie grupie 286 chorych, u 46 (17,6%) wynik badania na tyle istotnie odbiega� od tego spoza o�rodka, �e wp�ywa� na zastosowane post�powanie lecznicze. U 18 pacjent�w nie stwierdzono w og�le obecno�ci guzk�w, u 9 – cechy zapalenia Hashimoto, u 5 – guzki by�y zbyt ma�e, aby je poddawa� biopsji, a u 12 chorych – stwierdzono obecno�� nieopisywanych wcze�niej powi�kszonych w�z��w ch�onnych, z czego w 3 przypadkach – w nast�powej BACC wykryto przerzuty raka (27).
Elastografia (USE – Ultrasound Elastography, RTE – Real Time Elastography) jest znan� od kilku lat i obiecuj�c� metod� diagnostyki obrazowej. Chirurdzy pod kierownictwem prof. Wahla zastosowali USE u 309 pacjent�w, poddanych nast�pnie tyreoidektomii. W grupie 96 chorych z tzw. zmianami mi�kkimi nie wykryto w badaniu pooperacyjnym nowotworu z�o�liwego. Spo�r�d 132 guzk�w o „po�redniej twardo�ci” 15 (11,4%) okaza�o si� zmianami z�o�liwymi, podobnie jak 43,2% z 81 guzk�w o „du�ej twardo�ci” (28).
Polski zesp� pod kierownictwem prof. Zgliczy�skiego r�wnie� podda� ocenie warto�� elastografii w r�nicowaniu guzk�w z�o�liwych i �agodnych tarczycy. Badaniem obj�to 52 chorych w wieku od 28-77 lat. Wysoko oceniono zar�wno czu�o��, jak i swoisto�� elastografii – odpowiednio na 86 i 97% (29).
Zbli�one wyniki uzyskali autorzy z Francji, kt�rzy po przebadaniu 146 guzk�w okre�lili czu�o�� elastografii w r�nicowaniu zmian �agodnych i z�o�liwych na 85,2%, a swoisto�� na 93,9% (30).
Podobnie wysok�, okre�lan� na oko�o 90%, czu�o�� i swoisto�� tej metody podkre�laj� autorzy z W�och po przebadaniu 195 guzk�w (31).
W dotycz�cej elastografii metaanalizie autor�w niemieckich, kt�ra ukaza�a si� w 2010 roku uwzgl�dniono wyniki 8 bada� dotycz�cych ��cznie 639 guzk�w. Czu�o�� techniki okre�lono na 88-96%, swoisto�� na 85-95% (32).
Autorzy ameryka�scy zaj�li si� problemem tyreoidektomii wykonywanych z powodu guz�w p�cherzykowych, wykrywanych w biopsjach gruczo��w tarczowych przez patomorfolog�w spoza o�rodka chirurgii tarczycy. Poddali powt�rnej ocenie cytologicznej pr�bki pochodz�ce z BACC 331 chorych, z kt�rych wi�kszo�� mia�a p�niej wykonan� tyreoidektomi� z r�nych wskaza�. A� w 42% przypadk�w guzk�w okre�lonych pierwotnie jako guz p�cherzykowy, drugi z analizuj�cych pr�bk� patomorfolog�w rozpozna� zmian� �agodn�. W 95% przypadk�w wynik ten potwierdzi� si� w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym.
Zmiany okre�lane jako guz p�cherzykowy przy pierwszej ocenie BACC, okazuj� si� by� z�o�liwe w oko�o 13% przypadk�w, podczas gdy te okre�lone jako z�o�liwe przy drugiej ocenie BACC – w 29%. Powt�rna ocena cytologiczna pozwoli�aby, wed�ug autor�w, unikn�� oko�o 25% wykonanych tyreoidektomii (33).
W pi�miennctwie du�o uwagi po�wi�ca si� pooperacyjnym zaburzeniom g�osu oraz sposobom identyfikacji nerw�w krtaniowych wstecznych.
Pora�enie fa�d�w g�osowych ma wieloczynnikow� i cz�sto niewyja�nion� etiologi�, a jego wyst�powanie, jako powik�anie operacji tarczycy, ma niewielki udzia� w og�lnej liczbie przyczyn. Ameryka�scy laryngolodzy przeanalizowali przypadki 308 chorych z dysfoni� pod wzgl�dem wsp�istnienia u nich chor�b tarczycy. Grup� kontroln� stanowi�y 333 osoby z czuciowymi zaburzeniami s�uchu. Wsp�istniej�ce choroby tarczycy (wole wieloguzkowe, zapalenie, nadczynno�� lub niedoczynno�� i rak tarczycy) stwierdzono u 146 os�b z dysfoni� (47,4%), podczas gdy tylko u 16,5% chorych z zaburzeniami s�uchu. Wyja�nienie tego zjawiska nie jest jeszcze znane, ale jego �wiadomo�� umacnia rol� badania laryngologicznego jako standardu post�powania przed tyreoidektomi� (34).
Zesp� z �odzi przedstawi� na �amach „Langenbeck’s Archieves of Surgery” metod� oceny ruchomo�ci fa�d�w g�osowych przy pomocy ultrasonografii dopplerowskiej o wysokiej rozdzielczo�ci. Ocena przeprowadzona u 50 chorych przed operacj� i po operacji gruczo�u tarczowego odpowiada�a wynikom badania laryngologicznego. Technika ta, jako tania i �atwo dost�pna, mo�e znale�� zastosowanie we wczesnej pooperacyjnej ocenie ruchomo�ci fa�d�w g�osowych (35).
Wyst�powanie nerwu krtaniowego niewstecznego po stronie prawej jest anomali� rozwojow�, kt�rej obecno�� (warunkowana brakiem pnia ramienno-g�owowego), stwarza du�� trudno�� w �r�doperacyjnej identyfikacji nerwu i znaczne ryzyko jego uszkodzenia w trakcie operacji tarczycy. Chirurdzy z Tajwanu przebadali przy pomocy USG z sondami 3,5 oraz 10 MHz grup� 2330 chorych zakwalifikowanych do operacji tarczycy. Wykryto 11 przypadk�w bezpo�redniego odej�cia t. podobojczykowej i t. szyjnej prawej od �uku aorty. Zastosowanie g�owicy 3,5 MHz skutkowa�o 100% czu�o�ci� i swoisto�ci� w wykrywaniu wymienionej wy�ej anomalii naczyniowej (36).
Mimo coraz cz�stszego stosowania neuromonitoringu w o�rodkach zajmuj�cych si� chirurgi� tarczycy, czekamy wci�� na przeprowadzenie badania obejmuj�cego, z punktu widzenia mocy statystycznej, dostatecznie du�� grup� chorych, kt�rego wyniki pozwoli�yby jednoznacznie odpowiedzie� na pytanie: czy zastosowanie neuromonitoringu w por�wnaniu do tradycyjnej lokalizacji nerwu krtaniowego wstecznego zmniejsza cz�sto�� trwa�ego pora�enia nerwu krtaniowego wstecznego po tyreoidektomii. Wiadomo jak dot�d, �e pozostaje bez wp�ywu na cz�sto�� wyst�powania pora�e� przemijaj�cych.
Autorzy z Tajwanu donosz� o zastosowaniu neuromonitoringu do identyfikacji 333 nerw�w krtaniowych wstecznych u 220 pacjent�w poddanych lobektomii lub tyreoidektomii. Odstetek przej�ciowych pora�e� n. krtaniowego wstecznego wyni�s� 0,6%, nie stwierdzono pora�e� trwa�ych (37).
Autorzy w�oscy przeanalizowali przypadki 152 tyreoidektomii z powodu raka. Przed zabiegami i po zabiegach chorzy byli poddani ocenie laryngologicznej. �r�doperacyjnie, we wszystkich przypadkach, uwidoczniono obydwa nerwy krtaniowe wsteczne, a przy wykonaniu po�owy zabieg�w dodatkowo zastosowano urz�dzenie do neuromonitoringu. Pora�enie nerwu krtaniowego wstecznego wyst�pi�o u 3,9% chorych, u kt�rych zastosowano neuromonitoring (w tym u 1,3% – trwa�e) i u 9,2% chorych z grupy bez neuromonitoringu (u 2,6% – trwa�e) (38).
Zesp� ze Stuttgartu bada� bezpiecze�stwo stosowania tzw. ci�g�ego neuromonitoringu �r�doperacyjnego celem ochrony nerwu krtaniowego wstecznego. Stwierdzono zaburzenia w funkcjonowaniu autonomicznego systemu nerwowego, z przewag� uk�adu przywsp�czulnego. Nie odnotowano zaburze� rytmu serca, ani spadk�w ci�nienia t�tniczego (39).
Autorzy z Chicago podj�li si� zadania sprawdzenia, jakie znaczenie ma ewentualne zastosowanie lub niezastosowanie neuromonitoringu do identyfikacji nerwu krtaniowego wstecznego w czasie operacji tarczycy, dla rozstrzygni�� w czasie procesu s�dowego o odszkodowanie. W okresie 1989-2009 w USA mia�y miejsce 143 procesy o b��d w sztuce zwi�zane z operacjami gruczo�u tarczowego. Niewielka cz�� z nich, bo jedynie 15, dotyczy�o uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego. W �adnym z tych przypadk�w nie zastosowano neuromonitoringu, ale i w �adnym z nich nie sta�o si� to przedmiotem zarzutu ze strony s�du (40).
Autorzy z Kanady wykazali w badaniu obejmuj�cym 1000 os�b poddanych tyreoidektomii, i� 63% pacjent�w z przedoperacyjnym poziomem wapnia w surowicy krwi poni�ej 2,27 mmol/L do�wiadcza pooperacyjnej hipokalcemii (w por�wnaniu z 24% w�r�d chorych, kt�rzy przed operacj� mieli poziom wapnia powy�ej tej warto�ci), a wi�c s� kandydatami do wczesnej profilaktycznej suplementacji wapnia (41).
W „British Journal of Surgery” opublikowano wyniki du�ego badania dotycz�cego przed�u�aj�cej si� hipokalcemii po tyreoidektomii. Badaniu poddano 442 chorych (343 z wolem wieloguzkowym i 99 z rakiem). U 222 chorych (50,2%) rozwin�a si� pooperacyjna hipokalcemia. Spo�r�d 211 poddanych dalszej obserwacji, u 131 czynno�� przytarczyc powr�ci�a w ci�gu 1 miesi�ca. U pozosta�ych 80 obserwowano przed�u�aj�c� si� hipokalcemi�, kt�ra wyra�nie cz�ciej mia�a miejsce u pacjent�w po przebytej limfadenektomii, z mniej ni� 3 gruczo�ami przytarczycznymi pozostawionymi w miejscu i tych, u kt�rych dosz�o do przypadkowej paratyreoidektomii. Objawy hipokalcemii ust�pi�y u 78% z nich w ci�gu 1 roku. P�ny powr�t czynno�ci przytarczyc korelowa� z wy�szym poziomem wapnia i niskim, ale oznaczalnym, poziomem PTH w pierwszym miesi�cu po zabiegu, co z kolei zwi�zane by�o z wy�szymi dawkami wapnia i kalcytriolu w suplementacji. Nie stwierdzono, aby autotransplantacja przytarczyc chroni�a przed przetrwa�� niedoczynno�ci� przytarczyc (42).
Na �amach „Thyroid” autorzy z Wiednia dowodz�, i� obserwowana w czasie operacji tarczycy sama tylko zmiana zabarwienia przytarczycy nie jest wystarczaj�cym powodem dla jej autotransplantacji (przy braku innych wskaza�). W prospektywnym badaniu wzi�o udzia� 29 chorych w wieku 53,2 ± 13,0 lat. W grupie A znale�li si� chorzy z uwidocznionymi i prawid�owo zabarwionymi wszystkimi czterema gruczo�ami, w grupie B – chorzy, u kt�rych 3 lub 4 gruczo�y mia�y zmienion� barw�, w grupie C – 4 chorych, u kt�rych dokonano autotransplantacji 2 przytarczyc. W por�wnaniu z grup� A, w grupach B i C pooperacyjny spadek poziomu PTH by� gwa�towniejszy, z kolei jego powr�t do normy – by� szybszy w grupie B ni� w C. Og�em, nie stwierdzono istotnych statystycznie r�nic w pooperacyjnej kinetyce PTH, ale stwierdzono istotnie cz�stsze wyst�pienie objaw�w przed�u�aj�cej si� ( > 14 dni) hipokalcemii w grupie C (43).
We w�oskim, prospektywnym, randomizowanym badaniu, kt�rym obj�to 126 chorych poddanych tyreoidektomi z powodu wola wieloguzkowego oboj�tnego udowodniono, �e podwi�zanie ko�cowej ga��zki t. tarczowej dolnej zamiast jej pnia istotnie statystycznie wi��e si� z wy�szym pooperacyjnym poziomem wapnia i PTH, co przek�ada si� na kr�tszy czas hospitalizacji (44).
Na �amach „Head and Neck” opisano stosowanie profilaktyki przeciw nudno�ciom, wymiotom oraz b�lowi poopearcyjnemu, a tak�e zaburzeniom g�osu, z u�yciem pojedynczej dawki 8 mg deksametazonu, podawanego do�ylnie tu� przed znieczuleniem do tyreoidektomii. Randomizowane badanie z podw�jnie �lep� pr�b� wykaza�o istotnie statystycznie mniejsze dolegliwo�ci b�lowe, mniejsze nasilenie nudno�ci oraz obni�one zapotrzebowanie na �rodki przeciwb�lowe i przeciwwymiotne (45).
Cz�sto�� wyst�powania wymagaj�cego reoperacji krwiaka w lo�y po tarczycy ocenili autorzy w�oscy, analizuj�c 2559 przypadk�w, g��wnie tyreoidektomii, wykonanych w okresie 2002-2009. Krwawienie wyst�pi�o u 1,25% chorych, 3 razy cz�ciej u m�czyzn i ponad dwukrotnie cz�ciej u chorych ze wsp�istniej�cym nadci�nieniem t�tniczym, w por�wnaniu do chorych bez nadci�nienia. Z uwagi na niekiedy odleg�y czas dziel�cy wyst�pienie tego powik�ania od zabiegu operacyjnego, autorzy wskazuj� na ryzyko zwi�zane z operacjami tarczycy wykonywanymi ambulatoryjnie lub w trybie „chirurgii jednego dnia”, zw�aszcza w wymienionej grupie chorych (46).
Na �amach „American Journal of Surgery” oceniono zasadno�� zastosowania drena�u szyi w przypadku limfadenektomii bocznej z powodu raka brodawkowatego. Oceniono retrospektywnie wyniki 165 operacji, w trakcie kt�rych zastosowano drena� w 102 przypadkach. Ca�kowity odsetek powik�a� w postaci krwiak�w i surowiczak�w okre�lono na oko�o 3%, nie stwierdzaj�c istotnych statystycznie r�nic pomi�dzy grupami, co potwierdza brak konieczno�ci rutynowego stosowania drena�u w takich sytuacjach (47).
Prof. Dralle i wsp�pracownicy przedstawili wyniki leczenia przetoki limfatycznej powsta�ej po tyreoidektomiach z r�nych wskaza� (wole wieloguzkowe oboj�tne, wole nawrotowe, rak tarczycy). Og�em cz�sto�� wyst�powania tego powik�ania oszacowano na 0,5%. U 66% pacjent�w uzyskano pocz�tkowo zamkni�cie przetoki przy pomocy leczenia zachowawczego (u 26% nast�pi� nawr�t), a pozosta�e 34% pacjent�w wymaga�o od pocz�tku leczenia chirurgicznego (nawr�t u 20%). Autorzy proponuj� podzia� chorych z tym powik�aniem na dwie grupy – pacjent�w, u kt�rych dobowy drena� nie przekracza 200 ml i mog� by� oni leczeni zachowawczo oraz tych z drena�em > 300 ml/dob�, kt�rym szanse daje jedynie leczenie operacyjne (48).
Na �amach „Head Neck” opublikowano prac� zwracaj�c� uwag� na powik�anie radiojodoterapii z powodu nowotwor�w tarczycy, w postaci zaburze� sekrecji �liny, g��wnie dotycz�cego �linianek przyusznych i prowadz�cego w nast�pstwie do zaburze� po�ykania. Szczeg�lnie nara�eni s� pacjenci w podesz�ym wieku (49).
PRZYTARCZYCE
Przytarczyce – jako jedne z najmniejszych obj�to�ciowo narz�d�w – zdecydowanie kwalifikuj� si� do zabieg�w minimalnie inwazyjnych. St�d liczne doniesienia o rozwoju operacji ma�oinwazyjnych, podobnie jak w przypadku tarczycy, z udzia�em robot�w chirurgicznych, przede wszystkim z dost�pu pachowego. Autorzy publikacji w „Surgery” donosz� o 14 tego typu zabiegach przeprowadzonych dot�d w USA i pojedynczych – w innych krajach (25-27). Z wykorzystaniem systemu da Vinci przeprowadzono w o�rodku berli�skim dwa zabiegi torakoskopowej paratyreoidektomii z powodu ektopowego, �r�dpiersiowego po�o�enia gruczo��w u chorych z nadczynno�ci� wt�rn� przytarczyc (50).
Chirurdzy z Marburga donosz� o zako�czonej sukcesem operacji gruczolaka przytarczyc u 37-letniej kobiety, z dost�pu przez jam� ustn� (operacja typu NOTES). Poprzedzi�y j� pr�by na zwierz�tach i zw�okach ludzkich. Autorzy przekonuj�, �e ci�cie podj�zykowe, a nast�pnie eksploracja szyi w d�, zgodnie z embriologicznym kierunkiem zst�powania tarczycy i przytarczyc, s� anatomicznie uzasadnione (51, 52).
W licznych doniesieniach analizuje si� zastosowanie r�nych technik lokalizacyjnych w diagnostyce przed- i �r�doperacyjnej u chorych z nadczynno�ci� przytarczyc. Niska, jak dotychczas, czu�o�� tych bada� jest g��wn� przeszkod� we wprowadzeniu rutynowych operacji przytarczyc metodami videoskopowymi.
Autorzy z Bremen przedstawili 10 przypadk�w operacji z powodu pierwotnej nadczynno�ci przytarczyc u pacjent�w z towarzysz�cym wolem wieloguzkowym, co uniemo�liwi�o tradycyjn� przedoperacyjn� lokalizacj� powi�kszonych gruczo��w z u�yciem izotopu Tc99m-MIBI i techniki SPECT. Z powodzeniem zastosowano sond� do radionawigacji �r�doperacyjnej, u 9 chorych wykryto i usuni�to pojedynczy gruczolak, u innego – dwa gruczolaki. Okres obserwacji pooperacyjnej wyni�s� �rednio 17,5 miesi�ca, nie obserwowano powik�a� pooperacyjnych ani nawrotu choroby. W podsumowaniu autorzy stwierdzili, �e zastosowanie sondy �r�doperacyjnej w tych przypadkach, w kt�rych nie mo�na przedoperacyjnie zlokalizowa� ognisk gromadzenia znacznika na szyi z u�yciem izotopu technetu, pozwala na bezb��dn� lokalizacj� gruczolak�w przytarczyc, bez konieczno�ci szerokiej eksploracji szyi (53).
Badacze w�oscy z kolei wskazuj� na popraw� skutecznosci leczenia pierwotnej nadczynno�ci przytarczyc z u�yciem technik ma�oinwazyjnych oraz jednoczesnego zastosowania techniki SPECT/CT, wysokiej rozdzielczo�ci USG oraz wspomagania sond� �r�doperacyjn� i szybkim �r�doperacyjnym pomiarem st�enia parathormonu (54).
Podobnego zdania s� ameryka�scy autorzy z Cincinnati, wed�ug kt�rych ��czenie technik, a zw�aszcza Tc-SESTAMIBI oraz USG �r�doperacyjnego, jest wysoce efektywne w ma�oinwazyjnych technikach operacyjnych (55). Powy�sze wyniki potwierdzaj� r�wnie� nasze w�asne obserwacje.
Now� technik� u�atwiaj�c� wizualizacj� gruczo��w przytarczycznych jest zastosowanie metody fluorescencji wywo�ywanej za pomoc� fotouczulacza. W niemieckim o�rodku akademickim w Mannheim zastosowano t� technik� u 25 pacjent�w z pierwotn� lub wt�rn� nadczynno�ci� przytarczyc. Operacje z videoasyst� (MIVAP) przeprowadzono po zastosowaniu kwasu aminolewulinowego jako fotouczulacza. Pozwoli�o to na szybk� i bezb��dn� lokalizacj� przytarczyc in situ u 48% operowanych chorych. U dalszych 44% fluorescencja znacznie ulatwi�a lokalizacj� gruczo��w w polu operacyjnym (56).
NADNERCZA
Najnowsze publikacje dotycz�ce chirurgii nadnerczy podkre�laj� zalety zabieg�w ma�oinwazyjnych. Dominuj� doniesienia o operacjach z u�yciem jednego portu (SPA – Single Port Access, LES – Laparoscopic Single Site, SILS – Single Incision Laparoscopic Surgery oraz pochodnych) zar�wno laparoskopowych, jak i pozaotrzewnowych, a tak�e z wykorzystaniem robot�w operacyjnych.
Chirurdzy z Ravensburga donosz� o wykonaniu 4 pozaotrzewnowych i 4 przezotrzewnowych adrenalektomii videoskopowych z u�yciem pojedynczego portu. Pacjenci zakwalifikowani do tych operacji mieli pojedyncze �agodne guzy nadnercza o �rednicach od 1,2 do 2,4 cm. W 7 przypadkach by� to zesp� Conna, w 1 – guz chromoch�onny. �redni czas operacji wyni�s� 76 minut dla techniki pozaotrzewnowej i 82 minuty dla przezotrzewnowej. Nie odnotowano powik�a� (35).
Pojedyncze adrenalektomie z u�yciem jednego portu s� przedstawiane przez zespo�y z USA i Turcji, a tak�e z Polski. Wszyscy autorzy donosz� o korzystnym efekcie kosmetycznym, bezpiecze�stwie dla pacjenta oraz ma�ym odsetku powik�a�, wymagana jest jednak d�u�sza obserwacja i ocena odleg�ych efekt�w leczenia chirurgicznego (57-59).
Do�wiadczenia naszego o�rodka potwierdzaj� przysz�o�� zabieg�w z dost�pu do nadnercza przez jeden port, a jednocze�nie – wysok� przydatno�� ultrasonografii �r�doperacyjnej z g�owic� videoskoopow� do lokalizacji guza.
Cz�� o�rodk�w opracowa�a w�asne techniki dost�pu jednoportowego w oparciu o retraktor typu Alexis, sk�adaj�cy si� z dw�ch elastycznych pier�cieni, po��czonych specjaln� przezroczyst� foli� oraz typowych narz�dzi laparoskopowych. W o�rodku tajwa�skim przeprowadzono t� technik� 7 adrenalektomii, bez konieczno�ci konwersji, ze �rednim czasem operacji 159 minut i d�ugo�ci� pobytu w szpitalu od jednego do trzech dni (60). Z o�rodka korea�skiego pochodzi doniesienie o wykonaniu dw�ch adrenalektomii spo�r�d 34 operacji jednoportowych z u�yciem retraktora Alexis oraz r�kawiczki lateksowej. Jak pisz� autorzy, tego typu dost�p jest r�wnie efektywny jak typowe fabryczne zestawy wielokana�owe, je�li chodzi o zakres ruchu narz�dzi oraz umieszczanie w ranie operacyjnej, natomiast redukcja koszt�w jest wyra�na (61).
W 2010 roku wykonano tak�e pierwsz� obustronn� adrenalektomi� laparoskopow� z u�yciem pojedynczego portu. Jak donosz� autorzy z Korei Po�udniowej, u 40-letniego pacjenta z hiperaldosteronizmem w przebiegu obustronnych gruczolak�w kory nadnercza wykonano po jednej stronie ca�kowit�, po drugiej cz�ciow� adrenalektomi� LESS bez powik�a� �r�d- i pooperacyjnych (62).
Do�wiadczenia w u�yciu robota chirurgicznego do adrenalektomii laparoskopowych przedstawili chirurdzy ameryka�scy, na �amach „International Journal of Medical Robotics”. W ci�gu dekady wykonali oni ��cznie 42 operacje nadnerczy (21 prawo-, 20 lewostronnych i 1 obustronn�). Wielko�� guz�w wynosi�a �rednio 5,5 cm (max. do 10 cm), �redni czas operacji 118 minut, a utrata krwi 27 ml. Pobyt w szpitalu wyni�s� �rednio 4 dni (63).
Zesp� z o�rodka chirurgii endokrynologicznej w Cleveland przedstawi� doniesienie podsumowuj�ce 23 adrenalektomie videoskopowe z u�yciem robota, przeprowadzone w ci�gu roku, z czego 8 by�o wykonanych z dost�pu tylnego z u�yciem trzech 5-mm trokar�w. �redni czas operacji wyni�s� 214,8 minuty, utrata krwi �rednio 24 ml, wszyscy pacjenci zostali w ci�gu 24 godzin wypisani ze szpitala (43). Z tego samego miesi�ca pochodzi publikacja zespo�u z Kliniki Chirurgii z Temple w Teksasie, w kt�rej przedstawiono 6 przypadk�w adrenalektomii videoskopowej z dost�pu tylnego z u�yciem robota. W tym doniesieniu �redni czas operacji wyni�s� 121 minut, nie obserwowano powik�a� (64).
W o�rodku chirurgicznym w Filadelfii wykonano bezpiecznie i skutecznie adrenalektomi� laparoskopow� z u�yciem robota u 34-letniej Afroamerykanki w drugim trymestrze ci��y powik�anej zdiagnozowaniem guza chromoch�onnego (65). Z u�yciem systemu da Vinci operowane s� r�wnie� dzieci, jak donosz� autorzy z Arabii Saudyjskiej na �amach „World Journal of Surgery” (66).
Ciekaw� prac� przedstawili cz�onkowie Niemieckiego Rejestru Rak�w Kory Nadnerczy. Por�wnali oni przebieg pooperacyjny pacjent�w z rakiem kory nadnercza (ACC) operowanych laparoskopowo (35 pacjent�w) i klasycznie (117 pacjent�w). Pod uwag� wzi�to czas prze�ycia zale�ny od choroby, okres �ycia wolny od wznowy, cz�sto�� uszkodzenia torebki guza i rozsiew raka w jamie otrzewnowej oraz cz�sto�� i przyczyny konwersji zabieg�w laparoskopowych do otwartych. Wszystkie oceniane parametry nie r�ni�y si� istotnie w obydwu grupach. W podsumowaniu stwierdzono, �e w r�kach do�wiadczonego chirurga zabieg laparoskopowy w przypadku ACC nie wi��e si� z gorszym przebiegiem onkologicznym chorego (67). Podobnego zdania s� chirurdzy z o�rodka argenty�skiego na podstawie retrospektywnej oceny 13 przypadk�w z�o�liwych zmian nadnerczy (pierwotnych i przerzutowych) u pacjent�w operowanych laparoskopowo (68).
Podobnej tematyki, cho� z odmienn� konkluzj�, dotyczy publikacja autor�w francuskich na �amach „European Journal of Endocrinology”. Zadali oni pytanie czy dost�p chirurgiczny jest czynnikiem ryzyka zrakowacenia otrzewnej w ACC. Do badania w��czono retrospektywnie 58 chorych operowanych metod� otwart� i 6 laparoskopowo. Stwierdzono rozsiew raka w otrzewnej po operacji u 15 chorych. Z ocenianych parametr�w, takich jak wielko�� guza, stopie� zaawansowania choroby, czynno�� guza czy kompletno�� zabiegu jedynie rodzaj dost�pu mia� istotny statystycznie wp�yw na rozsiew w otrzewnej (67% w ci�gu 4 lat obserwacji po zabiegach laparoskopowych i 27% po otwartych). Autorzy wskazuj�, �e istnieje konieczno�� przeprowadzenia prospektywnego randomizowanego badania dla jednoznacznej oceny wp�ywu dost�pu chirurgicznego na zrakowacenie otrzewnej w przebiegu ACC (69).
R�nicowanie zmian z�o�liwych i �agodnych w nadnerczach przed planowanym leczeniem operacyjnym napotyka na wiele ogranicze�. Z tego powodu trwaj� poszukiwania mi�dzy innymi marker�w biochemicznych pozwalaj�cych na wczesne wykrycie zmian z�o�liwych. Jednym z takich marker�w mo�e by� w przysz�o�ci TNF-α, kt�rego podwy�szone st�enie obserwowano przed operacj� u pacjent�w ze z�o�liwymi rozrostami kory i zespo�em Conna. Oznaczenia dokonano na grupie 39 pacjent�w w Katedrze Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w �odzi. St�enie to spada�o znamiennie po operacji (70).
Diagnostyka guz�w chromoch�onnych przysparza wci�� wiele trudno�ci. Autorzy ameryka�scy zastanawiaj� si� jak cz�sto dochodzi do fa�szywie dodatnich rozpozna� i jakie s� tego implikacje kliniczne. Analizie poddano przypadki 1896 chorych hospitalizowanych w latach 2000-2008. U 24 pacjent�w ze znacz�co podwy�szonymi wynikami bada�, kt�re by�y fa�szywie dodatnie, wykonano 65 procedur diagnostyki obrazowej i jedn� adrenalektomi�. Jako przyczyny fa�szywych rozpozna� stwierdzono w 33% zaburzenia fizjologiczne, w 29% b��dy laboratoryjne, a w 21% wp�yw przyjmowanych lek�w. Najmniej wynik�w fa�szywie dodatnich da� test na kwas wanilinomigda�owy (9%), najwi�cej – oznaczenie w moczu metanefryn (50%). Autorzy zwracaj� uwag� na rozwa�enie wszystkich mo�liwych aspekt�w przy diagnozowaniu pheochromocytoma oraz znamiennie podwy�szonych wynikach bada�, ze wzgl�du na znaczn� cz�sto�� wynik�w fa�szywie dodatnich (50). W konkluzji do powy�szej obserwacji nale�y podkre�li�, �e wszyscy chorzy z podejrzeniem guza chromoch�onnego powinni by� przygotowani do zabiegu przy pomocy alfa-bloker�w.
Na �amach ameryka�skiego pisma „Endocrine Practice” ukaza�a si� praca oceniaj�ca retrospektywnie warto�� diagnostyki guz�w chromoch�onnych z u�yciem scyntygrafii MIBG (metajodobenzyloguanidyny) w okresie od 1995 do 2008 roku u 98 pacjent�w. Wskazaniem do badania by�o podejrzenie pheochromocytoma u 75 chorych. Badanie z MIGB wykluczy�o chorob� u 48, a potwierdzi�o u 15 pacjent�w, u 12 nie uda�o si� postawi� diagnozy. Badanie to pozwoli�o potwierdzi� lub wykluczy� chorob� w 63% przypadk�w. Autorzy podsumowuj�, �e metoda ta, ze wzgl�du na nisk� czu�o�� – 73% i swoisto�� – 69%, nie jest konieczna w dzisiejszej praktyce w wi�kszo�ci przypadk�w (71). Pi�miennictwo
1. Tekin K, Yilmaz S, Yal�in N et al.: What would be left behind if subtotal thyroidectomy were preferred instead of total thyroidectomy? Am J Surg 2010; 199 (6): 765-769. PubMed PMID: 20226438.
2. Barczy�ski M, Konturek A, Hubalewska-Dydejczyk A et al.: Five-year follow-up of a randomized clinical trial of total thyroidectomy versus Dunhill operation versus bilateral subtotal thyroidectomy for multinodular nontoxic goiter. World J Surg 2010; 34 (6): 1203-1213. PubMed PMID:20174803.
3. D’Ajello F, Cirocchi R, Docimo G et al.: Thyroidectomy with ultrasonic dissector: a multicentric experience. G Chir 2010; 31 (6-7): 289-292.
4. Ecker T, Carvalho AL, Choe JH et al.: Hemostasis in thyroid surgery: harmonic scalpel versus other techniques-a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 143 (1): 17-25.
5. Lee KE, Koo do H, Kim SJ et al.: Outcomes of 109 patients with papillary thyroid carcinoma who underwent robotic total thyroidectomy with central node dissection via the bilateral axillo-breast approach. Surgery 2010; 148: 1207-1213.
6. Kim SJ, Lee KE, Choe JH et al.: Endoscopic completion thyroidectomy by the bilateral axillo-breast approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010; 20: 312-316.
7. Byrd JK, Nguyen SA, Ketcham A et al.: Minimally invasive video-assisted thyroidectomy versus conventional thyroidectomy: a cost-effective analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 143: 789-794.
8. Landry CS, Grubbs EG, Stephen Morris G et al.: Robot assisted transaxillary surgery (RATS) for the removal of thyroid and parathyroid glands. Surgery 2011; 149: 549-555.
9. Landry CS, Grubbs EG, Perrier ND: Bilateral robotic-assisted transaxillary surgery. Arch Surg 2010; 145 (8): 717-720. PubMed PMID:20713921.
10. Kang SW, Lee SH, Ryu HR et al.: Initial experience with robot-assisted modified radical neck dissection for the management of thyroid carcinoma with lateral neck node metastasis. Surgery 2010; 148: 1214-1221.
11. Schardey HM, Barone M, P�rtl S et al.: Invisible scar endoscopic dorsal approach thyroidectomy: a clinical feasibility study. World J Surg 2010; 34 (12): 2997-3006. PubMed PMID:20835708.
12. Lu X, Huang XM, Sun W et al.: Comparison of the surgical stress between endoscopic thyroidectomy via anterior chest approach and conventional thyroidectomy. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2010; 45: 895-898.
13. Valcavi R, Riganti F, Bertani A et al.: Percutaneous laser ablation of cold benign thyroid nodules: a 3-year follow-up study in 122 patients. Thyroid 2010; 20: 1253-1261.
14. Steffen T, Warschkow R, Br�ndle M et al.: Randomized controlled trial of bilateral superficial cervical plexus block versus placebo in thyroid surgery. Br J Surg 2010; 97 (7): 1000-1006.
15. Hughes DT, White ML, Miller BS et al.: Influence of prophylactic central lymph node dissection on postoperative thyroglobulin levels and radioiodine treatment in papillary thyroid cancer. Surgery 2010; 148: 1100-1106.
16. Sugitani I, Fujimoto Y: Does postoperative thyrotropin suppression therapy truly decrease recurrence in papillary thyroid carcinoma? A randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95 (10): 4576-4583. PubMed PMID:20660039.
17. Sugitani I, Toda K, Yamada K et al.: Three distinctly different kinds of papillary thyroid microcarcinoma should be recognized: our treatment strategies and outcomes. World J Surg 2010; 34 (6): 1222-1231. PubMed PMID:20066418.
18. Durante C, Attard M, Torlontano M et al.: Identification and optimal postsurgical follow-up of patients with very low-risk papillary thyroid microcarcinomas. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4882-4888.
19. Hirsch D, Levy S, Tsvetov G et al.: Impact of pregnancy on outcome and prognosis of survivors of papillary thyroid cancer. Thyroid 2010; 20: 1179-1185.
20. Cramer JD, Fu P, Harth KC et al.: Analysis of the rising incidence of thyroid cancer using the Surveillance, Epidemiology and End Results national cancer data registry. Surgery 2010; 148: 1147-1152.
21. Milas M, Shin J, Gupta M et al.: Circulating thyrotropin receptor mRNA as a novel marker of thyroid cancer: clinical applications learned from 1758 samples. Ann Surg 2010; 252: 643-651.
22. O’Neill CJ, Bullock M, Chou A et al.: BRAF(V600E) mutation is associated with an increased risk of nodal recurrence requiring reoperative surgery in patients with papillary thyroid cancer. Surgery 2010; 148: 1139-1145.
23. Musholt TJ, Fottner C, Weber MM et al.: Detection of papillary thyroid carcinoma by analysis of BRAF and RET/PTC1 mutations in fine-needle aspiration biopsies of thyroid nodules. World J Surg 2010; 34: 2595-2603.
24. Lin KL, Wang OC, Zhang XH et al.: The BRAF mutation is predictive of aggressive clinicopathological characteristics in papillary thyroid microcarcinoma. Ann Surg Oncol 2010; 17: 3294-3300.
25. Basolo F, Torregrossa L, Giannini R et al.: Correlation between the BRAF V600E mutation and tumor invasiveness in papillary thyroid carcinomas smaller than 20 millimeters: analysis of 1060 cases. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95 (9): 4197-4205.
26. Proietti A, Giannini R, Ugolini C et al.: BRAF status of follicular variant of papillary thyroid carcinoma and its relationship to its clinical and cytological features. Thyroid 2010; 20: 1263-1270.
27. Mazzaglia PJ: Surgeon-performed ultrasound in patients referred for thyroid disease improves patient care by minimizing performance of unnecessary procedures and optimizing surgical treatment. World J Surg 2010; 34 (6): 1164-1170. PubMed PMID:20135315.
28. Vorl�nder C, Wolff J, Saalabian S et al.: Real-time ultrasound elastography – a noninvasive diagnostic procedure for evaluating dominant thyroid nodules. Langenbecks Arch Surg 2010; 395 (7): 865-871. PubMed PMID:20632029.
29. Gietka-Czernel M, Kochman M, Bujalska K et al.: Real-time ultrasound elastography – a new tool for diagnosing thyroid nodules. Endokrynol Pol 2010; 61: 652-657.
30. Sebag F, Vaillant-Lombard J, Berbis J et al.: Shear wave elastography: a new ultrasound imaging mode for the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 5281-5288.
31. Rago T, Scutari M, Santini F et al.: Real-time elastosonography: useful tool for refining the presurgical diagnosis in thyroid nodules with indeterminate or nondiagnostic cytology. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95 (12): 5274-5280. PubMed PMID:20810572.
32. Bojunga J, Herrmann E, Meyer G et al.: Real-time elastography for the differentiation of benign and malignant thyroid nodules: a meta-analysis. Thyroid 2010; 20: 1145-1150.
33. Davidov T, Trooskin SZ, Shanker BA et al.: Routine second-opinion cytopathology review of thyroid fine needle aspiration biopsies reduces diagnostic thyroidectomy. Artymyshyn Surgery 2010; 148(6): 1294-1299.
34. Heman-Ackah YD, Joglekar SS, Caroline M et al.: The Prevalence of Undiagnosed Thyroid Disease in Patients With Symptomatic Vocal Fold Paresis. J Voice 2010 Aug 19 [Epub ahead of print].
35. Dedecjus M, Adamczewski Z, Brzezi�ski J, Lewi�ski A: Real-time, high-resolution ultrasonography of the vocal folds – a prospective pilot study in patients before and after thyroidectomy. Langenbecks Arch Surg 2010; 395 (7): 859-864. Epub 2010 Jul 20.
36. Huang SM, Wu TJ: Neck ultrasound for prediction of right nonrecurrent laryngeal nerve. Head Neck 2010; 32 (7): 844-849. PubMed PMID:19953617.
37. Chiang FY, Lu IC, Chen HC et al.: Intraoperative neuromonitoring for early localization and identification of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery. Kaohsiung J Med Sci 2010; 26: 633-639.
38. Frattini F, Mangano A, Boni L et al.: Intraoperative neuromonitoring for thyroid malignancy surgery: technical notes and results from a retrospective series Updates Surg 2010; 62 (3-4): 183-187.
39. Ulmer C, Friedrich C, Kohler A et al.: Impact of continuous intraoperative neuromonitoring on autonomic nervous system during thyroid surgery. Head Neck 2011; 33: 976-84.
40. Abadin SS, Kaplan EL, Angelos P: Malpractice litigation after thyroid surgery: the role of recurrent laryngeal nerve injuries, 1989-2009. Surgery 2010; 148: 718-722.
41. Amir A, Sands NB, Tamilia M et al.: Preoperative serum calcium levels as an indicator of postthyroidectomy hypocalcemia. J Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 39 (6): 654-658.
42. Sitges-Serra A, Ruiz S, Girvent M et al.: Outcome of protracted hypoparathyroidism after total thyroidectomy. Br J Surg 2010; 97: 1687-1695.
43. Promberger R, Ott J, Kober F et al.: Intra- and postoperative parathyroid hormone-kinetics do not advocate for autotransplantation of discolored parathyroid glands during thyroidectomy. Thyroid 2010; 20: 1371-1375.
44. Cocchiara G, Cajozzo M, Amato G et al.: Terminal ligature of inferior thyroid artery branches during total thyroidectomy for multinodular goiter is associated with higher postoperative calcium and PTH levels. J Visc Surg 2010; 147: 329-332.
45. Feroci F, Rettori M, Borrelli A et al.: Dexamethasone prophylaxis before thyroidectomy to reduce postoperative nausea, pain, and vocal dysfunction: A randomized clinical controlled trial. Head Neck 2010 Aug 24; PubMed PMID:20737495.
46. Calò PG, Pisano G, Piga G et al.: Postoperative hematomas after thyroid surgery. Incidence and risk factors in our experience. Ann Ital Chir 2010, 81: 343-347.
47. Mekel M, Stephen AE, Gaz RD et al.: Surgical drains can be safely avoided in lateral neck dissections for papillary thyroid cancer. Am J Surg 2010; 199 (4): 485-490. PubMed PMID: 20359568.
48. Lorenz K, Abuazab M, Sekulla C et al.: Management of lymph fistulas in thyroid surgery. Langenbecks Arch Surg 2010; 395: 911-917.
49. Almeida JP, Sanabria AE, Lima EN, Kowalski LP: Late side effects of radioactive iodine on salivary gland function in patients with thyroid cancer. Head Neck 2010; 10. [Epub ahead of print]
50. Ismail M, Maza S, Swierzy M et al.: Resection of ectopic mediastinal parathyroid glands with the da Vinci robotic system. Br J Surg 2010; 97 (3): 337-343. PubMed PMID:20095017.
51. Karakas E, Steinfeldt T, Gockel A et al.: Transoral parathyroid surgery-feasible. Surg Endosc 2010 Oct 29; PubMed PMID: 21052723.
52. Karakas E, Steinfeldt T, Gockel A et al.: Transoral partial parathyroidectomy. Chirurg 2010; 81 (11): 1020-1025. PubMed PMID: 20835695.
53. Sendt W, Spieker K, Michael G et al.: Radio-guided parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism and concomitant multinodular goiter. Surg Today 2010; 40 (9): 825-830. PubMed PMID:20740344.
54. Rubello D, Kapse N, Grassetto G et al.: Minimally invasive radio-guided surgery for primary hyperparathyroidism: From preoperative to intraoperative localization imaging. Ann Endocrinol (Paris) 2010; 71 (6): 511-518. PubMed PMID:20846640.
55. Lee L, Steward DL: Techniques for parathyroid localization with ultrasound. Otolaryngol Clin North Am 2010; 43 (6): 1229-1239. PubMed PMID:21044738.
56. Prosst RL, Weiss J, Hupp L et al.: Fluorescence-guided minimally invasive parathyroidectomy: clinical experience with a novel intraoperative detection technique for parathyroid glands. World J Surg 2010; 34 (9): 2217-2222. PubMed PMID:20512496.
57. Tunca F, Senyurek YG, Terzioglu T et al.: Single-incision laparoscopic left adrenalectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010; 20 (4): 291-294. PubMed PMID:20729706.
58. Podolsky ER, Curcillo PG 2nd. Single port access (SPA) surgery – a 24-month experience. J Gastrointest Surg 2010; 14 (5): 759-767. PubMed PMID:20155330.
59. Cywi�ski J, Kuzdak K, Ko�omecki K: Case report. One-incision approach (SILS) for retroperitoneal videoscopic adrenalectomy. Videosurgery and other miniinvasive techniques 2010; 5 (2): 70-71. DOI: 10.5114/wiitm.2010.14207
60. Chung SD, Huang CY, Wang SM et al.: Laparoendoscopic single-site (LESS) retroperitoneal adrenalectomy using a homemade single-access platform and standard laparoscopic instruments. Surg Endosc 2010 Sep 17; PubMed PMID:20848138.
61. Jeon HG, Jeong W, Oh CK et al.: Initial experience with 50 laparoendoscopic single site surgeries using a homemade, single port device at a single center. J Urol 2010; 183 (5): 1866-1871. PubMed PMID:20303108.
62. Jeong CW, Park YH, Shin CS, Kim HH: Synchronous bilateral laparoendoscopic single-site adrenalectomy. J Endourol 2010; 24 (8): 1301-1305. PubMed PMID:20575688.
63. Giulianotti PC, Buchs NC, Addeo P et al.: Robot-assisted adrenalectomy: a technical option for the surgeon? Int J Med Robot 2010 Nov 11; PubMed PMID:21072758.
64. Ludwig AT, Wagner KR, Lowry PS et al.: Robot-assisted posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy. J Endourol 2010; 24 (8): 1307-1314. PubMed PMID:20482329.
65. Podolsky ER, Feo L, Brooks AD, Castellanos A: Robotic resection of pheochromocytoma in the second trimester of pregnancy. JSLS. 2010; 14 (2): 303-308. PubMed PMID:20949656.
66. Alqahtani A, Albassam A, Zamakhshary M et al.: Robot-assisted pediatric surgery: how far can we go? World J Surg 2010; 34 (5): 975-978. PubMed PMID:20127330.
67. Brix D, Allolio B, Fenske W et al.: German Adrenocortical Carcinoma Registry Group. Laparoscopic versus open adrenalectomy for adrenocortical carcinoma: surgical and oncologic outcome in 152 patients. Eur Urol 2010; 58 (4): 609-615. PubMed PMID:20580485.
68. Mezzadri NA, Catalina Mandry A, Sinagra DL et al.: [Laparoscopic approach in the treatment of malignant adrenal tumours]. Cir Esp 2010; 87 (5): 306-311. PubMed PMID:20382378.
69. Leboulleux S, Deandreis D, Al Ghuzlan A et al.: Adrenocortical carcinoma: is the surgical approach a risk factor of peritoneal carcinomatosis?. Eur J Endocrinol 2010; 162 (6): 1147-1153. PubMed PMID:20348273.
70. Komorowski J, Jurczynska J, Stepien T et al.: Serum Concentrations of TNF alpha and Its Soluble Receptors in Patients with Adrenal Tumors Treated by Surgery. Int J Mol Sci 2010; 11 (6): 2281-2290. PubMed PMID:20640152; PubMed Central PMCID: PMC2904916.
71. Lev I, Kelekar G, Waxman A, Yu R: Clinical use and utility of metaiodobenzylguanidine scintigraphy in pheochromocytoma diagnosis. Endocr Pract 2010; 16 (3): 398-407. PubMed PMID:20061293.
otrzymano/received: 2011-11-28 zaakceptowano/accepted: 2012-06-04 Adres/address: *Maciej Bia�as Klinika Chirurgii Endokrynologicznej, Og�lnej i Naczyniowej Uniwersytet Medyczny w �odzi ul. Pabianicka 62, 91-513 ��d� tel.: +48 (42) 689-51-71 e-mail: mmbialas@poczta.onet.pl Artyku� Post�py w chirurgii endokrynologicznej w Czytelni Medycznej Borgis. |
Chcesz by� na bie��co? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |