© Borgis - Post�py Nauk Medycznych s1, s. 49-52
*Andrzej Radek, Maciej Radek
Post�py w neurochirurgii
Advances in Neurosurgery
Klinika Neurochirurgii i Chirurgii Nerw�w Obwodowych, III Katedra Chirurgii Uniwersytetu Medycznego w �odzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Radek Streszczenie
Wraz z post�pem mo�liwo�ci technicznych neurochirurgia rozwija si� bardzo dynamicznie. Szczeg�lne znaczenie w tej specjalno�ci odgrywa diagnostyka obrazowa. Autorzy omawiaj� wp�yw nowych technologii na skuteczno�� leczenia operacyjnego chor�b o�rodkowego i obwodowego uk�adu nerwowego. Na podstawie danych z pi�miennictwa oraz w�asnych do�wiadcze� omawiaj� wybrane standardy i najnowsze trendy we wsp�czesnej neurochirurgii. S�owa kluczowe: neurochirurgia, post�py, nowe technologie
Summary
A new development as well as a new trends in neurosurgery has been presented from diagnostic and new appeared technology point of view. The authors having their own experiences and according to the data from the literature analyzed technical standards and progress in contemporary neurosurgery. Key words: neurosurgery, advances, new technology
POST�PY W NEUROCHIRURGII
Omawiaj�c post�py w neurochirurgii nie mo�na pomin�� znaczenia aktualnie dost�pnej diagnostyki obrazowej. Spektroskopia rezonansu magnetycznego zbli�a nas niemal do zdefiniowania biologicznej natury guza. Badanie perfuzji dostarcza dodatkowo informacji o jego unaczynieniu. Czynno�ciowe badania rezonansu magnetycznego ukazuj� obszary elokwentne, wa�ne dla zachowania integracyjnej funkcji m�zgu. Traktografia uwidacznia w��kna nerwowe istoty bia�ej w obr�bie m�zgowia, jak r�wnie� rdzenia kr�gowego oraz ich stosunek do zmiany patologicznej. W diagnostyce chor�b naczyniowych angio MR pozwala w spos�b ma�o inwazyjny ukaza� patologie naczyniowe w o�rodkowym uk�adzie nerwowym (OUN). Komputerowa tomografia (KT), stosowana powszechnie dla zdefiniowania zmian pourazowych i guz�w OUN, jest r�wnie� niezwykle czu�ym badaniem dla wykrycia obecno�ci krwotoku podpaj�czyn�wkowego (wykrywalno�� oko�o 95%). W opcji tr�jwymiarowej (3 D) badanie angio KT niemal wypar�o inwazyjne badania naczyniowe, z du�� dok�adno�ci� ukazuj�c istniej�ce patologie naczyniowe. Klasyczne badania angiograficzne z podaniem kontrastu do naczy� metod� ich cewnikowania u�ywane s� obecnie jedynie w przypadkach planowanej embolizacji malformacji naczyniowych, takich jak: t�tniaki, naczyniaki czy bogato unaczynione guzy. W badaniach kr�gos�upa u�yteczno�� KT jest bezdyskusyjna w zakresie oceny struktur kostnych, podczas kiedy MR kr�gos�upa obrazuje lepiej tkanki mi�kkie i patologie w ich obszarze. Tak wi�c w diagnostyce chor�b kr�gos�upa te dwa badania nale�y traktowa� komplementarnie. Wsp�cze�nie rozpoczyna si� era czynno�ciowych bada� obrazowych kr�gos�upa, w tym bada� dynamicznych MR, oraz ��czenie z innymi technikami diagnostycznymi, np. radioizotopowymi. Wszystkie te najnowsze, wyszukane formy diagnostyki obrazowej wywieraj� niew�tpliwy wp�yw na dzia�alno�� stricte operacyjn�. Dane uzyskane z przestrzeni wirtualnej pozwalaj� na zastosowanie takich technik jak neuronawigacja lub fluoronawigacja, s�u��cych do precyzyjnego dotarcia do zmiany patologicznej w trakcie operacji neurochirurgicznej m�zgu czy kr�gos�upa. Techniki te stanowi� podstaw� do robotyzacji coraz bardziej wkraczaj�cej do neurochirurgii �wiatowej (1, 2). Mo�na tu wspomnie� o kilku stosowanych rozwi�zaniach technicznych. Jeden z system�w polega na nadzorowaniu przez neurochirurga czynno�ci robota typu przemys�owego, dzia�aj�cego w oparciu o koordynaty uzyskane z bada� obrazowych. Kolejny to system telechirurgiczny, kiedy neurochirurg kontroluje ruchy robota anga�uj�c si� podczas procedury w czasie rzeczywistym i mo�e r�cznie przez specjalny interfejs modyfikowa� dzia�alno�� urz�dzenia. Istnieje r�wnie� system mieszany, kiedy ruchy chirurga s� modyfikowane lub wspomagane przez robota. Bardzo istotne i uznane za swoisty prze�om w dzia�alno�ci operacyjnej w neurochirurgii jest wprowadzenie wspomnianych technik diagnostycznych na sale operacyjne.
Neurochirurgia, podobnie jak inne dziedziny medycyny zmienia si�, a zw�aszcza te jej dzia�y, kt�re w�a�nie dzi�ki nowym mo�liwo�ciom diagnostyki obrazowej, jak r�wnie� nowym technologiom, prze�ywaj� sw�j renesans. Do takich bez w�tpienia nale�y stereotaksja i ewidentny wzrost zainteresowania neurochirurgi� czynno�ciow� (3). Pojawienie si� zaawansowanych technologicznie implant�w bioelektronicznych (stymulator�w) spowodowa�o odwr�t od procedur zwanych dawniej ablacyjnymi na rzecz neuromodulacji. Zastosowanie stymulator�w pozwala na blokowanie lub stymulacj� czynno�ci g��bokich struktur OUN bez konieczno�ci nieodwracalnego ich uszkodzenia. Bez w�tpienia dzisiejsze odkrywne de novo techniki w po��czeniu z nowymi technologiami daj� wr�cz futurystyczne, trudne jeszcze do przewidzenia mo�liwo�ci. Przyk�adem mo�e by� powr�t do psychochirurgii. Pocz�tk�w chirurgicznego leczenia chor�b psychicznych nale�y szuka� w latach 30. ubieg�ego stulecia, kiedy to Egas Moniz (4) po raz pierwszy zastosowa� lobotomi� czo�ow� i uzyska� za to nagrod� Nobla. Metoda stosowana przez wiele lat, by�a powa�nie krytykowana z uwagi na powik�ania. W latach 50., po wprowadzeniu lek�w przeciwdepresyjnych, psychochirurgia zosta�a zarzucona. Wspomniane mo�liwo�ci g��bokiej stymulacji m�zgu (Deep Brain Stimulation – DBS), stosowane w neurochirurgii czynno�ciowej i leczeniu b�lu przewlek�ego, obecnie wdra�ane s� do psychochirurgii. DBS jest stosowana w leczeniu ci�kiej postaci lekoopornej depresji (5). Ostatnio ukazuj� si� te� prace wskazuj�ce na skuteczno�� leczenia zaburze� �aknienia czy oty�o�ci przy stymulacji j�der podwzg�rza przy stosowaniu tej techniki (6). Kolejna nowa technologia stosowana przy u�yciu technik stereotaktycznych to wszczepianie multipotencjalnych kom�rek pnia do m�zgu.
Obserwuj�c post�py w takich dziedzinach jak genetyka, niew�tpliwie zbli�amy si� do zmiany naszego podej�cia w leczeniu guz�w m�zgu. Wprawdzie nie mamy jeszcze twardych dowod�w na skuteczno�� terapii genowej, ale wyniki bada� naukowych z zakresu biologii molekularnej daj� podstawy do takich stwierdze�. Pomimo to nie nale�y przewidywa�, �e w najbli�szym czasie wyeliminujemy leczenie chirurgiczne guz�w m�zgu. Nie daj� r�wnie� takiej nadziei obserwowane post�py w radiochirurgii. Wsp�czesna aparatura pozwala na precyzyjne zogniskowanie energii radiacyjnej w zmianie patologicznej, co w efekcie znacznie ogranicza martwic� popromienn�. Technika radiochirurgii, dzi�ki wci�� doskonalonej aparaturze dost�pnej r�wnie� w Polsce, znajduje coraz wi�cej zastosowa�. Od lat, zgodnie z pragmatyk�, stosowana jest w leczeniu promienioczu�ych z�o�liwych guz�w oraz jako leczenie uzupe�niaj�ce po operacjach neurochirurgicznych. Radiochirugia coraz cz�ciej jest stosowana jako metoda alternatywna w leczeniu ma�ych �agodnych guz�w o trudnej lokalizacji. Pomimo powszechnej dost�pno�ci diagnostyki obrazowej nadal do neurochirurga trafiaj� chorzy z du�ymi guzami m�zgu i rdzenia. Te du�e �agodne guzy, m.in. oponiaki lub nerwiaki, poprzez wywierany efekt masy zagra�aj�ce �yciu chorych, nie kwalifikuj� si� do leczenia innymi, jak tylko chirurgicznymi metodami. Podobnie leczenie operacyjne guz�w przysadki jest post�powaniem pierwszego rzutu lub czasem leczeniem uzupe�niaj�cym. Niekwestionowany post�p w farmakoterapii guz�w prolaktynowych czy niekt�rych gruczolak�w somatotropowych sprawi�, �e zosta�y one bez ma�a „wyj�te” z praktyki neurochirurgicznej. Jednak�e i ta grupa guz�w w przypadkach lekooporno�ci wymaga leczenia operacyjnego. W technikach operacyjnych nale�y odnotowa� post�p w aspekcie coraz szerszego wprowadzania metod endoskopowych w leczeniu guz�w przysadki. Techniki te znajduj� coraz szersze zastosowanie r�wnie� w innych operacjach m�zgowych. Opisywane post�py w diagnostyce obrazowej odgrywaj� szczeg�ln� rol� we wsp�cze�nie lansowanym podej�ciu do leczenia glejak�w o niskim stopniu z�o�liwo�ci. Zgodnie z definicj� WHO s� to guzy z obserwowanym rozrostem kom�rkowym, bez cech proliferacji naczyniowej i bez cech anaplazji kom�rkowej. Obecnie uwa�a si�, �e leczenie tej grupy glejak�w nisko zr�nicowanych powinno by� prowadzone w oparciu o wielospecjalistyczny zesp� w sk�adzie: neurochirurg, neuroradiolog, neuropsycholog, neurofizjolog, neuropatolog i neuroonkolog. Technika mikrochirurgiczna stosowana przy usuwaniu tych guz�w jest wspomagana neuronawigacj� lub �rodoperacyjnym MR. Najnowszej generacji aparaty MR du�ej mocy (3 Tesla) pozwalaj� na ocen� skuteczno�ci dzia�ania chirurgicznego w czasie rzeczywistym i ukazuj� radykalno�� przeprowadzanej operacji (8).
Neuronawigacja to specjalny system komputerowy przetwarzaj�cy dane uzyskane w czasie bada� diagnostycznych MR czy KT na rzeczywiste koordynaty po�o�enia zmiany w m�zgowiu. System ten pozwala na planowanie przedoperacyjne z uwzgl�dnieniem szczeg��w anatomicznych uzyskanych w czasie diagnostyki obrazowej. Szczeg�lnie u�yteczne s� dane z traktografii oraz maping kory m�zgowej uzyskany w badaniu czynno�ciowym rezonansu magnetycznego Zastosowanie techniki mikrochirurgicznej z u�yciem mikroskopu operacyjnego, sprz�onego dodatkowo z nawigacj�, pozwala na radykalne i ma�oinwazyjne usuni�cie zmiany patologicznej. Na uwag� zas�uguje stosowanie techniki operacyjnej z wybudzeniem chorego podczas operacji, tzw. awake surgery. Obecno�� neuropsychologa w czasie zabiegu stwarza szanse na usuni�cie zmiany z zachowaniem wa�nych struktur nerwowych w obszarach elokwentnych, „mownych”. Na radykalno�� operacji wp�ywa mo�liwo�� zastosowania znacznik�w wybarwiaj�cych guz podczas operacji i widocznych przy u�yciu specjalnej iluminacji z mikroskopu operacyjnego. Nale�y wspomnie� o dynamicznym rozwoju technik elektofizjologicznego monitoringu przed operacj� i w czasie operacji. Badanie elektrofizjologiczne jest obowi�zuj�cym standardem dla monitorowania nerw�w czaszkowych przy operacjach guz�w podstawy czaszki oraz guz�w rdzenia kr�gowego. Jest to badanie niezb�dne w neurochirurgii czynno�ciowej. W leczeniu padaczki monitoring elektrofizjologiczny jest konieczny i przy u�yciu techniki elektrokortykografii pozwala na bardzo precyzyjne dzia�ania neurochirurga. Leczenie chirurgiczne padaczki musi by� poprzedzone przeprowadzeniem specjalistycznych bada�, takich jak elektro- czy magnetoencefalografia lub videoelektroencefalografia. W wybranych przypadkach konieczne jest u�ycie specjalnych elektrod g��boko aplikowanych do m�zgu. W leczeniu lekoopornej padaczki nale�y wspomnie� o metodach nieablacyjnych, takich jak stymulacja nerwu b��dnego.
W leczeniu malformacji naczy� m�zgowych, takich jak naczyniaki i t�tniaki, nast�puje dalszy rozw�j technik wewn�trznaczyniowych. Standardem jest zaopatrywanie malformacji t�tniczo-�ylnych oraz t�tniak�w o trudnych lokalizacjach, jak np. naczy� kr�gowo-podstawnych, drog� embolizacji wewn�trznaczyniowej. Leczenie operacyjne sprowadza si� do przypadk�w, w kt�rych procedur wewn�trznaczyniowych nie daje si� z r�nych wzgl�d�w zastosowa�. M�wi�c o post�pach w leczeniu operacyjnym malformacji naczyniowych nale�y podkre�li� mo�liwo�� �r�doperacyjnego monitorowania przep�ywu krwi w naczyniach po zaklipsowaniu t�tniaka. W najnowszej generacji mikroskopach operacyjnych podanie �rodka kontrastowego metod� luminescencji uwidacznia przep�yw naczyniowy z mo�liwo�ci� oceny cyfrowej analizy przep�ywu.
Istotnym dzia�em aktywno�ci neurochirurgicznej jest chirurgia kr�gos�upa. Tu r�wnie� obowi�zuje generalna zasada chirurgii ma�oinwazyjnej, minimalizuj�cej skutki urazu jatrogennego zwi�zanego z operacj�. W chirurgii kr�gos�upa nale�y spe�ni� dwa r�wnowa�ne aspekty. Aspekt neurochirurgiczny, czyli dekompresja struktur nerwowych i naczyniowych oraz aspekt ortopedyczny, czyli stabilizacja, prowadz�ca do zespolenia operowanego odcinka kr�gos�upa. Dekompresja spe�niana jest przez u�ycie technik mikrochirurgicznych, w tym mikroskopu operacyjnego, endoskopu i odpowiedniego instrumentarium. Do stabilizacji operowanego odcinka u�ywane s� coraz to bardziej wyszukane rodzaje implant�w. Pozwalaj� one na szybkie uruchomienie chorego i wdro�enie wczesnej rehabilitacji. Nale�y podkre�li� wci�� zmieniaj�ce si� trendy w chirurgii kr�gos�upa, od promowania rozleg�ych stabilizacji w chorobach zwyrodnieniowych, do powrotu do tradycyjnych technik ma�oinwazyjnych. Obserwuje si� sta�� tendencj� poszukiwania nowych rozwi�za� technicznych w aspekcie ich minimalnej inwazyjno�ci. W tym procesie nie mo�na nie uwzgl�dnia� lobby przemys�owego, maj�cego niew�tpliwy wp�yw na promowanie pewnych technik czy urz�dze� i na wytwarzanie aury mody na ich stosowanie. Przyk�adem mo�e by� historia pierwszego wszczepu mi�dzykolczystego, tzw. X-stop, s�u��cego do poszerzenia otwor�w mi�dzykr�gowych w przypadkach ciasnoty kana�u kr�gowego w chorobie zwyrodnieniowej. Sama idea wszczepu by�a bardzo s�uszna, ale implant ten, od okresu pocz�tkowego zachwytu po ostr� krytyk� zosta� wycofany, a� do czasu zako�czenia bada� wieloo�rodkowych. Obserwuje si� coraz �mielsze stosowanie technik endoskopowych w leczeniu nie tylko choroby dyskowej kr�gos�upa, ale r�wnie� w wybranych procesach nowotworowych. W�r�d tych technik endoskopowych za jedn� z cz�ciej stosowanych, poza operacjami odcinka l�d�wiowo-krzy�owego, nale�y wymieni� videotorakoskopi�, u�ywan� zar�wno do operacji dysk�w piersiowych, jak r�wnie� do usuwania guz�w kr�g�w w��cznie z zastosowaniem odpowiedniej instrumentacji do stabilizacji kr�gos�upa.
W�r�d technik przezsk�rnych nast�puje dalszy rozw�j wertebroplastyki i kyfoplastyki. Wertebroplastyka jest technik� polegaj�c� na podaniu specjalnego cementu do trzonu kr�gowego i jest stosowana w z�amaniach na tle osteoporozy, naczyniakach trzon�w kr�gowych oraz zmianach nowotworowych kr�g�w. Kyfoplastyka, stosowana w leczeniu z�ama� pourazowych lub osteoporotycznych kr�gos�upa, wi��e si� z wprowadzeniem balonu do trzonu, celem jego repozycji i z wt�rnym podaniem cementu do lo�y wytworzonej przez balon.
W leczeniu choroby dyskowej technika mikrodisektomii, polegaj�ca na usuni�ciu wypadni�tego j�dra mia�d�ystego przy u�yciu mikroskopu operacyjnego, uznawana jest wci�� za z�oty standard post�powania. Wsp�cze�nie odnotowuje si� pr�by odtworzenia j�dra mia�d�ystego za pomoc� implantacji do kr��ka mi�dzykr�gowego autogenicznych chondrocyt�w uzyskanych na drodze hodowli kom�rkowych. W warunkach klinicznych technika ta stosowana jest ju� od roku 2002 i wdra�ana pilota�owo w nielicznych o�rodkach, r�wnie� w Polsce. Badania por�wnawcze nie ukazuj� jednak ewidentnych r�nic. W obrazach MR stwierdza si� wprawdzie cechy lepszego uwodnienia dysku, ale bez wp�ywu na odtworzenie jego wysoko�ci. Badacze zajmuj�cy si� tym tematem wskazuj� na konieczno�� oceny segmentu przyleg�ego do operowanego technik� transplantacji chondrocyt�w (9). W chirurgicznym leczeniu chor�b kr�gos�upa nast�puje te� dalszy rozw�j technik zmniejszaj�cych przeci��enie segmentu przyleg�ego do miejsca osteosyntezy. Przeci��enie to prowadzi w efekcie do odczynu zwyrodnieniowego lub wt�rnej niestabilno�ci. Maj� temu zapobiega� coraz szerzej stosowane p�sztywne implanty zmniejszaj�ce sztywno�� zespolenia i w sumie promuj�ce zrost ko�ci, jak r�wnie� sztuczne dyski. Wspomniana tendencja jest kierunkiem, od kt�rego, jak si� wydaje, nie ma odwrotu.
W badaniach nad regeneracj� w o�rodkowym i obwodowym uk�adzie nerwowym obserwuje si� pewien post�p. Wysi�ki badaczy s� zwi�zane ze stosowaniem kom�rek macierzystych lub w�chowych, wszczepianych do rdzenia. Innym kierunkiem jest bioin�ynieria z u�yciem specjalnych stymulator�w w zespoleniach, omijaj�cych miejsce uszkodzenia rdzenia. Okresowo pojawiaj� si� sensacyjne doniesienia o powrocie czynno�ci uszkodzonego rdzenia po stosowanej terapii. Brakuje jednak udokumentowanego potwierdzenia dokonania si� regeneracji czynno�ciowej, kt�r� obserwuje si� w obwodowym uk�adzie nerwowym (10).
W chirurgii nerw�w obwodowych trwaj� poszukiwania macierzy kom�rkowej stymuluj�cej regeneracj�. W kr�tkich ubytkach, zamiast pobierania nerwu sk�rnego jako donora przeszczepu, stosuje si� z powodzeniem rurki z biomateria��w. Nadal dramatem w chirurgii nerw�w obwodowych s� pourazowe uszkodzenia splotu ramiennego z wyrwaniem korzeni z rdzenia. Bardzo trudne, wielogodzinne operacje, z zastosowaniem techniki nurotyzacji, w niewielkim stopniu poprawiaj� jako�� �ycia chorych. Z pewno�ci� w�a�ciwym kierunkiem poszukiwa� jest profilaktyka uraz�w splotu przez zastosowanie odpowiednich ubior�w ochronnych.
Kolejnym wa�nym problemem w neurochirurgii jest leczenie spastyczno�ci oraz r�nych zespo��w b�lowych, w tym b�lu przewlek�ego. W leczeniu spastyczno�ci stosowane s� pompy baklofenowe, wstrzykni�cia z botuliny lub neurostymulatory. W leczeniu zespo��w b�lowych nerw�w czaszkowych, w neuralgii nerwu tr�jdzielnego, przy zdiagnozowanym konflikcie naczyniowo-nerwowym, metod� z wyboru jest technika mikrochirugicznej dekompresji naczyniowej. W leczeniu b�lu przewlek�ego stosowane s� stymulatory zewn�trzrdzeniowe oraz techniki stereotaktyczne po��czone ze stymulacj� kory ruchowej. Obserwuj�c niekwestionowany post�p w neurochirurgii nale�y podkre�li� istot� wsp�pracy interdyscyplinarnej. Widoczna jest r�wnie� tendencja do powstawania swoistych grup ekspert�w i proces ten b�dzie si� stale rozwija�. Wynika to m.in. z faktu przenikania jednych specjalno�ci w zakres dzia�ania drugich i ich wyodr�bniania si� w podspecjalizacje. Obserwowany post�p technologiczny sprawia, �e aby nad��y� za nowoczesno�ci� potrzebne s� ogromne nak�ady finansowe i kadrowe. Wynika z tego konieczno�� koncentracji si� i �rodk�w na wyselekcjonowane o�rodki, w tym akademickie. Pi�miennictwo
1. Worn H, Aschke M, Kahrs LA: New augmented reality and robotic based methods for head surgery. Medical robotics brak roku wyd. 1 (3): 49-56.
2. Worn H: Computer and robot aided head surgery. Acta Neurochirurgica 2006; 98 (Suppl): 51-61.
3. Harat M: Neurochirurgia czynno�ciowa. Bydgoszcz 2007.
4. Moniz E: I succeeded in performing prefrontal leucotomy. J Clin Exp Psychopathol 1954; 15 (4): 373-379.
5. Kringelbach ML, Jenkinson N et al.: Translational principles of deep brain stimulation. Nat Rev Neurosci 2007; 8: 623-635.
6. Torres N, Chabardes S, Benabi AL: Rationale for hypothalamus-deep brain stimulation in food intake disorders and obesty. Advances and Technical Standarts in Nurosurgery 2011; 36: 17-28.
7. Bello L, Fava E, Carrabba G et al.: Present days standards in microsurgery of low grade gliomas. Advances and Technical Standards in Neurosurgery 2010; 35: 113-148.
8. Pamir MN, Peker S, Ozak M: Intraoperative MR imaging preliminary results with 3 Tesla MR system. Acta Neurochirurgica 2006; 98 (Suppl): 97-100.
9. Meisel HJ, Libera J, Minkus Y et al.: Efficacy of nucleus pulposus regeneration using cultured autologous disc – derived chondrocytes coupled with sequestrectomy. EANS W Intermeeting Spine Abstract Book. Luxemburg 2006; 28-29.
10. G�rski A, Czapiga B, Tabakow P et al.: Glejowe kom�rki w�chowe – nadzieja w leczeniu uraz�w rdzenia kr�gowego. Neurol Neurochir Pol 2004; 38, 5: 413-420.
otrzymano/received: 2011-11-28 zaakceptowano/accepted: 2012-06-04 Adres/address: *Andrzej Radek Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej Centralny Szpital Weteran�w ul. �eromskiego 113, 90-549 �od� tel.: +48 (42) 639-35-51 e-mail: neurochirurgia@skwam.lodz.pl Artyku� Post�py w neurochirurgii w Czytelni Medycznej Borgis. |
Chcesz by� na bie��co? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku |