© Borgis - Post�py Nauk Medycznych 9, s. 741-744
Magdalena �ukasik-G��bocka1, 2, Krystyn Sosada3, *Jerzy Robert �adny4, Marzena Wojew�dzka-�elezniakowicz4, S�awomir Lech Czaban5
Rozpoznanie i leczenie zatru� cyjankami w okresie przedszpitalnym
Prehospital recognition and treatment of acute cyanide poisoning
1Oddzia� Toksykologii i Chor�b Wewn�trznych ZOZ Pozna� Je�yce
Kierownik Oddzia�u: lek. med. Magdalena �ukasik-G��bocka
2Zak�ad Medycyny Ratunkowej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Zak�adu: dr n. med. Maciej Naskr�t
3Katedra i Oddzia� Kliniczny Chirurgii Og�lnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej w Zabrzu �l�skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik Katedry i Oddzia�u: prof. dr hab. med. Krystyn Sosada
4Zak�ad Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Bia�ymstoku
Kierownik Zak�adu: prof. dr hab. med. Jerzy Robert �adny
5Zak�ad Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny w Bia�ymstoku
Kierownik Zak�adu: dr n. med. S�awomir Lech Czaban
Streszczenie
Zatrucia cyjankami charakteryzuj� si� znaczn� �miertelno�ci�, si�gaj�c� nawet 95%. Zatrucia te zdarzaj� si� znacznie cz�ciej ni� wykazuj� to statystyki medyczne, a najwi�ksz� grup� pacjent�w stanowi� ofiary po�ar�w. W�a�ciwie przeprowadzona dekontaminacja, wczesne zastosowanie odtrutek oraz odpowiednia intensywna terapia objawowa mog� znacznie poprawi� rokowanie w tych zatruciach.
W oparciu o dane z literatury i w�asne do�wiadczenie zawodowe om�wiono w pracy �r�d�a jon�w cyjankowych, mechanizm ich toksycznego dzia�ania, sytuacje w jakich nale�y podejrzewa� zatrucie cyjankami oraz objawy zatrucia.
W ci�kim zatruciu cyjankami zgon mo�e nast�pi� w ci�gu minut i specyficzne leczenie odtrutk� powinno by� wdro�one jak najszybciej – najlepiej na miejscu zdarzenia lub w trakcie transportu do szpitalnego oddzia�u ratunkowego. Za najbezpieczniejsz�, skuteczn� odtrutk� wi���c� jony cyjankowe uwa�a si� hydroksokobalamin�. Hydroksokobalamina mo�e by� stosowana u wszystkich zatrutych cyjankami, bez wzgl�du na drog� intoksykacji i ich �r�d�o (tak�e u ofiar po�ar�w) oraz empirycznie, u os�b, u kt�rych istnieje mocne podejrzenie takiego zatrucia. Bior�c pod uwag� pozytywne do�wiadczenia Francuz�w z przedszpitalnym stosowaniem hydroksokobalaminy, pozytywn� ocen� FDA, a tak�e znaczn� dynamik� i wysok� �miertelno�� zatru� cyjankami, autorzy uwa�aj�, za uzasadnione umo�liwienie ratownikom medycznym stosowania hydroksokobalaminy w przedszpitalnym leczeniu ci�kich zatru� cyjankami. Decyzja ta mo�e okaza� si� szczeg�lnie korzystna w przypadku zatru� masowych, zw�aszcza w nast�pstwie akt�w terrorystycznych.
S�owa kluczowe: zatrucie cyjankami, diagnostyka, specyficzne antidota, hydroksokobalamina
Summary
Cyanide poisoning is characterized by a considerable mortality, reaching up to 95%. These poisonings occur more often than medical statistics show that as the largest group of patients are victims of fires. Properly carried out decontamination, early use of antidotes and adequate intensive symptomatic treatment can greatly improve the prognosis in these poisonings.
Based on data from literature and own experience are discussed in paper: source of cyanide ions, the mechanism of their toxicity, in which situations intoxication should be suspected and the signs of cyanide poisoning.
In severe cyanide poisoning death can occur within minutes, and specific antidote therapy should be implemented as soon as possible – preferably on the spot intoxication or during transport to the hospital emergency department. For the safest, effective cyanide antidote binding ions hydroxocobalamin is considered. Hydroxocobalamin can be used in all of cyanide poisoning, regardless of the route of intoxication, and the source (including the victims of fires) and empirically in patients in whom there is a strong suspicion of such poisoning. Given the positive experience of the French with prehospital administration of hydroxocobalamin, a positive assessment of the FDA, as well as the significant momentum and a high mortality rate of cyanide poisoning, the authors believe to be reasonable to allow the medical use of rescuers prehospital hydroxocobalamin use as the treatment of severe cyanide poisoning. This decision may be particularly advantageous in the case of mass poisoning, especially following the terrorist acts.
Key words: cyanide poisoning, diagnosis, specific antidote therapy, hydroxocobalamin
Wst�p
Zatrucia cyjankami nie nale�� do cz�stych, ale przebiegaj� bardzo gwa�townie i wi��� si� z wysok� �miertelno�ci� (1). Ci�ko zatrute ofiary zwykle umieraj� w kr�tkim czasie na miejscu zdarzenia, przed otrzymaniem pomocy medycznej. W�r�d pacjent�w hospitalizowanych �miertelno�� tak�e jest wysoka i wynosi od 11 do 95% (2). Zatrucie cyjankami jest zdarzeniem, w kt�rym o prze�yciu chorego decyduje szybkie podanie odtrutki. Dlatego to specyficzne leczenie powinno by� wdro�one jak najszybciej, ju� w okresie przedszpitalnym – na miejscu zatrucia lub w trakcie transportu do szpitalnego oddzia�u ratunkowego.
�r�d�a jon�w cyjankowych
Najcz�stsz� przyczyn� zatru� jonami cyjankowymi jest cyjanowod�r, kt�ry odpowiada za wiele �miertelnych zatru� dymem w trakcie po�ar�w (3, 4). Pomimo ��czenia zgon�w ofiar po�ar�w z zatruciem tlenkiem w�gla, wydaje si�, �e ich �mier� wynika ze wsp�lnego dzia�ania toksycznego obu tych gaz�w. Cyjanowod�r powstaje w wyniku pyrolizy we�ny, bawe�ny, jedwabiu, nylonu, poliuretan�w, gumy, styropianu, papieru oraz wielu innych produkt�w zawieraj�cych w�giel i azot (3, 4, 5). Intensywno�� uwalniania tego gazu zale�y od dost�pno�ci tlenu i temperatury. Szczeg�lnie wysokie st�enia cyjanowodoru powstaj� w ma�ych, zamkni�tych pomieszczeniach.
Cyjanki s� tak�e szeroko stosowane w przemy�le: do produkcji nylonu, polichlorku winylu, pianki poliuretanowej, poliestru, pianki neoprenowej, gumy i innych syntetyk�w, w elektrolizie i galwanoplastyce, do czyszczenia i hartowania metali, w przemy�le farmaceutycznym i fotograficznym (6). Awarie przemys�owe stanowi� kolejn�, istotn� przyczyn� zatru�. Do zatru� cyjankami doj�� mo�e tak�e podczas ich transportu.
Potencjalne zagro�enie stanowi� r�wnie� ataki terrorystyczne. Mo�liwo�� wykorzystania cyjank�w, jako narz�dzia ataku terrorystycznego, zwi�kszy�a si� w ostatnich latach. Cyjanki spe�niaj� bowiem kryteria „idealnej broni terrorystycznej”: maj� du�y potencja� obezw�adniaj�cy i zab�jczy, s� proste w u�yciu i stosunkowo �atwo je zdoby�. Powoduj� ogromny chaos i panik�, a usuni�cie skutk�w ich dzia�ania wymaga du�ego zaanga�owania wielu s�u�b.
Mechanizm toksycznego dzia�ania cyjank�w
Jony cyjankowe (CN-) ��cz� si� z kationami, metaloproteinami i enzymami. Szczeg�lne powinowactwo wykazuj� do tr�jwarto�ciowego kationu �elaza cytochromu a3, integralnego sk�adnika oksydazy cytochromowej znajduj�cej si� w mitochondriach. Po��czenie jonu cyjankowego z tym enzymem powoduje zahamowanie oddychania kom�rkowego, nasilenie glikolizy beztlenowej, a w efekcie niedotlenienie tkanek i mleczanow� kwasic� metaboliczn�.
Cyjanki hamuj� tak�e aktywno�� innych enzym�w, np. dekarboksylazy glutaminianowej, dehydrogenzay bursztynianowej, katalazy, peroksydazy, oksydazy ksantynowej, anhydrazy weglanowej, powoduj�c dodatkowe zaburzenia metabolizmu kom�rek.
Na podkre�lenie zas�uguje, �e po��czenie jon�w cyjankowych z oksydaz� cytochromow� jest odwracalne, tak wi�c szybkie rozpocz�cie leczenia odtrutk� daje szanse wyleczenia chorych, nawet tych ci�ko zatrutych.
Objawy zatrucia cyjankami
Przebieg zatrucia jonami cyjankowymi zale�ny jest od budowy zwi�zku macierzystego, z kt�rego s� uwalniane. Cyjanowod�r jest lotn� ciecz�, o charakterystycznym zapachu gorzkich migda��w. Objawy zatrucia cyjanowodorem pojawiaj� si� niemal natychmiast po nara�eniu. Podobnie dzia�aj� chlorowcopochodne zwi�zk�w cyjanowych (bromki, chlorki). Sole dobrze rozpuszczalne w wodzie (cyjanek sodu, potasu, wapnia, amonu) tak�e powoduj� bardzo szybkie wyst�pienie objaw�w, nawet po przyj�ciu ma�ych dawek. Do zatrucia solami trudno rozpuszczalnymi w wodzie (cyjankiem i oksycyjankiem rt�ci, cyjankiem miedzi, srebra, kobaltu i z�ota) dochodzi po spo�yciu wysokich dawek. Stosowane jako rozpuszczalniki nitryle (np. acetonitryl) dzia�aj� z kilkugodzinnym op�nieniem, poniewa� jony cyjankowe uwalniane s� z nich dopiero w wyniku metabolizmu w�trobowego.
Najbardziej wra�liwe na toksyczne dzia�anie cyjank�w s� tkanki o najszybszym metabolizmie tlenowym, czyli m�zg i mi�sie� sercowy, ale niedotlenienie powoduje zaburzenie funkcjonowania wszystkich kom�rek organizmu. Okolica o�rodka oddechowego w rdzeniu przed�u�onym jest obszarem najbogatszym w oksydaz� cytochromow� i szczeg�lnie wra�liwym na dzia�anie cyjank�w.
W zale�no�ci od stopnia nara�enia zatrucie cyjankami mo�e mie� przebieg lekki, ci�ki i piorunuj�cy. W zatruciu lekkim obserwuje si� oszo�omienie, zawroty g�owy, spl�tanie, niewielk� duszno��. W zatruciu ci�kim szybko pojawia si� b�l g�owy, gwa�towne zawroty g�owy, spl�tanie, utrata przytomno�ci z zaburzeniami oddechu i drgawkami. Najgwa�towniejsze, piorunuj�ce zatrucie cyjankami przebiega pod postaci� nag�ej utraty przytomno�ci z drgawkami i w ci�gu kliku minut prowadzi do �mierci.
Jednym z charakterystycznych objaw�w zatrucia cyjankami jest brak sinicy, pomimo ewidentnej niewydolno�ci kr��enia i oddechu. Spowodowane jest to wysokim wysyceniem tlenem krwi �ylnej, ze wzgl�du na zahamowanie metabolizmu tlenowego kom�rek.
W jakich sytuacjach podejrzewa� zatrucie cyjankami?
Zatrucie cyjanowodorem nale�y podejrzewa� u ofiary po�aru, gdy:
– do po�aru dosz�o w zamkni�tym pomieszczeniu;
– pali�a si� pianka poliuretanowa, bawe�na, jedwab, we�na, styropian lub inne tworzywa sztuczne;
– stwierdzono obecno�� sadzy w przedsionku nosa lub jamie ustnej poszkodowanego;
– wyst�pi�y zaburzenia �wiadomo�ci (niepok�j, pobudzenie, spowolnienie, spl�tanie, �pi�czka);
– wyst�pi�y inne objawy neurologiczne, m.in. drgawki;
– stwierdzono hipotoni�;
– stwierdzono kwasic� metaboliczn� z wysok� luk� anionow� (wysokie st�enie mleczan�w> 10 mmol/l);
– utrzymuje si� r�owe zabarwienie sk�ry (nawet u chorych niewydolnych kr��eniowo i oddechowo).
Innymi sytuacjami, w kt�rych uzasadnione jest podejrzenie zatrucia cyjankami s�:
1. Utrata przytomno�ci pracownika laboratorium lub zak�adu przemys�owego, w kt�rym wykorzystuje si� lub produkuje zwi�zki cyjanowe.
2. Katastrofa w trakcie transportu cyjanowodoru lub innych zwi�zk�w cyjanowych.
3. Spo�ycie p�ynu do usuwania paznokci (acetonitryl).
4. Spo�ycie ro�lin zawieraj�cych glikozydy cyjanogenne (pestki moreli, brzoskwini, �liwy, jab�ek).
5. Leczenie wysokimi dawkami nitroprusydku sodu.
6. Pr�ba samob�jcza przebiegaj�ca ze �pi�czk�, drgawkami i kwasic� mleczanow�.
Post�powanie przedszpitalne
W przypadku wziewnego nara�enia na dzia�anie cyjanowodoru, odpowiednio zabezpieczony ratownik (odzie� przeciwchemiczna!) powinien usun�� pacjenta z toksycznej atmosfery. Podkre�li� nale�y, �e zapach gorzkich migda��w nie stanowi pewnego sygna�u ostrzegaj�cego o obecno�ci cyjanowodoru, poniewa� cz�� ludzi nie wyczuwa go.
Przed przyst�pieniem do leczenia nale�y przeprowadzi� dekontaminacj�. Osoby, kt�rych odzie� lub sk�ra zosta�y ska�one p�ynnym kwasem cyjanowodorowym stanowi� �r�d�o ska�enia wt�rnego ratownik�w i sprz�tu (poprzez bezpo�redni kontakt lub parowanie cieczy). Pacjenci nara�eni wy��cznie na gazowy cyjanowod�r (w tym ofiary po�ar�w) nie stanowi� �r�d�a ska�enia wt�rnego i nie wymagaj� dekontaminacji.
Podstawow� metod� leczenia w zatruciu cyjankami jest tlenoterapia. Podawanie 100% tlenu nale�y rozpocz�� jak najszybciej, gdy� w warunkach wysokich st�e� tlenu nast�puje szybsza reaktywacja zablokowanej oksydazy cytochromowej i uaktywnieniu ulegaj� inne, niewra�liwe na jony cyjankowe, drogi oksydacji.
W ci�kich zatruciach cyjankami jedyn� metod� uratowania �ycia pacjenta jest podanie odtrutki. Cz�� stosowanych w zatruciu cyjankami odtrutek to zwi�zki methemoglobinotw�rcze. Azotyn amylu, azotyn sodu i 4-dimetyloaminofenol utleniaj� dwuwarto�ciowe �elazo hemoglobiny do postaci tr�jwarto�ciowej. Methemoglobina ��czy si� jonami cyjankowymi (powstaje cyjanomethemoglobina), nast�puje uwolnienie oksydazy cytochromowej i powr�t oddychania kom�rkowego. St�enie methemoglobiny umo�liwiaj�ce ten proces wynosi oko�o 20-30%. Rozk�ad cyjanomethemoglobiny przyspiesza tiosiarczan sodowy, kt�rego podanie stanowi kolejny etap leczenia.
Konieczno�� sekwencyjnego leczenia (najpierw zwi�zki methemoglobinotw�rcze, nast�pnie tiosiarczan sodu) zaowocowa�a przygotowaniem gotowych zestaw�w odtrutek, np. Cyanide Antidote Kit (CAK).Stosowanie tego zestawu odtrutek obarczone jest niestety objawami niepo��danymi, g��wnie znacznym rozszerzeniem �o�yska naczyniowego prowadz�cym do omdle�, hipotonii i tachykardii. Dodatkowe upo�ledzenie transportu tlenu (poprzez przekszta�cenie 20-30% hemoglobiny w methemoglobin�) jest niebezpieczne w przypadku r�wnoczesnego zatrucia tlenkiem w�gla. W takiej sytuacji doj�� mo�e do krytycznego, potencjalnie �miertelnego niedotlenienia kom�rek. CAK nie powinien wi�c by� stosowany w leczeniu przedszpitalnym ofiar po�ar�w, kt�re stanowi� najwi�ksz� grup� w�r�d zatrutych cyjankami (6, 7). Z powodu toksyczno�ci tego zestawu odtrutek, nie wolno stosowa� go tak�e u pacjent�w, u kt�rych tylko podejrzewamy zatrucie cyjankami.
Inn� grup� odtrutek stanowi� zwi�zki zawieraj�ce jony kobaltu kompleksuj�ce jony cyjankowe. Wersenianu dikobaltu (Kelocyanor) ze wzgl�du na powa�ne dzia�ania niepo��dane zarezerwowany jest tylko do leczenia ci�kich zatru� w warunkach szpitalnych. Prekursor witaminy B12, hydroksokabalamina (witamina B12a), tak�e jest odtrutk� zawieraj�c� jony kobaltu. W wyniku jej po��czenia z jonem cyjankowym powstaje nietoksyczna cyjanokobalamina (witamina B12), kt�ra wydalana jest z moczem i ��ci�. Hydroksokobalamina mo�e penetrowa� do wn�trza kom�rek zablokowanych cyjankami i prowadzi� do detoksyklacji w miejscu dzia�ania trucizny. Efekt ten r�ni j� od dzia�ania methemoglobiny, kt�ra pozostaje wewn�trz erytrocyt�w i wi��e wy��cznie jony cyjanowe, kt�re przemieszcz� si� z wn�trza kom�rek do przestrzeni wewn�trznaczyniowej. Hydroksokobalamina uwa�ana jest za odtrutk� skuteczn�, szybko dzia�aj�c� oraz bezpieczn� (7, 8, 9). Istotny jest fakt, �e nie powoduje ona jakiegokolwiek dodatkowego upo�ledzenia transportu tlenu do tkanek i mo�e by� stosowana u chorych zatrutych jednocze�nie tlenkiem w�gla (ofiary po�ar�w) (7). O korzystnym stosunku skuteczno�ci do toksyczno�ci i objaw�w ubocznych �wiadczy zezwolenie FDA na stosowanie hydroksokobalaminy w Stanach Zjednoczonych Ameryki w leczeniu potwierdzonych oraz prawdodobnych zatru� cyjankami (10).
Ze wzgl�du na konieczno�� podj�cia natychmiastowego leczenia specyficznego (podanie odtrutki) i wobec braku mo�liwo�ci szybkiego potwierdzenia zatrucia cyjankami badaniami laboratoryjnymi, hydroksokobalamina jest odtrutk� z wyboru w leczeniu przedszpitalnym tych zatru�. Lek ten podaje si� w szybkim (15 min) wlewie do�ylnym w dawce pocz�tkowej 5,0 g u os�b doros�ych (70 mg/kg mc u dzieci). W razie potrzeby dawki te mo�na powt�rzy�.
Podsumowanie
Zatrucia cyjankami charakteryzuj� si� znaczn� �miertelno�ci�, si�gaj�c� nawet 95%. Zatrucia te zdarzaj� si� znacznie cz�ciej ni� wykazuj� to statystyki medyczne, a najwi�ksz� grup� pacjent�w stanowi� ofiary po�ar�w. W�a�ciwie przeprowadzona dekontaminacja, wczesne zastosowanie odtrutek oraz odpowiednia intensywna terapia objawowa mog� znacznie poprawi� rokowanie w tych zatruciach. W ci�kim zatruciu cyjankami zgon mo�e nast�pi� w ci�gu minut i specyficzne leczenie odtrutk� powinno by� wdro�one jak najszybciej – najlepiej na miejscu zatrucia lub w trakcie transportu do szpitalnego oddzia�u ratunkowego. Za najbezpieczniejsz�, skuteczn� odtrutk� wi���c� jony cyjankowe uwa�a si� hydroksokobalamin�. Hydroksokobalamina mo�e by� stosowana u wszystkich zatrutych cyjankami, bez wzgl�du na drog� intoksykacji i ich �r�d�o (tak�e u ofiar po�ar�w) oraz empirycznie, u os�b, u kt�rych istnieje mocne podejrzenie takiego zatrucia. Bior�c pod uwag� pozytywne do�wiadczenia Francuz�w z przedszpitalnym stosowaniem hydroksokobalaminy (8), pozytywn� ocen� FDA (10), a tak�e znaczn� dynamik� i wysok� �miertelno�� zatru� cyjankami, autorzy uwa�aj�, za uzasadnione umo�liwienie ratownikom medycznym stosowania hydroksokobalaminy w przedszpitalnym leczeniu ci�kich zatru� cyjankami. Decyzja ta mo�e okaza� si� szczeg�lnie korzystna w przypadku zatru� masowych, zw�aszcza w nast�pstwie akt�w terrorystycznych.
Pi�miennictwo
1. Gracia R, Sheherd G: Cyanide poisoning and its treatement. Pharmacotherapy 2004; 24: 1358-1365.
2. Yen D, Tsai J, Wang LM Kao WF et al.: The clinical experience of acute cyanide poisoning. Am J Emerg 1995: 13: 524-528.
3. Eckstein M, Maniscalco P: Focus on smoke inhalation – the most common cause of acute cyanide poisoning. Prehospital Disaster Med 2006; 21(2 Suppl. 2): 49-55.
4. Alcorta R: Smoke inhalation and acute cyanide poisoning: Hydrogen Cyanide poisoning proves increasingly common in smoke-inhalation victims. JEMS 2004; 29 (Suppl.): 6-15.
5. Walsh DW, Eckstein M: Hydrogen cyanide in fire smoke: an underappreciated threat. Emerg Med Serv 2004; 33: 160-163.
6. Koschel MJ: Management of the Cyanide-Poisoned Patient. J Emerg Nurs 2006; 32: S19-26.
7. Borron SW: Recognition and Treatment of Acute Cyanide Poisoning. J Emerg Nurs 2006; 32: S12-18.
8. Fortin JL, Giocanti MD, Ruttimann MD et al.: Prehospital administration of hydroxocobalamin for smoke inhalationassociated cyanide poisoning: 8 years of experince in Paris fire brigade. Clin Toxicol 2006; 44 (Suppl. 1): 37-44.
9. Robron SW: Hydroxocobalamin for severe acute cyanide poisoning by ingestion or inhalation. Am J Emerg Med 2007; 25: 551-558.
10. FDA news. FDA Approves Drug to Treat Cyanide Poisoning, 15.12.2006.

otrzymano/received: 2010-07-21
zaakceptowano/accepted: 2010-09-01

Adres/address:
*Jerzy Robert �adny
Zak�ad Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Bia�ymstoku
ul. Waszyngtona 15A, 15-274 Bia�ystok
tel.: (85) 745-08-05, tel./fax: (85) 745-08-04
e-mail: medrat@amb.edu.pl
Publisher:
Patronage:

Please click on selected cover

New Medicine

Post�py Fitoterapii

Medycyna Rodzinna



Nowa Pediatria



Nowa Medycyna



Nowa Stomatologia

Copyright © Wydawnictwo Medyczne Borgis 2006-2025
Chcesz by� na bie��co? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku