© Borgis - Post�py Nauk Medycznych 1, s. 45-50
*Irena Jankowska1, Anna Liberek2, Jacek Sein Anand3, Joanna Paw�owska1
Diagnostyka i leczenie zatrucia muchomorem sromotnikowym
Diagnosis and treatment of Amanita phalloides poisoning
1Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii, Instytut Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. J�zef Ry�ko
2Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i �ywienia Dzieci, Gda�ski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Barbara Kami�ska
3Pomorskie Centrum Toksykologii
Kierownik Centrum: dr med. Wojciech Waldman
Streszczenie
W Polsce zatrucia grzybami nadal stanowi� powa�ny problem kliniczny. Mimo ich niewielkiej cz�sto�ci pomijanie tej etiologii w diagnostyce zaburze� gastroenterologicznych nie tylko op�nia rozpocz�cie w�a�ciwego leczenia, ale prowadzi� mo�e do tragicznych dla chorego nast�pstw. Najbardziej niebezpieczne dla zdrowia i �ycia s� zatrucia grzybami zawieraj�cymi toksyny cytotropowe. W ich przebiegu dochodzi, przede wszystkim do uszkodzenia narz�d�w mi��szowych: w�troby, nerek i serca. Substancje odpowiedzialne za ten typ zatru� to, przede wszystkim: amanityny, gyromitryna i orelanina. Ze wzgl�du na wysok� �miertelno�� szczeg�lnej uwagi wymaga zatrucie muchomorem sromotnikowym ( Amanita phalloides). �miertelno�� w�r�d os�b zatrutych tym gatunkiem grzyba jest nadal wysoka i wg r�nych �r�de� waha si� od 12% do nawet ponad 50%. W przypadku podejrzenia zatrucia muchomorem sromotnikowym leczenie powinno zosta� rozpocz�te jak najszybciej, nawet przed uzyskaniem wynik�w bada� dodatkowych.
W pracy przedstawiono aktualne dane na temat epidemiologii, obrazu klinicznego, diagnostyki, a przede wszystkim terapii w zatruciu muchomorem sromotnikowym, obci��onym, jak wspomniano, nadal tak wysok� �miertelno�ci�.
S�owa kluczowe: zatrucia grzybami, muchomor sromotnikowy, niewydolno�� w�troby
Summary
Mushroom poisoning continues to be a serious clinical problem in Poland. Although it has relatively low incidence, neglecting this etiology in differential diagnosis in gastrointestinal disorders may postpone initiation of appropriate treatment with potential fatal outcomes. The most serious are intoxications with mushrooms containing cytotropic toxins with predominant injury of liver, kidneys and heart. Many cytotropic toxins are amatoxins, gyromitrine, and orelanine. The Amantia phalloides intoxication is the most important due to its high mortality reaching 12-50%. Thus, in suspected Amantia phalloides intoxication appropriate treatment should be instituted immediately, even before laboratory diagnosis confirmation.
The current data concerning epidemiology, clinical picture, diagnostics and treatment in Amantia phalloides poisoning is presented. Despite progress in therapy this poisoning caries serious morbidity and high mortality.
Key words: mushroom poisoning, Amanita phalloides, liver failure
Grzyby s� cenionym produktem spo�ywczym ze wzgl�du na swoje walory smakowe i aromatyczne. Warto jednak pami�ta�, �e ich warto�� od�ywcza jest powszechnie uznawana za niewielk�, a potrawy grzybowe traktowane s� przez wi�kszo�� dietetyk�w jako produkty ci�kostrawne.
Spo�ywanie grzyb�w le�nych niesie za sob� niebezpiecze�stwo ostrych zatru�, a nawet zgon�w, co zwi�zane jest z wyst�powaniem w ich sk�adzie r�nych, cz�sto niezwykle toksycznych substancji .
Zatrucia grzybami, ze wzgl�du na ich patomechanizm, dzielimy na cztery podstawowe grupy. Najbardziej niebezpieczne dla zdrowia i �ycia s� intoksykacje grzybami zawieraj�cymi toksyny cytotropowe. W ich przebiegu dochodzi, przede wszystkim do uszkodzenia narz�d�w mi��szowych: w�troby, nerek i serca (1). Substancje odpowiedzialne za ten typ zatru� to, przede wszystkim: amanityny (muchomory: sromotnikowy, jadowity i wiosenny, ha�m�wka jesienna i czubajeczka cielista), gyromitryna (piestrzenica kasztanowata) czy orelanina (zas�onak rudy) (2).
Kolejn� grup� stanowi� grzyby posiadaj�ce w swoim sk�adzie toksyny neurotropowe. Do intoksykacji tego typu mo�e dochodzi� po spo�yciu grzyb�w zawieraj�cych, przede wszystkim muskaryn� oraz pochodne izoksazolu i kopryny (2). Ze wzgl�du na demonstrowane przez chorych objawy kliniczne wyr�niamy postacie psychotoniczne (objawiaj�ce si� zespo�em antycholinergicznym zwanym tak�e cholinolitycznym) oraz psycholeptyczne. Warto podkre�li�, �e ten typ grzyb�w jest coraz cz�ciej celowo spo�ywany przez m�odzie� w tzw. celach rekreacyjnych (np. muchomor czerwony, plamisty).
Do kolejnej grupy zaliczamy grzyby zawieraj�ce toksyny powoduj�ce ostry nie�yt �o��dkowo-jelitowy. W Polsce wyst�puje ok. 80 gatunk�w takich grzyb�w, w tym m.in.: czubajka grzebieniowata i kolista, muchomor cytrynowy, pieczarka ��tawa oraz r�ne odmiany go��bka (1, 3). Cho� toksyczno�� tych grzyb�w nie jest zbyt du�a, ostre zatrucia tymi gatunkami mog� prowadzi� do powa�nych zaburze� wodno-elektrolitowych, szczeg�lnie w populacji os�b starszych i dzieci (1, 3).
Warto pami�ta�, �e spo�ycie grzyb�w jadalnych mo�e r�wnie� powodowa� objawy niestrawno�ci. Symptomy kliniczne, kt�re towarzysz� tym stanom s� zwykle stosunkowo �agodne i obejmuj�, przede wszystkim takie dolegliwo�ci, jak nudno�ci, wymioty i biegunka (1, 3). Powodem wyst�powania ww. objaw�w s� najcz�ciej nieprawid�owe przechowywanie i/lub przygotowanie potrawy grzybowej, a tak�e osobnicza wra�liwo�� pacjent�w (1, 3).
Rozpoznanie zatru� grzybami mo�e by� dla lekarza trudne ze wzgl�du na sezonowo�� choroby oraz niezbyt cz�ste, w stosunku do innych przyczyn, ich wyst�powanie. W latach 60. i 70. ubieg�ego wieku zatrucia te stanowi�y ok. 9% wszystkich zatru� pokarmowych w Polsce. Obecnie, w zwi�zku z niekorzystnymi warunkami wegetacji grzyb�w, niszczeniem runa le�nego, a tak�e dzi�ki wi�kszej edukacji spo�ecze�stwa, odsetek ten jest znacznie mniejszy i wynosi ok. 2-3% pacjent�w leczonych w o�rodkach toksykologicznych (4). Nale�y podkre�li�, �e wiarygodne informacje epidemiologiczne dotycz�ce Polski s� niestety niekompletne. Na podstawie danych Pa�stwowego Zak�adu Higieny wiadomo, �e w 2007 r. cz�sto�� zatru� grzybami wynosi�a w naszym kraju 0,19 na 100 000 mieszka�c�w. Najwi�cej przypadk�w odnotowano w wojew�dztwach: kujawsko-pomorskim i �wi�tokrzyskim (5).
Ze wzgl�du na okres wegetacji zatrucia grzybami wyst�puj� g��wnie w okresie letnim i wczesno-jesiennym. Trzeba jednak pami�ta�, �e w zwi�zku z przechowywaniem (mro�enie) i przetwarzaniem (przetwory) �ywno�ci, do zatru� grzybami mo�e obecnie dochodzi� przez ca�y rok.
Mimo niewielkiej cz�sto�ci zatru� grzybami (maj�c �wiadomo��, �e dane te nie s� w pe�ni wiarygodne) pomijanie tej etiologii w diagnostyce zaburze� gastroenterologicznych nie tylko op�nia rozpocz�cie w�a�ciwego leczenia, ale prowadzi� mo�e do tragicznych dla chorego nast�pstw. Ze wzgl�du na wysok� �miertelno�� szczeg�lnej uwagi wymaga zatrucie muchomorem sromotnikowym ( Amanita phalloides). �miertelno�� w�r�d os�b zatrutych tym gatunkiem grzyba jest nadal wysoka i wg r�nych �r�de� waha si� od 12% do nawet ponad 50% (6, 7).
W przypadku podejrzenia zatrucia muchomorem sromotnikowym leczenie powinno zosta� rozpocz�te jak najszybciej, nawet przed uzyskaniem wynik�w bada� dodatkowych.
Muchomor sromotnikowy najcz�ciej mylony jest z: go��bkami zielono zabarwionymi ( Russula sp.), g�sk� ��t� zwan� te� zielonk� ( Trichilama flavovireus) oraz czubajk� kani� ( Microlepiota procera). Jego odmiany bia�e ( A. verna i A. virosa) mylone s� natomiast z polnymi pieczarkami ( Agoricus sp.) (1, 2).
Toksyny zawarte w muchomorze sromotnikowym, mechanizm dzia�ania
W muchomorze sromotnikowym stwierdzono trzy grupy substancji toksycznych o charakterze polipeptyd�w zawieraj�cych w cz�steczce mostek siarkowy: falotoksyny, amatoksyny oraz wirotoksyny (1, 3). Przerwanie mostka siarkowego w cz�steczce powoduje dezaktywacj� toksyn. Zwi�zki te nie ulegaj� roz�o�eniu w czasie gotowanie (temperatura rozk�adu falotoksyn wynosi 280-282°C, amatoksyn 245°C), nie mo�na ich usun�� z wod� odlan� po gotowaniu i nie ulegaj� tak�e zniszczeniu w procesie suszenia grzyb�w.
Uwa�a si�, �e falotoksyny praktycznie nie wch�aniaj� si� z przewodu pokarmowego i wywo�uj� g��wnie lokalne dzia�anie toksyczne. Odpowiedzialne s� one, przede wszystkim za wywo�ywanie objaw�w �o��dkowo-jelitowych i hamowanie wydzielania ��ci, przez co po�rednio wzmagaj� dzia�anie toksyczne amatoksyn (wydzielanych z ��ci�). Najgro�niejsze, �miertelne zatrucia spowodowane s� amatoksynami wyst�puj�cymi w postaci bicyklicznych oktapeptyd�w, z kt�rych najwa�niejsze znaczenie ma a-amanityna. Toksyny rozmieszczone s� w grzybie nier�wnomiernie: najwi�cej (46%) znajduje si� ich w blaszkach (kapelusz razem z blaszkami zawiera oko�o 70% toksyny), natomiast w trzonie jest tylko oko�o 23% (1-4).
Uwa�a si�, �e �miertelna dawka amatoksyny dla cz�owieka wynosi poni�ej 0,1 mg/kg m.c.
Metod� chromatografii i badaniem RIA wykazano, �e muchomor sromotnikowy zawiera 0,2-0,4 mg amatoksyny w 1 g �wie�ej tkanki grzyba. Tak wi�c toksyna zawarta w owocniku o �redniej wielko�ci (kapelusz o �rednicy ok. 9 cm i trzon o d�ugo�ci 10 cm) i masie oko�o 50 g mo�e stanowi� dawk� �mierteln� dla 2-3 doros�ych os�b (2-4).
Amatoksyny wch�aniaj� si� z przewodu pokarmowego do kr��enia wrotnego i z krwi� wrotn� przechodz� do w�troby, a nast�pnie s� wydzielane z ��ci� do jelita, pozostaj�c w kr��eniu w�trobowo-jelitowym. Kr��enie amatoksyn mo�na blokowa� w miejscu wnikania do hepatocyta, a przez odsysanie ��ci i p�ukanie jelit eliminowa� je z ustroju.
Mechanizm dzia�ania amatoksyny polega, przede wszystkim na nieodwracalnym wi�zaniu si� jej z DNA-zale�n� polimeraz� II RNA w kom�rkach eukariotycznych. Prowadzi to do blokowania powstawania mRNA z nast�powym zahamowaniem syntezy bia�ka. Narz�dy, kt�re s� bardzo aktywne metabolicznie (niezb�dna ci�g�a synteza bia�ek, np. nab�onek jelitowy, w�troba, nerki) s� szczeg�lnie wra�liwe na dzia�anie tej toksyny. Nale�y podkre�li�, �e po��czenie amatoksyny z albumin� jako no�nikiem 10-krotnie zwi�ksza jej toksyczno�� wobec w�troby (2-4).
Dominuj�ca cz�� (85%) toksyny wydala si� z moczem. Obecno�� amatoksyny w surowicy mo�na wykry� wyj�tkowo do 36-48 godz., w ��ci do 3-4 doby, w moczu do 4-5 dni, a w stolcu biegunkowym do 4 doby od zatrucia .
W wyniku uszkodzenia kom�rki w�trobowej rozwija si� obraz kliniczny jej ostrej niewydolno�ci z upo�ledzeniem nie tylko czynno�ci samej w�troby, ale i wt�rnymi g��bokimi zaburzeniami og�lnoustrojowymi (4).
Przebieg kliniczny zatrucia muchomorem sromotnikowym
Przebieg kliniczny zatrucia mo�na podzieli� na 4 okresy (1, 3-4, 7). Okres bezobjawowy (tzw. pierwszy okres utajenia) trwa zwykle 6-24 godz. (�rednio 8-12 godz.) od spo�ycia grzyb�w.
Nast�pnie wyst�puje okres zaburze� �o��dkowo-jelitowych, trwaj�cy przeci�tnie 12-24 godz., cechuj�cy si� silnymi b�lami brzucha, wymiotami i biegunk� (czasem bardzo obfit�, wodnist�). Konsekwencj� mog� by� znaczne zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (hiponatremia, hipochloremia, hipokaliemia) oraz kwasowo-zasadowej. Kolejnym etapem jest drugi okres utajenia z pozorn� popraw� stanu og�lnego chorego trwaj�cy 12-24 godz., w kt�rym pojawiaj� si� ju� biochemiczne wyk�adniki uszkodzenia hepatocyt�w (obni�enie wska�nika protrombinowego, podwy�szenie aktywno�ci aminotransferaz, a nieco p�niej wzrost st�enia bilirubiny). Przebieg fazy w�trobowej zale�ny jest od ci�ko�ci zatrucia. Zatrucie o lekkim przebiegu powoduje niewielkiego stopnia ��taczk�. W zatruciach o ci�kim przebiegu wyst�pi� mo�e szybkie narastanie ��taczki i zaburze� �wiadomo�ci, a� do g��bokiej �pi�czki w��cznie. Zwykle ujawnia si� skaza krwotoczna z uporczywym, niekiedy masywnym krwawieniem z przewodu pokarmowego. Po kilku dniach (najcz�ciej w 4-5 dobie) od zatrucia mog� pojawi� si� objawy niewydolno�ci nerek (sk�pomocz lub bezmocz), wyst�pi� mog� tak�e zaburzenia ze strony uk�adu kr��enia. W przypadkach o niekorzystnym przebiegu zgon nast�puje najcz�ciej mi�dzy 4-16 dniem od zatrucia (7).
Rozpoznanie zatrucia muchomorem sromotnikowym
W ustaleniu rozpoznania istotne znaczenie ma, przede wszystkim dok�adnie zebrany wywiad, z uwzgl�dnieniem rodzaju i ilo�ci spo�ytych grzyb�w i czasu, jaki up�yn�� od chwili zatrucia, rodzaju objaw�w i czasu ich wyst�powania. Nale�y podkre�li�, �e wyst�pienie objaw�w �o��dkowo-jelitowych w czasie kr�tszym ni� 6 godz. od spo�ycia grzyb�w mo�e wyst�pi�: po zjedzeniu grzyb�w mieszanych b�d� du�ej ich ilo�ci (liczne gatunki wywo�uj� wcze�niej ni� muchomor sromotnikowy objawy �o��dkowo-jelitowe) oraz u dzieci (7, 8).
W post�powaniu diagnostycznym bardzo wa�na jest ocena mykologiczna makro- i mikrokroskopowa resztek grzyba, potrawy z grzyb�w oraz poszukiwanie zarodnik�w muchomora sromotnikowego w wymiocinach, pop�uczynach �o��dkowo-jelitowych lub w kale. W wypadku pobrania do badania pop�uczyn �o��dkowych podczas p�ukania �o��dka, nie powinno si� dodawa� w�gla aktywowanego ( carbo medicinalis) do wody przed pobraniem materia�u. W pop�uczynach jelitowych zarodniki muchomora sromotnikowego mog� by� obecne nawet po 5-7 dniach od zatrucia. Brak zarodnik�w grzyba w badanej tre�ci nie wyklucza mo�liwo�ci zatrucia (mo�e wynika� z p�nego zg�oszenia si� do lekarza, z�ego pobrania materia�u) (2, 4, 7).
Mo�liwe jest r�wnie� oznaczenie obecno�ci amatoksyn w p�ynach ustrojowych (surowicy, moczu, soku �o��dkowym lub dwunastniczym) metod� radioimmunologiczn� (RIA) lub chromatograficzn� (HPLC) (2, 3). Oznaczanie amanityny metod� RIA w moczu wydaje si� mie� znaczenie tylko jako�ciowe (brak jest korelacji pomi�dzy st�eniem toksyny w moczu a przebiegiem klinicznym). Wykazanie obecno�ci amanityny w surowicy lub w moczu wskazuje jednoznacznie na spo�ycie grzyb�w zawieraj�cych t� toksyn�. Wynik ujemny nie wyklucza mo�liwo�ci zatrucia. Pami�ta� bowiem nale�y, �e obecno�� amanityny w surowicy mo�na wykry� do 36-48 godz. po spo�yciu toksyny. Mo�liwo�� wykorzystania diagnostycznego wymienionych metod dodatkowo ogranicza fakt ma�ej dost�pno�ci niezb�dnej aparatury.
Istotne znaczenie diagnostyczne, poza dok�adnie zebranym wywiadem i badaniem mykologicznym, maj� odchylenia w podstawowych, og�lnodost�pnych badaniach biochemicznych (obni�enie warto�ci wska�nika protrombinowego, podwy�szenie aktywno�ci ALAT i ASPAT). Po zatruciu muchomorem sromotnikowym nieprawid�owo�ci w tych parametrach wyst�puj� stosunkowo p�no, cz�sto w 2-3 dobie i mog� mie� g��wnie znaczenie retrospektywne, potwierdzaj�ce rozpoznanie. Jedynie u dzieci z ci�kimi postaciami zatrucia o niekorzystnym rokowaniu, obserwuje si� cz�sto ju� w pierwszej dobie po zatruciu obni�enie warto�ci wska�nika protrombinowego i podwy�szenie aktywno�ci ALAT (1, 2, 4, 7-8).
W diagnostyce r�nicowej, w zale�no�ci od fazy zatrucia, nale�y bra� pod uwag�: w fazie �o��dkowo-jelitowej czynniki infekcyjne i b��dy dietetyczne, zatrucie innymi grzybami b�d� toksynami. Natomiast w fazie w�trobowej nale�y wykluczy�, przede wszystkim: zapalenia w�troby o r�nej etiologii oraz zatrucia substancjami hepatotoksycznymi.
Niestety, w ostatnim czasie w Polsce daje si� zaobserwowa� spadek liczby plac�wek (g��wnie stacje sanitarnoepidemiologiczne), w kt�rych mo�na wykona� badanie mykologiczne.
Leczenie
Leczenie zatrucia muchomorem sromotnikowym obejmuje szereg procedur, w tym istotne znaczenie ma szybkie usuni�cie toksyn, blokowanie wnikania amatoksyn do kom�rki w�trobowej, wyr�wnywanie og�lnoustrojowych zaburze� metabolicznych, pozaustrojowe podtrzymywanie funkcji w�troby (np. metod� dializy albuminowej z zastosowaniem systemu MARS – Molecular Adsorbents Recirculating System), a w okre�lonych przypadkach przeszczepienie w�troby (9-22).
W celu usuni�cia toksyn zastosowanie maj� zar�wno metody zachowawcze, jak i zabiegowe. Do metod zachowawczych stosowanych w celu jak najszybszej eliminacji toksyny i obni�enia jej st�enia w surowicy nale��: prowokacja wymiot�w, p�ukanie �o��dka z w�glem aktywowanym, wlewy czyszcz�ce z dodatkiem laktulozy, stosowanie �rodk�w przeczyszczaj�cych i adsorbuj�cych oraz forsowna diureza (w pierwszej kolejno�ci p�yny w ilo�ci odpowiadaj�cej co najmniej dwukrotnemu zapotrzebowaniu dobowemu oraz furosemid). Do 4 doby od zatrucia zastosowanie znajduje sondowanie i odsysanie tre�ci dwunastniczej w celu przerwania kr��enia w�trobowo-jelitowego toksyny. Cz�� autor�w uwa�a jednak, �e wi�ksz� skuteczno�� mog�oby mie� sondowanie uj�cia przewodu ��ciowego.
W celu eliminacji toksyny zastosowanie znajduj� r�wnie� metody zabiegowe. W Polsce dost�pne s� aktualnie dwa systemy pozaustrojowego podtrzymywania funkcji w�troby (Extracorporeal Liver Support – ELS), do kt�rych nale��: MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System) oraz FPSA (Fractionated Plasma Separation and Adsorption – Prometeusz). Ostatni z nich nie mo�e by� stosowany u dzieci, mi�dzy innymi z powodu zbyt du�ej obj�to�ci krwi, kt�ra musi zosta� u�yta do wype�nienia uk�adu dren�w. Liczba i czas trwania zabiegu uzale�nione s� od aktualnego stanu pacjenta oraz wynik�w bada� dodatkowych.
W ostatnich latach ukaza�y si� liczne doniesienia na temat du�ej skuteczno�ci stosowania dializy albuminowej w�troby (MARS – Molecular Adsorbents Recirculating System) u dzieci. Metoda ta umo�liwia cz�ciow� eliminacj� toksyn endogennych powstaj�cych w przebiegu narastaj�cej niewydolno�ci tego narz�du. Pozwala r�wnie� na eliminacj� toksyn mocznicowych i wody, st�d wskazaniem do jej zastosowania jest do��czaj�ca si� niewydolno�� nerek. System MARS wykazuje du�� skuteczno�� przy wczesnym jego zastosowaniu, natomiast w okresie ju� istniej�cej niewydolno�ci w�troby daje niezb�dny czas na regeneracj� narz�du b�d� te� utrzymanie chorego przy �yciu do czasu znalezienia odpowiedniego dla niego dawcy (14, 19, 20).
Blokowanie wi�zania toksyn z kom�rk� w�trobow�
W licznych badaniach eksperymentalnych wykazano, �e sylibina oraz penicylina (mniej efektywna od sylibiny) hamuj� penetracj� amatoksyn do kom�rki w�trobowej (12).
Ostatnio podwa�ana jest skuteczno�� stosowania penicyliny. Ganzert i wsp. w grupie 367 chorych po zatruciu muchomorem sromotnikowym przeanalizowali skuteczno�� leczenia wy��cznie sylibin� (118 chorych) oraz sylibin� w po��czeniu z penicylin� (249 pacjent�w), wykazuj�c ni�sz� �miertelno�� oraz rzadsz� konieczno�� przeszczepienia watroby w grupie otrzymuj�cych wy��cznie sylibin� (10).
Enjalbert i wsp., w grupie 2108 pacjent�w hospitalizowanych w okresie 20 lat z powodu zatrucia muchomorem sromotnikowym, stwierdzili brak istotnego wp�ywu leczenia penicylin� na przebieg choroby. Jednocze�nie stwierdzili, �e w badanej grupie chorych penicylina by�a najcz�ciej stosowanym lekiem (9).
W ostatnim okresie szereg doniesie� wskazuje, �e r�wnie skutecznym lekiem, obarczonym mniejsz� od penicyliny liczb� objaw�w ubocznych, jest N-acetylocysteina. W zwi�zku z powy�szym obecnie w zatruciu muchomorem sromotnikowym zaleca si� stosowanie N-acetylocysteiny, najlepiej w po��czeniu z sylibin� (9, 12-13, 18).
Wyr�wnywanie og�lnoustrojowych zaburze� metabolicznych i monitorowanie przebiegu choroby
Istotne znaczenie ma wyr�wnywanie zaburze� wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych, kt�re nale�y prowadzi� ze szczeg�lnym uwzgl�dnieniem bilansu wodnego oraz odpowiedniej poda�y jon�w sodu, potasu, wapnia, fosforu i magnezu. W celu leczenia b�d� zapobiegania obrz�kowi m�zgu zalecane jest podawanie 20% roztworu mannitolu. W profilaktyce drgawek stosuje si� tak�e fenytoin�. Nale�y pami�ta�, �e zwiastunem podwy�szonego ci�nienia �r�dczaszkowego bywa �pi�czka, kt�rej towarzyszy gwa�towny wzrost ci�nienia t�tniczego i/lub pojawienie si� dr�e� grubofalistych. Zmiany na dnie oka wyst�puj� niezwykle rzadko. U pacjent�w opornych na leczenie, u kt�rych wyst�puj� drgawki, korzystne jest stosowanie Tiopentalu. Przy podawaniu powy�szych lek�w zawsze nale�y bra� pod uwag� nast�powe obni�enie ci�nienia t�tniczego krwi.
Je�eli powy�sze leczenie nie przynosi poprawy mo�na zastosowa� dexamethason w dawce 0,2 mg/kg m.c. co 6 godz. Istotne znaczenie dla skuteczno�ci leczenia ma mo�liwo�� ca�odobowej oceny parametr�w biochemicznych krwi oraz ci�g�a kontrola ci�nienia t�tniczego krwi. W ci�kich przypadkach uzasadnienie mo�e mie� ocena ci�nienia wewn�trzczaszkowego. Za�o�enie czujnika do pomiaru ci�nienia �r�dczaszkowego niesie za sob� mo�liwo�� powik�a� w postaci krwawienia. Ryzyko ich wyst�pienia mo�na zminimalizowa� poprzez wcze�niejsze przetoczenie pacjentowi rekombinowanego czynnika VII, a u chorych z liczb� p�ytek krwi poni�ej 50 x 109/ml – koncentratu p�ytek.
W razie wyst�pienia ostrej niewydolno�ci nerek nie odpowiadaj�cej na leczenie zachowawcze (nawadnianie, diuretyki, wlew z dopaminy w dawce 2 ug/kg m.c./min i.v.) wskazane jest rozpocz�cie dializoterapii. Za metod� leczenia z wyboru uznaje si� obecnie metody ci�g�e (CRRT, ang. continous renal replacement therapy), takie jak ci�g�� �ylno-�yln� hemodializ� (CVVHD, ang. continuous veno-venous haemodialisis) lub co wydaje si� korzystniejsze ci�g�� �ylno-�yln� hemodiafiltracj� (CVVHDF, ang.: continuous veno-venous haemodiafiltration).
W przypadku wyst�pienia izolowanej �pi�czki w�trobowej lub �pi�czki z towarzysz�c� ostr� niewydolno�ci� nerek niereaguj�c� na prawid�owo realizowane leczenie zachowawcze, nale�y prowadzi� pozaustrojowe metody podtrzymywania funkcji w�troby (np. MARS) lub ci�g�e leczenie nerkozast�pcze, np. ci�g�� �ylno-�yln� hemodiafiltracj� (14, 19, 20). W�wczas zabieg leczenia pozaustrojowego nale�y prowadzi� przewlekle (maks. 72 h na jednym zestawie – dializatorze w przypadku CVVHDF i ok. 6 godzin w przypadku dializy albuminowej), do chwili powrotu prawid�owej czynno�ci w�troby, nerek lub przeszczepienia w�troby. Aparat MARS mo�e wsp�pracowa� z innym aparatem do hemodializy lub ci�g�ych metod leczenia nerkozast�pczego. W praktyce mo�liwe jest skojarzenie aparatu MARS Monitor z prawie ka�dym dost�pnym w Europie aparatem.
Ze wzgl�du na krwotoczne zmiany w b�onie �luzowej �o��dka i jelit, pomocne jest do�ylne stosowanie inhibitor�w pompy protonowej. Przy do��czaj�cych si� objawach skazy krwotocznej wskazane jest podanie witaminy K, przetaczanie �wie�o mro�onego lub antyhemofilowego osocza. W razie konieczno�ci przetaczany jest koncentrat krwinek czerwonych lub masa p�ytkowa.
Przeszczepienie w�troby
W szczeg�lnie ci�kich przypadkach z bardzo szybko narastaj�cymi objawami zatrucia i niewydolno�ci w�troby nale�y rozwa�y� mo�liwo�� przeszczepienia narz�du (11, 15-17, 21-22). Kwalifikacja chorych w dalszym ci�gu nie jest jednoznacznie okre�lona (15, 16, 23, 24).
W 2005 roku Ganzert i wsp., na podstawie analizy przebiegu zatrucia muchomorem sromotnikowym w grupie 198 chorych, ustalili kryteria prognostyczne z�ego rokowania oraz konieczno�ci wykonania transplantacji watroby, do kt�rych zaliczyli warto�� wska�nika protrombinowego <25% i st�enie kreatyniny>106 mmol/l w czasie pomi�dzy 3 a 10 dniem od zatrucia (16).
W opinii Escudié i wsp. pilna kwalifikacja do przeszczepienia w�troby u chorego z zatruciem muchomorem sromotnikowym powinna mie� miejsce w ka�dym przypadku, gdy czas pomi�dzy zatruciem a wyst�pieniem biegunki wynosi <8 godzin oraz gdy warto�� INR oceniana od 4 doby zatrucia wynosi ok. 6 (wska�nik protrombinowy <10%). Natomiast wyst�pienie zaburze� �wiadomo�ci nie mia�o w opinii autor�w istotnej warto�ci prognostycznej (15).
Wg kryteri�w Kleina spe�nienie dw�ch z podanych poni�ej parametr�w jest wskazaniem do przeszczepienia w�troby (23):
1. zaburzenia �wiadomo�ci ≥2°,
2. czas protrombinowy>2 x g�rna granica normy, pomimo stosowania wlew�w do�ylnych osocza,
3. hipoglikemia wymagaj�ca wlew�w do�ylnych glukozy,
4. hiperbilirubinemia>25 mg/dl (>425 mmol/l).
Nadal jednak powszechnie stosowane s� kryteria kwalifikacji do przeszczepienia w�troby w przypadku zatrucia muchomorem sromotnikowym wed�ug King's College Hospital (24):
• czas protrombinowy> 100 s niezale�nie od stopnia encefalopatii lub 3 z nast�puj�cych parametr�w (niezale�nie od stopnia encefalopatii),
• wiek <10 r.�. lub> 40 r.�.,
• przyczyna ostrej niewydolno�ci w�troby (o.n.w.) nieznana, polekowa lub zaka�enie wirusem nie-A nie-B,
• czas protrombinowy> 50 s,
• bilirubina> 300 mMol/l (17,6 mg/dl),
• czas trwania ��taczki do wyst�pienia encefalopatii> 7 dni.
W przypadku dzieci istnieje mo�liwo�� przeszczepienia fragmentu w�troby od �ywego spokrewnionego dawcy (jako dawcy w gr� wchodz� rodzice lub inni spokrewnieni z dzieckiem cz�onkowie rodziny). Je�li stan dziecka ulega pogorszeniu, dawca (osoba spokrewniona) jest kierowany natychmiast do oddzia�u, w kt�rym s� wykonywane zabiegi pobrania cz�ci w�troby. W Warszawie takie zabiegi s� przeprowadzane w Centralnym Szpitalu Klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Pobrany fragment narz�du jest natychmiast przekazywany do IP CZD i tutaj wszczepiany dziecku. Roczne prze�ycie po ortotopowym przeszczepieniu w�troby wykonanym z powodu o.n.w. oceniane jest na 70-80%. Prze�ycie jest zale�ne od stanu �wiadomo�ci pacjenta w momencie wykonywania przeszczepienia w�troby.
Powik�ania
Do niedawna uwa�ano, �e u pacjent�w po zatruciach m.s. mo�liwe s� dwa zej�cia choroby: pe�ne wyzdrowienie lub zgon. W ostatnich latach pojawi�y si� doniesienia o wyst�powaniu u os�b zatrutych przewlek�ego zapalenia w�troby.Amanityna wykazuje szczeg�lnie powinowactwo do hepatocyt�w. Wp�yw tej toksyny na inne narz�dy nie jest dok�adnie poznany. Sugerowane jest bezpo�rednie toksyczne dzia�anie amanityny na nerki (uszkodzenie cewki proksymalnej), trzustk� (zapalenie), szpik (supresja) i o�rodkowy uk�ad nerwowy. Niekt�re uszkodzenia narz�dowe mog� by� nast�pstwem leczenia ostrej niewydolno�ci w�troby (1, 4, 7).
Rokowanie
�miertelno�� w zatruciach muchomorem sromotnikowym oceniana by�a jeszcze niedawno na 12-50%. Obecnie w wyspecjalizowanych o�rodkach leczniczych udaje si� j� obni�y� do oko�o 15% (1, 4, 7, 15, 16, 20).
Przebieg i rokowanie zale�� g��wnie od ilo�ci spo�ytej toksyny, wieku pacjenta, stanu od�ywienia, r�wnowagi hormonalnej, stanu zdrowia w okresie poprzedzaj�cym zatrucie, czasu rozpocz�cia w�a�ciwego, kompleksowego leczenia.
Monitorowanie niekt�rych parametr�w biochemicznych jest przydatne w przebiegu zatrucia, ocenie skuteczno�ci leczenia oraz rokowaniu. W tym celu nale�y oznaczy�: wska�nik protrombiniowy, aktywno�� ALAT i ASPAT, st�enie bilirubiny, glukozy, kreatyniny.
Bardzo czu�ym, uwa�anym za najlepszy parametr oceny dynamiki zatrucia, jest wska�nik protrombinowy. U chorych z zatruciem umiarkowanym i ci�kim obserwuje si� obni�enie warto�ci wska�nika ju� w pierwszej dobie po spo�yciu m.s. Najni�sze jego warto�ci wyst�puj� w 3-4 dobie, a w przypadkach zatru� �miertelnych warto�ci s� zwykle nieoznaczalne. Za rokowniczo w�tpliw� przyjmuje si� warto�� 30%. Pacjent�w z warto�ci� wska�nika <10% niezwykle rzadko udaje si� utrzyma� przy �yciu. Ocena aktywno�ci aminotransferaz i st�enia bilirubiny jest uznanym wyk�adnikiem uszkodzenia w�troby, chocia� cz�sto ma jedynie znaczenie uzupe�niaj�ce. Parametry te wykazuj� mniejsz� korelacj� z ci�ko�ci� zatrucia ni� wska�nik protrombinowy. Hipoglikemia, wyst�puj�ca w fazie w�trobowej, jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym (1, 7, 10).
Pi�miennictwo
1. Panasiuk L, Jakubas T, Godycki-�wierko M: Zatrucie muchomorem sromotnikowym i gatunkami pokrewnymi. Lek Rodz 2006; 7-8: 832-38.
2. Ka�a M: Diagnostyka laboratoryjna w rozpoznawaniu, monitorowaniu przebiegu i rokowaniu zatru� grzybami. Badania i Diagnostyka 2003; 9, 5: 33-40.
3. Panasiuk L, Jakubas T, Godycki-�wierko M: Zatrucia grzybami. Objawy cytotropowe, neurotropowe i gastryczne. Lek Rodz 2006; 11, 1222-6.
4. Wiernikowski A. Szczepanek M: Zatrucie muchomorem sromotnikowym – rozpoznanie, klinika, leczenie. Przeg Lek 1999; 56, 6: 450-454.
5. Rocznik Pa�stwowego Zak�adu Higieny 2007.
6. Parish RC, Doeringer PL: Treatment of Amanitin mushroom poisoning. Vet Hum Toxicol 1986; 28, 318-22.
7. Jankowska I, Ry�ko J, Woynarowski M et al.: Analiza �miertelno�ci w�r�d dzieci zatrutych muchomorem sromotnikowym w materiale Centrum Zdrowia Dziecka. Prob Higieny 1994; 44, 36-42.
8. Krenová M, Pelclová D, Navrátil T: Survey of Amanita phalloides poisoning: clinical findings and follow-up evaluation. Hum Exp Toxicol 2007; 26(12): 955-61.
9. Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soulé J et al.: Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective analysis. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40(6): 715-57.
10. Ganzert M, Felgenhauer N, Schuster T et al.: Amanita poisoning – comparison of silibinin with a combination of silibinin and penicillin] Dtsch Med Wochenschr 2008; 133(44): 2261-7.
11. Paw�owska J, Pawlak J, Kami�ski A et al.: Zatrucie muchomorem sromotnikowym jako wskazanie do transplantacji w�troby u trzech cz�onk�w rodziny. Wiad Lek 2006; 1-2: 131-134.
12. Saller R, Brignoli R, Melzer J et al.: An updated systematic review with meta-analysis for the clinical evidence of silymarin. Forsch Komplementmed 2008; 15(1): 9-20.
13. Montanini S, Sinardi D, Pratico C et al.: Use of acetylcysteine as the life-saving antidote in Amanita phalloides (death cap) poisoning. Case report on 11 patients. Arzneimittelforschung 1999; 49(12): 1044-7.
14. Sein Anand J, Chodorowski Z, Wi�niewski M et al.: The assessment of albumin liver dialysis – MARS efficacy in the treatment of Amanita phalloides poisoning. Przegl Lek 2007; 64(4-5): 255-7.
15. Escudié L, Francoz C, Vinel JP et al.: Amanita phalloides poisoning: reassessment of prognostic factors and indications for emergency liver transplantation. J Hepatol 2007; 46(3): 466-73.
16. Ganzert M, Felgenhauer N, Zilker T: Indication of liver transplantation following amatoxin intoxication. J Hepatol 2005; 42(2): 202-9.
17. Ozçay F, Baskin E, Ozdemir N et al.: Fulminant liver failure secondary to mushroom poisoning in children: importance of early referral to a liver transplantation unit. Pediatr Transplant 2006; 10(2): 259-65.
18. Mas A, Nogué S: N-acetylcisteine in Amanita phalloides poisoning. Med Clin (Barc) 2009; 3, 133(12): 486.
19. Skwarek A, Grodzicki M, Nyckowski P et al.: The use Prometheus FPSA system in the treatment of acute liver failure: preliminary results. Transplant Proc 2006; 38(1): 209-11.
20. Rubik J, Pietraszek-Jezierska E, Kami�ski A et al.: Successful treatment of a child with fulminant liver failure and coma caused by Amanita phalloides intoxication with albumin dialysis without liver transplantation. Pediatr Transplant 2004; 8(3): 295-300.
21. Pawlowska J, Pawlak J, Kaminski A et al.: Clinic of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Warsaw, Poland. Liver transplantation in three family members after Amanita phalloides mushroom poisoning. Transplant Proc 2002; 34(8): 3313-4.
22. Yildiz BD, Abbasoglu O, Saglam A et al.: Urgent liver transplantation for Amanita phalloides poisoning. Pediatr Transplant 2008; 12(1): 105-8.
23. Klein AS, Hart J, Brems JJ et al.: Amanita poisoning: treatment and the role of liver transplantation. Am J Med 1989; 86: 187-193.
24. O'Grady JG, Aleksander GJ, Hayllar KM et al.: Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 97: 439-445.

otrzymano/received: 2009-10-30
zaakceptowano/accepted: 2009-12-04

Adres/address:
*Irena Jankowska
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i �ywienia Instytutu Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka
Al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa
tel.: +48 (22) 815-73-90
e-mail: i.jankowska@czd.pl

Artyku� Diagnostyka i leczenie zatrucia muchomorem sromotnikowym w Czytelni Medycznej Borgis.
Publisher:
Patronage:

Please click on selected cover

New Medicine

Post�py Fitoterapii

Medycyna Rodzinna



Nowa Pediatria



Nowa Medycyna



Nowa Stomatologia

Copyright © Wydawnictwo Medyczne Borgis 2006-2025
Chcesz by� na bie��co? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku