» Diagnostyka przetok odbytu – o czym każdy chirurg wiedzieć powinien?

Przetoka odbytu jest chorobą zapalną, której etiopatogeneza została dość dokładnie zbadana. W większości przypadków przyczyną choroby jest infekcja krypty odbytowej, która jednocześnie jest przyczyną powstania ropnia odbytu. Według obowiązującej teorii ropień i przetoka są tą samą chorobą, odpowiednio w fazie ostrej i przewlekłej (1, 2, 3, 4).

Do innych przyczyn powstania przetok odbytu należą: choroba Leśniowskiego-Crohna, radioterapia, uszkodzenie odbytu przez ciało obce, promienica, gruźlica, nowotwory odbytu, stany przebiegające z obniżoną odpornością (chemioterapia, AIDS). Ważną grupą są przetoki powstałe w wyniku urazu, w tym przetoki jatrogenne. Te mogą być skutkiem operacji proktologicznych, a także nieprawidłowego zaopatrzenia poporodowej rany krocza.

Przetoka jest chorobą uciążliwą dla pacjenta, dla chirurga może stanowić problem terapeutyczny. Wynika to z trudności w dokładnym określeniu przebiegu przetoki i jej rozgałęzień w stosunku do zwieraczy odbytu oraz określeniu lokalizacji ujścia wewnętrznego. Szczególnie pacjenci z nawrotem choroby stanowią poważny problem dla operatora.

Odpowiednio dla danego typu oraz lokalizacji przetoki w leczeniu stosuje się kilka technik operacyjnych, do których należą:

– fistulotomia,

– fistulektomia,

– operacja Hipokratesa,

– wycięcie przetoki z zamknięciem ujścia wewnętrznego przesuniętym płatem anodermalnym,

– wycięcie kanału przetoki z zamknięciem ujścia wewnętrznego przesuniętym płatem śluzówkowo-mięśniowym,

– wycięcie kanału przetoki z ujściem wewnętrznym i zamknięcie otworu wewnętrznego szwem wchłanialnym.

Rozpoznanie przetoki w badaniu proktologicznym nie jest wystarczającą informacją przed jej planową operacją. Rezygnacja z badań obrazowych niesie ryzyko powikłań, wynikających z niezidentyfikowania wszystkich elementów przetoki, niejednokrotnie niemych klinicznie (np. wąskie odgałęzienie). Nieradykalne wycięcie rozgałęzień czy pozostawienie otworu wewnętrznego wiąże się z ryzykiem nawrotu choroby i koniecznością reoperacji (nawet do 25% przypadków) (5, 6, 7, 8, 9). Próba znalezienia ujścia wewnętrznego „par force” często kończy się wytworzeniem fałszywego kanału i jatrogennych, trudnych w leczeniu przetok złożonych. Z kolei nieznajomość stanu morfologicznego i czynnościowego zwieraczy odbytu może przyczynić się do zbyt rozległego przecięcia zwieraczy i w konsekwencji do wystąpienia objawów nietrzymania stolca i gazów (inkontynencji). Dlatego przy podejrzeniu przetoki tak istotne jest wykonanie badań dodatkowych.

Wybór właściwej metody operacyjnej jest uzależniony od następujących elementów oceny przetoki:

– Czy rzeczywiście jest to przetoka z odbytu (różnicowanie z, m.in. blizną, zmianami w przebiegu hydradenitis suppurativa)?

– Jaki jest typ przetoki (najczęściej stosowany jest podział wg Parksa: międzyzwieraczowy, przezzwieraczowy, nadzwieraczowy i pozazwieraczowy przebieg kanału jest określany w stosunku do mięśnia zwieracza zewnętrznego i dźwigacza odbytu)?

– Czy widoczne jest ujście wewnętrzne?

– Czy są dodatkowe kanały przetoki (rozgałęzienia) i jaki jest ich przebieg (w tym rozgałęzienia podkowiaste)?

– Czy współistnieje ropień odbytu?

– Jaki jest stan morfologiczny i czynnościowy zwieraczy odbytu?

Najtrudniejsze do leczenia, tym samym związane z większym niż w innych przypadkach ryzykiem inkontynencji pooperacyjnej lub nawrotu choroby, są przetoki nadzwieraczowe, wysokie przezzwieraczowe, rozgałęzione, przetoki podkowiaste oraz przednie u kobiet, a także nawrotowe i związane z chorobą Leśniowskiego-Crohna (10).

Diagnostyka przetok obejmuje badanie kliniczne oraz dodatkowe badania diagnostyczne, do których należą badania obrazowe (fistulografia, ultrasonografia przezodbytnicza, inaczej endosonografia, rezonans magnetyczny) oraz badania czynnościowe (sfinkterometria, anorektomanometria, elektromiografia igłowa i powierzchniowa).

Na badanie kliniczne składa się dokładny wywiad obejmujący aktualne dolegliwości (wyciek z odbytu lub okolicy okołoodbytowej, bóle, świąd), a także wywiad w kierunku ropni odbytu i wcześniejszych operacji przetok. Istotne jest, czy doszło do samoistnego pęknięcia ropnia czy kontrolowanego nacięcia i zdrenowania, co przy właściwym zaopatrzeniu daje szansę na pełne wyleczenie. Jednakże nawet przy prawidłowym leczeniu około 40% ropni przechodzi w przetokę odbytu (9). Równie ważne są przebyte inne operacje proktologiczne i urazy odbytu. Zawsze trzeba zapytać pacjenta o objawy nietrzymania stolca i gazów oraz o choroby neurologiczne, i ortopedyczne mogące je nasilać (np. urazy i choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa). Innymi schorzeniami często współistniejącymi z przetokami odbytu są: nieswoiste zapalenie jelit oraz choroby przebiegające z obniżoną odpornością immunologiczną (np. AIDS).

Badanie przedmiotowe rozpoczyna oglądanie okolicy odbytu. Ocenia się lokalizację otworu zewnętrznego. Palcem można wyczuć kanał przetoki, czasami ujście wewnętrzne, ponadto tkanki bliznowate i zbiorniki płynowe. Następnie ocenia się napięcie bierne i czynne zwieraczy. Badanie wziernikiem uwidacznia chorą kryptę, a jej delikatne sondowanie niekiedy identyfikuje otwór wewnętrzny przetoki. W przypadkach wątpliwych podanie wody utlenionej lub błękitu metylenowego przez ujście zewnętrzne bywa pomocne, aczkolwiek może być nieprzyjemne dla pacjenta i dlatego często jest stosowane dopiero w trakcie operacji. Kręty przebieg przetoki oraz tkanki bliznowate utrudniają sondowanie całego kanału przetoki. Należy je wykonywać z dużym wyczuciem, pamiętając o możliwości wytworzenia fałszywego kanału oraz przebicia ściany odbytnicy.

Fistulografia była w przeszłości jedyną dostępną metodą diagnostyczną. W standardowej wersji polega na podaniu przez ujście zewnętrzne przetoki środka kontrastującego i wykonaniu zdjęć rentgenowskich w płaszczyznach przednio-tylnej i bocznej. Badanie to ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, nie jest możliwe do wykonania w przypadku przetok ślepych zewnętrznie. Ponadto bywa bolesne i może spowodować nasilenie stanu zapalnego tkanek (11). Dość dobrze uwidacznia ujście wewnętrzne i przebieg kanału przetoki, jednak nie daje informacji o ich relacji względem zwieraczy odbytu. Mięśnie nie są bezpośrednio uwidaczniane, dlatego też niemożliwe jest dokładne określenie typu przetoki. Istotnym problemem jest wsteczny wypływ kontrastu przez ujście zewnętrzne, uniemożliwiający niekiedy ekspozycję rozgałęzień wtórnych i wiarygodną interpretację obrazu (12). Próbowano poprawić skuteczność fistulografii, wprowadzając do odbytnicy cewnik Foleya o dużym rozmiarze, uszczelniany balonem z kontrastem, który klinował się w miejscu połączenia odbytniczo-odbytowego. Przy samym odbycie zakładano od zewnątrz na cewnik metalowy pierścień. Przestrzeń między dwoma ogranicznikami dzielono na 3 części: kanał odbytu górny, środkowy i dolny. Umożliwiało to oznaczenie poziomu dźwigacza odbytu i mięśnia łonowo-odbytniczego, co ułatwiało interpretację wyniku. Dodatkowo kontrast podawano przez ujście zewnętrzne, używając małego cewnika Foleya. Dzięki uszczelnieniu balonem, kontrast podawany pod ciśnieniem nie wypływał na zewnątrz i częściej uwidaczniał rozgałęzienia przetoki (13). Pomimo tych udoskonaleń, badanie to w ocenie większości publikacji ma ograniczoną przydatność w uwidacznianiu ujścia wewnętrznego, kanałów wtórnych i ropni. Znajduje jednak zastosowanie w następujących przypadkach:

1. przetoki nieodkryptowe,

– pourazowe,

– dookoła ciała obcego,

– wysokie odbytnicze,

2. przetoki nawrotowe, jeśli w trakcie poprzedniej operacji nie odnaleziono otworu wewnętrznego,

3. przetoki niekompletne,

4. wysokie przetoki naddźwigaczowe (9).

Krokiem milowym w diagnostyce chorób odbytu było skonstruowanie głowicy do badań przezodbytniczych (EAUS – endoanal ultrasound, TAUS – transanal utrasound, TRUS – transrectal ultrasound). Metoda ta jest nieinwazyjna, stosunkowo prosta do wykonania, niestety w polskich warunkach wciąż zbyt mało dostępna i jak każde badanie ultrasonograficzne, subiektywna. Zastosowanie znalazło kilka wersji badania mających na celu zwiększenie czułości i specyficzności techniki: 2D EAUS (przezodbytnicza ultrasonografia dwuwymiarowa), 3D EAUS (przezodbytnicza ultrasonografia trójwymiarowa), endosonografia ze wzmocnieniem kontrastowym (3% roztwór wody utlenionej). Wykonuje się również badanie USG przezkroczowe, które w pewnych sytuacjach ma przewagę nad przezodbytniczym.

Podczas badania pacjent leży w pozycji Simsa. Po zabezpieczeniu głowicy lateksową osłoną, wprowadza się ją do kanału odbytu na głębokość kilku centymetrów. Najczęściej jest to dobrze tolerowane przez pacjentów. W przypadku zwężeń odbytu lub znacznych dolegliwości bólowych (w ostrych stanach zapalnych) możliwe jest wykonanie badania przezkroczowego, a u kobiet dodatkowo przezpochwowego. Przekroje poprzeczne prezentowane przez nowoczesne aparaty mają zakres obrazowania dochodzący do 360°.

W przypadku głowic o mniejszym kącie widoczna jest tylko część obwodu odbytu. Wówczas dla pełnego zobrazowania badający musi obracać głowicę, jednocześnie przesuwając ją w osi długiej kanału odbytu.

Kanał odbytu umownie podzielono na 3 części: górną, środkową i dolną, których granice wyznaczane są na podstawie wzajemnych relacji anatomicznych zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego odbytu. Na każdym z tych poziomów przekroje poprzeczne uwidaczniają inne struktury (90) (tab. 1).

Znajomość tego podziału i warstwowej budowy kanału odbytu są kluczowe dla prawidłowego określenia przebiegu przetoki, lokalizacji ujścia wewnętrznego i zróżnicowania przetok prostych ze złożonymi.

Przetoka w badaniu EAUS jest widoczna jako hypoechogeniczna, czasem zupełnie bezechowa struktura. Jeśli jest wypełniona gazem lub treścią płynową, w jej obrębie pojawiają się hiperechogeniczne echa. Badanie 2D pozwala z reguły na dokładne określenie kanału przetoki. Trudności pojawiają się przy różnicowaniu niskich przetok przezzwieraczowych z międzyzwieraczowymi, jak również wysokich przezzwieraczowych z nadzwieraczowymi (14, 15). W pierwszym przypadku przyczyną są artefakty wynikające z obecności powietrza między dystalną częścią kanału odbytu a sondą.

W drugim, jak wiadomo, różnica dotyczy przechodzenia kanału przetoki przez mięsień łonowo-odbytniczy (w przetokach nadzwieraczowych), którego włókna mają skośny przebieg, co utrudnia interpretację obrazu (15).

Najtrudniejsze do rozpoznania (co prawda sporadycznie spotykane) są przetoki pozazwieraczowe, gdyż znajdują się w zbyt dużej odległości od kanału odbytu, poza możliwościami zobrazowania przez używane do badania sondy o częstotliwościach 10.0-16.0 MHz (15, 16, 17).

Jak wspomniano we wstępie artykułu, jedną z przyczyn nawrotu przetoki jest nieodnalezienie i pozostawienie otworu wewnętrznego. Niestety, głowica endosonograficzna uciskając błonę śluzową, powoduje, że ujście wewnętrzne rzadko jest wyraźnie widoczne jako ubytek w tej warstwie. W celu jego identyfikacji stosowane są kryteria wprowadzone przez Cho (18):

1. hioechogeniczny obszar w warstwie międzyzwieraczowej,

2. hipoechogeniczny obszar w warstwie międzyzwieraczowej w połączeniu z ogniskowym uszkodzeniem zwieracza wewnętrznego odbytu,

3. hipoechogeniczny obszar w warstwie podśluzówkowej.

Każde z ww. kryteriów jest samodzielnie diagnostyczne, ale kombinacja wszystkich znacząco zwiększa czułość badania 2D EAUS nawet do 94% (18). Niekiedy, szczelina odbytu, hemoroidy czy małe ogniskowe uszkodzenie zwieracza wewnętrznego, mogą symulować obraz ujścia wewnętrznego. Decydujące jest wówczas badanie kliniczne.

Kolejną trudnością w badaniu 2D EAUS jest zróżnicowanie pooperacyjnej blizny z czynną przetoką. Jest to szczególnie istotne przy podejrzeniu nawrotu choroby, u pacjentów wcześniej operowanych, u których decyzja o kolejnej interwencji chirurgicznej i jej rodzaju musi być bardzo wyważona. Opisanie czynnego kanału przetoki jako blizny skutkuje zbyt oszczędnym wycięciem przetoki i szybkim nawrotem objawów. Pomocna dla badającego jest obecność powietrza w świetle przetoki, co ułatwia zróżnicowanie czynnego kanału od blizny łącznotkankowej i tkanki tłuszczowej dołów kulszowo-odbytniczych. Niestety obrazy są mniej ewidentne w przypadkach bardzo wąskich kanałów.

Tabela 2 przedstawia zgodność endosonografii z oceną śródoperacyjną (9, 19, 20).

W przypadku drożnego ujścia zewnętrznego istnieje możliwość podania 3% wody utlenionej i obserwowania w trakcie endosonografii pojawiających się hiperechogenicznych ech w kanale pierwotnym, rozgałęzieniach, a nawet w ujściu wewnętrznym (21-23). Dzieje się tak za sprawą pęcherzyków gazu, które dają charakterystyczny hiperechogeniczny obraz ultrasonograficzny. Warunkiem niezbędnym jest zachowana drożność kanałów. Poprawa wyników obejmuje także określanie typu przetok (22). Dodatkowo wzrosła dokładność oceny ujścia wewnętrznego oraz podziału przetok na proste i złożone (7, 15, 21-23). Badanie EAUS ze wzmocnieniem kontrastowym posiada to samo techniczne ograniczenie co fistulografia. Zdania dotyczące rutynowego stosowania kontrastu są podzielone. Wg autorek powinien być stosowany tylko w kłopotliwych przypadkach.

Kolejnym krokiem w diagnostyce przetok odbytu było wprowadzenie endosonografii trójwymiarowej 3D. Uzyskanie obrazu 3D następuje przez zebranie kolejnych obrazów 2D danej patologii/obszaru (złożenie następujących po sobie przekrojów poprzecznych). Otrzymany obraz można oglądać we wszystkich płaszczyznach, co pozwala, m.in. na dokładniejszą ocenę przebiegu (typu) przetoki i jej rozgałęzień. Ma to szczególne znaczenie w przedoperacyjnej ocenie przetok złożonych i nawrotowych (9, 24). Przeprowadzone przez Giordano prospektywne badanie porównujące dokładność endosonografii 2D z 3D wykazało przewagę badania 3D w ocenie kanałów pierwotnych i ujścia wewnętrznego przetok (25). Według autorek głównymi zaletami badania są możliwość archiwizacji wyników (co jest szczególnie cenne przy badaniach kontrolnych) oraz dobra ocena przetoki względem mięśnia łonowo-odbytniczego (co pozwala na różnicowanie wysokich przetok przezzwieraczowych z nadzwieraczowymi). Opublikowane badanie porównujące endosonogrfię 3D z rezonansem magnetycznym wykazało dużą zgodność między obiema metodami oraz z wynikami oceny śródoperacyjnej, zwłaszcza w klasyfikacji kanału pierwotnego i otworu wewnętrznego (23). Wynika stąd, iż endosonografia 3D jest dobrym uzupełnieniem diagnostyki przetok trudnych, nawrotowych, i złożonych.

Wprowadzonym w ostatnim czasie narzędziem dodatkowo poprawiającym skuteczność badania 3D w diagnostyce ropni, przetok, a także wczesnych nowotworów odbytu i inkontynencji jest komputerowa technika postptocessingu Volume Render Mode (VRM). Dzięki cyfrowej obróbce parametrów pojedynczych wokseli (najmniejszy element przestrzeni trójwymiarowej) pozwala na analizowanie informacji wewnątrz trójwymiarowej przestrzeni (26). W przypadku przetok odbytu zastosowanie VRM dodatkowo poprawia rozpoznawanie wysokich przetok nadzwieraczowych i pozazwieraczowych, ujść wewnętrznych i poprzez wyraźniejsze zobrazowanie płynnej zawartości kanałów pomaga w różnicowaniu blizn z czynną chorobą (27).

Kolejną wykorzystywaną w diagnostyce przetok metodą jest ultrasonograficzne badanie przezkroczowe (TPUS – transperineal ultrasound). Znalazło ono zastosowanie w rozpoznawaniu dystalnie położonych ropni odbytu, zapalenia gruczołów apokrynowych, a w wersji dynamicznej, zaburzeń w wypróżnianiu (24, 28-30). Poza tym metoda sprawdza się w diagnostyce niskich przetok przy braku głowicy doodbytniczej lub gdy prezentowany w badaniu endosonograficznym obraz jest niejednoznaczny. Artefakty powstające w badaniu doodbytniczym wynikają z obecności powietrza między ścianą odbytu a głowicą na brzegu odbytu, gdzie nie ma ścisłego przylegania tych dwóch elementów. Z dostępu przezkroczowego można także uwidocznić rozgałęzienia przetoki lub podskórne zacieki m.in. do tkanek krocza i moszny (24, 31).

Dodatkową zaletą jest możliwość badania pacjentów z dużym stopniem zwężenia odbytu, uniemożliwiającego wprowadzenie głowicy do odbytnicy lub gdy badanie przezodbytnicze jest bolesne, np. z powodu współistnienia ropnia.

Metodą, która według wielu autorów ma najwyższą czułość i specyficzność w diagnostyce przetok, ich odgałęzień, otworów wewnętrznych i ropni, w zestawieniu z badaniem klinicznym, endosonografią i rozpoznaniem śródoperacyjnym jest rezonans magnetyczny (MR) (32-35). Wykazano, że dokładna diagnostyka MR znacząco zmniejsza odsetek nawrotów pooperacyjnych (36, 37). Niestety, z powodu małej dostępności i wysokiej ceny, badanie MR nie jest rutynowo stosowane, nawet w krajach zachodnich.

Zaletami MR są: bardzo wysoka rozdzielczość obrazu, wielopłaszczyznowość obrazowania, możliwość rekonstrukcji 3D. Dokładnie widoczne są wszystkie mięśnie odbytu i miednicy mniejszej, a zwłaszcza mięsień dźwigacza odbytu (w badaniu endosonograficznym oceniana jest jedynie jego dalsza część, tj. mięsień łonowo-odbytniczy) (9).

Badanie MR nie wymaga wcześniejszego przygotowania i jest dobrze tolerowane. Do badania używane są cewki endoanalne i endorektalne o większym zasięgu lub cewki powierzchniowe (miedniczne, typu torso). Cewki endoluminarne są jednorazowego użytku, przez to droższe. Dzięki wysokiej rozdzielczości pozwalają jednak na bardzo szczegółowe zobrazowanie zwieraczy odbytu, a co za tym idzie, na dokładna ocenę przebiegu przetoki czy lokalizacji ropnia względem tych struktur (38). Mają jednak ograniczony zasięg w przeciwieństwie do cewek powierzchniowych, pozwalających na ocenę całej miednicy, co jest szczególnie istotne u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, zajmującą nierzadko rozległe obszary anatomiczne. Tym samym, zaletą cewek powierzchniowych jest dokładne uwidocznianie struktur leżących w przestrzeni ponaddźwigaczowej (zwłaszcza na przekrojach strzałkowych), dzięki czemu są efektywniejsze w diagnostyce przetok wysokich (39). Nieinwazyjność badania MR przy użyciu cewek powierzchniowych jest wykorzystywana w diagnostyce pacjentów z silnym bólem w okolicy odbytu lub zwężeniem odbytu. Wyniki prac porównujących trafność diagnozy w badaniu MR z rozpoznaniem śródoperacyjnymi w zależności od stosowanych cewek są rozbieżne. Halligan i Bartram wykazują przewagę cewek powierzchniowych, zwłaszcza w obrazowaniu rozgałęzień przetoki (40). Z kolei De Souza wykazuje, że większą zgodność uzyskuje się przy użyciu cewek endoanalnych. Wyjątkiem są przetoki naddźwigaczowe i podskórne, które są lepiej widoczne przy zastosowaniu cewki powierzchniowej (41).

Obecnie brak jest jednego powszechnie obowiązującego protokołu badania MR przy podejrzeniu przetoki. W niektórych ośrodkach wykonuje się badania z użyciem obu rodzajów cewek, przed i po podaniu kontrastu. Obrazy T1 zależne uwidaczniają prawidłowe zwieracze i okolice dołów kulszowo-odbytniczych. W tych sekwencjach przetoki mają słaby lub średni sygnał i mogą nie zostać zauważone. W sekwencjach T2 zależnych i STIR (short – inversion – time inversion recovery) intensywność sygnału przetok jest wysoka. Dodatkowo tkanki zmienione zapalnie wzmacniają się po podaniu kontrastu w obrazach T2 zależnych (42). Dzięki temu MR posiada ogromną zdolność dokładnego zróżnicowania aktywnej choroby z tkankami bliznowatymi (43).

Klasyfikacja przetok wg obrazów MR jest nieco odmienna od znanej klasyfikacji Parksa. Uwzględnia obecność kanału pierwotnego, rozgałęzień i ropnia.

Stopień 0 – prawidłowy obraz MR

Stopień 1 – prosta, linijna przetoka międzyzwieraczowa

Stopień 2 – przetoka miedzyzwieraczowa z ropniem

międzyzwieraczowym lub rozgałęzieniem

Stopień 3 – przetoka przezzwieraczowa

Stopień 4 – przetoka przezzwieraczowa z ropniem lub odgałęzieniem w kierunku dołu kulszowo-odbytniczego

Stopień 5 – przetoka pozazwieraczowa (42).

Obecnie podstawowymi wskazaniami do badania MR jest podejrzenie przetoki w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna, przetoki nawrotowej oraz przetok złożonych (44).

W diagnostyce tych ostatnich MR jest uznawane za dokładniejszą metodę obrazową niż endosonografia (4).

Tomografia komputerowa (TK) nie ma dużego zastosowania, gdyż poza uwidocznieniem przetoki nie pozwala na określenie jej typu, tj. stosunku do zwieraczy, które w TK nie są widoczne. Przyczyną tego jest podobny wskaźnik osłabienia promieniowania rentgenowskiego przetok i zwieraczy odbytu (44, 45). Kontrast podany dożylnie lub wlewka doodbytnicza zwiększają nieco czułość badania. Podejmowano także próby podawania kontrastu do kanału przetoki. Wszystkie modyfikacje okazały się niewystarczająco satysfakcjonujące (37).

Jest to badanie oceniające w sposób pośredni funkcję aparatu zwieraczowego i anorektalne reakcje sensoryczne. Polega na wprowadzeniu do odbytu na głębokość ok 6 cm specjalnej sondy pomiarowej. Stopniowo wycofuje się ją, jednocześnie rejestrując zarówno ciśnienia spoczynkowe, jak i podczas czynnego skurczu na odpowiednich poziomach odbytu. Podstawowe parametry oznaczane w ten sposób to: średnie ciśnienie spoczynkowe, maksymalne ciśnienie skurczowe, długość strefy podwyższonego ciśnienia, czynnościowa długość kanału odbytu. Zbadać można także trzy odruchy anorektalne: hamujący odbytniczo-odbytowy, skórno-odbytowy (odruchowy skurcz zwieracza zewnętrznego odbytu) i odruch kaszlowy. Uzyskane wyniki wskazują jedynie stopień uszkodzenia mięśni, a nie jego przyczynę. Miejsce uszkodzenia jest w przybliżeniu możliwe do przedstawienia podczas manometrii dynamicznej, czyli ciągłych pomiarów ciśnień za pomocą tzw. wskaźnika wektora symetrii (46).

Prawidłowa kontynencja zależy zarówno od napięcia mięśnia spoczynkowego, jak i skurczu dowolnego. Za ciśnienie spoczynkowe w 85% odpowiada zwieracz wewnętrzny i jest ono wykładnikiem głównie jego funkcji. Ciśnienie podczas dowolnego skurczu natomiast określa czynność zależnego od woli, poprzecznie prążkowanego mięśnia zwieracza zewnętrznego (a także dźwigacza odbytu) (47). Uszkodzenie w obrębie zwieracza zewnętrznego osłabia przede wszystkim siłę aktywnego skurczu, w mniejszym stopniu obniżeniu ulegnie również ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu.

Porównując wyniki anorektomanometrii przed i po różnych typach operacji przetok, stwierdzono, że płeć żeńska i wyjściowo niskie średnie ciśnienie spoczynkowe są niezależnymi czynnikami ryzyka inkontynencji pooperacyjnej (5, 48). Obniżone maksymalne ciśnienie skurczowe przed zabiegiem nie jest aż tak wyraźnym wskaźnikiem jak powyższe parametry, jednak nawet niewielkie uszkodzenie wyjściowo słabego zwieracza zewnętrznego może również implikować zaburzenia kontynencji. Najczęściej osłabienie czynności skurczowej przed operacją dotyczy obydwu zwieraczy. W tych przypadkach uszkodzenie jednego z nich nie jest wystarczająco kompensowane przez funkcję drugiego mięśnia (48).

Z powodu wysokich kosztów samego badania i ograniczonej dostępności, anorektomanometria nie jest wykonywana rutynowo. Należy ją jednak wykonywać przed operacjami przetok związanych z dużym ryzykiem pooperacyjnej inkontynencji, czyli nawrotowych, nadzwieraczowych i pozazwieraczowych. Ponadto u kobiet z przetoką przednią przezzwieraczową i u wszystkich pacjentów z objawami nietrzymania stolca i gazów (9).

Jest to znacznie tańsze, uproszczone badanie anorektomanometryczne, za pomocą którego można oznaczyć podstawowe parametry czynnościowe, takie jak ciśnienie skurczowe i spoczynkowe oraz średnie ciśnienie w kanale odbytu. Wartości te w sposób pośredni pozwalają ocenić sprawność obydwu zwieraczy.

Elektromiografia anorektalna ocenia aktywność mioelektryczną zwieracza zewnętrznego i mięśnia łonowo-odbytniczego podczas spoczynku, skurczu dowolnego i podczas defekacji. W trakcie badania oznaczana jest ilość, amplituda i czas trwania potencjałów czynnościowych z poszczególnych jednostek motorycznych. Pozwala to na wskazanie ubytków czynnościowych mięśnia, czyli miejsc prawidłowych anatomicznie, które nie ulegają skurczowi z powodu zaburzeń unerwienia. Elektromiografia igłowa daje możliwość oceny poszczególnych włókien warstwy powierzchniowej zwieracza zewnętrznego, wymaga jednak wprowadzenia elektrod igłowych, co jest bolesne dla badanego. Szczególnie przydatna jest w ocenie tylnego obwodu mięśnia, który jest trudny w badaniu EAUS z powodu bliskiego sąsiedztwa kości ogonowej (9). Elektromiografia przezskórna – nieinwazyjna; przy użyciu specjalnych czujników pokazuje zapis czynności części podskórnej zwieracza zewnętrznego i jest dobrze tolerowana przez pacjentów.

Wiodącym w kraju z zakresu przeprowadzania i interpretacji EMG powierzchniowego jest zespół profesora Hermana z CMUJ w Krakowie (49).

Badanie to nie jest rutynowo zalecane przed operacjami przetok, ale jest wskazane, gdy planowany zabieg obejmuje przecięcie dużej masy mięśni, w przetokach pourazowych i u pacjentów z objawami inkontynencji (9). Informacje uzyskane z badań czynnościowych są ważne z dwóch powodów. Po pierwsze, pozwalają dobrać optymalną metodę terapeutyczną w konkretnym przypadku. Poza tym zestawienie wyników przed i pooperacyjnych może być zabezpieczeniem dla chirurga w przypadku powikłań pooperacyjnych.

Obecnie żaden pacjent z podejrzeniem przetoki odbytu nie powinien zostać zakwalifikowany do leczenia operacyjnego bez wcześniejszej diagnostyki. Pomijając przypadki szczególne, decyzję o sposobie leczenia należy podjąć po zestawieniu informacji uzyskanych z badań fizykalnych, obrazowych oraz w niektórych przypadkach czynnościowych. Przed zabiegiem pacjenta należy poinformować o istocie choroby, typie planowanej operacji, jak również o możliwych komplikacjach. Najczęściej wystarczającego opisu obrazu przetoki dostarcza badanie endosonograficzne. U pacjentów z nawrotem choroby niekiedy zastosowanie wody utlenionej może pomóc w różnicowaniu blizn i przetok. W przypadkach rozgałęzionych, złożonych, nawrotowych przetok w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna zasadne jest wykonanie badania MR, zwłaszcza jeżeli obraz radiologiczny będzie decydujący co do włączenia leczenia biologicznego. W ostatniej wymienionej sytuacji obrazowanie MR uważane jest za złoty standard diagnostyczny. Przy dużym ryzyku pogorszenia trzymania gazów i stolca po zabiegu należy przed operacją wykonać odpowiednie badania czynnościowe.

Warto także pamiętać, aby u każdego pacjenta po nacięciu ropnia odbytu i po zagojeniu rany wykonać kontrolne badanie EAUS. Uzyskanie informacji o współistnieniu przetoki (często współistniejącej w przypadku dużych ropni lub jako powikłanie po nieprawidłowym leczeniu ropnia) umożliwia szybkie leczenie chirurgiczne i zminimalizowanie odsetka powikłań pooperacyjnych.