» Leczenie dietetyczne pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego

Zespół jelita nadwrażliwego (Irritable Bowel Syndrome – IBS) jest zaburzeniem czynnościowym przewodu pokarmowego (1). Cechuje się przewlekłymi, nawracającymi dolegliwościami bólowymi lub dyskomfortem w jamie brzusznej z towarzyszącymi zaburzeniami rytmu wypróżnień, konsystencji stolca (przy braku odchyleń organicznych i biochemicznych) (2). Dolegliwości tego schorzenia zostały po raz pierwszy opisane w połowie XIX stulecia (3). Zespół jelita nadwrażliwego zaliczamy do chorób psychosomatycznych, w przebiegu których czynniki psychiczne odgrywają istotną rolę w występowaniu, zaostrzeniu i ustąpieniu choroby (4, 5).

Najnowsze badania oceniają, że około 15-20% dorosłych mieszkańców Ziemi cierpi na IBS (1). W Europie i Ameryce IBS dwukrotnie częściej występuje u kobiet. W Indiach większość pacjentów stanowią mężczyźni. Ocenia się, że w Polsce schorzenie to dotyczy około 20% populacji z 2-3-krotną przewagą kobiet. Prawdopodobnie częściej zgłaszają się one do lekarza (6). Najczęściej choroba rozpoczyna się w okresie dojrzewania i może nawracać przez całe życie pacjenta. W 85% przypadków IBS dotyczy osób między 20. a 50. rokiem życia. Jest on jedną z podstawowych przyczyn absencji w pracy, szkole, pretenduje do rangi choroby cywilizacyjnej i stanowi istotny problem społeczny, lekarski i ekonomiczny (6).

Wśród mechanizmów patofizjologicznych IBS wyróżnia się obecnie 3 powiązane ze sobą czynniki. Oprócz zmienionej reaktywności motorycznej przewodu pokarmowego kluczową rolę w patogenezie IBS odgrywa nadwrażliwość trzewna i zaburzenia mechanizmów regulacyjnych w zakresie osi mózgowo-jelitowej. Istotna jest także zmieniona reaktywność układu immunologicznego błony śluzowej przewodu pokarmowego i interakcje neuroimmunologiczne. Zaburzona odpowiedź na różnorodne bodźce stresowe w dużej mierze zależy od czynników psychologicznych i uwarunkowań psychospołecznych. Ostatnio zwraca się uwagę na nietolerancję, alergię pokarmową i niedobory dietetyczne (niedobór błonnika w diecie) (7).

Rozpoznanie IBS jest niekiedy trudne, wymaga czujności i dokładności lekarza. W praktyce klinicznej przydatne i wykorzystywane są Kryteria Rzymskie III. Według nich IBS to nawracający ból lub dyskomfort trwający co najmniej 3 dni w miesiącu i przez okres ostatnich 3 miesięcy, związany z 2 lub więcej objawami:

– poprawa po wypróżnieniu,

– początek dolegliwości związany ze zmianą częstości wypróżnień,

– początek dolegliwości związany ze zmianą konsystencji stolca.

Kryteria spełnione przez ostatnie 3 miesiące przy wystąpieniu objawów, co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem (8).

Kryteria te wzbogacone są o zespół objawów, utwierdzających rozpoznanie IBS, takich jak: mniej niż trzy wypróżnienia tygodniowo, więcej niż trzy wypróżnienia dziennie, stolce twarde lub bryłowate, stolce luźne lub wodniste, konieczność silnego parcia na stolec, nagła potrzeba wypróżnienia, uczucie niecałkowitego wypróżnienia, stolce ze znaczną domieszką śluzu, uczucie pełności, wzdęcie brzucha. Dopuszcza się też współwystępowanie objawów pozajelitowych. Należą do nich: nudności, uczucie sytości, zgaga, zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia życia seksualnego, częstomocz, zespół przewlekłego zmęczenia, migrena oraz uczucie lęku (9).

Istnieją różne kliniczne postacie IBS. W zależności od dominujących objawów wyróżnia się zespół jelita nadwrażliwego: z przewagą biegunki, z przewagą zaparć oraz postać mieszaną (naprzemiennie występuje biegunka i zaparcie).

W postaci biegunkowej charakterystyczne jest oddawanie luźnego lub wodnistego stolca, częściej niż 3 razy na dobę. Postać biegunkowa może być spowodowana przyspieszeniem motoryki jelit. Szybkie ruchy robaczkowe jelita grubego uniemożliwiają właściwe wchłanianie wody z mas kałowych, co powoduje powstawanie wodnistych stolców. Postać biegunkowa charakteryzuje się nagłą potrzebą oddania stolca, często natychmiast po wstaniu z łóżka lub po posiłku. Towarzyszą temu bóle, wzdęcia, które w wielu przypadkach łagodnieją po wypróżnieniu.

O postaci zaparciowej mówimy, gdy wypróżnienie występuje rzadziej niż 3 razy w tygodniu. Zaparcie powstaje, gdy masy kałowe przebywają w jelicie grubym zbyt długo i są w związku z tym nadmiernie odwodnione (zbyt dużo wody uległo wchłonięciu z jelit). Powstaje wówczas twardy, trudny do wydalenia stolec. Wypróżnienie może być bolesne. Często występują jako główny objaw zaparcia, pojawiające się naprzemiennie z okresami prawidłowego oddawania stolca, napadami bólów o charakterze kolki. Mogą występować wzdęcia, przelewania w jamie brzusznej, nudności i zgaga. Postać ta często występuje u kobiet. Chorzy zgłaszają wydalanie śluzu. Postać IBS z przewagą zaparć często pojawia się w okresie dojrzewania.

Postać mieszana IBS charakteryzuje się naprzemiennym występowaniem biegunki i zaparcia (10).

Najczęstsze objawy IBS to: ból brzucha, wzdęcia, biegunka, zaparcie, naprzemienna biegunka i zaparcie, parcie na stolec, wrażenie niepełnego wypróżnienia, obecność śluzu w stolcu, objawy wegetatywne, nieprawidłowości natury psychologicznej, ustępowanie objawów w czasie snu (11). Bóle brzucha są różnorodne pod względem nasilenia i lokalizacji. Często nasilają się rano po wstaniu z łóżka oraz w 30-90 minut po posiłku (okres pobudzenia motoryki jelita cienkiego prowadzącej do przesunięć treści pokarmowej do kątnicy). Pacjenci nie odczuwają bólu brzucha w nocy, co jest typowe dla zaburzeń czynnościowych (12). Pacjentom często towarzyszą objawy nie związane z przewodem pokarmowym, takie jak: częste oddawanie moczu, dolegliwości dyzuryczne, zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia życia seksualnego oraz choroba lokomocyjna. Pojawiają się one prawdopodobnie również na podłożu nadwrażliwości trzewnej (13). Chorujący na IBS zgłaszają często objaw niepełnego wypróżnienia i parcia na stolec. Warto jednak zwrócić uwagę, że nie występuje parcie niepowstrzymane, zmuszające do natychmiastowego wypróżnienia, spotykane np. w okresach zaostrzeń wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Pacjenci chorujący na IBS są w dobrym stanie ogólnym, nie chudną, nie gorączkują, a apetyt, pragnienie – nie ulegają zmianom (14).

U części chorych z objawami klinicznymi sugerującymi zespół jelita nadwrażliwego mogą występować inne choroby, które współistnieją z IBS, bądź są jedyną przyczyną stwierdzanych objawów. Przede wszystkim należy tu wymienić alergię pokarmową i chorobę trzewną, których częstość występowania, wśród osób z rozpoznanym IBS jest kilkukrotnie większa niż w populacji ogólnej (tab. 1) (15). Związek IBS z chorobą trzewną może mieć dwojakie znaczenie – te dwa zaburzenia mogą ze sobą współistnieć (nietolerancja glutenu może wywoływać nadwrażliwość jelita), bądź też objawy IBS faktycznie mogą być objawami celiakii (15). Ważne jest przeprowadzenie badania w kierunku celiakii u chorych, z IBS. Umożliwi ono wyłonienie chorych na celiakię oraz wykrycie nieprawidłowości w badaniach biochemicznych krwi, w tym pozwoli na profilaktykę lub leczenie osteoporozy (16). Wiele doniesień naukowych wskazuje, że wśród pacjentów z rozpoznanym IBS, przyczyną dolegliwości może być nierozpoznana alergia lub nietolerancja pokarmowa. Wniosek ten wynika z prowadzonych badań oraz stosowania diet eliminacyjnych (17-25). Największy odsetek chorych (42%) stanowią pacjenci z nietolerancją mleka. U 34,5% chorych z IBS objawy kliniczne związane są ze spożyciem kapusty. Pacjenci zgłaszają objawy po spożyciu: jaj (12%), kukurydzy (9,5%), cebuli (36%), czekolady (25%), kawy (26%), orzechów (18%), jabłek (14%) oraz różnego rodzaju alkoholu (10-14%) (15).

Sposób żywienia nie jest przyczyną choroby, jednak niektóre pokarmy mogą nasilać dolegliwości. Dieta często pomaga w wyzdrowieniu, niekiedy bywa również jedynym środkiem leczniczym. Dostosowanie sposobu żywienia jest ważnym elementem skutecznego leczenia zespołu jelita nadwrażliwego.

Dla każdego pacjenta dietę ustala się indywidualnie, w zależności od występujących objawów. Wartość energetyczna diety powinna być zgodna z normami, lecz jednocześnie dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta (np. w otyłości zmniejszenie kaloryczności diety). U większości osób potrzebne jest wprowadzenie korekty składu diety i nawyków żywieniowych. Z tego względu konieczna jest modyfikacja żywieniowa zależnie od postaci i okresu choroby. Modyfikacja taka na ogół zmniejsza szereg objawów zespołu jelita nadwrażliwego. Polega ona na indywidualnej eliminacji niektórych produktów żywnościowych nasilających dolegliwości (26).

U osoby z IBS korzystne może być ograniczenie spożycia tłustych mięs i wędlin. Ograniczenie tłustych potraw należy zastosować, jeżeli ból brzucha powstaje zaraz po spożyciu posiłku. Jednocześnie trzeba zwiększyć ilość spożywanego białka. Ciężkostrawne tłuszcze zwierzęce, szczególnie smażone, mogą nasilać dolegliwości chorych z IBS. Białko zwierzęce nie stwarza problemów zdrowotnych chorym z IBS, ponieważ jest prawidłowo trawione i wchłaniane w jelicie cienkim. Czasem jednak resztki peptydowe (niestrawionego białka) docierają do jelita grubego, gdzie podlegają rozkładowi w procesach gnilnych, co może wywołać biegunkę i cuchnące gazy. Zdarza się tak po spożyciu mięsa bogatego w tłuszcze i tkankę łączną. Zaleca się ograniczenie spożycia produktów wzdymających, takich jak: rośliny strączkowe, kapusta, cebula i czosnek. Gazy jelitowe są produktami procesu trawienia. Substancje, które nie mogą być strawione przez enzymy jelita cienkiego, są rozkładane w procesie fermentacji przez enzymy bakterii beztlenowych, głównie w prawej połowie okrężnicy. Ograniczeniu wydzielania gazów sprzyja unikanie pokarmów o dużej zdolności fermentacyjnej. Niektóre związki chemiczne zawarte w błonniku są rozkładane podczas fermentacji bakteryjnej z następowym wytwarzaniem produktów fermentacji – wodoru, dwutlenku węgla i metanu. Może to nasilić wzdęcie brzucha. Dlatego stosowanie dużych ilości warzyw i owoców jest często źle tolerowane przez osoby z IBS. Obecność drażniących cukrów (fruktoza) oraz niestrawnych oligosacharydów (rafinoza, stachioza) w warzywach i owocach nasila objawy choroby. Również część polisacharydów (węglowodanów złożonych) zawartych w błonniku otrąb zbożowych ulega fermentacji, może nasilić wzdęcia i bóle. Zawarta w ryżu i makaronach skrobia jest zazwyczaj dobrze tolerowana, natomiast skrobia ze świeżego pieczywa, fasoli, grochu i soczewicy łatwiej fermentuje, mogąc wywołać objawy chorobowe. Wskazane jest też ograniczenie lub całkowite wykluczenie z diety kawy naturalnej i mocnej herbaty, ponieważ zawarte w nich kofeina lub teina zwiększają kurczliwość mięśniówki jelita cienkiego. Należy ograniczyć spożycie alkoholu. Przyczynia się on do nasilenia dolegliwości bólowych, chorób przewodu pokarmowego oraz chorób wątroby i trzustki (27, 28). U pacjentów z IBS konieczne jest unikanie produktów zawierających sorbitol oraz fruktozę (napoje gazowane, słodycze, guma do żucia). Sorbitol wykazuje działanie drażniące na jelito, powoduje nasilenie bólów brzucha. W okresie znacznego nasilenia się dolegliwości, zwłaszcza występowania biegunek istotna jest też modyfikacja sposobu przyrządzania potraw. Zaleca się następujące technologie przyrządzania posiłków: gotowanie, gotowanie na parze, pieczenie w folii oraz duszenie. Modyfikacja diety zależy od postaci choroby (29, 30).

W postaci biegunkowej należy stosować dietę ubogobłonnikową, niskotłuszczową z ograniczeniem cukrów fermentujących w jelitach. Dieta powinna uwzględniać indywidualny stan organizmu i zwyczaje żywieniowe pacjenta. Ilość energii zależna jest od masy ciała. Chorym z prawidłową masą ciała zaleca się 1800-2300 kcal (7500-9600 kJ). W przypadku wyniszczenia organizmu ilość dostarczanej z pokarmem energii należy zwiększyć. W nadwadze lub otyłości należy dążyć do zmniejszenia masy ciała zalecając dietę niskokaloryczną (31). Zapotrzebowanie na białko powinno wynosić, co najmniej 1 g na 1 kg masy ciała, ale u niektórych pacjentów proponuje się dietę wysokobiałkową. ²/₃ białka powinno pochodzić z produktów zwierzęcych, jak chude mięso, ryby, chudy ser twarogowy, mleko (2% tłuszczu), chude wędliny, białko jaj (32). Zawartość tłuszczu powinna być ograniczona do 20% potrzeb energetycznych ustroju. Odpowiada to 40-50 g tłuszczu dziennie. Tłuszcz powinien pochodzić z wartościowych produktów, jak olej sojowy, słonecznikowy, kukurydziany i świeże masło (spożywane na surowo). Może być również stosowana oliwa z oliwek. Stosowanie olejów roślinnych jest szczególnie korzystne ze względu na zawartość niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (NNKT), które są konieczne do prawidłowego funkcjonowania organizmu (29, 30). Ilość węglowodanów powinna uzupełniać zapotrzebowanie energetyczne po wcześniejszym pokryciu zapotrzebowania organizmu na białko i tłuszcze. Z węglowodanów najlepsza jest skrobia, której źródłem w diecie ubogobłonnikowej są produkty zbożowe z wysokiego przemiału i ziemniaki. Nasion roślin strączkowych oraz grubych kasz z łuskami nie podaje się ze względu na zawartość dużej ilości błonnika i substancji powodujących wzdęcia. Należy również wykluczyć z diety warzywa i owoce obfitujące w błonnik. Dozwolone są: marchew, szparagi, buraki, dynia, szpinak (w formie gotowanej i przetartej). Owoce podaje się bez skórek. Należy unikać dżemów z pestkami (malinowy, truskawkowy). Chory nie toleruje cebuli, czosnku i porów. Spożycie cukru i słodyczy należy ograniczyć do 50 g na dobę. Cukier jest źle tolerowany przez chorych, wzmaga fermentację w jelitach i może nasilać biegunkę. Szczególną uwagę należy zwrócić na podaż witamin – A, D, E, K, C i witamin z grupy B (zwłaszcza wit. B12), ze względu na niekiedy ich upośledzone wchłanianie. Nie zawsze dieta może pokryć zwiększone zapotrzebowanie na te witaminy. Lekarz decyduje o dodatkowym podawaniu preparatów witaminowych. W przypadku utrzymującej się biegunki, może dojść do niedoboru wapnia, potasu i żelaza. Potas można wyrównać przez podawanie soków bogatych w ten pierwiastek np. pomidorowego, jabłkowego. Podaje się 5-6 posiłków dziennie w takich ilościach, aby chory nie odczuwał uczucia pełności i wzdęcia. Należy unikać ostrych przypraw i używek. Do potraw podaje się przyprawy ziołowe i warzywa przyprawowe. Ilość soli kuchennej należy zmniejszyć do 6 g na dobę. Najlepiej przyrządzać potrawy bez soli, a jej niewielką ilość dodawać do gotowych potraw. Można stosować słabą herbatę, najlepiej z cytryną lub mlekiem. Należy wystrzegać się prawdziwej kawy, która pobudza pęcherzyk żółciowy do skurczów i może powodować bóle kolkowe. Do potraw, których podstawę stanowią jajka dodaje się tylko białko w postaci piany. Do niektórych potraw można dodać niewielką ilość żółtka, tak aby w momencie spożycia było jak najbardziej rozcieńczone. Warzywa i owoce należy spożywać gotowane i przetarte oraz jako surowe soki, w celu pokrycia zapotrzebowania na witaminę C. Sporadycznie dozwolone są drobno starte surówki z zalecanych warzyw i owoców zawierających niewielką ilość włókna pokarmowego (tab. 2) (31, 32, 33).

W okresie zaparć zaleca się dietę bogatobłonnikową. Ilość energii należy ściśle dostosować do wydatków energetycznych organizmu. Dieta bogatobłonnikowa jest modyfikacją żywienia podstawowego, polegającą na zwiększeniu ilości błonnika pokarmowego i płynów (34). Pożywienie powinno być urozmaicone. Spożywać należy różnorodne produkty, aby nie doprowadzić do niedoborów składników pokarmowych. W codziennym jadłospisie należy uwzględnić produkty z każdej grupy żywności: zbożowe, mleczne, warzywa, owoce, chude mięso, ryby, drób, sery, tłuszcze roślinne bogate w niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe. Wskazane jest spożywanie produktów zbożowych z pełnego przemiału. Są one bogate w witaminy, sole mineralne oraz włókna roślinne (błonnik). Zaleca się od 30 do 50 g błonnika na dobę. Pobudza on perystaltykę jelit oraz wpływa na konsystencję i objętość mas kałowych. Im więcej jest błonnika w diecie, tym większa jest masa stolca i krótszy czas jego przechodzenia przez jelita. Spożywanie produktów wysokobłonnikowych zapewnia dobre wypełnienie jelit, zmniejsza skurcze oraz pomaga zatrzymać wodę. Skutkiem tego jest bardziej miękki stolec oraz łatwiejsze wypróżnienie (15). Zwiększenie w diecie warzyw i owoców bogatych w błonnik, potas i witaminy zapobiega zaparciom. Należy jeść codziennie przynajmniej 500 g owoców, np. 3 jabłka i kilkanaście truskawek lub innych owoców sezonowych oraz 500 g różnych warzyw w postaci gotowanej i surowej (35). W celu pobudzenia odruchu żołądkowo-okrężniczego zaleca się pacjentom wypić na czczo (po wstaniu z łóżka) szklankę niegazowanej wody mineralnej lub szklankę soku owocowego z 1 łyżką laktozy (cukru mlekowego), lub szklankę koktajlu z wody mineralnej niegazowanej z dodatkiem: soku śliwkowego lub soku jabłkowego lub kefiru z dodatkiem 2 łyżek laktozy. Część nierozłożonej w jelicie cienkim laktozy przechodzi do jelita grubego i łagodnie pobudza go. Laktoza przyczynia się do optymalizacji flory bakteryjnej jelita grubego, co pomaga zlikwidować zaburzenia czynnościowe, wzmacnia siły odpornościowe organizmu i stanowi najlepszą barierę przeciwko zarazkom chorobotwórczym. Laktoza nie powoduje uzależnienia w przeciwieństwie do środków przeczyszczających. Należy zwiększyć ilość wypijanych płynów. Zaleca się od 2 do 2,5 l dziennie, w postaci herbaty owocowej, soku pomidorowego, kefiru i niegazowanej wody mineralnej oraz innych dozwolonych płynów (36). W ciągu dnia wskazany jest przynajmniej jeden posiłek wegetariański, np. bukiet z warzyw lub risotto z warzyw i ryżu brunatnego. Zaleca się spożywanie, jako dodatku do posiłku, gotowanych w całości ziaren pszenicy, żyta, orkiszu lub prosa (jagły). Zamiast chleba jasnego, należy przynajmniej w części spożywanego pieczywa stosować w diecie chleb gruboziarnisty, pełny graham. Unikać należy pokarmów „rozleniwiających” pracę motoryczną jelit, takich jak: czerwone wino, kakao, czekolada, czarna herbata, potrawy z białej mąki. Konieczne jest ograniczenie spożycia soli kuchennej do 6 g dziennie (tab. 3) (31, 32, 33, 37).

Do węglowodanów złożonych zaliczamy włókno pokarmowe, czyli błonnik pokarmowy. Chociaż nie jest on składnikiem odżywczym dla człowieka, odgrywa ważną rolę fizjologiczną w prawidłowej pracy przewodu pokarmowego:

– Pobudza wydzielanie śliny podczas przeżuwania pokarmów – ślina ułatwia rozdrabnianie pokarmu w jamie ustnej oraz zawiera enzymy uczestniczące w trawieniu węglowodanów.

– Wpływa na prawidłowe trawienie; pomaga w tworzeniu miękkiego stolca, zapobiega zawarciom.

– Tworzy żele o dużej lepkości, zwiększa gęstość treści pokarmowej, zwalnia czas pasażu (skuteczny w leczeniu biegunki).

– Ma zdolność wychwytywania toksycznych związków (toksyn bakteryjnych, jonów metali ciężkich), zapobiega ich wchłanianiu przez jelito – działa odtruwająco (te właściwości wykazuje kwas glikuronowy występujący w hemicelulozach, gumach i śluzach).

– Wyłapuje i usuwa kwasy żółciowe z jelit, które są substratami do produkcji cholesterolu w wątrobie – w ten sposób wpływa na obniżenie poziomu cholesterolu i trójglicerydów – wspomaga profilaktykę i leczenie miażdżycy.

– Wpływa na wchłanianie glukozy do krwi – zmniejsza wydzielanie insuliny i pomaga w utrzymaniu stabilnego poziomu cukru we krwi.

– Wiąże nadmiar kwasu solnego w żołądku – pomocny jest dla osób cierpiących na nadkwaśność, zgagę, niestrawność i wrzody żołądka, ogranicza strawność niektórych składników odżywczych (15, 26).

Zgodnie z zaleceniami żywieniowymi dieta zdrowego człowieka powinna dostarczać dziennie od 27 do 40 g błonnika pokarmowego (26). Najlepszym źródłem błonnika są produkty zbożowe z pełnego przemiału oraz niektóre warzywa. W tabeli 4 przedstawiono zawartość błonnika pokarmowego w porcji wybranych produktów zbożowych i owoców. Tabela 5 przedstawia zawartość błonnika w 100 g wybranych warzyw (15, 33, 37).

Zalecenia dietetyczne w IBS mogą się zmieniać. Często chorzy przez długi czas, zwłaszcza w sytuacji ograniczenia czynników stresogennych (wakacje), dobrze tolerują wszystkie produkty, nie ma wówczas potrzeby stosowania diety eliminacyjnej. Dieta musi być ściśle przestrzegana tylko w okresie występowania nasilonych dolegliwości. W tym miejscu należy przypomnieć, że w IBS nie ma diety uniwersalnej, którą można by było polecić wszystkim chorym. Żywienie w tym schorzeniu ma charakter wysoce zindywidualizowany (15).

Aby leczenie IBS było skuteczne i mogło zaowocować znacznym obniżeniem dolegliwości i poprawą jakości życia pacjentów musi być wielokierunkowe. Na leczenie składa się: dobra relacja między pacjentem a lekarzem, uregulowanie trybu życia, psychoterapia i leczenie uzdrowiskowe. Gdy modyfikacja stylu życia i diety nie przynosi oczekiwanych efektów należy stosować leczenie farmakologiczne (38). Również wodolecznictwo, akupresura i ziołolecznictwo mają wpływ na poprawę dolegliwości u pacjentów z IBS (39).