» Powikłania po operacjach koloproktologicznych

Powikłania w chirurgii kolorektalnej można sklasyfikować na powikłania ogólne, mogące wystąpić po każdej operacji oraz na powikłania chirurgiczne. Wśród tych drugich wyróżnia się podgrupę powikłań specyficznych dla operacji wykonywanych na jelicie grubym (1).

Najczęściej występujące powikłania ogólne to: niewydolność krążenia i niewydolność oddechowa, ostra niewydolność nerek, zatrzymanie moczu, zakrzepica żylna, zatorowość płucna.

Czynnikami ryzyka powikłań ze strony układów krążenia i oddechowego są: starszy wiek pacjenta, otyłość, współistniejące choroby dodatkowe, takie jak choroba niedokrwienna mięśnia sercowego (w tym szczególne znaczenie ma przebyty zawał serca), zaburzenia rytmu serca, niewydolność tego narządu oraz choroby układu oddechowego (pochp, rozedma płuc).

Operacje na jelicie grubym są obarczone także ryzykiem powikłań zatorowo-zakrzepowych. Jest ono związane przede wszystkim z manipulacjami w obrębie miednicy mniejszej, pozycją litotomijną pacjenta przy zabiegach proktologicznych, czasem trwania zabiegów przekraczającym 60 minut, współistnieniem zaburzeń rytmu serca, obecnością żylaków kończyn dolnych i wiekiem pacjenta powyżej 40 lat. Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej w postaci heparyn drobnocząsteczkowych, jak również kompresoterapia do czasu mobilizacji pacjenta jest postępowaniem obecnie obowiązującym.

Podstawowe powikłania związane z przeprowadzonym zabiegiem koloproktologicznym nie różnią się istotnie od powikłań po innych operacjach. Należą do nich: krwotok pooperacyjny, infekcje i przedłużone gojenie się rany.

Krwotok, który występuje w zerowej dobie po operacji jest najczęściej związany z niedokładną hemostazą śródoperacyjną. Szczególnie niebezpieczną sytuacją, mogącą wystąpić w trakcie operacji koloproktologicznych jest krwotok z żył przedkrzyżowych. Przy tamowaniu tego rodzaju krwawienia stosuje się metody uciskowe, takie jak packing, pinezki (autorka artykułu stosuje gorący wosk).

Krwotok z kanału odbytu, występujący po zabiegu proktologicznym, może nie powodować przekrwienia opatrunku, gdyż w przypadku zaciśnięcia zwieraczy, krew wypełni bańkę odbytnicy, nie powodując objawów krwawienia na zewnątrz. Dlatego ważne jest, aby przy nagłym pogorszeniu stanu ogólnego pacjenta po zabiegu, zawsze zdjąć opatrunek i zbadać pacjenta per rectum, sprawdzając, czy nie doszło do krwawienia pooperacyjnego do kanału odbytu.

Krwotok, który występuje między 9. a 11. dobą po hemoroidektomii jest niezależny od chirurga, i związany z demarkacją podwiązanej szypuły tętnicy hemoroidalnej. Jest to rzadkie, ale groźne powikłanie, ponieważ pacjent zwykle przebywa już poza szpitalem, wymagające natychmiastowego zaopatrzenia w warunkach bloku operacyjnego.

Infekcja ran pooperacyjnych w proktologii może mieć, poza pierwotnym zakażeniem bakteryjnym, kilka innych przyczyn. Jedną z podstawowych jest zbyt szczelne zeszycie rany przy odbycie. Najlepiej goją się rany przeprowadzone promieniście do kanału odbytu i pozostawione do gojenia per secundam.

Drugą przyczyną jest niedostateczna kontrola pooperacyjna, zbyt rzadkie zmiany opatrunków i nie płukanie rany. Może to doprowadzić do zalegania wydzieliny i wtórnie do jej nadkażenia.

Szczególnie narażoną grupą pacjentów na powikłania infekcyjne są pacjenci z obniżoną odpornością, tj. pacjenci z kłykcinami kończystymi odbytu i zakażeni wirusem HIV. Pacjentów tych należy operować w okresie dobrej odporności, która wyraża się głównie prawidłowym poziomem limfocytów CD4 i wyrównaną krzepliwością krwi. W przypadku poziomu limfocytów CD4 poniżej 200 komórek/mm³, należy brać pod uwagę zwiększone ryzyko infekcji pooperacyjnej i przedłużonego gojenia rany. Pacjentów z pełnoobjawowym AIDS operuje się jedynie z ostrych wskazań chirurgicznych (do których należą ropnie odbytu). Liczba powikłań septycznych u tych chorych jest odwrotnie proporcjonalna do liczby limfocytów CD4 (2).

Również pacjenci z chorobą nowotworową po chemio- i radioterapii z proktologicznymi chorobami zapalnymi (przetoki, szczeliny), powinni być leczeni zachowawczo z powodu możliwości miejscowych powikłań septycznych. Wyjątek stanowią pacjenci z ropniami odbytu, których należy niezwłocznie operować ze względu na możliwość wystąpienia uogólnionego zakażenia (sepsy).

Do operacji proktologicznych pacjenta najczęściej układa się w pozycji litotomijnej lub scyzorykowej. Pozycja litotomijna może doprowadzić do ucisku nerwu podkolanowego. Ponadto, utrudniając odpływ krwi żylnej, zwiększa ona ryzyko zakrzepicy żył podudzi (1).

Z kolei pozycja Trendelenburga, stosowana w operacjach wykonywanych w obrębie miednicy małej (podczas niskiej przedniej resekcji czy rektopeksji) może, szczególnie u ludzi otyłych i obciążonych patologią serca lub płuc, powodować objawy niewydolności oddechowo-krążeniowej.

Powikłania specyficzne dla chirurgii kolorektalnej, można najogólniej podzielić na powikłania związane z operacjami wykonywanymi w obrębie kanału odbytu oraz dotyczące operacji, wykonywanych w obrębie wyższych odcinków jelita grubego.

1. Zaburzenia trzymania gazów i stolca.

2. Nawrót choroby.

3. Zwężenie kanału odbytu.

4. Deformacja kanału odbytu.

Przyczyny osłabienia kontynencji po operacjach proktologicznych są złożone i mogą dotyczyć kilku elementów.

Uszkodzenie mięśni zwieraczy w trakcie zabiegu może nastąpić teoretycznie w trakcie każdej operacji proktologicznej, m.in. podczas nieostrożnie wykonanej hemoroidektomii, w trakcie operacji szczeliny odbytu związanej z częściowym przecięciem mięśnia zwieracza wewnętrznego, podczas operacji przetoki odbytu (szczególnie przetok wysokich, które obejmują znaczną część mięśni zwieraczy), a także przy nacięciu ropnia odbytu. Drenując niskie ropnie międzyzwieraczowe, chirurg świadomie przecina część mięśnia zwieracza wewnętrznego, co u części pacjentów może skutkować gorszym trzymaniem gazów czy brudzeniem bielizny.

Niedocenianą przyczyną inkontynencji pooperacyjnej jest rozległe wycięcie błony śluzowej kanału odbytu wraz ze strefą przejściową, gdzie znajdują się receptory umożliwiające rozróżnienie stolca stałego, płynnego i gazów. Doprowadza to do ciężkiego powikłania, tzw. czuciowego nietrzymania stolca. Może to mieć miejsce po rozległych hemoroidektomiach, kiedy chirurg nie zachowuje „mostków” błony śluzowej między poszczególnymi ranami w kanale odbytu. Niegdyś było to częste powikłanie po hemoroidektomii sposobem Whiteheada, obecnie uznanej za metodę historyczną i niewykonywaną. Nietrzymanie czuciowe stolca może też stanowić powikłanie po nieumiejętnym wykonaniu operacji hemoroidów sposobem Longo, kiedy zespolenie staplerowe wykonane jest zbyt nisko i dochodzi do wycięcia błony śluzowej wraz ze strefą przejściową.

Kolejną przyczyną inkontynencji jest zniesienie odbytowo-odbytniczego kąta Parksa. Taka sytuacja anatomiczna może wystąpić po niskiej przedniej resekcji odbytnicy, po rektopeksji wykonanej z powodu wypadania odbytnicy, a także przy uszkodzeniu mięśnia łonowo-odbytniczego. Należy nadmienić, że uszkodzenie mięśnia łonowo-odbytniczego zawsze skutkuje nietrzymaniem stolca, gdyż jest to najważniejszy mięsień odpowiadający za zachowanie kontynencji.

Do rzadko występującego powikłania należy obustronne uszkodzenie nerwów odbytniczych dolnych. Może to się zdarzyć podczas operacji przetok lub ropni podkowiastych, kiedy zabieg dotyczy obu dołów kulszowo-odbytniczych. Jednostronne uszkodzenie nerwu odbytniczego dolnego z reguły nie powoduje istotnej inkontynencji. Autorka nie zanotowała tego powikłania we własnej praktyce chirurgicznej.

Nawrót choroby po zabiegu proktologicznym dotyczy przede wszystkim operacji ropni i przetok odbytu. Najczęstszą przyczyną wczesnego nawrotu ropnia (do 2 tygodni od zabiegu) jest jego zbyt oszczędne nacięcie i niedostateczny drenaż. Dzieje się tak po nacięciu jedynie ropnia przyodbytowego, który stanowi zejście ropnia kulszowo-odbytniczego, lub po zdrenowaniu ropnia kulszowo-odbytniczego, podczas gdy infekcja jest zlokalizowana wyżej, w dole miedniczno-odbytniczym.

Również nieprawidłowa opieka nad pacjentem po zabiegu, brak wizyt kontrolnych skutkuje zbyt szybkim zamknięciem rany po operacji i nawrotem ropnia. W obszernej analizie 500-osobowej grupy pacjentów Onaca i wsp. oszacowali odsetek wczesnych nawrotów ropni na 7,6% (3). Odległe nawroty ropni natomiast są spowodowane obecnością przetoki odbytu. Najwięcej nawrotów przetok występuje do roku od operacji i występuje wg różnych autorów od 0 do 26,5% (4, 5, 6).

W materiale Oddziału Proktologii Szpitala na Solcu obejmującym 649 pacjentów zoperowanych w latach 1996-2005 nawrót przetoki wystąpił w 14,8%. Najwięcej nawrotów dotyczyło przetok przezzwieraczowych oraz nadzwieraczowych Nawroty najczęściej stwierdzano po dwuetapowej operacji z drenażem nitkowym sposobem Hipokratesa, najmniej nawrotów wystąpiło po fistulektomii. Czynnikami ryzyka nawrotu w naszym materiale okazała się płeć żeńska oraz operacje przetok nawrotowych.

Profilaktyka nawrotu przetoki ma miejsce na trzech etapach leczenia, które można określić jako przedoperacyjną diagnostykę anatomicznego przebiegu przetoki, prawidłową technikę operacyjną oraz pooperacyjną opiekę nad pacjentem.

W przedoperacyjnej diagnostyce, należy, oprócz badania proktologicznego, wykorzystać dodatkowe metody diagnostyczne, zwłaszcza ultrasonografię przezodbytniczą (anal ultrasound-AUS) i rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging – MRI). W przypadku przetok wysokich, zlokalizowanych na poziomie bańki odbytnicy, wartość diagnostyczna AUS nie jest satysfakcjonująca. Przy wątpliwościach diagnostycznych należy wykonać tradycyjną fistulografię. Badanie to, wyparte w ostatnich latach przez endosonografię, pozwala uzyskać praktyczną informację, czy i na jakim poziomie przetoka posiada komunikację z bańką odbytnicy. Jednym z ostatnich udogodnień diagnostycznych jest MR-fistulografia. Zgodność tego badania z oceną śródoperacyjną przebiegu przetoki oceniana jest na 89% (7, 8).

Analizując przyczyny nawrotów, większość autorów podkreśla błędy w technice operacyjnej. Wg danych zawartych w piśmiennictwie światowym, najwięcej nawrotów dotyczy przetok wysokich, co może wynikać z obawy chirurga przed przecięciem całej masy mięśni zwieraczy i wyboru bardziej ostrożnej, a co za tym idzie, mniej radykalnej metody operacji (9, 10).

Kolejnym częstym powodem jest niezidentyfikowanie otworu wewnętrznego, a tym samym utrzymanie źródła infekcji. Do pozostałych należą: pozostawienie częściowe kanału głównego oraz odgałęzień przetoki, zbyt szczelne zeszycie rany, niedostateczny jej drenaż i następowe wytworzenie nowego kanału zapalnego (11).

W opinii własnej są to bardzo istotne przyczyny, ale nie jedyne. Ważnym elementem w zapobieganiu nawrotowi przetoki jest właściwe prowadzenie pacjenta po zabiegu. Rany po operacjach proktologicznych w większości przypadków powinny być pozostawione do gojenia per secundam, aby umożliwić im gojenie się „od dna” co zapobiegnie stworzeniu się nowego kanału przetoki. Kontrole lekarskie powinny być częste, co najmniej raz w tygodniu przez pierwsze 6 tygodni po zabiegu.

Nawrót choroby hemoroidalnej po operacji zdarza się bardzo rzadko i wynika z braku doszczętności zabiegu. Częściej występują po tzw. metodach alternatywnych, które stosowane są głównie w 2. i 3. etapie leczenia tej choroby. Chirurdzy podkreślają mały odsetek powikłań oraz brak zaburzeń funkcji anorektalnych po operacji sposobem Morinagi, oceniając nawrotowość schorzenia na poziomie około 12% (12). Własne doświadczenia wskazują, iż po prawidłowo wykonanym zabiegu nie obserwuje się nawrotów choroby. W metaanalizie wszystkich randomizowanych badań dotyczących porównania operacji sposobem Longo i klasycznej hemoroidektomii, w długoterminowej obserwacji mniej nawrotów choroby zaobserwowano po zabiegu klasycznym sposobem Fergussona (13).

Kolejnym zabiegiem obarczonym pewnym odsetkiem nawrotów jest operacja pełnościennego wypadania odbytnicy. Duże znaczenie w prewencji tego powikłania ma właściwa kwalifikacja do zabiegu, w tym wiek, stan ogólny pacjenta, a w kontekście nawrotowości przede wszystkim mechanizm wypadania odbytnicy. Zabieg powinien być przeprowadzony wg zasady zlikwidowania przyczyny wypadania, a ta może być różna. I tak np. przy długiej pętli esicy powinno się wykonać wycięcie esicy, gdyż w przeciwnym wypadku zawsze dojdzie do nawrotu choroby.

Nawrót choroby nowotworowej w miejscu zespolenia wynika prawie zawsze z braku doszczętności onkologicznej przy pierwszym zabiegu, chociaż i tu nie stanowi to jedynej przyczyny.

Zwężenie odbytu może stanowić powikłanie każdej operacji przeprowadzonej w kanale odbytu. Najczęściej występuje po hemoroidektomii, może być też następstwem wycięcia szczeliny odbytu, a także wystąpić po niskiej przedniej resekcji odbytnicy (14, 15, 16).

Powikłanie to może być niezależne od operatora, spowodowane np. infekcją w ranie operacyjnej lub naturalną skłonnością organizmu do tworzenia blizn zwężających. Zwężenie kanału odbytu może być także konsekwencją błędów w technice operacyjnej, wśród których należy wymienić: niepozostawienie „mostków” zdrowej anodermy w kanale odbytu, zbyt szczelne zeszycie rany doprowadzające bezpośrednio do zwężenia. Częste kontrole pooperacyjne pozwalają wcześnie zdiagnozować tworzące się zwężenie kanału odbytu, co umożliwia podjęcie próby leczenia zachowawczego. Stosuje się w tych przypadkach stopniowe ręczne lub mechaniczne rozszerzanie z zastosowaniem odpowiednich dilatatorów. Dodatkowo zaleca się dietę bogatą w błonnik oraz substancje zmiękczające stolec. Dużego stopnia zwężenie należy leczyć operacyjnie stosując sfinkterotomię wewnętrzną lub wykonując plastykę kanału odbytu (15). Niskie zwężenia odbytu (poniżej linii zębatej) można operować z dostępu przezkroczowego. Operacja wysokiego zwężenia obejmującego bańkę odbytnicy jest często wykonywana z dostępu brzusznego i niejednokrotnie wymaga wytworzenia czasowej stomii.

Powikłanie to występuje najczęściej po operacji wycięcia przetoki sposobem Hipokratesa oraz po operacji wycięcia szczeliny połączonej ze sfinkterotomią otwartą. Ma ono znaczenie zarówno kosmetyczne, jak i czynnościowe. Znaczna deformacja typu „dziurki od klucza” utrudnia higienę tej okolicy, pacjenci zgłaszają brudzenie bielizny ( fecal soiling) oraz świąd i pieczenie skóry wokół odbytu.

1. Nieszczelność zespolenia lub całkowite rozejście się zespolenia.

2. Zespół niskiej przedniej resekcji odbytnicy.

3. Zwężenie zespolenia.

4. Nietrzymanie gazów i stolca.

5. Zaburzenia funkcji seksualnych i dysfunkcja pęcherza moczowego.

6. Zapalenie zbiornika jelitoweg ( pauchitis).

7. Uszkodzenie moczowodów.

Jest to ciężkie, zagrażające życiu powikłanie występujące, według danych pochodzących z referencyjnych ośrodków koloproktologicznych w około 11-12% przypadków, w oddziałach o mniejszym doświadczeniu koloproktologicznym odsetek ten prawdopodobnie jest wyższy (17).

Powikłanie to częściej dotyczy niskich zespoleń odbytnicy, poniżej załamka otrzewnej miednicznej, szczególnie, jeśli zespolenie jest wykonane w odległości 6 cm i niżej od brzegu odbytu. W części przypadków tak nisko wykonywanych zespoleń wykonywana jest czasowa stomia odbarczająca, chociaż są doniesienia wskazujące, iż manewr ten nie zabezpiecza przed nieszczelnością zespolenia (18, 19).

Przyczyny powikłania to przede wszystkim błędy w technice chirurgicznej, takie jak: zespolenie wykonane pod napięciem, niedokrwienie tkanek, krwawienie i krwiak w zespoleniu. Wśród pozostałych czynników ryzyka należy wymienić: starszy wiek i zły stan ogólny chorego (niskie stężenie albumin), infekcja, przedoperacyjne napromienianie nowotworów odbytnicy.

Większość autorów jest zdania, że odsetek wystąpienia dehiscencji zespolenia staplerowego i wykonanego ręcznie jest podobny (17). Obraz kliniczny rozejścia się zespolenia jest ciężki, stan ogólny pacjenta się pogarsza, występują bóle brzucha, objawy otrzewnowe, zatrzymanie moczu, gorączka, wysoka leukocytoza oraz podwyższone CRP. W przypadku niewielkiej nieszczelności objawy kliniczne są bardziej dyskretne, bóle brzucha mogą nie wystepować, jednak prawie zawsze dochodzi do wzrostu temperatury i podwyższenia biochemicznych parametrów stanu zapalnego. Leczenie jest zawsze operacyjne i obejmuje wytworzenie stomii, płukanie i drenaż jamy otrzewnowej. Przy niewielkiej nieszczelności, kiedy wytworzy się ropień w okolicy zespolenia można zachować zespolenie, zdrenować ropień i wyłonić jejunostomię obarczającą.

Zachowanie zwieraczy stało się, obok doszczętności onkologicznej, podstawową zasadą leczenia raka odbytnicy. Rozwój techniki staplerowej umożliwił wykonywanie niskich zespoleń w dolnej części odbytnicy, nawet poniżej 6 cm od brzegu odbytu. Jednak odtworzenie ciągłości odbytnicy poprzez zespolenie, jak również poprzez wytworzenie zbiornika jelitowego, neorectum,nie zapewnia pełnej kontynencji i u 60-70% pacjentów powoduje znaczne obniżenie jakości życia (20-23). Pacjenci skarżą się na naglące parcia, nietrzymanie gazów i stolca, częste oddawanie stolca i śluzu, oraz brak możliwości odróżnienia stolca stałego, płynnego i gazów. Ryzyko wystąpienia tych powikłań do roku po przedniej resekcji odbytnicy wynosi 30%, a po niskiej przedniej resekcji nawet 70%. Brak poprawy do roku od zabiegu operacyjnego może świadczyć o nieodwracalnym uszkodzeniu funkcji anorektalnych (24). Na stopień nasilenia objawów ma wpływ długość pozostawionego odcinka odbytnicy, technika zespolenia (mechaniczne czy ręczne), radioterapia zarówno przed-, jak i pooperacyjna, oraz wyjściowy stopień kontynencji u pacjenta przed zabiegiem operacyjnym, zależny od: stanu morfologicznego zwieraczy, czucia anorektalnego, przebytych zabiegów proktologicznych (22, 25, 26).

Przyczyny wystąpienia zespołu niskiej przedniej resekcji są złożone. Należą do nich: wycięcie strefy przejściowej, zniesienie kąta odbytowo-odbytniczego Parks'a i uszkodzenie mięśni zwieraczy. Pacjenci po wycięciu raka odbytnicy są monitorowani onkologicznie, natomiast problem kontynencji jest często pomijany. Nowatorskie prace przy zastosowaniu nieinwazyjnej elektromiografii powierzchniowej wykazały wpływ zakresu unerwienia mięśnia zwieracza zewnętrznego na zapis elektromiografii powierzchniowej. Wydaje się, że monitorowanie funkcji anorektalnych pozwoliłoby na wczesne wdrożenie leczenia tego powikłania (np. biofeedback) i poprawę jakości życia u pacjentów po niskiej przedniej resekcji odbytnicy (22). Szczególną rolę przy kwalifikacji pacjentów do zabiegu mogłaby spełniać anorektomanometria, która w sposób obiektywny na podstawie wartości ciśnień w kanale odbytu, określa pośrednio stan zwieraczy. W razie nieprawidowych wartości mierzonych parametrów, pacjent mógłby być uprzedzony o dużym ryzyku wystąpienia tego powikłania przed zabiegiem.

Zwężenie w miejscu zespolenia najczęściej dotyczy operacji wykonanych w dolnej części odbytnicy. Przyczyną wystąpienia tego powikłania po zabiegu proktologicznym może być niedokrwienie, nieszczelność zespolenia oraz odczyn na metalowe zszywki od staplera. Leczy się tylko zwężenia symptomatyczne. Dobrym sposobem jest rozszerzanie zwężenia za pomocą dilatatorów. Wyżej umiejscowione zwężenia poszerza się endoskopowo. W przypadku zagrożenia niedrożnością, stosuje się leczenie operacyjne. Jeśli zwężenie występuje w odległym czasie od operacji, należy brać pod uwagę wznowę nowotworu, chorobę zapalną oraz późne następstwa radioterapii (1).

Przyczyną pogorszenia trzymania stolca mogą być operacje przeprowadzone w obrębie odbytnicy techniką TEM ( transanal endoscopic microsurgery), przy pomocy rektoskopu operacyjnego. Wprowadzenie szerokiego rektoskopu operacyjnego do kanału odbytu powoduje niekontrolowaną dywulsję i może doprowadzić do przerwania włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego na całym obwodzie odbytu, i w konsekwencji spowodować nietrzymanie gazów u pacjenta. Pozostałe przyczyny występowania tych objawów w przebiegu pooperacyjnym zostały wymienione powyżej.

Przyczyną komplikacji w postaci zaburzeń funkcji seksualnych (zaburzenia erekcji, bądź ejakulacji) i oddawania moczu jest uszkodzenie nerwów miednicznych oraz splotów podbrzusznego górnego i dolnego. Są publikacje wykazujące, że aż 60% pacjentów skarży się na zaburzenia seksualne i urologiczne po tych operacjach (27). Wprowadzenie metody resekcji guzów odbytnicy sposobem TME ( total mesorectum excision) spowodowało zmniejszenie odsetka tego powikłania, jako, że metoda ta pozwala na identyfikację anatomiczną struktur nerwowych pod kontrolą wzroku. Pozwoliło to na znaczne zmniejszenie odległych powikłań z zakresu układu moczowo-płciowego o ponad 50% (28). Także wprowadzenie techniki laparoskopowej pozwala na oszczędzenie części włókien autonomicznych (29).

Powikłanie to jest stwierdzane u 60% pacjentów po zespoleniu ileo-analnym z wytworzeniem zbiornika jelitowego (30, 31), głównie osób z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Rzadko jest stwierdzane u operowanych z powodu zespołu rodzinnej polipowatości jelit (30). U 40% pacjentów leczonych z powodu ostrej postaci pouchitis, w przyszłości dojdzie do nawrotu choroby, a około 5% z tej grupy rozwinie postać przewlekłą (32).

Objawy kliniczne są uciążliwe i polegają na uczuciu parcia na odbytnicę, oddawaniu częstych stolców oraz na zaburzeniach kontynencji (niekiedy występują pomimo braku zapalenia). Mogą dołączać się objawy ogólne, takie jak wysoka temperatura, wymioty oraz podwyższenie poziomu biochemicznych parametrów stanu zapalnego.

W diagnostyce tego stanu wykonuje się badanie endoskopowe z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego (nawet bez obecności zmian makroskopowych). Umożliwia to zróżnicowanie między pouchitis, chorobą Leśniowskiego-Crohna, infekcją CMV i zmianami niedokrwiennymi błony śluzowej. W przypadkach wątpliwych diagnostykę można poszerzyć o posiew kału (szukanie specyficznego czynnika zakaźnego), badanie kontrastowe zbiornika, rezonans magnetyczny, czy anorektomanometrię.

W leczeniu postaci ostrej oraz niektórych przypadków przewlekłej postaci stosuje się antybiotykoterapię, najczęściej preparaty ciprofloksacyny i metronidazol. Ten ostatni znajduje zastosowanie także w postaci wlewek doodbytniczych. Autorzy wymieniają także amoksycylinę z kwasem klawulanowym, erytromycynę i rifaxyminę (33). W przypadku oporności na antybiotyki stosuje się budesonid w postaci doustnej i we wlewkach doodbytniczych, ponadto wlewki z sulfasalazyny (także w postaci ostrej) (34), a także leczenie biologiczne – infliximab. Podzielone opinie dotyczą probiotyków. Według niektórych badań zapobiegają one rozwojowi pouchitis i przedłużają remisję w chorobie przewlekłej (35, 36).

Do tego powikłania dochodzi w trakcie od 0,05% do 30% operacji w obrębie jamy brzusznej i miednicy mniejszej (37). Główną przyczyną jest brak wystarczającej ekspozycji moczowodów. Dotyczy to zarówno operacji w obrębie jelita grubego (przy niskiej przedniej resekcji odbytnicy, amputacji brzuszno-kroczowej odbytnicy), jak również przy próbie wypreparowania i usunięcia torbieli przedkrzyżowej. Najczęściej uszkadzany jest odcinek dystalny moczowodu. Uszkodzenia obustronne zdarzają się niezwykle rzadko. Rozpoznanie śródoperacyjne pozwala na natychmiastowe zaopatrzenie uszkodzenia. Późne objawy to oliguria, anuria, pogarszający się stan ogólny pacjenta, gorączka, wypływ moczu przez dreny pozostawione w jamie brzusznej. Potwierdzeniem rozpoznania jest obraz płynu w badaniach obrazowych.

W niektórych przypadkach rozległych zmian w miednicy mniejszej przed właściwym zabiegiem operacyjnym dokonuje się zacewnikowania moczowodów, co ułatwia ich identyfikację śródoperacyjną i zmniejsza odsetek uszkodzeń (38).

Poszczególne choroby proktologiczne charakteryzują się odrębnością zarówno w zakresie samego zabiegu operacyjnego, jak też możliwych powikłań operacji.

Wśród nich należy wymienić:

1. ropień odbytu,

2. przetokę odbytu,

3. szczelinę odbytu,

4. chorobę hemoroidalną.

Do powikłań źle lub późno naciętych ropni należą: ropień nawrotowy, niewydolność zwieraczy odbytu, oraz martwica tkanek krocza i przetoka odbytu (39).

Rzadkim, ale bardzo poważnym powikłaniem jest zespół Fourniera (martwica tkanek krocza), rozwijający się w następstwie źle zdrenowanych lub zaniedbanych ropni, co doprowadza do zatorów bakteryjnych naczyń. U mężczyzn współistnieje on z martwicą moszny. Czynniki odpowiadające za wysoką śmiertelność w przebiegu tego powikłania to: zbyt późne rozpoznanie i leczenie, podeszły wiek chorego, objawy sepsy i niewydolności wielonarządowej. Powikłanie to dotyczy często pacjentów ze współistniejącymi chorobami obniżającymi odporność (cukrzyca, białaczka, choroba alkoholowa, leczenie immunosupresyjne i przewlekła sterydoterapia), co dodatkowo pogarsza rokowanie. Coraz większą grupę pacjentów stanowią chorzy zakażeni wirusem HIV. Zespół Fourniera może być też pierwszym objawem zakażenia tym wirusem. Leczenie polega na rozległym usunięciu martwych tkanek, z reguły wyprowadzeniu stomii, oraz leczeniu wstrząsu septycznego według ogólnie przyjętych zasad. Zachowanie kontynencji u pacjenta ma w tych przypadkach znaczenie drugoplanowe.

Niekiedy w odległym czasie po nacięciu ropnia ujawniają się objawy przetoki odbytu. Stwierdzenie, że przetoka jest powikłaniem źle naciętego ropnia nie jest ścisłe, gdyż przetoka może też powstać bez związku z wykonanym zabiegiem, a jej istnienie poprzedza objawy ropnia. Są jednak opinie, że złożone przetoki są spowodowane błędami chirurgicznymi przy nacięciu ropnia pierwotnego (40). Jeśli ropień nie zostanie szeroko i szybko zdrenowany, infekcja rozprzestrzeni się do przestrzeni anatomicznych sąsiadujących z odbytem. Ropa toruje sobie drogę pod ciśnieniem tworząc kanały wokół odbytu w przestrzeniach anatomicznych, co doprowadza do powstania rozgałęzionych przetok (39).

Najczęściej występujące powikłania po operacji przetoki odbytu to nawrót choroby (w postaci kanału przetoki lub kolejnego ropnia) oraz objawy niewydolności zwieraczy o różnym nasileniu, począwszy od niewielkiego stopnia nietrzymania gazów, aż do całkowitego nietrzymania stolca stałego. Do innych powikłań należy zniekształcenie kanału odbytu powodujące defekt kosmetyczny bądź czynnościowy (zwężenie odbytu, wypadanie błony śluzowej odbytnicy).

Trudnym w leczeniu powikłaniem jest przetoka jatrogenna, która może powstać w wyniku złej oceny przedoperacyjnej przebiegu anatomicznego przetoki lub lokalizacji otworu wewnętrznego. W wyniku zbyt forsownego szukania sondą ujścia wewnętrznego przetoki można doprowadzić do przebicia ściany odbytnicy będącego przyczyną przetoki jatrogennej (11).

Najczęstsze, wspomniane już, przyczyny nietrzymania stolca po operacji przetoki to: uszkodzenie zwieraczy odbytu podczas operacji, zbyt rozległe uszkodzenie lub wycięcie błony śluzowej wraz ze strefą przejściową, czy obustronne uszkodzenie nerwów odbytniczych dolnych. Kolejnym powodem jest za wczesne przecięcie resztkowego kanału przetoki, w dwuetapowej operacji z drenażem nitkowym, przed utworzeniem się mocnej blizny mocującej zwieracz. Ponadto, zbyt długie przetrzymywanie w ranie setonów może doprowadzić do włóknienia zwieraczy i pogorszenia ich funkcji. Wystąpienie objawów pooperacyjnej niewydolności zwieraczy odbytu waha się wg różnych autorów od 0 do 40% (41-44). Rozbieżności te wynikają z niejednolitego materiału (porównywanie przetok niskich z wysokimi, odkryptowych z przetokami w chorobie Crohna), a także przyjmowania przez autorów różnych kryteriów inkontynencji, nie zawsze ze sobą spójnych. Prace oceniające jakość życia po operacjach przetok wykazują, że powikłanie w postaci pooperacyjnej inkontynencji jest zdecydowanie bardziej negatywnie odbierane niż nawrót przetoki (42). Jedno z najnowszych opracowań porównujących odsetek powikłań po zabiegach wykonywanych przez chirurgów ogólnych i kolorektalnych wykazuje, że odsetek pooperacyjnej inkontynencji jest w obu grupach podobny, jednak liczba nawrotów jest mniejsza po zabiegach przeprowadzonych przez specjalistów koloproktologów (9,7 vs 30%) (45).

Wprowadzenie do leczenia tzw. sfinkterotomii farmakologicznej spowodowało znaczne ograniczenie wskazań do leczenia operacyjnego. Stosowane jest ono obecnie jedynie przy wątpliwościach diagnostycznych oraz przy braku skuteczności leczenia zachowawczego (46).

Wszystkie metody operacyjne stosowane w leczeniu szczeliny odbytu polegają na zlikwidowaniu podstawowej przyczyny powstawania tej choroby, tj. wzmożonego napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu. Chociaż znaczenie tego mięśnia przez wiele lat było niedoceniane, obecnie jest pewne, że spełnia on ważną rolę w kontynencji gazów. Stąd zabieg sfinkterotomii wewnętrznej, zamkniętej czy otwartej, stosowany niesie za sobą ryzyko upośledzenia trzymania przede wszystkim gazów i stolca płynnego (brudzenie). Podawany odsetek tych komplikacji jest różny w materiale autorów i wynosi od 0 do nawet 66%, jednak bez różnic w tym względzie między techniką otwartą i podskórną (47-50). Z kolei wycięcie samej szczeliny i pozostawienie rany otwartej, choć jest technicznie prostym zabiegiem, ma jednak niższą skuteczność od wymienionych wyżej technik (85%), gdyż nie wpływa na obniżenie napięcia zwieracza wewnętrznego (47). Z tego powodu bywa łączone ze sfinkterotomią tylną, otwartą. Manewr ten niesie jednak ryzyko deformacji odbytu o typie „dziurki od klucza” i wtórnych do tego objawów nietrzymania gazów i stolca (47, 49). Obiecujące jest połączenie wycięcia szczeliny z chemiczną sfinkterotomią, z zastosowaniem toksyny botulinowej A lub preparatów diltiazemu i nitrogliceryny. Wstrzykiwanie toksyny botulinowej nie jest także pozbawione ryzyka. W piśmiennictwie opisywane są przypadki powikłane krwiakiem, martwicą tkanek, nawrotem choroby (do 40% nawrotów po roku), wytworzeniem autoprzeciwciał i opornością na leczenie, czy przejściowym nietrzymaniem gazów i płynnego stolca (51-54). Pewną alternatywą jest dywulsja precyzyjna, przy pomocy balonu pneumatycznego. Zabieg polega na wprowadzeniu do odbytu balonu i powolnym rozprężeniu go do momentu uzyskania właściwej średnicy (4,8 cm), a następnie stopniowym zmniejszeniu ciśnienia do całkowitego rozluźnienia zwieraczy. Sekwencja ta jest kilkakrotnie powtarzana. Naprzemienne rozciąganie i relaksacja mięśni ma na celu uchronienie ich włókien przed niedokrwieniem, przy jednoczesnym długotrwałym obniżeniu napięcia zwieracza wewnętrznego (55).

W opublikowanych randomizowanych badaniach porównujących tę metodę z boczną sfinkterotomią, wykazano porównywalną skuteczność obu metod (83-90% vs 92-100%). Na korzyść dywulsji precyzyjnej przemawia fakt zachowania nieuszkodzonych zwieraczy i praktycznie brak powikłań w postaci nietrzymania gazów i stolca (49, 55). Autorzy szczególnie zalecają tę metodę u wieloródek z dużym ryzykiem inkontynencji pooperacyjnej (55).

Najczęściej wykonywanym zabiegiem operacyjnym w leczeniu guzków krwawniczych jest operacja Milligana-Morgana. Wczesne powikłania po tym zabiegu to najczęściej zatrzymanie moczu, krwawienia i silny ból pooperacyjny.

Skuteczność operacji sposobem Fergusona, różniącej się od operacji Milligana-Morgana zeszyciem ubytków anodermy ciągłym szwem wchłanianym jest podobna, jakkolwiek są doniesienia wykazujące, że metoda Fergussona wiąże się z częstszymi zakażeniami w miejscu operowanym w porównaniu z operacją sposobem Milligan-Morgan (56, 57).

Największym problemem dla pacjenta zoperowanego klasyczną metodą jest ból w miejscu operowanym. Silne bóle występują do 2. tygodni od zabiegu, jakkolwiek dolegliwości bólowe mogą się utrzymywać do 6. tygodni (tyle trwa pełny okres gojenia kanału odbytu). Oprócz ogólnie działających leków przeciwbólowych autorzy artykułu stosują miejscowo w tych przypadkach Diltiazem w maści oraz czopki z Metronidazolu, które to leki działają relaksująco na mięsień zwieracz wewnętrzny zmniejszając znacznie dolegliwości bólowe. Dodatkowo zaleca się pacjentowi ciepłe nasiadówki, które czasowo powodują obniżenie napięcia zwieraczy.

Przedłużone gojenie rany może się wiązać ze zbyt dużą powierzchnią rany pooperacyjnej w kanale odbytu, dlatego tak istotne jest, aby ograniczać powierzchnię rany przez pozostawianie szerokich mostków śluzówkowych. Obecnie, w oparciu o podstawowe zasady tej metody wykonuje się operacje przy użyciu noża elektrycznego, lasera, noża harmonicznego i ligasura. Badania wykazują, że chorzy po operacjach z użyciem ligasura odczuwają mniejsze dolegliwości bólowe, krótszy jest też czas hospitalizacji. Mniejsze niż po operacji tradycyjnej rany goją się w krótszym czasie i pacjenci szybciej powracają do pełnej sprawności (58-60).

Pozostałe komplikacje omówiono w części pierwszej publikacji.

Chirurgia kolorektalna posiada określoną specyfikę związaną z anatomią operowanej okolicy. Przedstawiony, oczywiście w sposób wybiórczy, przegląd najczęstszych z powikłań po operacjach koloproktologicznych wskazuje, iż wiele z nich jest szczególnie uciążliwych, z uwagi na możliwość trwałych zaburzeń funkcji fizjologicznych pacjenta. Chirurg zatem powinien nie tylko starać się wyleczyć chorobę zasadniczą, ale też pamiętać o możliwych powikłaniach z zakresu funkcji anorektalnych. Dlatego też tak ważna jest w tych przypadkach ocena kontynencji u pacjenta przed operacją, zarówno ze względów terapeutycznych, jak i prawnych.