» Łupież różowy – osobliwości manifestacji klinicznej

Łupież różowy ( Pityriasis rosea, PR) jest rumieniowo-złuszczającą chorobą o ostrym lub podostrym przebiegu obserwowaną u dzieci i młodych dorosłych (1, 2). Jej obraz kliniczny wykazuje dużą zmienność, opisywane są liczne odstępstwa od tzw. postaci klasycznej. Rozpoznanie opiera się głównie na cechach klinicznych, bowiem obraz histologiczny choroby nie jest swoisty. Pomimo najczęściej łagodnego, samo-ograniczającego się przebiegu choroba stwarza problemy diagnostyczne z powodu bogactwa manifestacji klinicznej, znacznego nieraz podobieństwa do innych chorób skóry, co wiąże się z możliwością pomyłek diagnostycznych.

Dane epidemiologiczne wskazują, że łupież różowy występuje we wszystkich regionach geograficznych świata i dotyczy ok. 2% pacjentów zgłaszających się do przychodni dermatologicznych (1, 2). Występuje w tym samym stopniu u obu płci, chociaż wskazywano również, że może nieznacznie częściej pojawiać się u kobiet (2, 3). Obserwuje się pewną sezonowość, związaną z okresem jesienno-zimowym oraz zgłaszanie się jednoczesne wielu pacjentów z tych samych środowisk, co sugeruje infekcyjny charakter choroby. (1, 2). Wykazano, że około 75% zachorowań dotyczy osób pomiędzy 10. a 35. rokiem życia, ale możliwe jest w każdym wieku, bowiem najmłodszy znany pacjent miał 3 miesiące, najstarszy 83 lata (1, 2). Pojawienie się PR u dzieci poniżej 10. roku życia nie jest częste, dotyczy 6-10% przypadków (1).

W poprzednich latach rozważane były możliwości udziału czynników bakteryjnych w wywoływaniu PR, zwłaszcza takich jak gatunki streptokoków, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Bacillus endoparasiticus, a także Chlamydia pneumoniae, nie przedstawiono jednak wystarczających dowodów (1, 2). W populacji tureckiej obserwowano poprzedzającą infekcję górnych dróg oddechowych u 33% dzieci z łupieżem różowym (4).

Od wielu lat gromadziły się dane wskazujące na prawdopodobną wirusową etiologię łupieżu różowego. Chociaż nie udowodniono wystarczająco udziału konkretnego wirusa, wyniki różnych autorów sugerowały możliwy związek PR z wirusami HSV-1, HSV-2, HBV, Echo, Epstein-Barr, parvowirusem – B19, wirusem Coxackie, cytomegalowirusem (1, 2, 5, 6). Badania epidemiologiczne dostarczają wielu danych podtrzymujących hipotezę wirusową, wśród nich: sezonowość i występowanie w skupiskach dzieci i ludzi młodych, obecność objawów prodromalnych i infekcji górnych dróg oddechowych bezpośrednio poprzedzających PR u niektórych chorych, spontaniczne cofanie się zmian i nawroty u ok. 3% pacjentów, częstsze występowanie u osób z obniżoną odpornością, w tym u kobiet ciężarnych i biorców przeszczepów szpiku, zakażonych HIV, chorych przyjmujących leczenie immunosupresyjne i immunomodulujące (1, 2, 7, 8, 9, 10).

Garcia-Villalta i wsp. (11) obserwowali łupież różowy jako pierwszą nieswoistą manifestację skórną choroby Hodgkina. Ponadto warto podkreślić, że cechy kliniczne PR przypominają znane choroby wysypkowe (1).

Badania ostatnich lat wskazują na udział ludzkiego wirusa opryszczki ( human herpes virus, HHV), zwłaszcza HHV-6 i HHV-7 (2, 6, 7, 12, 13). Drago i wsp. (12) wykryli cząsteczki wirusa HHV u ok. 70% chorych z PR. Badacze japońscy wykazali obecność DNA wirusa HHV-7 w osoczu 50% pacjentów, a co więcej także w 93% wycinków ze zmian skórnych łupieżu różowego (14). Jednakże inne badania nie zawsze mogły potwierdzić ten wynik (15, 16). Watanabe i wsp. (17) posługując się metodą PCR oraz techniką hybrydyzacji in situ stwierdzili obecność zarówno wirusowego DNA, jak i mRNA u chorych z PR. Wielu badaczy wiąże etiologię łupieżu różowego bardziej z wirusem HHV-6, który jest dobrze znanym czynnikiem przyczynowym różyczki (2, 14). Od kilku lat, przedmiotem dyskusji było, czy rozwój PR jest związany z reaktywacją latentnego wirusa, czy z pierwotnym zakażeniem (2, 16). Jednak badania zmienionej i niezmienionej skóry, śliny, surowicy oraz komórek jednojądrzastych krwi obwodowej wskazują na aktywną ogólnoustrojową infekcję zarówno wirusem HHV-6, jak i HHV-7 u pacjentów z PR (17). Przypuszcza się obecnie, że zakażenie wirusami HHV może być nabyte we wczesnym dzieciństwie i pozostawać latentne w komórkach jednojądrzastych krwi obwodowej, głównie limfocytach CD4 oraz w ślinie (2, 16, 17). Sugerowano, że reaktywacja HHV-7 pobudza dalej latentnego wirusa HHV-6 (2, 17). Nie jest jednak dotychczas wyjaśnione, co powoduje reaktywację HHV-7. Wydaje się, że rozwój łupieżu różowego jest spowodowany nie przez bezpośrednią infekcję skóry wirusem Herpes, lecz prawdopodobnie przez naciekanie skóry przez latentnie zakażone limfocyty podczas ogólnoustrojowej replikacji wirusa (14, 17).

U co najmniej 5% chorych na łupież różowy obserwować można objawy prodromalne, najczęściej bóle głowy, gardła, bóle stawowe, osłabienie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, niewielkie podwyższenie temperatury ciała (2, 18). W postaci klasycznej łupieżu różowego charakterystyczne jest wystąpienie blaszki macierzystej (herald patch, mother patch) jako samotnego wykwitu poprzedzającego o ok. 7-14 dni wysiew licznych wykwitów wtórnych (1, 2). Blaszka macierzysta pojawia się w postaci niewielkiej plamy rumieniowej, barwy różowo-łososiowej powiększającej się w ciągu kilku dni do wielkości kilku cm. Ma kształt owalny, medalionowaty, nieznacznie uniesiony różowy brzeg, można obserwować delikatne złuszczaniem na obwodzie, podczas gdy środek wykwitu jest bledszy i nieco zapadnięty (1, 2). Pierwotny wykwit zlokalizowany jest zwykle na tułowiu lub szyi (50%), rzadziej na kończynach (1, 2). Warto podkreślić, że nie zawsze blaszka macierzysta poprzedza rozwój dalszych wykwitów, bowiem stwierdzana jest w ok. 80 do 94% przypadków (2). Co więcej, obserwowano jej nietypowe umiejscowienie na grzbiecie stóp, twarzy, narządach płciowych skórze owłosionej głowy lub genitaliach, jak również mnogą blaszkę macierzystą u ok. 5% chorych (2).

Po kilku dniach od wystąpienia blaszki macierzystej pojawiają się rozsiane plamy rumieniowe (2). Wtórne wykwity są morfologicznie podobne do zmiany pierwotnej, lecz wyraźnie mniejsze, symetryczne ułożone długą osią równolegle do przebiegu dermatomów, tworząc obraz „choinki bożonarodzeniowej” („christmas tree”) (1, 2). Typowe umiejscowienie zmian chorobowych to: klatka piersiowa, szyja, plecy, brzuch i dosiebne części kończyn (2). U dorosłych pacjentów twarz, skóra owłosiona głowy, ręce i stopy są zwykle oszczędzone (1, 2). Niektórzy autorzy jako najczęstsze rozmieszczenie wykwitów chorobowych wymieniają: okolicę górnej części tułowia w kształcie litery V, poprzeczny układ zajmujący pas barkowy lub dolną część tułowia/biodra, górną część ud (19). Choroba trwa zwykle ok. 6-8 tygodni po czym cofa się samoistnie, lecz obserwowano również utrzymywanie się objawów do 5 miesięcy (1, 2, 20). Zmianom chorobowym często może towarzyszyć świąd skóry, u około 25% pacjentów jest on bardzo nasilony (2).

Nietypowości obrazu klinicznego łupieżu różowego dotyczą zarówno cech morfologicznych zmian skórnych, jak i liczby wykwitów, ich lokalizacji, rozległości, nasilenia objawów i przebiegu (21). Oprócz typowych dla łupieżu różowego plam rumieniowych z delikatnym złuszczaniem obwodowym, mogą być też obserwowane w rzadszych przypadkach wykwity grudkowe, czasem skupiające się w tarczki, ponadto pęcherzyki, drobne krostki, wybroczyny, wykwity pokrzywkowate (2, 6, 22). Zmiany tego rodzaju mogą stwarzać znaczne trudności diagnostyczne i wymagają wnikliwego różnicowania.

Postać grudkowa jest obserwowana zwłaszcza u małych dzieci, kobiet ciężarnych oraz Afroamerykanów (23, 24). Stwierdza się wówczas drobne grudki obok typowych wykwitów rumieniowych (23). U dzieci częściej niż u dorosłych mogą pozostawać przebarwienia pozapalne (1).

Postać pęcherzykowa PR jest częstsza u dzieci starszych i młodych dorosłych, a co szczególnie istotne, może przypominać ospę wietrzną (3, 6). Kazuistyczna postać wybroczynowa łupieżu różowego (kilkanaście opisanych przypadków) dotyczy w równym stopniu dzieci jak i dorosłych, a krwotocznym wykwitom na skórze mogą towarzyszyć punktowe wybroczyny na podniebieniu (1, 2, 3, 22).

Wykwity pokrzywkowate w przebiegu PR występują zarówno u dzieci, jak i młodych dorosłych, mogą być bardzo rozległe i swędzące (1).

Wśród odmienności morfologicznych, należy szczególnie zwrócić uwagę na wykwity z wyraźnym obrzękowym, a nawet pęcherzykowym brzegiem, które w znacznym stopniu mogą przypominać wyprysk pieniążkowy lub grzybicę (1).

Inną nietypowością morfologiczną może być obserwowany niekiedy brak złuszczania wykwitów PR (2). Warto również pamiętać, że są przypadki, prawdopodobnie częste, w których choroba rozpoczyna się bez poprzedzającej blaszki macierzystej, lub nie zostaje ona zauważona z powodu lokalizacji w zakrytych okolicach skóry (pachy, pachwiny, krocze) (1).

Dane piśmiennictwa wskazują, że oprócz odmienności morfologicznej wykwitów skórnych, do 20% przypadków wykazuje inne cechy nietypowe, najczęściej dotyczące lokalizacji z zajęciem twarzy, skóry owłosionej głowy, rąk lub stóp (1). Tak więc, obraz kliniczny łupieżu różowego związany jest z możliwą dużą różnorodnością manifestacji skórnych, dlatego oprócz dość charakterystycznej postaci klasycznej, wyróżnia się kilka postaci nietypowych:

1. Postać ograniczona – umiejscowienie zmian chorobowych ograniczone do dolnej części brzucha, piersi, szyi, pach, skóry owłosionej głowy lub pachwin. Możliwa jest także lokalizacja na dłoniach i podeszwach stóp (1, 25). W rzadkich przypadkach blaszka macierzysta może być jedyną manifestacją choroby (1, 2, 6).

2. Postać odwrócona – umiejscowienie zmian chorobowych na twarzy i częściach dystalnych kończyn z minimalnym zajęciem tułowia, jest najbardziej odmienną i wyrazistą postacią (2, 24). Występuje częściej u dzieci, zwłaszcza z grudkowym wysiewem wykwitów (2, 6).

3. Postać jednostronna – rzadka postać PR, z wysiewem zmian nie przekraczającym linii pośrodkowej ciała (6, 26). Ostatnio Ang i Tay (27) opisali łupież różowy poprzedzony infekcją gardła, zlokalizowany jednostronnie wzdłuż linii Blaschko.

4. Pityriasis rosea gigantea – bardzo rzadka postać z dużymi grudkami i tarczkami, podwyższoną temperaturą (1, 2).

5. Pityriasis circinata et marginata (Vidal) – obserwuje się duże, zlewające się tarczki, często w okolicy pach lub pachwin (1, 2). Obraz przypomina erythema annulare centrifugum, wykwity występują u osób dorosłych, utrzymują się przez wiele miesięcy (1, 6).

6. Postać przypominająca łuszczycę (zwłaszcza odmianę psoriasis punctata) – typowe plamy lub wykwity bardzo drobne w nietypowej lokalizacji na nadgarstkach i stopach (28).

Warto zauważyć, że około 16% chorych z PR może mieć zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej (29, 30). Są to punktowe wybroczyny, nadżerki/owrzodzenia, plamy rumieniowe, pęcherzyki, którym nie towarzyszą dolegliwości subiektywne. Cofają się one samoistnie wraz z wykwitami skórnymi i występują częściej u dzieci, ludzi rasy czarnej oraz u chorych z nasilonymi rozsianymi zmianami (2). Ponadto, opisywane są bardzo rzadko występujące punktowe dołki w płytkach paznokciowych, przypominające zmiany w łuszczycy (2).

Obraz histologiczny łupieżu różowego nie jest charakterystyczny, ale może być pomocny w różnicowaniu z wieloma innymi chorobami skóry. Obserwuje się niewielki przerost naskórka, z ogniskową parakeratozą oraz ogniskami stanu gąbczastego. W skórze właściwej, można stwierdzić powierzchowny okołonaczyniowy naciek z limfocytów, histiocytów i niewielu eozynofili, bez cech uszkodzenia ściany naczyń (2). Widoczną cechą jest obrzęk brodawek skóry i zmienna liczba wynaczynionych erytrocytów (zwłaszcza w postaci wybroczynowej). Opisywano także komórki dyskeratotyczne zlokalizowane w górnej części skóry właściwej oraz wielojądrzaste komórki olbrzymie. Blaszka macierzysta ma podobne cechy histologiczne, lecz oprócz powierzchownego może być także głęboki naciek okołonaczyniowy, stan gąbczasty jest mniejszy, natomiast przerost naskórka jest większy (2).

Łupież różowy wymaga różnicowania z kiłą wtórną, łuszczycą kroplistą, liszajem płaskim, wypryskiem pieniążkowym, przyłuszczycą ( pityriasis lichenoides chronica), łojotokowym zapaleniem skóry, grzybicą skóry gładkiej (blaszka macierzysta), łupieżem pstrym, a niekiedy także z erythema dyschronicum perstans.

Leczenie łupieżu różowego ma charakter objawowy. Najważniejsze wydaje się wyjaśnienie istoty choroby i uspokojenie zaniepokojonego pacjenta co do spontanicznego ustąpienia zmian po 4-8 tygodniach (2). W przypadku nasilonego świądu istotne znaczenie ma postępowanie przeciwświądowe, w postaci doustnych leków przeciwhistaminowych, łagodzących preparatów zewnętrznych zawierających tlenek cynku, mentol, wyciągi z owsa, emolientów. W leczeniu PR bywają również stosowane miejscowe kortykosteroidy. Należy jednak pamiętać, że miejscowo stosowane kortykosteroidy mogą spowodować znaczne zaostrzenie zmian skórnych, aż do wywołania erytrodermiii (1, 31).

W postaciach łupieżu różowego przebiegających z dużym nasileniem zmian skórnych lub o nietypowym przebiegu badano przydatność różnych metod leczenia, uzyskując niejednoznacznie oceniane efekty.

Próby stosowania acyklowiru na ogół nie przyniosły dobrych wyników, okazało się, że lek ten nie jest skuteczny przeciw wirusom HHV-6 i HHV-7 (17, 32, 33). W przeciwieństwie do innych autorów, Drago i wsp. (13) uważają, że acyklowir w wysokich dawkach może być skuteczny w PR, zwłaszcza u pacjentów leczonych w pierwszym tygodniu choroby, gdy replikacja wirusów HHV jest prawdopodobnie duża. W odniesieniu do innych leków przeciwwirusowych, stwierdzono że chociaż gancyklowir wykazuje dużą aktywność przeciw HHV-6 i HH-7 lecz ma wiele objawów ubocznych, tak więc stosowanie leków przeciwwirusowych uważane jest za nieuzasadnione (17).

Opisywano dobre wyniki leczenia erytromycyną w dawce 250 mg 4 x dziennie, uzyskując całkowite ustąpienie zmian w ciągu 2 tygodni u>70% chorych (2, 6, 18). W nasilonym pęcherzykowym łupieżu różowym stosowano Dapson (100 mg 2 x dz.) (1).

Największe kontrowersje dotyczą ewentualnego stosowania ogólnego kortykosteroidów. Stwierdzono, że ogólne kortykosteroidy (15-40 mg prednizonu) mogą przynieść szybką poprawę w uogólnionym nasilonym łupieżu różowym (2). Obserwowano, że duże dawki zmniejszają świąd i nasilenie osutki plamistej, ale nie skracają czasu choroby (2). Jednakże, zarówno doniesienia z piśmiennictwa, jak i obserwacje kliniczne wskazują, że kortykosteroidy mogą znacznie zaostrzać łupież różowy w sposób zależny od dawki (31).

Ciekawą propozycją terapeutyczną okazało się stosowanie fototerapii w leczeniu PR. Stwierdzono, że promieniowanie UVB może zmniejszyć nasilenie choroby (32, 34, 35). Zdaniem niektórych autorów UVB nie wpływa jednak na złagodzenie świądu i skrócenie czasu trwania PR (34).

Zwrócono uwagę, że zmiany zlokalizowane na kończynach dolnych są bardziej oporne na leczenie UVB (35). Mechanizm oddziaływania UVB w przebiegu PR nie został poznany.

Chuh i wsp. (36) dokonali przeglądu różnych metod leczenia łupieżu różowego. Autorzy nie znaleźli przekonujących dowodów na skuteczność emolientów, miejscowych leków przeciwhistaminowych, kortykosteroidów, naturalnego światła słonecznego, światła UV, ogólnych kortykosteroidów i leków przeciwhistaminowych oraz leków przeciwwirusowych. Niektóre dane wskazywały, że doustna erytromycyna może skrócić czas trwania zmian skórnych, a także zmniejszyć świąd (18). Inni autorzy nie potwierdzili skuteczności erytromycyny, wskazali natomiast na częste niepożądane objawy żołądkowo-jelitowe występujące u 12% (37).