» Chirurgiczne leczenie polipa pęcherzyka żółciowego – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa

Po raz pierwszy polip pęcherzyka żółciowego został opisany przez Virchowa w 1863 roku (1, 2). Polipy pęcherzyka żółciowego rozpoznawane są najczęściej przypadkowo podczas ultrasonografii jamy brzusznej (1-4). Uważa się, że od 5 do 7% zdrowych osób ma w pęcherzyku żółciowym zmianę polipowatą (2-5). Polipy pęcherzyka żółciowego rozpoznawane są w 2-12% pęcherzyków wyciętych podczas cholecystektomii (1-5).

Ze względu na niewielką liczbę krajowych publikacji na temat postępowania z polipami pęcherzyka żółciowego, a także kontrowersje co do ryzyka wystąpienia raka pęcherzyka żółciowego w polipie, autorzy niniejszego artykułu postanowili przedstawić przypadek pacjenta leczonego chirurgicznie z powodu polipa pęcherzyka żółciowego i dokonać przeglądu najnowszego piśmiennictwa odnoszącego się do tej choroby i metod jej leczenia.

60-letni chory został skierowany do oddziału chirurgicznego z powodu rozpoznanego w badaniu USG brzucha polipa pęcherzyka żółciowego wielkości 12 mm. W wywiadzie chory od kilku miesięcy przed wykonaniem USG brzucha zgłaszał sporadycznie występujące bóle w podżebrzu po stronie prawej i nudności. W badaniu przedmiotowym brzuch był miękki i nie stwierdzono dolegliwości bólowych zlokalizowanych w podżebrzu prawym. Zdecydowano o powtórzeniu ultrasonografii jamy brzusznej i miednicy, w której opisano polip pęcherzyka żółciowego o wielkości około 11 mm. W badaniu tym nie stwierdzono zmian patologicznych w obrębie innych narządów położonych w jamie brzusznej i miednicy. W badaniach laboratoryjnych u chorego nie stwierdzono odchyleń od normy.

Pacjentowi zaproponowano leczenie chirurgiczne w trybie planowym, na które chory wyraził zgodę. W znieczuleniu ogólnym wykonano cholecystektomię laparoskopową. Po wykonanym zabiegu operacyjnym pęcherzyk żółciowy przecięto i stwierdzono polip o średnicy około 10 mm (ryc. 1). Materiał przesłano do rutynowego badania histopatologicznego, w którym rozpoznano gruczolaka według podziału Christensena.

Przebieg pooperacyjny u pacjenta był niepowikłany. Gojenie rany pooperacyjnej prawidłowe. Chorego wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym.

Polipy pęcherzyka żółciowego są najczęściej wykrywane przypadkowo podczas badania ultrasonograficznego jamy brzusznej i miednicy. Należy pamiętać, że nie u wszystkich chorych z rozpoznanymi w USG polipami pęcherzyka żółciowego, są one stwierdzane w badaniu histopatologicznym. W artykule Huanga i wsp. (6) stwierdzono brak zmian polipowatych w 7% wyciętych pęcherzyków żółciowych, pomimo opisywanej obecności takich zmian w badaniu ultrasonograficznym. Zamiast obecności polipów stwierdzono małe kamienie, niedające cienia akustycznego, i bezpostaciowe kamienie, tzw. szlam (6).

Badanie ultrasonograficzne pozwala określić liczbę polipów, ich lokalizację, wielkość, a także ocenić kształt ściany pęcherzyka żółciowego. Najczęściej w pęcherzyku żółciowym obserwowane są pojedyncze zmiany polipowate. Według różnych autorów występują one u 55 do 62% chorych (7, 8). Wygląd w ultrasonografii zmian polipowatych świadczy najczęściej o ich charakterze histopatologicznym. Duże i przysadziste polipy bez szypuły mogą świadczyć o zmianie nowotworowej. Nieregularne pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego w USG koreluje z obecnością rozrostu nowotworowego w obrębie pęcherzyka żółciowego (9).

U chorych z polipami pęcherzyka żółciowego dolegliwości bólowe opisywane są u 50 do 100% z nich (8,10). Dolegliwości bólowe są niespecyficzne i podobne jak w przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego. Najczęściej występują dolegliwości bólowe i dyskomfort zlokalizowane w rzucie pęcherzyka żółciowego.

Polipy pęcherzyka żółciowego mają najczęściej średnicę do 5 mm. Według Aldouriego i wsp. (9) 83% zmian polipowatych w pęcherzyku żółciowym ma wielkość do 5 mm, polipy o wielkości od 5 do 9 mm stanowią 16,9% ogółu zmian, a wielkości powyżej 10 mm – 0,1%. Od wielkości polipa zależy ryzyko wystąpienia w nim raka. W badaniu Toda i wsp. (11) przeprowadzonym na 103 pacjentach operowanych z powodu polipów pęcherzyka żółciowego stwierdzono, że prawdopodobieństwo wystąpienia raka w polipie powyżej 10 mm wynosi 24%, natomiast nie stwierdzono raka w polipach o średnicy do 10 mm. Natomiast w pracy Shinkai i wsp. (12) stwierdzono, że wśród polipów o średnicy do 5 mm było 6% raków, w polipach o wielkości od 5 do 10 mm było 37% raków, w polipach od 10 do 15 mm – 50% z nich było rakiem, a w polipach o wielkości powyżej 20 mm – u wszystkich stwierdzono raka. Wiele badań potwierdza istnienie zależności istotnej statystycznie pomiędzy wielkością polipa pęcherzyka żółciowego a ryzykiem wystąpienia raka. Przy wielkości polipa pęcherzyka żółciowego przekraczającej 10 mm ryzyko wystąpienia raka jest istotnie statystycznie wyższe (9, 11-13).

W klasyfikacji histopatologicznej polipów pęcherzyka żółciowego używa się najczęściej podziału Christensena (14). W podziale tym wyróżnia się: polipy (cholesterolowe i zapalne), zmiany rozrostowe, gruczolaki, raki i pozostałe guzy. Polipy cholesterolowe występują u 53 do 76% pacjentów, natomiast polipy zapalne stwierdzane są w 2 do 13% przypadków (6, 8, 13). Rozrost gruczołowy i gruczołowo-mięśniowy jest obserwowany w 7 do 20% polipów pęcherzyka żółciowego (6, 8, 11, 13). Gruczolaki stanowią od 2 do 27% wszystkich polipów (6, 11, 13). Według różnych doniesień autorów, prawdopodobieństwo stwierdzenia raka w gruczolaku wynosi do 1% (11, 15). Raki pęcherzyka żółciowego są rozpoznawane w badaniu histopatologicznym do 22% wszystkich polipów (6, 8, 11, 13).

Wielu autorów uważa, że do czynników zwiększających ryzyko rozpoznania raka w polipie pęcherzyka żółciowego należy: wiek chorego powyżej 50. roku życia, wielkość polipa powyżej 10 mm, pojedynczy polip, obecność kamicy pęcherzyka żółciowego, polip przysadzisty bez szypuły i gwałtowny wzrost polipa w badaniu ultrasonograficznym (5, 13).

Leczenie pacjentów z polipami pęcherzyka żółciowego zależy obecnie od ryzyka wystąpienia raka w polipie. Obecnie uważa się, że u pacjentów z polipami pęcherzyka żółciowego o wielkości do 10 mm i bez dolegliwości bólowych powinno się wykonywać co 6-12 miesięcy kontrolną ultrasonografię celem wykluczenia rozrostu nowotworowego (3). W przypadku szybkiego powiększania się polipa zalecane jest wykonanie cholecystektomii laparoskopowej.

W przedstawionym przez autorów przypadku, u chorego zdecydowano o wykonaniu cholecystektomii laparoskopowej ze względu na wiek (60 lat), wielkość polipa (11 mm), wynik badania USG (brak cech nieregularnego pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego) i wcześniejsze dolegliwości bólowe w podżebrzu po stronie prawej.

Większość autorów uważa, że podstawowym kryterium do leczenia chirurgicznego polipów pęcherzyka żółciowego jest ich wielkość powyżej 10 mm (3, 8, 9, 11, 13). Uważa się, że w przypadku polipów o wielkości powyżej 20 mm powinno wykonywać się cholecystektomię otwartą ze względu na duże ryzyko raka (3). Drugim kryterium wskazującym na wykonanie cholecystektomii u pacjenta z polipem jest jego wiek – powyżej 60. roku życia (1-5, 8, 9). Innymi czynnikami przemawiającymi za wykonaniem cholecystektomii są: pojedynczy polip, współistnienie z polipem kamicy pęcherzyka żółciowego, nieregularne pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego i szybki wzrost polipa pęcherzyka żółciowego w kontrolnych badaniach ultrasonograficznych (1, 5, 8, 9, 11, 13,15-18).