Nowa Medycyna - Analiza sposobów ukończenia ciąży na podstawie preferencji ciężarnych oraz danych statystycznych z lat 2006-2010

Summary
Introduction. The cesarean section is one of the most often surgical intervention used in modern obstetrics and that is the reason why it should be performed only in cases when specific indications are present. These indications have to justify the realization of surgical intervention which a cesarean section is. The indications exist also to prevent the abuse of this kind of interventions that can bring not only benefits but also many side effects. During the last years we can observe an expansion of the list of obstetrical and non-obstetrical indications to cesarean section performance.
Aim. Checking out which method is more often used: the natural delivery or cesarean section, by both asking women and on the basis of statistical data.
Material and methods. In this article there were two methods used: a survey and document analysis. The survey was made on two groups of patients. These were pregnant women which have not delivered yet and the women after the parturition. Both groups had 50 responding women, so the whole analysis involved 100 women.
Results. After results analysis obtained from the statistical data from two hospitals and also on the basis of surveys results given to 100 women, it was confirmed that the dominating way of the pregnancy resolution now is a cesarean section. The number of this surgical intervention is growing during the last five years.
Conclusions. Cesarean sections in the whole word as well as in Poland show constant growing tendency. The increasing number of cesarean sections in hospitals of Wrocław depends on: medicine progress, development of anesthetic techniques, neonatology development, change of the average age of pregnant women, higher consciousness and claims of pregnant women.

Najnowsze badania statystyczne GUS dowodzą, że współczesne matki „Polki” są nieco starsze niż ich koleżanki wchodzące w okres macierzyństwa w latach 90-tych. Niektóre młode kobiety są mało zainteresowane opieką nad dziećmi i budowaniem więzi rodzinnych. Samorealizują się one zazwyczaj w pracy zawodowej bądź naukowej. Odnoszą, dające im szczęście, liczne sukcesy. W latach 90-tych spojrzenie na życie i priorytety były nieco inne, dlatego też średni wiek matek rodzących dzieci wynosił wtedy 23 lata. Zmieniła się także struktura poziomu wykształcenia matek – w stosunku do początku lat 90-tych ponad pięciokrotnie wzrósł odsetek matek z wykształceniem wyższym (z 6 do ok. 32%), w tym samym czasie wyraźnie zmniejszyła się także liczba matek z wykształceniem podstawowym i nieposiadających wykształcenia (z 18 do ok. 7%). Zostając matką, wiąże się emocjonalnie ze swoim potomstwem i dopiero tworząc pełną rodzinę, czuje się zrealizowana jako kobieta, a urodzenie dziecka staje się jednym z najpiękniejszych i przynoszących największe zadowolenie momentów życia (2-4).

W ostatnich kilkunastu latach rozwój technik operacyjnych, postęp anestezjologii i antybiotykoterapia sprawiły, że cięcie cesarskie stało się operacją relatywnie bezpieczną. Toczy się jednak dyskusja, czy wykonanie tej operacji bez wyraźnych wskazań medycznych, podyktowane tylko życzeniem kobiety ciężarnej/rodzącej, jest uzasadnione i powinno być respektowane.

Czynniki wpływające na decyzję o wykonywaniu ciecia cesarskiego są więc bardzo złożone i obejmują, poza medycznymi, uwarunkowania ekonomiczne, cechy osobnicze rodzących, a także społeczne i kulturowe postawy kobiet. Nie wiadomo, jaki odsetek cięć cesarskich jest rzeczywiście konieczny. Nie potrafimy w chwili obecnej ani zatrzymać trendu wzrostowego odsetka zabiegów, ani rozwinąć działań dla trendu przeciwnego. Niemożność ta wynika najprawdopodobniej z tego, iż końcowy wynik takiego postępowania to nie tylko pojawienie się na świecie zdrowego noworodka, ale również zadowolenie matki. Niewiele wiadomo o odległych konsekwencji sytuacji, w której ok. 1/4 ludności świata płci żeńskiej posiada przynajmniej jedną bliznę po dużej laparotomii. Jak będzie to rzutować na stan zdrowia i komfort życia kobiet po cieciu cesarskim w warunkach zdrowia lub choroby (np. konieczności ponownego otwarcia brzucha i rozszerzonej procedury chirurgicznej). Obecnie szeroko dyskutuje się wykonywanie tego typu zabiegów na życzenie ciężarnych, traktowanie ich niemal jak procedur komercyjnych. Podobne zwyczaje panują w chirurgii plastycznej, gdzie korekta chirurgiczna bez wskazań medycznych jest na porządku dziennym, jednak do tej pory podobne działania w położnictwie nie wydawały się prawdopodobne. Ewolucja wskazań do cięcia cesarskiego odbywa się obecnie pod dużą presją samych ciężarnych i ich rodzin (4).

Silnie wyrażona wola przyszłej matki, obawy położników przed ewentualnymi roszczeniami w wypadku powikłań porodu drogami natury oraz minimalne ryzyko dla pacjentki i dziecka w sytuacji planowo przeprowadzonego rozwiązania operacyjnego to czynniki wpływające na obserwowaną tendencję. Przemiany świadomościowe i socjalnoekonomiczne społeczeństwa polskiego oraz zmiany w strukturze opieki zdrowotnej również nie pozostają bez wpływu na to zjawisko (5).

Żaden zabieg w dziejach ludzkości nie wzbudzał tak wiele kontrowersji i nie wywoływał tak gorących dyskusji jak zabieg cięcia cesarskiego. Najstarszy zabieg w dziejach medycyny, wykonywany od czasów starożytnych początkowo jako zabieg ratujący życie płodu, do czasów obecnych przeszedł wiele zmian, które dotyczyły zarówno wskazań do zabiegu, jak i technik jego wykonania. Najbardziej kontrowersyjnymi względnymi wskazaniami do zabiegu są: „strach przed porodem siłami natury” oraz tzw. „cięcie na żądanie”. Poród drogami natury coraz częściej postrzegany jest przez pacjentki jako źródło zagrożenia dla przyszłego rozwoju dziecka. U źródeł wzrastającej, ogromnej popularności cięć cesarskich leży z pewnością powszechna i od dawna utrwalona opinia, że poród taki jest najbardziej komfortowym, a zarazem najbezpieczniejszym sposobem rodzenia dzieci.

Ponieważ cięcie cesarskie stało się ostatnio modną metodą porodu, kobiety widzą w nim tylko zalety, natomiast nie zdają sobie sprawy z licznych jego wad. Przede wszystkim, w odróżnieniu od porodu naturalnego, po cięciu cesarskim kobieta ma znacznie mniej siły i na początku ma problem z zajmowaniem się swoim dzieckiem, na które tak długo czekała. Po cięciu przez co najmniej kilka dni odczuwa się ból w okolicy rany pooperacyjnej, który uniemożliwia pełne cieszenie się z macierzyństwa. Ponieważ kobieta nie jest w pełni sił, nowo narodzone dziecko przebywa najczęściej przez kilka pierwszych dni na oddziale noworodkowym i jest tylko kilka razy w ciągu dnia przynoszone do mamy. Należy też pamiętać o możliwości powikłań, jak przy każdym zabiegu operacyjnym.

Istnieją tu czynniki potencjalnie zagrażające życiu i zdrowiu matki i płodu, ale nie stanowią one bezpośredniego zagrożenia życia. Decyzję podejmuje doświadczony położnik, który uznaje, że pogorszenie może nastąpić w każdej chwili, a dalsze oczekiwanie może jedynie skomplikować sytuację położniczą i warunki do wykonania cięcia. Pacjentka operowana jest w momencie uzyskania wyników wszystkich niezbędnych badań.

Występują one u pacjentek, u których zaburzenia potencjalnie zagrażające życiu i zdrowiu powtarzają się w krótkich odstępach czasu. Z uwagi na bezpośrednie zagrożenie życia, ciężarna powinna być operowana jak najszybciej. Z tego też względu pobiera się krew na badania laboratoryjne i od razu przystępuje do operacji, nie oczekując na wyniki. Te analizuje się w trakcie zabiegu.

W 2006 roku dominującymi wskazaniami do zabiegu cięcia cesarskiego były brak postępu porodu oraz zagrażająca zamartwica płodu. Na drugim miejscu plasowały się wskazania okulistyczne oraz niewspółmierność porodowa. W 2007 roku w większości cięcie cesarskie było wykonywane z powodu zagrażającej zamartwicy płodu, natomiast w drugiej kolejności wskazaniem był stan po uprzednim cięciu cesarskim. W 2008 roku do cięcia cesarskiego dochodziło na pierwszym miejscu z powodu zagrażającej zamartwicy płodu oraz niewspółmierności porodowej, na drugim z powodu braku postępu porodu, natomiast na trzecim miejscu zabieg był wykonywany z powodów okulistycznych i stanu po cięciu cesarskim. W 2009 roku dominowały wskazania okulistyczne, w zbliżonym odsetku na 2 miejscu występowały wskazania z powodu braku postępu porodu oraz stanu po cięciu cesarskim. W 2010 roku sytuacja powiela się z roku poprzedniego, trzeba dodać, iż zwiększyła się ilość cięć cesarskich z dominującymi wskazaniami (wykres 2).

Najczęstszym wskazaniem do c.c. w roku 2006 była zagrażająca zamartwica płodu. Wskazania okulistyczne przeważały w roku 2007. W roku 2008 głównym wskazaniem do zabiegu c.c. była zagrażająca zamartwica płodu, na drugim miejscu występowały wskazania okulistyczne i brak postępu porodu. W roku 2009 powtórzyła się sytuacja z roku poprzedniego. W roku 2010 również dominuje ze wskazań zagrażająca zamartwica płodu, ale na drugim miejscu wysuwają się wskazania okulistyczne i stan po cięciu cesarskim (wykres 5).

Respondentki z zawodowym wykształceniem wybrałyby poród siłami natury ze względu na szybką rekonwalescencję po porodzie. Respondentki ze średnim wykształceniem wybrałyby poród fizjologiczny z powodu możliwości od pierwszych chwil zajmowania się dzieckiem, na drugim miejscu była silna więź emocjonalna z dzieckiem. Respondentki z wyższym wykształceniem ceniły poród fizjologiczny na pierwszym za szybką rekonwalescencję po porodzie, a na drugim miejscu za możliwość od pierwszych chwil zajmowania się dzieckiem (wykres 8).

Respondentki z zawodowym wykształceniem wybierają cięcie cesarskie z powodu obawy przed bólem porodowym. Respondentki ze średnim i wyższym wykształceniem cenią cięcie cesarskie dlatego, że jest to szybki poród i mniej wyczerpujący dla matki i dziecka. Na drugim miejscu respondentki z wyższym wykształceniem wybrałyby cięcie cesarskie z powodu możliwości ustalenia dokładnego terminu porodu (wykres 9).

Od kilkunastu lat obserwuje się dość drastyczną zmianę w sposobie ukończenia ciąży. Zmiany te następują na rzecz ciągłego wzrostu liczby wykonywanych cięć cesarskich. Opublikowano liczne prace przedstawiające, że ten chirurgiczny sposób zakończenia ciąży wiąże się z możliwością wystąpienia powikłań i to częstszych niż w porównaniu do porodu siłami natury.

Tymczasem codzienna praktyka oraz najnowsza analiza literatury wydają się przeczyć tym doniesieniom (3). Często podkreśla się, iż wraz ze wzrostem liczby cięć cesarskich spada także liczba stosowania kleszczy i próżniociągów, których użycie związane było z urazowością płodów oraz uszkodzeniami kanału rodnego. Jest to trafne spostrzeżenie, ale nie może w zupełności tłumaczyć tak drastycznie rosnącego odsetka wykonywanych cięć cesarskich. Zwrócić uwagę należy także na fakt, iż najintensywniej zwiększającą się grupą wskazań do cięć cesarskich są wskazania pozapołożnicze, a wśród nich okulistyczne i ortopedyczne. Warto w tym miejscu zacytować oświadczenie FIGO z roku 1999: „Ponieważ nie istnieją niepodważalne dowody świadczące o korzyściach, wykonywanie cięcia cesarskiego z powodów pozamedycznych jest etycznie nieuzasadnione”.

Odsetek cięć cesarskich w Polsce systematycznie wzrasta. W okresie dwunastu lat (lata 1994-2005) odsetek ten wzrósł i wynosił 30%. Zwraca uwagę stały wzrost ilości cięć cesarskich prawie we wszystkich szpitalach, niezależnie od ich stopnia referencyjności. Dane z akcji „Rodzić po ludzku” potwierdzają ten trend: odsetek cięć cesarskich w placówkach przyjmujących głównie porody fizjologiczne jest zbliżony do szpitali o wyższym stopniu referencyjności.

Coraz większą grupę wskazań do cięć cesarskich stanowią wskazania planowe, a w tej grupie wskazania pozapołożnicze. Należy jeszcze raz zastanowić się nad tym, czy rosnąca grupa wskazań pozapołożniczych nie jest de facto w znacznej swej części tzw. cięciami „na życzenie”. Chęć rodzenia przez cięcie cesarskie wynika z utartych poglądów, że ta droga porodu pozwala urodzić dziecko bez bólu, szybko i w dobrym stanie.

Potwierdza to pogląd reprezentowany przez Cekańskiego, że ,,celem położnictwa jest nie tylko uzyskanie przy rozwiązaniu zdrowej fizycznie matki i dziecka, ale również zachowanie ich zdrowia psychicznego. Następstwa psychospołeczne porodu to albo satysfakcja matki z przebytego porodu, szczęśliwe macierzyństwo i chęć dalszej prokreacji, albo zespół stresu pourazowego z utratą libido, więzi z dzieckiem, izolacją, niewłaściwymi zachowaniami zdrowotnymi, wrogością wobec osób obecnych przy porodzie, depresją poporodową czy odległe następstwa dla psychiki dziecka, które już w czasie ciąży reaguje na sytuacje stresowe ciężarnej” (6-9).

Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia ogłoszonych w 1985 r. „poród nie jest chorobą”. Na konferencji WHO w Fortalezie w Brazylii ustalono, że odsetek cięć cesarskich nie powinien przekraczać 15% wszystkich porodów w żadnym rejonie geograficznym. Obecnie porody kończone cięciem cesarskim stanowią dość liczną grupę. W położnictwie istnieje szereg wskazań do ukończenia ciąży tym sposobem. Dawna sztywna i schematyczna terminologia wskazań została zmieniona. Dziś mówimy o wskazaniach prewencyjnych, profilaktycznych, elektywnych lub wynikających z nagłej sytuacji położniczej w czasie trwania porodu. Rozwój medycyny, jaki obserwujemy, spowodował, że cięcie cesarskie jest dziś operacją bezpieczniejszą niż kiedyś. Nierozsądne jednak zdaje się wykonywanie go bez wyraźnych wskazań medycznych, często na życzenie przestraszonych i nieprzygotowanych do porodu kobiet.

» Analiza sposobów ukończenia ciąży na podstawie preferencji ciężarnych oraz danych statystycznych z lat 2006-2010